Conférence de presse de M. Philippe Couillard, ministre de la Santé et des Services sociaux

Présentation du projet de loi concernant la garantie d'accès

Version finale

Le jeudi 15 juin 2006, 11 h 39

Salle Evelyn-Dumas (1.30), édifice Pamphile-Le May

(Onze heures trente-neuf minutes)

M. Couillard: Alors, je vais faire la plus brève possible introduction mais, comme vous allez voir, c'est un sujet qui est assez complexe sur le plan technique, ça va être un peu plus long que d'habitude. Par la suite, bien sûr, on a des documents d'appui pour faire la discussion avec vous.
Alors, on se souvient que, le 9 juin 2005, la Cour suprême du Canada, dans le cadre de l'affaire Chaoulli-Zeliotis, a déclaré invalides l'article 11 de la Loi sur l'assurance hospitalisation et l'article 15 de la Loi sur l'assurance maladie qui prohibent la vente d'assurance privée pour des soins médicaux et hospitaliers couverts par le régime public. Les juges majoritaires de cette cour ont conclu que ces articles de loi contreviennent à la Charte québécoise des droits et libertés de la personne. Dans ce contexte, le gouvernement a soumis à une consultation publique la question de l'accès aux services médicaux et hospitaliers et la place que devrait occuper l'assurance privée pour ces services. On se souvient que les propositions du gouvernement étaient contenues dans un document intitulé Garantir l'accès: un défi d'équité, d'efficience et de qualité que le premier ministre et moi-même avons rendu public le 16 février 2006.
Trois ordres de propositions ont été soumis à la consultation. D'abord, la poursuite des actions déjà entreprises dans les secteurs de la prévention, des services de première ligne, des services médicaux et hospitaliers, de même que les actions qui visent à rehausser la qualité et la sécurité des services. Deuxièmement, une proposition en réponse au jugement de la Cour suprême du Canada dans ce dossier, ce qui prend la forme d'une garantie d'accès pour certains services spécialisés, de même que le recours à des cliniques de médecine spécialisée à propriété privée auxquelles les établissements publics pourraient s'associer afin d'offrir aux citoyens divers services médicaux rendus sans frais pour le patient. C'est ce qu'on appelle les cliniques affiliées. On va en reparler tantôt. Troisièmement, dans la foulée du rapport Ménard, un questionnement ouvert sur les enjeux liés au financement à plus long terme du secteur de la santé et des services sociaux dans la perspective d'un plus vaste débat sur l'avenir de nos finances publiques. Au total, près de 140 groupes et individus ont soumis un mémoire à la Commission des affaires sociales et 108 ont été entendus en commission.
Plusieurs éléments de l'action de notre gouvernement s'inscrivent dans la foulée de cette consultation, notamment celle dans le secteur de la prévention et de la promotion des saines habitudes de vie. Rappelons la création du Fonds pour le développement du sport et de l'activité physique lors du dernier budget; la campagne d'information sur les saines habitudes de vie; les mesures de la stratégie jeunesse pour éliminer la malbouffe dans les écoles et déployer l'approche École en santé; la Loi sur le tabac et la publication prochaine d'une politique sur l'alimentation. Également, les mesures relatives à la poursuite des actions déjà amorcées en matière d'amélioration des services ont recueilli l'appui général des intervenants, de sorte que, parallèlement aux travaux sur les services spécialisés, nous poursuivons la consolidation des services de première ligne au sein des CSSS, notamment avec le déploiement des groupes de médecine de famille et les cliniques-réseau. Et j'ajouterais que l'entente d'hier avec les omnipraticiens est une pierre de plus dans l'édifice que nous bâtissons en soins de première ligne au Québec.
Ainsi également les efforts spécifiques pour l'amélioration de la qualité des services se traduisent à travers les initiatives comme la nomination récente du premier Commissaire à la santé et au bien-être, la publication d'un plan d'action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales et un investissement de 547 millions de dollars pour le plan d'informatisation du réseau de la santé et des services sociaux.
Concernant la question du financement de notre système, il avait été indiqué dès le début de la commission parlementaire que le débat ne serait pas clos lors de cette commission, mais qu'il y serait lancé. Nous avons indiqué qu'il est nécessaire de poursuivre notre réflexion au sein du gouvernement et que le débat public sur ces questions se poursuivra. La concrétisation de certains éléments du document de consultation requiert des changements législatifs, notamment ceux qui donnent suite au jugement de la Cour suprême du Canada. C'est le cas de la mise en place d'un mécanisme de garantie d'accès, du recours aux services de cliniques spécialisées affiliées au réseau public pour améliorer les services, de l'ouverture limitée à l'assurance privée pour certains services. J'ai donc présenté aujourd'hui le projet de loi n° 33, qui est intitulé Loi modifiant la Loi sur les services de santé, etc. Il concerne de façon plus spécifique quatre thèmes: d'abord, la mise en place d'un mécanisme de garantie d'accès aux services; deuxièmement, une ouverture limitée à l'assurance privée; troisièmement, l'encadrement des centres médicaux spécialisés; quatrièmement, la contribution des cliniques médicales associées.
