Point de presse de Mme Diane Lamarre, porte-parole de l'opposition officielle en matière de santé et d'accessibilité aux soins

(Quatorze heures trente-deux minutes)

Mme Lamarre : Alors, bonjour. Merci d'être présents à cette évaluation du projet de loi n° 20. C'est une évaluation préliminaire, bien sûr, mais on voit qu'il y a déjà trois enjeux à l'intérieur même du même projet de loi : la procréation assistée et puis, ensuite, les activités pour les médecins de famille et pour les spécialistes.

Je vais commencer par la procréation assistée. En fait, on s'aperçoit qu'on a un exercice de déconstruction, par l'actuel ministre de la Santé, de ce que ses prédécesseurs ont fait, en particulier les ministres Couillard et Bolduc. Et ce qu'on souhaitait, avec la procréation assistée… On est d'accord pour dire qu'il y avait un manque de balises, un manque d'encadrement et que c'est un projet de loi qui avait été adopté vraiment dans une certaine forme de précipitation, sans évaluer les enjeux. Donc, on est d'accord avec les balises. On était très d'accord et on est encore d'accord avec les recommandations du Commissaire à la santé et au bien-être qui recommandait des séquences de recours à différentes méthodes pour faciliter la fécondité et on est d'accord avec les mesures également… certains paramètres au niveau de l'âge, au niveau des étapes.

Maintenant, regardons concrètement ce que ça veut dire. Par rapport aux séquences, la stimulation ovarienne… Moi, je suis pharmacienne depuis longtemps, et c'est ce qu'on utilisait il y a 20 ans et avec des résultats qui étaient imparfaits dans bien, bien des cas. Insémination artificielle, c'est une deuxième étape. Et maintenant, en 2014, on a accès à la fécondation in vitro, et donc c'est une nouvelle technologie dont on ne peut pas priver les gens quand ils ont passé, de façon raisonnable, rigoureuse, à travers les filtres qu'on a bien installés auparavant.

Je rappelle qu'une fécondation in vitro, ça coûte autour de 10 000 $. Et, quand le ministre a dit que, pour quelqu'un qui a un revenu de 50 000 $, il aurait à contribuer pour 20 %, ça veut dire que c'est 2 000 $. Alors, imaginez, 2 000 $ net qu'on investit pour ça, c'est énorme. Encore une fois, les gens, ce sont des services qui ne sont pas ouverts… ils ne sont pas offerts partout à travers la province. Les gens des régions sont encore une fois défavorisés parce que, déjà, ils avaient des frais de transport, des frais d'hébergement pendant les séquences de traitement. Et tout ça, donc, ça vient ajouter aux frais et aux coûts et ça crée un réel obstacle à l'accès. C'est une forme de désassurance à une approche qui est profitable et qu'on recherche… Vous savez, au Québec, on a, depuis plusieurs années, dit qu'un des grands enjeux, c'était la démographie. Donc, on veut améliorer notre nombre d'habitants au Québec, et, pour ça, on fait appel avec succès à nos nouveaux arrivants, et on a également besoin d'avoir une politique familiale qui soutient bien l'ensemble des Québécois, nouveaux arrivants et déjà… et Québécois déjà installés.

Alors, tout ça, cette politique familiale là, on l'a vu cette semaine avec les CPE, on le voit aujourd'hui avec le programme de procréation assistée, il y a quelque chose de non cohérent dans ce qu'on a entendu à l'époque de Charest et maintenant, avec ce qu'on voit, comme besoin qui est encore là. Et on le redit, les balises sont nécessaires, mais, entre des balises et des obstacles carrément infranchissables pour certains citoyens, il y a vraiment là une forme de discrimination qui est très, très… qui est très questionnable, qui fait aussi qu'on dirait qu'on n'a pas… on a actuellement un manque de juste milieu, je vous dirais. Puis ça va me permettre d'introduire la dimension avec les médecins ensuite.

On dirait que le Parti libéral, actuellement, ne sait pas où est le juste milieu. Il est passé d'une situation où tout était permis, où il y avait un grand laxisme, et il passe à des mesures qui s'apparentent beaucoup plus à de la coercition qu'à des mesures qui sont vraiment des mesures qui tiennent compte de l'ensemble des besoins et de la capacité à payer des Québécois. On est capables de concilier les deux.

