Conférence de presse de M. Philippe Couillard, ministre de la Santé et des Services sociaux

Plan d'action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales

Version finale

Friday, June 9, 2006, 9 h 03

Salle Evelyn-Dumas (1.30), édifice Pamphile-Le May

(Neuf heures trois minutes)

M. Couillard: Bonjour, mesdames messieurs. Je suis accompagné - bien sûr, vous l'aurez reconnu - du Dr Alain Poirier, qui est notre directeur national de la santé publique. Le Dr Poirier et moi-même sommes très heureux de vous présenter le Plan d'action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales pour la période 2006 à 2009.
On rappelle ce qu'est une infection nosocomiale, c'est une infection transmise dans les milieux de soins, d'abord les centres hospitaliers, mais parfois également les centres d'installation et d'hébergement de longue durée.
On sait qu'au cours des derniers mois, l'actualité nous a amenés à parler beaucoup du Clostridium difficile, mais il y en a bien d'autres infections nosocomiales. Maintenant, il y en aura bien d'autres également dans l'avenir, par exemple le staphylocoque résistant à la méthicilline, qu'on appelle le SARM dans le jargon des hôpitaux - c'est un vocable que vous avez entendu à plusieurs reprises - un autre résistant à la vancomycine, les entérocoques résistants, les bactériémies, c'est-à-dire les infections dans le sang associées aux cathéters qu'on met dans les hôpitaux, dans les unités de soins intensifs. Si vous remarquez, le thème commun, d'ailleurs, de ces variétés de bibites-là, c'est que ce sont tous des microbes résistants. Et on sait qu'une des causes d'émergence des infections nosocomiales, c'est la large utilisation des antibiotiques qui sélectionnent des souches résistantes aux antibiotiques qui deviennent des infections nosocomiales.
Vous vous souvenez qu'on avait mis en place, à l'été 2004, un programme de surveillance panquébécois sur le Clostridium difficile, il s'agissait d'une première, il n'y a pas d'autres États qui ont fait ça, c'est un programme provincial de surveillance sur une bactérie nosocomiale, une infection nosocomiale. On annonce dans le plan d'action un élargissement de ce plan de surveillance qui nous place encore plus en avant-garde de la lutte contre les infections nosocomiales puisque, à partir de l'automne prochain, le plan de surveillance va couvrir également les infections au SARM, straphylocoque résistant à la méthicilline, de même que les infections dans le sang causées par les cathéters qu'on installe dans les unités de soins intensifs.
Alors, c'est une surveillance qui va nous permettre de savoir, comme on fait maintenant avec le C. difficile, quelles sont les taux d'infection dans les hôpitaux dans les diverses régions du Québec, et pour les hôpitaux également de pouvoir avoir une meilleure idée de l'efficacité de leurs moyens de lutte.
Il faut rappeler également que les infections nosocomiales sont une réalité toujours présente dans les milieux hospitaliers. Il n'y a personne au monde qui peut prétendre sérieusement annuler complètement ou empêcher les infections nosocomiales. On sait qu'on peut cependant en réduire la portée par des mesures appropriées de prévention et de contrôle. Et on sait que c'est une préoccupation qui date de longtemps dans le réseau, mais il n'y a pas beaucoup de gestes très concrets qui avaient été posés jusqu'à ce que cette infection majeure survienne; vous vous souvenez de l'éclosion du C. difficile en 2003-2004, avec une éclosion dans plusieurs établissements de certaines régions. Sensibilisation, bien sûr, beaucoup plus aiguë par la suite, autant au niveau de la population que des établissements de santé et du ministère, lutte très efficace, d'ailleurs, contre le C. difficile - on en parlera un petit peu - avec des investissements d'une vingtaine de millions de dollars, et des résultats très tangibles, comme en témoignent les résultats du programme de surveillance.
Alors, si on prend quelques indications tirées des données les plus récentes du Laboratoire de santé publique qui seront publiées sous peu dans l'Internet, on parle, par rapport à la même période de l'année précédente, d'une baisse de 40 % du taux d'infection à C. difficile. On est donc revenus au taux qui existait avant l'éclosion de 2003-2004.

Évidemment, les résultats varient selon les régions et vous allez voir que les taux d'amélioration également varient selon les régions. Ce qu'on constate et qui est particulièrement intéressant, j'attire votre attention là-dessus, c'est que, plus le taux d'infection était élevé au moment de l'éclosion, plus l'amélioration apportée par le programme de lutte est important.
Alors, par exemple, en Montérégie, il y a une baisse de 75 %, il y a trois quarts moins d'infections nosocomiales à C. difficile en Montérégie qu'avant, alors que c'était une des régions les plus touchées. Dans les Laurentides, c'est 46 % de moins, à Montréal, 45 % de moins, en Estrie, 35 % de moins. Et bien sûr, on voit que la vigilance et les efforts ont été maintenus au cours des dernières années... de la dernière année, pardon.
Qu'est-ce qui a porté fruit? Bien, d'abord les lignes directrices sur l'hygiène et la salubrité dans les établissements. On a atteint dans le réseau également le taux souhaitable d'une infirmière en prévention par 133 lits de courte durée et c'est atteint, ça, depuis le premier trimestre 2005. On est également en cours d'atteindre le ratio pour 1 par 250 lits pour les établissements de soins prolongés et de un par 100 pour les milieux universitaires. Quelque 160 infirmières se sont prévalues d'un programme de formation de l'Institut national de santé publique.
Et d'autre part et de façon excessivement importante, parce que j'ai attiré votre attention au début de la présentation sur la question de la résistance aux antibiotiques et de l'utilisation des antibiotiques, le Conseil du médicament a publié plusieurs guides cliniques à l'intention des médecins sur les meilleures pratiques en antibiothérapie, de même qu'un guide sur l'utilisation des antibiotiques chez les personnes âgées hébergées en longue durée, sans oublier toute une série de travaux de surveillance, de recherche et d'évaluation.
Il reste qu'il est apparu important de systématiser tout ce travail tout en favorisant une vision d'ensemble pour toutes les infections nosocomiales. Vous vous souvenez également que parallèlement aux gestes posés en matière de surveillance, de prévention et de contrôle, nous avons mis en place il y a un an et demi le Comité d'examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales présidé par M. Léonard Aucoin. D'ailleurs, je me souviens avoir fait une communication avec vous sur le résultat de ce rapport-là qui a été déposé en juin 2005, 92 recommandations qui sont toutes en voie d'installation et d'application dans nos établissements de santé.
Alors, le plan d'action qui est déposé aujourd'hui s'en inspire très largement en se situant dans la continuité des gestes posés depuis les dernières années et plus particulièrement depuis l'éclosion de C. difficile en 2003-2004. Et la bonne nouvelle, c'est que les mesures qui s'appliquent au C. difficile ont également du succès pour l'ensemble des infections nosocomiales, le lavage des mains rigoureux, ça protège contre toutes les infections nosocomiales et non pas seulement le C. difficile.
Alors, qu'est-ce qu'on peut envisager comme résultat de cet effort majeur qui, encore une fois, nous place à l'avant-garde canadien certainement et parmi les pays les plus avancés au monde, les État les plus avancés au monde dans la lutte contre les infections nosocomiales, il est réaliste, si on applique les résultats de travaux faits à l'étranger, d'envisager une diminution de 30 % des infections nosocomiales.
Qu'est-ce que ça veut dire, 30 % de moins d'infections nosocomiales? On est déjà, vous voyez, en marche vers cet objectif. C'est des économies dans les hôpitaux. On estime que, selon ces projections-là, ça peut dégager environ 40 millions de dollars de budget dans les hôpitaux et environ 300 lits d'hospitalisation. Maintenant, ces évaluations-là sont à préciser, et j'ai demandé d'ailleurs à l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé de statuer spécifiquement sur le rapport coût-efficacité des mesures de prévention des infections nosocomiales.
Mais au-delà des économies, c'est d'abord la souffrance des gens dont il est question, les difficultés que les personnes ont lorsqu'elles doivent lutter contre les infections. Il s'agit souvent de personnes affaiblies qui ont déjà des problèmes de santé majeurs et qui doivent en plus lutter contre une infection nosocomiale.
Dr Poirier va maintenant rapidement vous présenter le plan d'action dans ses grandes lignes. Il y a deux documents qu'on vous a remis, je crois: le plan d'action lui-même de même qu'un cadre de référence pour tous les établissements de santé dont Dr Poirier maintenant va vous parler plus en détail.