D'abord, le mécanisme de garantie d'accès. Le projet de loi prévoit l'instauration dans les centres hospitaliers d'un mécanisme central de gestion de l'accès aux services médicaux spécialisés. Placé sous la responsabilité du directeur des soins professionnels, le mécanisme établirait notamment les règles à respecter pour inscrire un usager sur une liste d'accès aux services de même que les modalités permettant de déterminer la date prévisible à laquelle l'usager pourra obtenir les services requis. Les citoyens qui requièrent des services se verraient donc communiquer rapidement la date de leur intervention. Notre gouvernement sonne ainsi la fin de la contemplation passive des listes d'attente grâce au déploiement d'un mode de gestion des listes d'attente où l'information au patient occupe une plus grande place et où cliniciens et administrateurs sont conjointement responsables d'assurer l'accès aux services. Et j'ajoute là-dessus que le directeur général de l'établissement devra faire rapport de l'efficacité du mécanisme central à chaque séance du conseil d'administration de son établissement.
Bien sûr, on doit superposer ce mécanisme de gestion de l'accès à d'autres mécanismes qui sont des mécanismes particuliers d'accès dans le cadre d'une garantie de services. Comme on instaure donc une garantie d'accès à certains soins spécialisés, le projet de loi prévoit la mise en place de mécanismes permettant de rendre accessible dans un délai reconnu un service médical pour lequel le temps d'attente est jugé déraisonnable par le titulaire du poste de ministre de la Santé et des Services sociaux. En plus de la garantie d'accès déjà existante dans les secteurs de la cardiologie tertiaire et de la radio-oncologie et des travaux sur l'identification de délais médicalement reconnus pour les différentes chirurgies liées au cancer, nous instaurons donc la garantie d'accès pour l'arthroplastie-prothèse totale de la hanche et du genou de même que pour la chirurgie de la cataracte.
Ce faisant, nous enjoignons notre système public de santé à une véritable prise en charge des patients qui sont en attente de soins de sorte que, lorsque l'usager ne pourra recevoir un service visé par un mécanisme particulier d'accès à l'intérieur du délai raisonnable, le directeur des services professionnels de l'établissement devra proposer à cet usager sans retard une offre alternative qui tient compte du réseau d'accessibilité des soins et des corridors de services lui permettant d'obtenir le service dans un délai raisonnable. Et, pour les services visés par ces mécanismes de garantie, le ministre pourra assumer si requis le coût de l'achat d'un service obtenu conformément à ses directives dans un centre médical à financement privé ou à l'extérieur du Québec.
Dans la foulée du jugement de la Cour suprême du Canada, le projet de loi propose de modifier la Loi sur l'assurance maladie afin de prévoir la possibilité pour une personne de conclure un contrat d'assurance couvrant le coût des services assurés requis pour effectuer les chirurgies spécifiquement mentionnées à la loi ou les autres traitements déterminés par le gouvernement. Le projet de loi prévoit ainsi que, parmi l'ensemble des services assurés, seules les procédures suivantes pourront faire l'objet d'assurance privée: l'arthroplastie, prothèse de la hanche et du genou, de même que l'extraction de la cataracte avec implantation d'une lentille oculaire, chirurgie de la cataracte. Tout ajout de procédure admissible à l'assurance privée devra être fait par règlement du gouvernement, lequel ferait de façon ouverte l'objet d'une étude par la commission compétente de l'Assemblée nationale, donc la Commission des affaires sociales.
En réponse au jugement de la Cour suprême, nous proposons donc une ouverture très ciblée à l'assurance privée. En plus de devoir faire préalablement l'objet d'un mécanisme de garantie d'accès pour l'ensemble de la population -  et ça, c'est un élément absolument capital - les services admissibles à l'assurance privée devront être effectués dans un centre médical spécialisé où exercent exclusivement des médecins non participants au régime d'assurance maladie, ce qui existe déjà.
Le projet de loi indique également que le contrat d'assurance devra couvrir le coût de l'ensemble des services liés aux chirurgies et aux traitements, incluant les services préopératoires, postopératoires, de réadaptation et de soutien à domicile, et que le gouvernement pourra réclamer de l'exploitant du centre médical spécialisé le coût de ces services lorsque dispensés par un établissement à financement public à la suite d'une chirurgie ou d'un traitement médical spécialisé effectué dans le centre. Par exemple, le gouvernement pourra réclamer d'un centre médical spécialisé le coût d'un service préopératoire, postopératoire et de réadaptation ou de soutien à domicile lorsque ce service est dispensé par un établissement à financement public à la suite, par exemple, dans le cadre d'éléments imprévus, complications, d'une chirurgie ou d'un traitement spécialisé effectué dans ce centre.