Alors, actuellement, on n'a pas ça et on sait qu'on a beaucoup de citoyens, de couples, de personnes qui ne seront pas capables d'avancer la somme qui est nécessaire pour avoir accès à la fécondation in vitro. Donc, c'est un net recul, tout ceci étant dans un contexte où… je le redis, on est d'accord avec le fait que ce soit mieux balisé, mais, entre des balises appropriées qui nous étaient proposées par le commissaire qui a fait une analyse rigoureuse et des commentaires et des suggestions qu'on sent souvent empreints de spontanéité et d'improvisation, je dirais, du côté du ministre, on est vraiment en train de passer dans un extrême qui ne rend pas justice aux familles québécoises, qui les pénalise, et on se demande pourquoi elles sont si ciblées actuellement par ce gouvernement-là.

En ce qui concerne les médecins de famille, dans les volets qui touchent aux médecins de famille, vous savez, je pense qu'on a un exercice important à faire, de regarder quelles sont les meilleures modalités de fonctionnement pour obtenir vraiment les résultats thérapeutiques qu'on veut dans notre système de santé. Et les mesures qui fonctionnent bien, ce sont des mesures de rémunération qui permettent de valoriser des résultats cliniques obtenus par les patients. Je donne l'exemple du patient diabétique qui va voir un médecin plusieurs fois dans une année, mais qui va aussi à l'urgence plusieurs fois dans une année, cinq fois. On dit à une équipe, médecins, infirmières, nutritionnistes, pharmacien : Travaillez ensemble, diminuez le recours à l'urgence de ce patient-là; pas seulement diminuer l'urgence, faites-le atteindre ses cibles thérapeutiques, faites que ses taux de sucre soient normaux, et on va diminuer les complications plus tard, et là vous aurez la prime. Nous, au Québec, on avait fait l'inverse : la prime était au début. On l'a vu avec Dr Bolduc, la prime était au début, avant même qu'on ait obtenu des résultats.

Maintenant, je fais l'exercice que le ministre Barrette nous amène à faire actuellement et je vous dis comment les modalités de rémunération comportent des biais, parce que, quand on introduit des pénalités, on introduit automatiquement un mécanisme réflexe de protection, de défense. Alors, ce qu'on fait, c'est que, si je sais que mon patient a eu besoin d'aller à l'urgence — mon patient diabétique qui peut avoir raison d'être allée deux fois à l'urgence, ses glycémies étaient trop basses, parce qu'on peut… on parle d'hyperglycémie, mais on parle aussi d'hypoglycémie pour des patients diabétiques — je sais que mon patient, là, a été à l'urgence deux fois, puis moi, je l'ai vu trois fois dans l'année. On a vu, avec le calcul du ministre, là, ça me donne 60 % de rendement. Ma rémunération vient d'être diminuée automatiquement. Qu'est-ce que ça me donne comme information? Ça me dit : Je vais essayer de le voir un peu plus souvent. C'est des mécanismes… Je ne dis pas que les médecins feraient ça, mais je vous dis que le mécanisme de rémunération comporte déjà… parce qu'il est axé sur le volume d'actes encore et il amplifie la notion de volume d'actes, de rémunération à l'acte, il comporte des effets qui sont non souhaités et qui ne donneront pas nécessairement les résultats attendus.

Il y a également à travers ça, si on pousse l'exercice, un désincitatif à prendre les patients très, très lourds, parce que, même si le médecin fait un bon travail, ces patients-là sont plus à risque d'aller à l'urgence et donc de rentrer dans des statistiques sur lesquelles le médecin de famille qui le suit vraiment bien n'aura pas nécessairement de contrôle. Et donc il y a un désincitatif à aller prendre soin de ces patients qui sont très lourds. Et il peut y avoir un autre effet, qui est celui, au contraire, de dire : Bien, je ne suis pas sûr si mon patient devrait aller à l'urgence, mais là je me rends compte que, si je l'envoie à l'urgence, il y a un effet secondaire pour moi.

Alors, quand on travaille juste sur du volume d'actes… Et c'est ça que le projet, actuellement, essaie de gérer. Ce n'est pas ça que les médecins nous disent. Les médecins disent : Nous, on veut prendre soin de nos patients, on veut prendre le temps de les voir, et, des patients, ça ne se calcule pas en colonnes de chiffres et en minutes. Je suis désolée, là, mais le calcul qui est fait actuellement par le ministre, c'est peut-être un calcul qui se fait dans certains types de pratiques, mais, quand on a une pratique proche des patients, comme les médecins de famille ont et comme beaucoup de spécialistes ont… C'est sûr que sa réalité de radiologiste lui permettait peut-être de mieux contrôler les minutes qu'il pouvait passer sur ses évaluations, mais, quand on travaille avec de l'humain, si on prévoit passer 10 minutes, ou 12 minutes, ou 15 minutes avec un patient puis qu'on a un patient qui est déprimé ou qui est suicidaire, c'est sûr qu'on va devoir passer 45 minutes.