M. Poirier (Alain): Merci beaucoup, M. Couillard. Essentiellement, l'introduction, le contexte qui nous amène à ces outils, à ces produits-là est bien clair et bien décrit. Le travail fait par toute une panoplie d'experts et de gens qui ont collaboré entre autres, sous la supervision du Dr Arruda, qui est avec nous ici, au niveau ministériel pour suivre l'ensemble des 92 recommandations, tout ce qui se faisait déjà est décrit dans le Plan d'action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales. Alors, c'est décliné là-dedans dans 25 grandes actions, c'est sommairement décrit avec les responsables et les dates, les échéanciers délivrables de chacun des produits.
Vous comprendrez évidemment qu'il y a beaucoup de ces choses-là qui ont déjà été réalisées, faites, installées à des degrés divers, mais là on a notre tableau de bord à nous pour toutes les actions de tous les intervenants, que ce soit le Conseil du médicament, le ministère, le Directeur de la santé publique, donc on a le partage décliné et partagé, discuté avec chacun de ces gens-là.
Je vais m'attarder un peu sur les grands objets, et dont le premier qui fait l'objet d'un tout autre document, et c'était la première recommandation. Puisque les infections nosocomiales, par définition, évidemment, ça se passe en milieu hospitalier, quel est le premier rôle ou le rôle premier de l'établissement lui-même? Comment on surveille, on contrôle, on lutte contre les infections nosocomiales? Il y avait plein de choses intéressantes, originales. Évidemment, il peut y avoir de la variabilité, mais la première recommandation, c'était de bâtir un cadre de référence à l'intention de l'établissement. On l'a donc construit avec eux, ces spécialistes, pour dire: Qu'est-ce que ça veut dire exactement, chacune des étapes ou chacun des grands morceaux à instaurer? Donc, il y a des établissements qui y sont déjà, mais sûrement qu'il y aura d'autres établissements qui ont à s'inspirer de ce cadre de référence.
Tant dans le plan d'action que dans la lutte, partout, la première étape - et vous l'avez vu avec l'instauration de la surveillance du Clostridium difficile - c'est d'abord pour la surveillance. Qu'est-ce qui se passe? Tous les établissements n'ont pas les mêmes risques, n'ont pas les mêmes infections. Donc, il y a un premier chapitre important dans les deux documents, et donc à l'échelle d'un établissement, qu'est-ce qu'il faut surveiller.
Après ça, il y a toute la série, dans un deuxième chapitre, du cadre de référence, des procédures qu'il faut mettre en place pour systématiser tout ça dans un établissement, et ainsi de suite. Donc, je n'entrerai pas dans le détail, chaque chapitre nous donne les grands morceaux de ce qu'un établissement doit faire avec l'encadrement législatif comme annexe à la fin, donc toute l'information est là.
Et ça se termine toujours, ça peut vous aider aussi, si vous voulez aller plus rapidement, chaque chapitre se termine par un petit aide-mémoire très simple avec voici ce que chaque établissement devrait faire. Donc, c'est un peu la synthèse de chacune des tâches à faire pour... que ce soit à l'échelle d'un D.G., d'un comité de prévention des infections, donc c'est un outil qui, selon tout ce qu'on a entendu, a été très bien construit et va être très utile pour toutes les activités, formations, évaluations et suivis à l'échelle d'un établissement. Évidemment, lorsque ça peut paraître un peu trop lourd, il y a aussi un sommaire pour d'autres types d'intervenants qui résument les grands morceaux de ce plan, par exemple, si on veut aller le présenter au conseil d'administration d'un établissement. Ça, c'est la pièce maîtresse pour le terrain qui est la première action à livrer de ces 25 actions du grand plan d'action gouvernemental. Alors, c'était la première recommandation d'Aucoin, c'est aussi la première.
Par la suite, dans le plan d'action, il y a... M. Couillard a bien insisté sur les éléments de surveillance qui vont se développer, qui vont s'implanter pour d'autres bactéries. On a beaucoup entendu parler du Clostridium difficile. Avant qu'il y ait cette éclosion-là, et encore maintenant, ce n'est toujours pas la plus fréquente, le staphylocoque a toujours été une préoccupation. Les bactériémies sur tous ces cathéters, tous ces objets qui sont introduits pour soutenir, aider les patients à les alimenter sont aussi une source possible, évidemment en brisant la barrière habituelle du patient, donc une source possible d'infection. La surveillance des bactériémies d'abord à SARM et surtout les cathéters centraux est aussi en voie d'installation. D'autres bactéries parce qu'il faut faire des tests, des projets pilotes, voir comment on les installe, sont bien décrites dans le plan et vont s'introduire dans le prochain automne et année 2007, on pense aux entérocoques notamment. Donc surveillance, c'est le deuxième après le cadre de référence, le morceau important des diverses actions qu'il faut implanter y compris la surveillance des antibiotiques.
Il y a une longue section sur le soutien aux acteurs. C'est un mot général, mais on parle là de la formation, on parle des lignes directrices, des guides dans toutes sortes de sujets pas seulement de la surveillance d'antibiotiques, mais l'hygiène, la salubrité, la stérilisation. Donc, il y a toute une série de morceaux, de guides qui ne sont pas toujours pilotés par la Santé publique mais par d'autres directions du ministère,. Conseil du médicaments. Donc, vous avez ça dans le plan d'action, tous les outils qui ne sont pas tous prêts en date de sortie du plan mais avec les livrables, et les dates sont définis dans le plan d'action.
Vous avez quelques éléments aussi sur la structure à l'échelle... comment il faut coordonner tout ça? Qui est responsable de quoi tant au niveau de l'établissement qu'au niveau régional avec notre table? Donc les tables, celles qui ont force de recommandation, celles qui ont des autorités, on pense aux autorités de Santé publique, le ministre, etc., ça se termine par évidemment les outils, les tableaux de bord pour suivre et évaluer tout ça. On a déjà fait référence au projet avec l'AETMIS. Il y a d'autres: il y a la recherche, il y a... À date, répertoriés, il y a 11 projets de recherche différents, sur le territoire du Québec, qui doivent continuer de faire avancer nos connaissances dans ce domaine-là.
Et, en terminant, il y a évidemment les actions de communication. C'est la 25e action du plan d'action.
Alors, je pense que ces documents viennent clarifier rôles et responsabilités bien partagés entre les différents organismes, tout ce qu'il y a à faire pour continuer d'améliorer notre lutte aux infections nosocomiales au Québec.
Je termine seulement en mentionnant: vous allez voir, en le consultant, j'allais dire, le grand, grand nombre d'experts de toutes sortes de milieux, de diverses professions, qui ont contribué à l'élaboration de ces plans-là. Évidemment, il n'y a rien, de tout ce que je vous dis aujourd'hui, qui aurait été possible si on n'avait pas eu la collaboration de tout ce monde-là, qui ont d'ailleurs - je pense qu'on peut le dire - applaudi à l'arrivée de toutes ces actions. Et, encore hier, en conférence téléphonique, les gens ont reçu... j'allais dire en embargo, mais ont reçu les premières livraisons de... le fruit de tout leur travail dans les plans d'action et cadres de référence, qu'ils avaient eu l'occasion, dans les chapitres qui les concernent, évidemment, de valider. Alors, voilà, je m'arrête ici. Merci.