L'interdiction de l'assurance hospitalisation sera maintenue puisque les interventions où une assurance maladie privée sera permise seront réalisées dans les centres médicaux spécialisés qui ne sont pas des centres hospitaliers. Et ça, c'est extrêmement important, c'est ce qui limite et empêche le développement d'hôpitaux privés au Québec.
Les dispositions relatives à l'ouverture à l'assurance privée prendront effet rétroactivement au 9 juin 2006, étant donné le délai de la Cour suprême. Le ministre pourra suspendre, pour une période maximale de deux ans, renouvelable, la possibilité qu'ont les médecins de devenir non participants au régime public d'assurance maladie s'il estime que l'offre de service dans le système public de santé serait affectée par une augmentation du nombre de médecins non participants.
Afin de mieux encadrer le fonctionnement des cliniques où sont dispensés les services médicaux spécialisés, le projet de loi prévoit la création d'un régime juridique d'exercice d'activités médicales dans les centres médicaux spécialisés. Alors, je vous ramène à ces deux pages qui sont dans votre pochette, dont la première est la situation actuelle et la proposition. Ce que vous allez constater, c'est que la situation actuelle est d'un flou juridique et j'irais même jusqu'à dire une sorte d'anarchie, là, en termes de structure, qui fait que beaucoup de personnes font des choses dans le système privé de santé sans vraiment d'autorisation ou d'encadrement et sans définition juridique.
Par exemple, la clinique d'orthopédie, à Montréal, de médecins non participants, dont tout le monde connaît le nom, là, fait de la chirurgie, héberge des gens pour cette chirurgie sans être un hôpital, s'intitule «cabinet privé» mais fait de l'hébergement pour ces chirurgies-là, le tout dans un flou juridique complet. Alors, il n'y a aucun encadrement. De tout temps, c'est des choses qui ont émergé et qui se sont développées un peu en cherchant les failles dans la description légale, de façon à trouver une description qui est la plus appropriée.
Alors, vous avez, à la première page, la situation actuelle, donc, et, à la deuxième page, ce qui est proposé, c'est-à-dire la création de centres médicaux spécialisés qui nécessitent un permis, un agrément par un organisme reconnu, un avis du Collège des médecins du Québec sur la qualité et la sécurité des soins. Le directeur médical doit être nommé et les procédures sont déterminées - celles où on peut faire de l'hébergement - de façon claire, par règlement, de sorte qu'on ne peut pas hospitaliser ou héberger des gens.
Souvenons-nous que c'est le cas actuellement, hein? C'est comme ça maintenant: les gens qui ont des prothèses de hanche, à Montréal, bien, ils ne passent pas 12 heures là, à la clinique en question, ils couchent à l'hôpital un jour ou deux, ou à la clinique un jour ou deux, et on veut vraiment baliser cette question-là. Si on ne faisait pas ça et qu'on suspendait l'article sur l'assurance hospitalisation, là, vous auriez l'émergence incontrôlée d'hôpitaux privés qui pourraient faire à peu près tous les actes médicaux assurés sans possibilité pour le gouvernement de le limiter.
L'aspect essentiel également, c'est le maintien de l'étanchéité totale - vous le voyez sur la feuille - entre le monde des médecins participants et non participants, de sorte qu'on maintient cette caractéristique qui est essentielles. Il faut que les médecins fassent leur choix, le choix entre la pratique privée, avec tout ce que ça comporte comme risques et bénéfices potentiels, mais également le choix doit être net, et on doit l'assumer complètement. Alors donc, la question de l'étanchéité était un cas très important.
Il est également important de mentionner la question de la propriété. Seul un médecin pourra exploiter de tels centres, et, s'il s'agit d'une personne morale ou d'une société, plus de la moitié des droits de vote attachés aux actions ou parts devront appartenir à des médecins inscrits à l'Ordre professionnel des médecins du Québec.
Ceci est fait afin de limiter et probablement d'empêcher complètement les prises de contrôle étrangères ou extraquébécoises sur de telles cliniques, parce que lorsqu'il faut avoir plus de 50 % de participation de médecins inscrits à l'ordre du Québec, ça devient beaucoup moins tentant, dirais-je, d'aller offrir des participations financières à des éléments extérieurs au Québec.
Il fallait donc combler l'absence de règles claires qui subsistent actuellement. Il n'y a absolument aucune définition légale de tout ce qui se fait dans les cliniques privées, au Québec. On doit assurer également un encadrement de la qualité. Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec est responsable de la qualité des soins et de l'encadrement de la qualité, pas seulement dans les établissements publics, mais dans tous les endroits où les actes médicaux sont posés, notamment dans les cabinets privés, et également la question des centres médicaux spécialisés que nous décrivons aujourd'hui.