Et de créer des incitatifs de cette nature-là, qui ne portent pas sur des résultats… Est-ce que ce patient-là va être plus observant à son traitement s'il est déprimé? Est-ce que ce patient-là va avoir moins d'hospitalisation? C'est ces mesures-là qu'on doit vérifier, alors que, là, on accentue les effets… les biais de la rémunération à l'acte. Alors, ça, c'est très préoccupant.

Moi, je pense qu'il y a également… Dans les 12 heures d'activités médicales prioritaires qui ont été maintenues par le ministre, il y a une rémunération qui est supérieure lorsque les médecins sont en hôpital. C'est connu. Alors, ça, en ne changeant pas cet élément-là… Je ne dis pas que ça aurait été au niveau de la rémunération, peut-être que ça aurait été au niveau du ratio d'heures, il y aurait certainement d'autres adaptations. Mais on sent encore une forme de précipitation dans le projet et, définitivement, une forme aussi de non-respect. On a bien vu, là, les deux fédérations n'ont pas été consultées.

Alors, on a une approche qui est coercitive avec des professionnels avec lesquels il faut travailler en collaboration. On s'entend, il y a des balises, encore une fois, qui étaient nécessaires, il y a des approches qui sont nécessaires, mais là on pousse à l'extrême un mode de rémunération à l'acte qui n'est plus celui qui devrait prévaloir et qui ne donnera pas nécessairement les résultats escomptés.

Pour ce qui est des spécialistes, écoutez, ce qu'on constate, c'est que l'image, en tout cas, que le ministre nous a donnée, peut-être qu'il y a d'autres exemples, mais celle qu'il nous donne, de dire que, systématiquement, un spécialiste devra voir le patient dans les trois heures après son arrivée à l'urgence, écoutez, j'applaudis ça, on le souhaite tous, mais c'est vraiment méconnaître la situation dans les régions. C'est comme si on avait, en permanence, une dizaine de spécialistes qui vont devoir être en attente, alors qu'on sait que, dans beaucoup d'établissements en région, ils ont des accès très limités à des spécialistes, avec un certain nombre d'heures.

Donc, théoriquement, le principe n'est pas mauvais, mais, dans la vraie vie, comment ça peut s'appliquer dans le respect des effectifs qu'on a? C'est vraiment quelque chose… On dirait que le ministre a vraiment conçu son approche avec ce que lui voit dans les milieux urbains, peut-être, ou dans des grands hôpitaux universitaires, mais, dans l'ensemble des hôpitaux du Québec, on est loin de penser que ça va pouvoir se faire. Et, quand on pense à ces nouveaux CISSS du projet de loi n° 10, là, ces centres intégrés où on va avoir encore des distances plus grandes, où les médecins vont être responsables d'offrir des services dans plus d'un hôpital dans bien des cas, c'est très préoccupant. Et là on ne voit pas… On sent qu'il y a un scénario qui appartient seulement au ministre et qui n'a pas été partagé. Il ne s'est pas donné la chance d'aller chercher des alertes de ces collaborateurs, des gens qui vont mettre ces réformes en action. Il n'est pas allé chercher ces alertes-là, il n'est pas allé chercher ces éléments, ces indicateurs-là.

Alors, moi, je trouve ça préoccupant. Et, encore une fois, sur le fond, on applaudit l'amélioration de l'accès qu'on veut, mais on dirait que le ministre choisit des titres de projet de loi qui ne correspondent pas nécessairement avec le contenu de ce qu'il propose ou, en tout cas, il y a des risques de dérapage. Et définitivement le fait de ne pas travailler en santé avec… en collaboration avec ces professionnels, d'essayer de vraiment imposer de façon… On est d'accord que ça prend un leadership, mais il y a une différence entre un leadership et une forme de coercition absolue où les gens se sentent avoir été vraiment mis de côté, être… C'est une approche qui semble même complètement étonner, là, plusieurs groupes de professionnels qu'on a vus cette semaine.

Alors, ce n'est pas une façon, je pense, pour un ministre, de gouverner adéquatement. C'est peut-être une façon de se donner l'illusion qu'il contrôle la situation, mais, à l'usage et à l'application, ça va être préoccupant de voir comment ça va se traduire.