Mme Richer (Jocelyne): Merci beaucoup. Nous allons maintenant passer à la période de questions, avec Rémi Nadeau.

M. Nadeau (Rémi): Des précisions un peu sur les chiffres, M. Couillard: Quand on parle d'objectifs de réduire de 30 %, là, le nombre d'infections, c'est pour 2009, j'imagine, parce que le plan d'action est...

M. Couillard: Bien, regardez, c'est une cible qu'on se donne pour 2009, en extrapolation de ce qui s'est fait ailleurs. Maintenant, on a des travaux plus précis au Québec, avec l'AETMIS, à faire pour voir quel est l'objectif correct. Mais, sur la base de ce qui s'est fait à l'étranger, notamment en Europe, on peut envisager d'avoir une réduction du tiers environ, de 30 %. Je pense que c'est possible de le faire.

M. Nadeau (Rémi): Et ça ferait passer donc le nombre d'infections de combien à combien? C'est quoi, la...

M. Couillard: Ah! En nombre absolu, je ne sais pas si Dr Poirier a des chiffres.

M. Poirier (Alain): On n'a pas le nombre absolu. On l'a pour le Clostridium difficile parce que, là, on a un système spécifique pour le Clostridium. On sait qu'avec le Clostridium, on a déjà eu... Parce que, lui, on l'a mesuré depuis 2004, puis on est rendus en 2006. Donc, lui, on sait qu'on a déjà cette réduction-là.
Des informations parcellaires nous disent que, dans d'autres infections - évidemment, les mesures sont semblables, on parle de désinfection, nettoyage - que ça a eu de ces effets bénéfiques dans d'autres infections, parce que des hôpitaux ont déjà des systèmes de surveillance, mais tous ne l'ont pas.
Alors, pour toutes les infections nosocomiales, nous n'avons pas ce chiffre-là, mais des études avec des estimés nous disent qu'un programme systématique donne habituellement, à courte échelle, courte période, quand on l'évalue, autour de 30 % de réduction. Alors, le chiffre absolu, avant, après, on ne l'a pas encore, mais c'est un estimé sur, avec toutes ces mesures-là, ce qu'on devrait obtenir.

M. Nadeau (Rémi): La dernière chose... Bon, il y a eu une explosion du nombre de cas de C. difficile. Là, on constate qu'avec les mesures, c'est un peu rentré dans l'ordre. Est-ce que, vous, vous concluez que la bataille a été gagnée, ou si ce n'est pas...

M. Couillard: La bataille contre les infections nosocomiales n'est jamais gagnée, elle ne sera jamais gagnée. Parce que ce qui est à l'origine je dirais de l'éclosion du C. difficile, il y a bien sûr des conditions extérieures à la bactérie elle-même, conditions de salubrité, lavage de mains, utilisation des antibiotiques, on en a parlé abondamment, mais il y a également eu une mutation de la bactérie qui est devenue plus virulente et plus agressive. Donc, tout cela est toujours possible.
Moi, je dis à plusieurs reprises, les infections nosocomiales vont toujours faire partie malheureusement du paysage hospitalier et de façon même plus constante, alors que les soins médicaux deviennent de plus en plus complexes et s'appliquent sur des personnes de plus en plus malades, de plus en plus fragilisées.
Mais ce qu'on doit faire, c'est les réduire à un plancher, inévitable probablement, mais le plus bas possible. Et je pense que c'est un message important pour la population parce que ce qui m'a touché comme commentaire des citoyens, lorsqu'il y a eu l'éclosion du C. difficile, les gens disaient: Bien, ce n'est pas normal, rentrer à l'hôpital pour un problème puis sortir avec un autre problème d'infection. Bon. Ce n'est pas normal, c'est très dommage puis on voudrait que ça n'arrive jamais, mais c'est incontournable. Il n'y a pas un système de santé au monde qui n'a pas d'infection nosocomiale. Cependant, ce qu'on doit mesurer en termes de résultat de nos efforts, c'est se comparer à d'autres dans le monde et voir qu'on est capables de réduire à un plancher, comme je vous dis, incontournable ces infections nosocomiales en se disant toujours que l'an prochain ou dans deux ans ou dans cinq ans, il y a peut-être un nouvel adversaire qui va apparaître, qu'on ne connaît même pas encore aujourd'hui. Et il faut être sur nos gardes.

Mme Richer (Jocelyne): Robert Plouffe.

M. Plouffe (Robert): Puisqu'il y a déjà eu des résultats probants, je parle en Montérégie, 75 % de diminution, est-ce qu'il y avait de la négligence avant, M. Couillard? Est-ce qu'ils ont simplement appliqué le plan que vous êtes en train de mettre en place, que vous nous annoncez aujourd'hui?