Je voudrais également, maintenant, parler de la question des cliniques médicales associées, ce qu'on appelle les cliniques affiliées; vous vous souvenez du concept de Michel Clair, du rapport de Michel Clair, en 2000. On voit ça, nous, comme outil d'amélioration d'accès au système public de santé, parce que, le financement public étant assuré, ça fait partie du système public de santé, et permettant probablement de réaliser des gains d'efficience.
Maintenant, ce n'est pas outil, je l'ai dit en commission parlementaire, obligatoire. Les hôpitaux, les centres hospitaliers du Québec devront offrir l'accès aux services à leurs citoyens, dans des délais raisonnables. On leur offre cet outil-là, s'ils déterminent qu'ils doivent l'utiliser pour améliorer les choses. Et probablement que ça va être nécessaire dans, je dirais, les zones urbaines surtout à grande population et où il y a des grands hôpitaux avec des salles d'urgence extrêmement sous pression et, notamment, pour la chirurgie d'un jour à haut volume où c'est là qu'actuellement on a le plus de problèmes d'accès, c'est dans la chirurgie d'un jour.
Donc, un établissement exploitant un centre hospitalier, un hôpital pourra donc s'associer à cette clinique médicale pour y faire dispenser certains services. Cette association sera encadrée par une entente où seront spécifiés un ensemble de paramètres sur les services dispensés, le montant unitaire versé à la clinique par l'agence, les mécanismes de surveillance de la qualité. On se souvient que cette entité avait été proposée par le rapport Clair et figurait d'ailleurs parmi les engagements de notre gouvernement en matière de santé, une formule qui permet une complémentarité du privé au réseau public, le privé au service du réseau public, sans que l'usager n'ait aucuns frais additionnels à débourser par rapport à la situation où il aurait été traité dans un centre hospitalier parce que seuls les médecins participant au régime de l'assurance maladie du Québec exerceront dans les cliniques affiliées.
Ces médecins, de plus, parce qu'on a beaucoup discuté en commission de la question du glissement possible de la main-d'oeuvre médicale des hôpitaux vers les cliniques associées, ces médecins devront être titulaires d'une nomination leur permettant d'exercer dans l'établissement ou un des établissements avec lequel l'entente a été conclue et devront respecter des obligations rattachées à la jouissance des privilèges. C'est-à-dire que, pour pouvoir pratiquer dans ces cliniques associées, le médecin doit être membre de l'équipe médicale de l'hôpital qui a contrat avec la clinique et on doit pouvoir certifier qu'il remplit toutes ses obligations. Vous trouverez les obligations attachées aux statuts et privilèges dans la Loi sur la santé et services sociaux, on parle particulièrement de la question de la garde, des activités cliniques, de l'enseignement lorsque c'est un centre à désignation universitaire. Ces obligations sont clairement définies dans la Loi sur la santé et services sociaux.
Bien sûr, les services prévus à l'entente ne pourront être dispensés qu'aux usagers dirigés vers la clinique médicale associée par l'établissement qui a conclu l'entente, c'est une entente d'exclusivité de services. En clair, qu'est-ce que ça veut dire? C'est que si une clinique associée a un contrat pour faire des cataractes, par exemple, avec l'hôpital Maisonneuve-Rosemont, je prends un exemple théorique, les seules chirurgies de cataractes qui seront faites dans cette clinique-là seront les chirurgies inclues dans le contrat d'association. Donc, il y aura une exclusivité de services pour les chirurgies visées par l'entente.
On sait également que les actions gouvernementales continuent de se déployer dans des secteurs comme la prévention, la consolidation de la première ligne, l'amélioration de la qualité, le projet de loi proposé reflète le double objectif que nous nous étions fixé: préserver et améliorer notre système public universel de santé et de services sociaux tout en répondant au jugement de la Cour suprême, le second étant subordonné à l'atteinte du premier, garantir et mieux gérer l'accès aux services médicaux spécialisés, assurer la qualité des services fournis par les divers partenaires et tirer profit d'un partenariat avec le secteur privé au service du public. Voilà tant d'objectifs que permettra d'atteindre le projet de loi déposé aujourd'hui. On sait également que le processus d'adoption n'est pas terminé, il y aura une nouvelle commission parlementaire. Ce sera donc une très, très longue session de consultations qui aura entouré l'adoption éventuelle de ce projet de loi là. Cette prochaine consultation se fera sur invitation, sera suvie d'une nouvelle commission parlementaire d'étude article par article de sorte que nous désirons et nous prévoyons que l'Assemblée nationale adopte ce projet de loi, si tout se passe bien, à la fin de la session de l'automne prochain. Merci.