Mme Dufresne (Julie) : Mme Lamarre, je ne sais pas si je résume trop grossièrement votre pensée en disant que, à votre avis, Québec, finalement, priorise la qualité au détriment de la quantité… c'est-à-dire la quantité au détriment de la qualité avec son projet de loi.

Mme Lamarre : Bien, ce n'est pas seulement ça, parce que, quand on dit qualité, on a un peu l'impression qu'on parle toujours de luxe et on n'est pas là. Il y a une qualité, mais il y a une efficience. Il y a une efficience à ce que les patients voient le bon professionnel au bon moment, pour la bonne chose, et que tout ça, ça se parle et qu'il y ait des échanges entre les professionnels qui travaillent pour ces patients-là. Donc, c'est ça qu'on doit viser. Et le bon professionnel, c'est important qu'il soit… parce qu'on sous-estime le recours à l'urgence, et là je ne suis pas sûre qu'on va baliser ça correctement.

Donc, il y a une question de qualité, mais pas une qualité aveugle qui dit qu'on a les moyens de tout s'offrir, une qualité qui est rationnelle et qui va sur le résultat. Parce que, pour un patient diabétique qui a 40 ou 50 ans, notre objectif, là, c'est bien sûr qu'aujourd'hui il aille bien, mais c'est d'empêcher qu'il soit dialysé dans 15 ans, c'est d'empêcher qu'il soit aveugle dans 10, 15 ans, c'est d'empêcher qu'il ait des problèmes d'accidents vasculaires cérébraux. Ça, ça coûte très cher, et ça, c'est ce qu'on appelle les grands utilisateurs, au Québec. On en a 250 000 sur 8 millions. C'est ces gens-là qu'on doit mieux prendre en charge et ce sont ces gens-là qui font, actuellement, qu'on utilise énormément l'urgence de façon non optimale. Donc, on peut faire mieux.

Et il y a également ces patients-là, des patients en santé mentale pour lesquels il faut également trouver des solutions parce qu'actuellement la porte d'entrée pour ces patients-là est toujours l'urgence. Je ne suis pas sûre que, dans la mesure que le ministre propose, il y a la place adéquate pour ces patients-là, parce que ce n'est pas seulement un problème avec des médecins, c'est un problème qui doit se régler avec des travailleurs sociaux, avec des psychologues, avec d'autres groupes. Et là on ne fait pas appel du tout, du tout, à ces approches interdisciplinaires là.

Mme Dufresne (Julie) : Mais ce que je veux dire, c'est que si un médecin prend peut-être, comme vous le dites, vous-même, moins de temps avec un patient parce qu'il doit en voir plus, ultimement, c'est la relation entre le patient et le médecin qui va se détériorer. Est-ce que c'est ce que vous pensez?

Mme Lamarre : Bien, c'est que le volume n'est pas garant nécessairement des résultats thérapeutiques pour le patient. Il y a certainement, quand même, un juste milieu, et on l'a bien reconnu que malheureusement beaucoup de patients… moi, je l'entends, beaucoup de personnes nous disent : Écoutez, j'ai vu mon médecin une fois dans l'année, mais c'était quand j'étais en bonne forme, et, quand j'étais malade, je ne réussissais pas à le voir. Donc, je pense qu'on peut envisager des mesures qui vont augmenter la disponibilité des médecins.

Ce que je constate aussi, c'est que ça ne permet pas beaucoup de pratique à temps partiel, et ça, ça m'apparaît très, très difficile pour autant les hommes que les femmes maintenant qui souhaitent, dans certains cas, travailler à temps partiel, et je pense qu'il y a une façon de bien gérer les choses dans le respect. Alors là, est-ce qu'on les pénalise trop? Je n'ai pas fait les calculs, mais ça m'apparaît être majeur, les pénalités pour les gens qui travaillent à temps partiel. Moi, je vous dirais, en pharmacie, j'ai des employés qui souhaitent travailler à temps partiel et je fais des horaires. Ces horaires-là contiennent obligatoirement des soirs et des fins de semaine. Alors… Mais je ne baisse pas leur taux horaire pour autant. Alors, il y a une différence, là. Et je pense que, là, on est vraiment dans des endroits très sensibles, où, par toutes sortes de calculs, on n'obtiendra pas nécessairement les résultats escomptés.

Mme Dufresne (Julie) : …sur la procréation assistée, est-ce que vous craignez que les mesures qui sont annoncées aujourd'hui dans le projet de loi puissent faire baisser le taux de natalité au Québec? Est-ce qu'on peut aller aussi loin que ça?