M. Couillard: Effectivement, ils ont commencé à appliquer les méthodes, les mesures très précocement à l'époque du C. difficile. Mais pour répondre à votre question, «négligence», c'est un grand mot. Je dirais qu'avec les années, dans le système de santé, j'ai déjà eu l'occasion de commenter là-dessus, vous savez, toutes ces années sombres là de coupures budgétaires à la fin des années quatre-vingt-dix surtout, on a comme un peu tassé toutes ces questions essentielles de salubrité, lavage des mains et hygiène parce que, quand un hôpital est en coupures budgétaires, c'est souvent ces choses-là qui sont un peu tassées. C'est ce qui s'est produit dans ces périodes-là. Et il a fallu également, par la suite, réintroduire, ce qui est tout à fait normal et la base même de la mission d'un centre hospitalier qui est d'assurer des soins sécuritaires là, il a fallu réintroduire cette culture là. Et je pense que à toute chose... à quelque chose, malheur est bon, hein? La crise du C. difficile a permis de réintroduire à l'avant-plan la question des infections nosocomiales. Ça, c'est d'une part.
D'autres part, pour les médecins, il y a toute la question de l'utilisation des antibiotiques. J'ai apporté votre attention sur le fait que toutes ces bactéries sont des bactéries résistantes qui ont été sélectionnées par l'utilisation souvent trop large des antibiotiques. Alors, ça, c'est un message pour les médecins mais également pour la population. Ce que ça veut dire en pratique, c'est quand on va voir le docteur parce qu'on pense qu'on a la grippe puis qu'on ne ressort pas avec une prescription d'antibiotiques, ce n'est pas une mauvaise nouvelle. Ça peut être que les antibiotiques ne sont pas nécessaires.

Ça, c'est un point important que vous, comme médias, avez à relayer également à la population, c'est que les antibiotiques sauvent des vies mais, s'ils sont utilisés trop largement, parfois ils peuvent également apporter des problèmes.

M. Plouffe (Robert): Et est-ce qu'il faut en conclure qu'effectivement, depuis les deux dernières, il y a un contrôle plus serré des antibiotiques?

M. Couillard: Oui, oui. D'ailleurs, je vous réfère à l'expérience d'un établissement que je connais bien, le Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke qui a, je pense, mentionné publiquement, il y a quelques mois, que la plus grande partie... à leur avis, que la plus grande partie de l'amélioration qu'ils avaient obtenue était due à un contrôle plus serré de l'utilisation des antibiotiques.

Mme Richer (Jocelyne): Sébastien Bovet.

M. Bovet (Sébastien): Je prends au bond la balle du collègue Plouffe sur le fait qu'il y avait deux comités, à partir de 1999,
qui étudiaient ces questions-là et, en 2003, il y a eu une explosion. Donc, il y avait quand même des gens responsables, imputables qui devaient surveiller cette chose-là. Si le passé est garant de l'avenir, quelle garantie on a qu'avec ce plan d'action là, que vous nous vendez ce matin, les erreurs du passé ne se répéteront pas?

M. Couillard: Je ne vous le vends pas, je vous le présente quand même, oui. Mais il y a, dans le plan d'action, un tableau de bord puis des objectifs très précis. La pire chose, dans un plan d'action - puis je sais que vous êtes habitués à les évaluer les plans d'action gouvernementaux, vous en avez vu un puis un autre, là - c'est de voir quel est le tableau de bord puis quel est le mécanisme de reddition de comptes. Est-ce qu'il y a des objectifs précis, mesurables dont on doit rendre compte au terme de tant d'années? Et ça, il y a ça dans le plan d'action. Tu sais, faire un beau plan d'action plein de belles phrases en disant qu'on veut qu'il y ait moins d'infections, ça, en pratique souvent, ça ne donne pas grand-chose. Mais, d'avoir des actions très concrètes qu'on peut mesurer sur le terrain, ça, c'est autre chose. Et je dirais qu'encore une fois, là, je répète, la crise du C. difficile, même si elle a été très douloureuse d'abord au premier chef pour les patients, a eu comme vertu, là, de sonner l'alarme générale dans le réseau de santé pour la question des infections nosocomiales.
Et, en passant, ça ne veut pas dire qu'au Québec qu'on est le seul endroit qu'il y a le problème. Je peux vous dire qu'il y a beaucoup d'endroits dans le monde, en Amérique du Nord et ailleurs, qui ne le savent pas puis qui peut-être ne peuvent pas le savoir parce qu'ils ne le mesurent pas. Par exemple, au moment où on a eu la crise du C. difficile au Québec, en 2003-2004, en Grande-Bretagne, il y avait des endroits qui avaient des taux le double de ce qu'il y avait au Québec à ce moment-là. Alors, ce n'est pas un problème proprement québécois, c'est un problème de tous les système de santé. Le contexte particulier de l'évolution du système de santé au Québec, surtout à la fin des années quatre-vingt-dix, avec cette période de restrictions importantes a probablement joué un rôle mais ce n'est pas le seul rôle. Il ne faut jamais envisager seulement un élément comme étant la cause de ça, il y a une multitude d'éléments parmi lesquels cette question-là.

Mme Richer (Jocelyne): Paul Roy.

M. Roy (Paul): ...votre plan d'action, vous envisagez possible une éclosion semblable à celle de 2003-2004 où même pire encore?

M. Couillard: On ne sait jamais. Je vous l'ai expliqué tantôt. Ce qui peut arriver... Je crois qu'avec les bactéries existantes, on se dote de mécanismes pour bien les surveiller et intervenir rapidement. Souvenez-vous de la constatation de 2003-2004, ce qui est arrivé, c'est qu'il y avait des hôpitaux un peu partout qui trouvaient qu'ils avaient des problèmes puis qui se réunissaient: Puis, toi, as-tu le problème? Oui, oui, moi aussi, j'ai le problème. Mais avant qu'il y ait une sensation qu'il y avait un problème généralisé, il y a eu un délai, puis avant que cette sensation soit transmise au ministère, également. Alors, avec le programme de surveillance on se donne une bonne poignée sur la surveillance des infections connues en cours. Et je vous expliquais tantôt que, dans deux ans ou dans trois ans ou dans cinq ans, il peut y avoir une nouvelle bactérie résistante qui apparaît dont on ne connaît même pas le nom actuellement, parce que la nature même des bactérie comme des virus, c'est de muter continuellement et de s'adapter à ce que la médecine met contre eux. Alors, il va y avoir effectivement d'autres éclosions d'infections nosocomiales, c'est quasi certain, mais il faut prévoir que ce ne sera pas nécessairement les bactéries connues actuellement, mais peut-être une autre variété de bactéries résistantes, au cours des prochaines années.