M. Chouinard (Tommy): Alors, merci. Passons à la période des questions. Français d'abord. Dans l'ordre Josée Thibeault, Robert Dutrisac, M. Boivin. Josée Thibeault, Radio-Canada.

Mme Thibeault (Josée): M. Couillard, est-ce que vous conseillez aux gens de prendre une assurance privée?

M. Couillard: Non, non. On a en main tout ce qu'il faut dans le secteur public de santé pour améliorer l'accès. D'ailleurs, c'est déjà en cours. Il y a des améliorations spectaculaires, par exemple dans la chirurgie de la cataracte. On a eu des témoignages récents. D'ailleurs, pendant la commission parlementaire, les gens sont venus dire en commission que l'attente pour la chirurgie de la cataracte, depuis 2003, avait diminué des deux tiers. Alors, voilà un exemple de succès. On aura des succès dans d'autres domaines également. Moi, je n'en aurais pas. Moi, je n'investirais pas du tout là-dedans.

Mme Thibeault (Josée): Et à quel moment quelqu'un va pouvoir aller à la clinique privée avec son assurance, est-ce qu'il doit attendre la fin des délais et quels sont-ils ces délais?

M. Couillard: En tout temps, parce que quelqu'un peut aller maintenant... Pourquoi limiterions-nous le temps alors que maintenant quelqu'un peut aller, aujourd'hui même, n'importe quand se faire opérer par un médecin non participant? Il n'y aurait aucune logique, là. Vous ne pouvez pas dire: Bien, dans la société il est légal d'avoir une clinique de médecins participants... quelqu'un non participant, pardon, où quelqu'un peut aller n'importe quand. Mais, pour ceux qui ont une assurance, on va limiter ça. Non. C'est le même concept. Il faut que ce soit la même chose.

M. Chouinard (Tommy): Pourriez-vous... Peut-être qu'il y avait un deuxième volet, là?

M. Couillard: Est-ce qu'il y avait un deuxième volet, Mme Thibeault? Je m'excuse.

M. Chouinard (Tommy): Quels sont les délais, parce que je remarque qu'il n'y a plus de délais...

Mme Thibeault (Josée): Les délais, quels sont-ils? Il n'y a pas de délais comme il y en a pour d'autres chirurgies qui sont mentionnés pour les délais médicalement acceptables?