Mme Lamarre : Bien, certainement que ce ne sera pas un incitatif à la procréation assistée. Ça, c'est certain. Et je vois vraiment… Écoutez, là encore, il faut voir les vrais couples, les vraies personnes qui demandent à avoir accès à ça. Mais quelqu'un qui a un revenu moyen de 50 000 $ par année, écoutez, c'est toute une aventure, se lancer dans un processus de procréation, de fécondation in vitro, et même tout le processus au début, juste de la stimulation ovarienne et toutes les étapes.

Alors, oui, quand on dit, en plus… Il y a des montants importants. Ce n'est pas des montants modestes, là. On ne parle pas d'une centaine de dollars, on parle de milliers de dollars, quand même, que ces gens-là vont devoir contribuer. Et on parle même, si on parle de retours d'impôt, là, les modalités ne sont peut-être pas bien connues, mais est-ce que la personne va devoir avancer d'elle-même le 10 000 $ et attendre à son rapport d'impôt pour avoir son retour sur le 8 000 $ qu'elle aurait? Si c'est ça, écoutez, c'est réellement un obstacle à l'accès, définitivement.

Mme Plante (Caroline) : Mrs. Lamarre, like my colleague was saying, do you think a lot of people will be wondering : Am I going to get one minute, two minutes with my doctor if he needs to see 50 other people that day? The fact that a doctor, on average, sees about 564 patients — it must be per year — or has a charge of 564 patients, and now he's being asked to see a thousand, isn't there a concern that there will be a loss of quality with all this quantity?

Mme Lamarre : Taking care of patients is not a matter of numbers, it's a matter of outcomes. And I think that we have to look at our remuneration system to increase the outcomes from the patients, and it may be something that… I'm sure that physicians will work very well, but this is not a way that they will feel partners in their health system but being imposed by this kind of structures.

Mme Plante (Caroline) : Do you think that the end result will be, though, that more Quebeckers will have access to a family doctor?

Mme Lamarre : I'm not sure, I'm not sure. I hope, but I'm not sure that we have to… You know, we don't decide health care plan from the top of the pyramid. We start by where the patient is, and, if we just start to think to the way the patient has to work in our system, we have to start from his home and then we will find the right way to patient needs, and at the right cost, and at the right time, by the right person. And we will get outcomes and we will get integration of health care also.

Mme Plante (Caroline) : Is it a good bill or a bad bill?

Mme Lamarre : First, it should be separate for sure because, once again, we have different content, different outcomes. I think that it's really a way… it's mostly mathematic, for physicians at least, and economic for the «procréation assitée» system. I would like… I think that the «procréation assistée» would be able to have fine tuning, but, for now, what I see is very… it's a kind of barrier to access for many families in Québec. And for a physician, I'm not sure at all that it will give outcomes that the minister promised.

Mme Plante (Caroline) : Is it mathematical but not human? Is that what you are saying?

Mme Lamarre : Yes, it's not human, and, you know, health system is a human system, and it needs to have some barriers, some limits, and I think that's the problem of this government during the last… during 10 years. You know, when we were… during the 18 months, we increased the outcome of GMF. We just asked them : You sign, you will do that, please, do that now. And the problem they have is that they don't ask enough for «reddition de comptes».

We have to ask for that. When we sign something, and the minister signs a lot of... we have mandatory things to do. And, most of the time, the Government didn't put the measures that insure that the outcomes and the obligations will be fulfilled.

M. Harrold (Max) :Mme Lamarre, you said it in French, you talked about the reflex that doctors will have, will be to see more patients. Can you explain that a little bit? What is this reflex and how does it... how do you see it working, playing itself out?

Mme Lamarre : I don't want to say that physicians will not work correctly. I think that physicians really want to take care of their patients the best as they can. But, you know, when we just... miser, when we… misé sur des...

Journaliste : Aim.

Mme Lamarre : ...aim on strategies that are only on payment, then we... incitative and desincitative, this is not the way physicians want to work. They want to work in partnership and with… being evaluated on the good outcome they have with their patients, because, if a physician really makes a difference for a patient who thinks about suicide, he needs to have a reinforcement. It's a lot of work. So I think that there is some bias that the minister maybe didn't evaluate correctly.

M. Harrold (Max) : And just one quick last thing. You said in French you worry about low income couples who will not be able to pay upfront. Can you talk about that?

Mme Lamarre : Yes, because, if they have to pay first… I don't know, but my understanding is that they have to pay first and then receive this on their income tax. That means that they have to invest $10,000 before getting the refund. This is impossible for them. They are not sure that they will have success with this. So it's really, really a barrier to access.

(Fin à 14 h 56)