M. Roy (Paul): Avec les mesures que vous avez mises en place...

M. Couillard: Normalement, ça nous donne plus de chances, ça nous donne plus de chances, mais on n'est pas garants de rien. S'il se produit une mutation... Vous savez, comme je vous disais tantôt, le C. difficile, il a changé, là, il est devenu, tout d'un coup, plus méchant en mutant. Alors, même ces méthodes agressives là, s'il y a une bactérie qui devient extrêmement plus virulente par mutation, on aura certainement un problème aigu, là, à un moment donné, dans les hôpitaux. Mais on s'équipe actuellement pour le détecter plus rapidement puis y répondre plus rapidement.

M. Roy (Paul): Mais de l'hygiène, c'est de l'hygiène...

M. Couillard: C'est fondamental, c'est commun à toutes les bactéries, vous avez raison.

Mme Richer (Jocelyne): Gérard Deltell.

M. Deltell (Gérard): Dr Couillard, deux questions, une technique d'abord: Est-ce que ça, ça va amener l'embauche de nouveau personnel et de nouveaux budgets, ou ça va se faire à même les enveloppes actuelles?

M. Couillard: On a déjà, vous vous souvenez, accordé 20 millions de dollars au début. Il y a eu l'engagement d'infirmières également, qui est... Maintenant, on est arrivé à terme, hein, pour les hôpitaux de soins aigus, avec une infirmière par 133 lits d'hospitalisation. Il y en a d'autres à engager également et à former pour les hôpitaux de soins prolongés puis les établissements de soins prolongés, devrais-je dire, là - on ne veut pas que ce soient des hôpitaux nécessairement - les établissements de soins prolongés, où le ratio doit être un par 250 lits, et les grands centres universitaires, où même, on pense, ça devrait être un par 100 lits. Alors, on a encore du travail d'engagement à faire dans ces deux secteurs-là, mais le ratio général de un par 133, on l'a atteint déjà.
Maintenant, pour continuer dans la veine de votre question, souvenons-nous que la lutte contre les infections nosocomiales est rentable sur le plan budgétaires. Je vous réfère à l'expérience de l'hôpital Le Gardeur, qui a montré, je crois, que, pour chaque dollar investi dans la prévention et la lutte contre l'infection nosocomiale, il y avait 7 $ ou 8 $ d'économies dans le budget. Vous pourrez les contacter, ils vous donneront les détails de cette étude-là qu'ils ont faite.
On a investi également dans le maintien des actifs. Vous savez qu'est-ce que c'est, le maintien des actifs, c'est l'entretien des immeubles, notamment dans le domaine de la vétusté. On a multiplié par six l'enveloppe récurrente annuelle du maintien des actifs du réseau immobilier de la santé du Québec, par rapport à 2003. Alors, il y a des investissements, mais M. Aucoin a dit lui-même: Il y a beaucoup d'argent actuellement, dans le réseau, qui peut être mobilisé et priorisé pour cette question des infections nosocomiales.

M. Deltell (Gérard): Deuxième question. Je reviens à ce que vous aviez dit un peu plus tôt, quand vous avez refusé de parler de négligence, mais vous avez dit qu'on a tassé, à la fin des années quatre-vingt-dix, en raison de coupures budgétaires, on a tassé cette question essentielle de prévention. C'est qui, le coupable? Les administrateurs ou d'autres personnes?

M. Couillard: Bah! Regardez, je ne fais pas... Moi, quand il y a un problème dans le système de santé, je n'aborde jamais la question comme ça, je ne demande jamais qui a fait ça, je demande toujours qu'est-ce qui s'est passé puis qu'est-ce qu'on peut faire pour que ça aille mieux. Je ne suis pas de cette race-là, moi, de chasseur de sorcières puis de désignation de coupables.

M. Deltell (Gérard): Mais c'est vous-même qui avez parlé de coupures budgétaires.

M. Couillard: Oui, mais ça s'est fait dans un contexte particulier des finances publiques, que vous connaissez, dans un contexte politique également, que vous pourrez analyser, là. Mais ce n'est pas moi, aujourd'hui, qui vais dire: Cette personne ou cette personne est responsable. Et je vous ai indiqué également que c'est un ensemble de facteurs qui a joué. Certainement que ce facteur-là de restrictions, dès la fin des années quatre-vingt-dix a eu un rôle important, mais il y a également l'utilisation des antibiotiques qui n'a rien à voir avec les budgets. Il y a également la question d'hygiène. De se laver les mains, là, en passant, là, ça n'a pas vraiment rien à voir avec les budgets, là. Alors, il y a des éléments là-dessus qui sont multiples, et il faut toujours éviter l'erreur de dire: Bien, c'est à cause de ceci que le problème s'est passé. C'est un ensemble de conditions.

Mme Richer (Jocelyne): Nous allons passer en anglais si vous voulez bien avec John Grant.

M. Grant (John): You mentioned that many of these bacteria are resistant, that man made resistance in many ways. Have you made any progress? You're concentrating very much on the system here but have you made any progress upstream in terms in getting GP's not to prescribe in term of getting fewer antibiotics that we eat in our food, in terms of, you know, do we need antibacterial soap in our kitchen for example? I mean if there are man made resistance since and we are killing them all, I would...to do what you're doing?

M. Couillard: I would not include antibacterial soap in this... we are really talking about...

M. Grant (John): ...killing bacterial phoebes in some ways...

M. Couillard: We are in a way, yes. I'd say large spectrum antibiotics, you know antibiotics that are given to attack a large variety of bacteria, usually have the potential of developing... initiating a resistance. But we have acted also upstream as you said, le Conseil du médicament has issued guidelines for both out-patient and in patient uses of antibiotics.

Mme Richer (Jocelyne): Rosemary Barton.

M. Grant (John): Have you seen progress in...

M. Couillard: You can see, there is one example that I can remember in Sherbrooke, my former hospital, they have achieved considerable success in large part, according to themselves, what they said a few months ago, due to the control, a better control of the use of antibiotics, which means educating physicians by specialists, microbiologists, specialists in infectious diseases and public health on the wiser use of antibiotics.

Mme Richer (Jocelyne): Rosemary Barton.

Mme Barton (Rosemary): I think that one of the problems is when this major outbreak was a lot of people didn't know what they were dealing with because it was new, right? And you have said that another one is on her arrival and we don't know what it looks like. So, how do you prepare people to deal with something that is unknown?

M. Couillard: It's a very good question. First, it was noted before, most of the actions mentioned in the plan will be applicable to all kind of infections even the future ones. What we are also doing is putting in place a system of «vigie» - I don't know in English how you say that - surveillance, based on the data basis of the hospital. We can detect before, you know, what can happen. If we had, for example, had this system, may be we wouldn't have seen the increase rate of operations for gut infection, for example, or death intensive care unit stays. All these elements can be picked up if you have a proper surveillance system that allows them to be noted. And again I remember very well, it's clear retrospectively, that, individually, hospitals knew that something was happening, but it took a while for the system as a whole to detect that something wrong was going on.