M. Couillard: Ah! c'est parce que les délais sont déterminés ailleurs que dans un texte de loi. Ils sont déterminés dans les normes du ministère que nous avons établies avec les médecins et les normes maintenant, on les connaît pour la radio-oncologie, pour la chirurgie cardiaque, pour la prothèse de hanche, genou, cataracte. On va continuer à les développer notamment pour la chirurgie du cancer. Moi, l'objectif que je fixe au système de santé, qui est quand même un objectif, je crois, raisonnable, c'est qu'on arrive à une situation où, comme en Grande-Bretagne l'ensemble des chirurgies, on y donne accès au patient ou au citoyen dans un espace de six mois. C'est ce que le gouvernement de Tony Blair a fait. Il a commencé un peu par établir des délais pour les procédures particulièrement dans les situations qui mettent la vie des gens en danger, comme le cancer ou la chirurgie cardiaque, mais rapidement a étendu la garantie à l'ensemble.
Je ne pense pas qu'on va faire un exercice au cours des prochaines années. Je ne sais pas combien il y a d'opérations possibles, là, disons, 400, 500 opérations chirurgicales possibles d'attendre de déterminer une par une les 400, 500 quel est le délai médicalement... D'ailleurs, ce ne sera probablement pas possible, parce que l'évidence scientifique est très faible. Il faut d'abord faire l'instauration de ce régime de garantie d'accès avec trois procédures. C'est pour ça qu'on le fait là comme ça. Une fois que le système de santé va être discipliné à utiliser cette approche, qui est toute une révolution, en passant, dans les hôpitaux. Ça a l'air d'un truc administratif, mais c'est beaucoup plus que ça. C'est un changement fondamental de culture en matière de gestion de l'accès aux services. Une fois qu'on aura mis ça en place pour ces trois chirurgies-là, je pense qu'on peut fort bien entrevoir une progression de la garantie d'accès pour l'ensemble des chirurgies.

M. Chouinard (Tommy): Si vous me permettez juste une précision peut-être là-dessus, parce qu'il me semble que, dans le document, c'était inscrit: À compter de six mois d'attente, là, il faut que l'établissement commence à trouver une solution, puis si ça dépasse neuf mois, bien là, tu peux aller n'importe où, là.

M. Couillard: C'est ce qui est prévu actuellement. Ça, c'est une...

M. Chouinard (Tommy): Mais est-ce que c'est ça, là? Ce n'est écrit nulle part dans vos documents.

M. Couillard: Non, mais ce n'est pas un texte de loi, ça. Il n'y a pas un pays qui encadre ça de façon législative, là. Ça, ce sont les normes administratives et les normes cliniques. Mais la façon dont la gestion d'accès va être faite, elle s'appuie sur des délais déterminés par le ministre. Alors, on publie une norme qui dit que la chirurgie de la hanche doit être faite dans les six mois, la chirurgie de la cataracte dans les six mois.

M. Chouinard (Tommy): Mais ce sera ces délais-là qui vont être prévus.

M. Couillard: Mais ce sera ces délais-là qui vont être utilisés. La proposition de gestion de l'accès actuellement prévoit une période de battement entre six mois et neuf mois pour trouver des solutions pour le patient. On a eu plusieurs remarques en commission, que les gens disaient: Bien, écoutez, on trouve que vous étirez un peu l'élastique, là. Peut-être que vous devriez vous coller plus que les six mois. On va regarder ça, puis, au cours de la commission, on pourra donner des précisions sur cet aspect-là.

M. Séguin (Rhéal): Sur ce que vous avez dit tantôt, M. Couillard, lorsque vous parlez de l'étendre à d'autres chirurgies, avez-vous un barème de temps où vous pensez que ça pourrait se faire? Un an? Deux ans?

M. Couillard: Regardez, moi, d'abord, je regarde ce qui s'est fait ailleurs dans le monde, là. Il y a des pays qui ont essayé trois, quatre fois des garanties d'accès, puis ça n'a jamais fonctionné, souvent parce qu'ils commençaient trop largement. Le premier défi, c'est de mettre en place la garantie d'accès pour ces trois chirurgies-là. Je pense qu'entre un an ou deux sera nécessaire pour la mettre en place correctement. Par contre, une fois qu'on aura mis en place cette garantie d'accès pour cette chirurgie-là, on pourra déterminer assez rapidement s'il y a d'autres procédures qu'on veut cibler et à quel moment on peut étendre à l'ensemble des chirurgies.
C'est difficile pour moi de vous donner un échéancier fixe là-dessus, là, parce que je me fixe d'abord sur la mise en place de la première garantie d'accès. Pourquoi? Parce que, si on échoue la première garantie d'accès pour trois procédures, c'est inutile de parler aux citoyens d'une garantie plus large, là. Mais je suis convaincu qu'on peut le réussir. D'ailleurs, il y a des preuves que ça marche. Ceux qui ont suivi la commission, il y a Dr Bolduc d'Alma qui est venu faire une présentation où il a totalement éliminé l'attente hors délai dans son centre hospitalier, en instaurant un système de gestion de l'accès comme on propose. Je vous suggère de relire d'ailleurs la déposition du Dr Bolduc, c'est absolument fascinant, l'impact que ça a eu dans son établissement.

M. Séguin (Rhéal): Avez-vous aussi en tête, là, les cibles... Si jamais vous réussissez avec les hanches, genoux, cataractes, quelles seraient les autres chirurgies?

M. Couillard: Bien, en tête, là, si vous me demandez à brûle-pourpoint, bien, la chirurgie du cancer qui est bien sûr un secteur à part parce que c'est dans des situations où la vie des gens est menacée. Et je soupçonne que, dans ce domaine-là, on a un niveau de performance qui est actuellement excellent. On le vérifie actuellement, quels sont les délais sur le terrain. Je dirais qu'un élément de chirurgie élective qui pourrait être ajouté, ce serait la chirurgie qu'on appelle la chirurgie bariatrique, la chirurgie pour l'obésité morbide, là, où on a de la difficulté à garder le niveau de production au niveau de la demande. Malheureusement, puis c'est un impact des changements de nos sociétés, là, la demande pour ce type de chirurgie là va augmenter considérablement au cours des années. Alors, ce serait probablement une cible qu'on pourrait ajouter lorsqu'on aura fait fonctionner la première garantie d'accès.
Je voulais également... Vous me permettez, M. Séguin, votre question me rappelle quelque chose que je dois mentionner parce que c'est excessivement important. Vous voyez que, dans le document, on fait un lien très clair entre la garantie d'accès et l'assurance privée, c'est-à-dire qu'il n'y a personne qui peut avoir une assurance privée pour une procédure qui n'est pas visée par une garantie d'accès pour l'ensemble de la population. Mais l'inverse n'est pas vrai, c'est-à-dire que, ce n'est pas parce qu'on va ajouter des procédures à l'assurance privée dans l'avenir, que nécessairement ces procédures-là vont être ouvertes à l'assurance privée. Il y a beaucoup d'autres considérations qui vont entrer en compte comme, par exemple, la complexité des chirurgies, le degré d'infrastructure nécessaire et le nombre de personnel et le type de personnel requis. Alors, le lien, là, d'obligation est unidirectionnel. Vous ne pouvez pas avoir d'assurance privée sans garantie de services, mais ce n'est pas parce qu'on augmenterait la garantie de services que nécessairement on va augmenter l'assurance privée. Ça, c'est très, très, très important.

M. Chouinard (Tommy): Robert Dutrisac

M. Dutrisac (Robert): M. Couillard, il en a été question à l'Assemblée nationale, vous avez, semble-t-il, pris l'engagement ou en tout cas évoqué le fait que ce serait...

M. Couillard: Bien, j'ai fait plusieurs commentaires à cet effet-là.

M. Dutrisac (Robert): ...que ce serait par loi que la possibilité d'assurance privée serait élargie et la garantie de soins par le fait même. Pourquoi avez-vous changé d'avis, là?