Mme Barton (Rosemary): Also, I'm not sure if I'm understanding this correctly but in your first release you said that 160 nurses had been trained by the Institut national de santé publique, why not more? Is that all we're training specifically on this issue or...

M. Couillard: We have to achieve ratios that are determined by... in guide lines. The guide line, the first guide line that we had achieved is to have one infection control nurse per 133 hospital beds in general. Now we have two other guide lines to pursue, one is for long-term care institutions, one nurse per 250 beds, and one is for the large university hospitals, for example the CHUM or MUHC, one per 100 beds. So we have more nurses to... Maybe, Dr Poirier could...

M. Poirier (Alain): And there's going to be new trained... The last one was in March, there was some last autumn and the other «séances» organized this autumn.
Because you have to have a limited number of nurses all together and they cannot all leave at the same time any way. So there was a way to make priorities to decide who needs the most to be trained, not to form or just one region at the time but those who needed it most. So there was one in March. And it's been... there's already been some change because some part of it is also on the Web, so that they can prepare and start, so that they be training or self-training before getting to a two 80 hours meeting with specialists of the program. And there's two more of those. I think that in each training, there's 40 nurses being trained each time and there's two more next autumn. So it's not finished. And there's also training for other types of help professional that is being developed, either on a continuous basis or at start, I mean «formation initiale». So it's not all, it's not finished, it's still keeping on, yeah.

La Modératrice: Kevin Dougherty.

M. Dougherty (Kevin): Mr Couillard, you talked about... you said what's happening in Québec is an extrapolation of what's happening else where, so you can say there's a trend else where. If there is, what is happening exactly?
And you talked about 30 % or even one-third reduction, could it be reduced even further?

M. Couillard: Well, we don't know that. What we are... what we know is that the studies that have been published on small subsets of populations, individual hospitals, for example a group of hospitals, show that there's a potential of reduction by 30 %. Maybe we can achieve more in Québec and this is why we are studying also this aspect. The experience with C. difficile tells us that actually it's true that we can reduce it at least by one-third. Look at the rate of decrease we referred.

M. Dougherty (Kevin): Minister, you know, I guess that the problem that seems to me is that because of the antibiotics... the microbes, the bacteria mutate, can we reverse that? I guess, that's the reason, no?

M. Couillard: No, you can't. If you use antibiotics better, you can reduce the likelihood of this happening. If you adhere strictly to hygiene, basic hygiene methods: hands washing, isolation of infected patients, all these types of measures, renovation of old buildings. All this decreases the likelihood of this happening again. But, again, there is no guarantee that it would not happen again. And it's a worldwide phenomenon, it's not only in Québec.

M. Dougherty (Kevin): You've talked about... I mean, on the down side, you could... on the up side, I suppose, you could reduce it by 30 %. There is also some rogue bacteria that could come along wipe out all the good work you've done.

M. Couillard: I doubt this would happen, because again if we have succeeded, and I think we have succeeded up to a certain point now and even better in the future, to reintroduce this as a fundamental priority in our hospitals. You know, I think that access to safe care should be the first priority of any CEO of any hospital in Québec. If we reintroduce this as a priority will do a lot. I think it's happening now, but we'll have done a lot of progress.

Mme Richer (Jocelyne): Dernière question en anglais, Kristy Rich.

Mme Rich (Kristy): What do you think was the problem in the past? Why this wasn't such a priority? What are the lessons that we've learned from the C. difficile outbreak that we've had?

M. Couillard: Well, I think there are many lessons dealing with the antibiotics use, again the surveillance system, the potential of mutation of bacteria. This is on one side. On the other side, we have also to remember, and it's happening now, that we... Again, as I've just said, we have to make this a fundamental priority of the health care system. It's not... You know, there are many priorities, you can have 100 priorities in the health care system if you want. I could list today probably 100 priorities of the health care system. But, let's go back, back to basics. You know, if I had a CEO of an hospital today, here, I would tell him or her, «Your priority should be to give access to safe care to your patients, to the public.» So there is a notion of safety, safety of care, is paramount. It is one of the most important missions of an hospital.

Mme Rich (Kristy): ...earlier that we are never going to the battle.

M. Couillard: No.

Mme Rich (Kristy): Can you explain that a little bit?

M. Couillard: Well, we can win battles but we will never completely win the war, because this question of nosocomial infections will always among us because it's, in a way, a direct consequence of the progress of medicine. You know, the more advance medicine gets, the more aggressive treatments gets, the more wide spread antibiotics become, the sicker the patients are... Because, if you see the patients in hospitals now compared to what they were 20 or 25 years ago, it's a world of difference. You know, you have people with impaired immunity, people who had been treated for cancer, renal failure, chronic diseases, they are not the type of patients you had in hospital beds 20 to 25 years ago. So this is changing, not only in Québec, all around the world.

Mme Rich (Kristy): Maybe, if I could quickly, Dr. Poirier... Do we know what the next battle is, what the next priority is going to be? We saw C. difficile, we talked a lot about...

M. Poirier (Alain): We already know the rate of different nosocomial infections that... SARM, Staphylococcus aureus... En anglais, c'est quoi, donc? MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus is a bacteria that is really prevalent on our skin, everywhere, all the time, in our nose. A lot of us are carrying Staphylococcus aureus, but the problem is, when you are hospitalized, if you are sort of wearing one of those that are resistant to many antibiotics, then it can be a serious problem if you do need to have your skin punctured by catheters or all sorts of devices.
So this, we already knew, so we were already, before this Clostridium difficile outbreak, we were already introducing surveillance of that, so it was a little bit... It is continued at lab basis, but then we have to proceed with staff, we have also to do it in intensive care, bacteria... infections of the blood, that are much more frequent when you do, in fact, use all these devices. So all the bacteria have to be... We need surveillance for that also. Another bacteria, Enterococcus, has to be... is the third most frequent. So this one will also be in... And so on. So, according to the frequency of those bacteria, from the stats, we already know, from different studies, what's happening. We have to make... Those are the specific surveillance.
But, as Dr. Couillard said, and it's well written in... the first principles that you have to do, if possible, in a hospital, you have to survey all the infections that happen. Then you can decide, if you are in Gaspé, in Rimouski or in Montréal, what are the main bacteria around. And this is not the absolute, but one form of guaranty that, with such a surveillance, in each hospital, that we will see other bacteria, other problems or just outbreaks of known bacteria arise.

Mme Richer (Jocelyne): On pourra prendre quelques questions sur d'autres sujets. Sébastien Bovet.

M. Bovet (Sébastien): M. Couillard, il semble que les médecins spécialistes, ce matin, vont faire une sortie pour dénoncer l'éventualité d'une loi spéciale pour leur imposer leur augmentation salariale. J'aimerais savoir comment vous qualifiez l'attitude des spécialistes et comment vous qualifiez l'allure des discussions.

M. Couillard: Bien, les discussions sont difficiles parce que les attentes sont très élevées de la part des spécialistes, et probablement hors de proportion avec la réalité des finances publiques. Je mets encore de l'espoir dans la qualité des négociations qui peuvent survenir au cours des prochaines heures, des prochains jours. Je dirais cependant qu'il serait assez décevant, inédit, au Québec, d'avoir à légiférer pour imposer un règlement de rémunération de plus de un demi-milliard de dollars et de 30 % d'augmentation de masse salariale à un groupe.
Il y a quand même, là, un élément, moi, qui m'interpelle, là, comme citoyen également. On offre énormément d'argent. Souvenez-vous on vient d'en parler, il y a énormément de besoins dans le système de santé. Il y a des besoins également pour les infirmières, il y a des besoins dans les centres jeunesse. Il y a des besoins en santé mentale, en toxicomanie. Il y a des besoins multiples. En réadaptation, Dieu sait si on a du progrès à faire en réadaptation. Alors, ce qui menace actuellement, et c'est une sorte de menace qui n'est pas volontaire, puis je ne blâme pas les médecins pour les faire, parce que chacun cherche à améliorer sa situation, mais le rôle de l'État, c'est de faire l'équilibre. Si on augmente trop les enveloppes de rémunération, qu'est-ce qui va rester pour les autres missions essentielles de l'État?
Hier, j'étais à la remise des prix d'excellence du système de santé où j'ai vu les choses qui se font dans les centres jeunesse, dans les instituts de réadaptation, ça, c'est d'autres parties du système de santé qui sont essentielles également et qu'on ne peut pas placer en déséquilibre, ne serait-ce que pour satisfaire un groupe, qui le mérite probablement, comme les médecins spécialistes, mais notre rôle, c'est de gérer les fonds publics d'une façon responsable, et je demeure, je répète que ce serait quand même curieux qu'on ait à légiférer pour imposer près de 600 millions de dollars de règlement salarial puis 30 % d'augmentation de masse salariale. Je ne me souviens pas que ce soit arrivé, là, dans le passé récent.

M. Bovet (Sébastien): Juste pour que je comprenne bien, est-ce que vous dites que les spécialistes méritent ce qu'ils demandent?

M. Couillard: Bien, ils pensent mériter ce qu'ils demandent. Tout le monde... moi, si vous me demandez combien je mérite, comme ministre de la Santé, pour gérer 22 milliards du budget par année, vous pourriez être surpris du résultat de ma réponse. Tu sais. Je ne le dirai même pas. Si je retrouvais juste la parité avec les médecins spécialistes, je serais content mais, nous, ce qu'on doit faire, c'est prendre toutes ces demandes des groupes, tu sais, tout le monde a des demandes, tout le monde veut améliorer sa situation, puis il faut qu'on fasse l'équilibre, l'équilibre entre quoi? D'abord, largement les finances publiques. Quelle que soit la valeur des arguments des médecins spécialistes, ça n'imprime pas d'argent public nouveau d'abord, généralement, pour les finances publiques puis à l'intérieur du système de santé. Je reviens à cette question d'équilibre. Si on veut augmenter le temps des salles d'opération, qui est une demande justifiée des spécialistes, moi-même, je l'ai connu quand j'étais en pratique, ce n'est pas d'augmenter le revenu, la rémunération des médecins qui va nous permettre de faire ça, c'est d'investir dans plus d'infirmières, plus de préposées, plus de techniciennes dans les salles d'opération et, si on place tout l'argent dans la rémunération, il n'y en aura plus d'argent. Ce n'est pas illusoire, les fonds, il n'y a pas de génération spontanée, là, on n'invente pas de l'argent suite aux demandes que les gens nous font.
Alors, c'est la remarque que j'ai à faire puis encore une fois, je ne blâme nécessairement les médecins spécialistes de vouloir augmenter... améliorer leur situation, mais il faut tenir compte de la réalité, la réalité de nos finances publiques, de notre société également. Et j'ai expliqué plusieurs fois pourquoi nous avions des finances publiques dans l'état où elles sont.

Mme Richer (Jocelyne): Mais concrètement, est-ce qu'il y a encore des négociations ou si, finalement, c'est rompu?

M. Couillard: Il y a eu des négociations au cours des dernières heures. Je pense qu'il va y en avoir au cours des prochaines heures, mais c'est certain que la négociation est difficile parce que la Fédération des médecins spécialistes du Québec, auprès de ses membres, a placé le niveau des attentes et des espoirs à un niveau très élevé par rapport à la réalité des finances publiques du Québec.

M. Bovet (Sébastien): Est-ce que c'est des négociations ou des discussions? Est-ce que...

M. Couillard: Il y a des séances... Il y a des discussions informelles, il y a des séances de négociation formelle également.

M. Bovet (Sébastien): ...tout le monde autour de la table?

M. Couillard: Bien, tout le monde, moi, je n'y suis pas. Nos négociateurs, de même que les dirigeants de la Fédération de médecins spécialistes du Québec.

Mme Richer (Jocelyne): Est-ce que vous craignez qu'une loi spéciale laisse des cicatrices?

M. Couillard: Regardez, si ça se produit, ça va être un événement triste. Moi, si je dépose une loi à l'Assemblée nationale, ce ne sera pas le plus beau jour de ma carrière politique ni de ma vie, là. Parce que je dois prendre mes responsabilités, le gouvernement doit prendre ses responsabilités au niveau de l'équilibre des finances publiques. Ça menace autant le système de santé. Vous me demandez: Est-ce que ça peut laisser des traces? Bien oui, malheureusement. Parce que ça va laisser beaucoup d'amertume, si ça se produit. Mais si on débalance les finances publiques, et notamment celles du système de santé au profit de la rémunération, ça aussi, ça laisse des traces. Et c'est des traces, à mon avis, qui sont au moins aussi difficiles que celles que laisserait éventuellement une loi, une législation.

Mme Richer (Jocelyne): Une dernière question en français, Gérard Deltell.

M. Deltell (Gérard): Oui, sur la question du CHUM, docteur, les appels d'offres sont lancés aujourd'hui. On sait que c'est votre projet, on sait que le Vérificateur a sonné l'alarme de façon assez forte. Comment vous entrevoyez ça? Vous avez mis beaucoup d'espoir sur plusieurs, c'est votre projet à vous concernant un autre, comment vous voyez... Là, la rondelle est sur la glace là, c'est...

M. Couillard: Ce qu'il faut... je vais juste brièvement puis je vais répondre directement à votre question là, ce qu'il faut d'abord, c'est réaliser que c'est le projet de tout le Québec, il faut que ça devienne le projet de tout le Québec. C'est l'équivalent de la Baie-James dans la santé qu'on fait là, là. Il y a 3,6 milliards pour trois projets hospitaliers. Il n'y a pas que le CHUM, il y a l'hôpital de McGill puis Sainte-Justine également.
Maintenant, les remarques du Vérificateur général sont souvent très judicieuses. Regardez le mode de gestion qu'on a mis en place. Qu'est-ce que dit le Vérificateur général? On devrait avoir un gestionnaire de projet, on a nommé un gestionnaire de projet, on devrait s'assurer que les plans initiaux demeurent stables et ne sont pas modifiés, à moins de raisons fondamentales et incontournables, c'est ce que nous avons mis en place, on doit s'assurer que le processus d'appel d'offres est transparent et connu de tous, c'est ce qui a été mis en place. Alors, je crois qu'on part bien... Et, comme dans la médecine, on ne peut jamais rien garantir, bien, là non plus, on ne peut rien garantir, mais je pense qu'on aura pris toutes les précautions et mis en place tous les moyens pour en arriver à un meilleur contrôle des budgets des échéanciers. Je peux vous dire que M. Gignac a ce mandat-là et il l'accomplit très bien pour nous.

Mme Richer (Jocelyne): En anglais, s'il vous plaît. Avec Rosemary Barton.

Mme Barton (Rosemary): Two subjects. First of all, this one is going to sound a little strange. So, apparently there were five dead crows found in the Montréal area and the people in the area called Public Health and no one ever came to pick them up. So, I'm wondering, first of all, I thought that's what people should be doing when they find these crows, you call Public Health and one comes out to get them... in the case of West-Island. So, is there any reason why someone would not have come and what do you recommend people do when they find these things in their area?

M. Poirier (Alain): There's been some change this year because knowing what the analysis of those birds doesn't predict, doesn't help our organization of knowing what's the evolution of the virus. So we've been doing this for three years now, the birds collection and analysis and realizing that it doesn't help us predict de movement. What is the best solution is analyzing the mosquitoes themselves. So this year, effectively, there's been a change with theses recommendations.

Mme Barton (Rosemary): Not publicized changes.

M. Poirier (Alain): Probably not. From what you're telling me. So we'll have to improve that part. But the other thing is that we're still wondering about some confusion about other types of birds for another problem so we're trying to sort of settle that with our counterparts in other ministries who are in charge of collecting and analyzing birds to sort of, for the general population, not for them to be confused, all we have to sell the fact that for West Nile we don't need anymore to collect those birds whereas we'd like to have some other action for influenza and H5N1 surveillance. So we are still, I think... Horacio can probably give more specific answer at the end with this but he's, each week, meeting with the MAPAC and other ministries on these specific aspects.

Mme Barton (Rosemary): O.K. Good. And, Mr. Couillard, did you find that, when you were a brain surgeon, that you were getting paid enough?

M. Couillard: You know, I was not well paid compared to my colleagues in other provinces. This was obvious. I mean a neurosurgeon in Calgary or Edmonton was doing twice as much as I was doing. But I never saw this a reason to be discouraged and leave Quebec because I found other advantages in staying in Quebec. I left for a few years and came back.

Mme Barton (Rosemary): Didn't you in fact move to the Middle East where you made lots of money, I suppose?

M. Couillard: Well, I don't know where it is now, I can tell you that. But I did that and I'm happy that I did that. And I wish that all Quebeckers have an experience of international work. It's tremendously useful for developing your personality and your character. And I did that, I'm very proud of having done that but I came back. Why? Because I love Quebec. I love living in Quebec. There are many advantages other than money and one should not govern his life or her life only according to money. It's very sad to do that.

Mme Barton (Rosemary): Do you think the specialists are doing...

M. Couillard: Individually, not all of them but collectively this is what they are telling people. You know, they are telling Quebeckers, well, you know, if we don't get paid more, we may leave Quebec. You know, indirectly, they say that. Well, I think specialists, like other Quebeckers, govern their lives not only according to money and it's a good.

Mme Richer (Jocelyne): John Grant.

M. Grant (John): Just picking up on that. How do you see this working its way out? I mean, it's all becoming more and more clear that legislation is the only way out of this...

M. Couillard: Well, I hope not, I hope not, Mr. Grant. You know, what I can tell you is that we have no more money to put on the table. Period. You know, we've reached the end of the roll in terms of public funds. Now, how we can work inside this frame, maybe we can do something and satisfy part of the demands, but apart from the financial framework, what is important to me is that when we reach a settlement or legislate on a settlement, whatever happens that, given the large some of public funds involved, the public see more services. Just paying people to do the same thing, more would not change anything, would not add one iota of services to Quebeckers. So we have to find ways and this is what we have suggested at the table, that we are going also of course to give the 8%, but pay for new services and pay for new doctors. We'll have a much larger number of doctors in the coming years because of the number of medical students now, and we are going to pay all these doctors with only new services.
But again, the fundamental reality here is public finances. I cannot print nor can Misses Jérôme-Forget, we cannot print dollars. We have the dollars that are there and we have to keep it balanced for the other missions of the Government and also inside the health care sector to affect funds to other aspects that are as important sometimes.

M. Dougherty (Kevin): Dr. Couillard, we have, in Québec, the best medical schools in Canada and we have the lowest paid doctors in Canada. How can that be?

M. Couillard: Well, I will ask you another thing, how could it be that we have the best medical schools in Canada and we have the lowest tuition fees in Canada?

M. Dougherty (Kevin): It doesn't... You see changing... I mean Québec is in a situation where there's no more money, are the other provinces overpaying their doctors? There is some kind of disparity from other jurisdictions.

M. Couillard: Well, there is a problem in Canada in terms of competition, interprovincial competition. Some provinces have much more money than Québec. Alberta, for example, can pay it's physicians more, but apart from that, you know, I keep coming back at this, why do Québec pay it's doctor less than other provinces? Not because Québec find their work less important or less respectable in any way, is that the state of the public finances in Québec is different from other provinces because of two factors essentially, first, the question of the debt, second, the size of our social programs. A physician in New Brunswick will earn more than a physician in Québec. New Brunswick is not a richer province than Québec, but do you have $7 of their day care in New Brunswick, do you have pharmacare, do you have very low tuition fees? No. So, we have collectively decided that we would do that and we would priorize these collective programs rather than the «rémunération». So, this the fundamental reason and I ask to specialists not dissociated themselves from the society in which they live, you know. It's a reality that we all share.

Mme Richer (Jocelyne): Merci beaucoup.

(Fin à 9 h 51)