M. Couillard: Bien, j'ai établi plusieurs fois cette question dans mes commentaires à la commission parce que plusieurs... Quel est le problème que les groupes nous ont souligné? Ils nous ont dit: Dans votre proposition actuelle, vous ouvrez la porte à nous faire qu'un règlement pour ouvrir la porte à l'assurance privée davantage, ce qui est pour nous un changement majeur dans le système de santé. Alors, ils ont dit: Il faut que ce soit visible et il faut que ce soit soumis à un débat public. La proposition qui est là permet d'arriver à cet objectif-là parce qu'une commission parlementaire, elle est publique, donc ils n'ont pas.... Et je vais insister là-dessus, là, la proposition, ce n'est pas un règlement, c'est qu'un règlement ne peut être publié avant qu'il n'ait été étudié en commission parlementaire. Ça, ça veut dire que, contrairement à ce que disait M. Charbonneau tantôt, un débat à l'Assemblée nationale, une commission parlementaire, ça fait partie de l'Assemblée nationale.
Est-ce qu'il faut alourdir encore plus le processus et inclure un changement législatif? J'ai indiqué, dans ma réponse à M. Charbonneau, la dernière: Il y a une nouvelle commission parlementaire, il y a une étude article par article, moi, je suis très ouvert à envisager des façons de bonifier véritablement le projet de loi. Mais j'insiste sur le fait que le texte du projet de loi tel qu'il est inclut un débat parlementaire, là, à l'Assemblée nationale. Il ne faut quand même pas faire un raccourci, là, la commission parlementaire, c'est l'Assemblée nationale.

M. Dutrisac (Robert): Maintenant, vous profitez de ce projet de loi là en quelque sorte pour réglementer ce qu'on appelle les centres médicaux spécialisés avec les médecins non participants, là. À l'heure actuelle, n'importe qui peut ouvrir...

M. Couillard: Bien, c'est-à-dire, n'importe qui, je vais vous donner... Mais je ne veux pas vous couper la parole, je veux juste vous donner la... puis après on reviendra à votre question. Mais je veux bien qu'on comprenne le flou actuel. Les actes médicaux, regardez la première page de votre document, là, ne peuvent être posés que dans trois circonstances: Dans un établissement avec permis, dans un cabinet médical et dans un laboratoire. Puis là, vous avez toutes sortes de situations, sur le terrain, qui sont floues, par exemple, la clinique, disons-le, du Dr Duval où il se fait de la chirurgie quand même importante, des chirurgies de prothèse de hanche, quel statut a-t-elle? Alors, le Dr Duval dit qu'elle a un statut... utilise le statut de cabinet privé, ce qui à mon avis étire un peu la sauce, là, parce que, les gens, ils couchent là après leur chirurgie, ils sont dirigés en réadaptation, mais il y a de l'hébergement qui se fait là. Alors, c'est une situation de fait qui existe sans aucun encadrement juridique, sans aucun encadrement quant à la qualité et le suivi de la qualité des services.
Autre exemple, les cliniques de résonance magnétique. Bien, ça, c'est un cabinet privé avec un laboratoire, puisqu'il y a un examen paraclinique qui est fait. Autre exemple, les cliniques de chirurgie esthétique pour les chirurgies non couvertes par l'assurance maladie du Québec, c'est des cabinets privés. Quel autre exemple je pourrais donner? La Clinique de polychirurgie de Montréal, qui fait de la chirurgie par des médecins participant au régime d'assurance maladie, mais qui demande des frais accessoires aux patients, ce qui est légal, bien, elle, elle est dans une sorte de limbes. Elle est également un cabinet privé, puisqu'il faut toujours se raccrocher à un de ces trois éléments là.
Mais il m'apparaît essentiel de clarifier cette question-là, puis je dirais que oui, à ma connaissance, au Canada, on est le premier gouvernement qui clarifie exactement la situation du système privé dans le système de santé du Québec et sa relation avec le système de santé. Mais je m'excuse, je ne voulais pas vous couper la parole.

M. Dutrisac (Robert): Donc, dès qu'il va y avoir une chirurgie dans une clinique privée, quel que soit...

M. Couillard: Pas toutes les chirurgies, on va cibler les chirurgies avec hébergement. Pourquoi le faisons-nous, M. Dutrisac? C'est que, si on ne le faisait pas comme ça, ça va continuer de façon anarchique comme c'est actuellement, de sorte qu'on va faire de la chirurgie avec hébergement, donc de la chirurgie plus importante dans ces cliniques avec médecins non participants sans aucun encadrement, aucune surveillance de la qualité, premièrement. Deuxièmement, c'est que nous ne voulons pas avoir une prolifération incontrôlée d'hôpitaux privés au Québec, personne n'a intérêt à avoir ça. C'est pour ça qu'on réintroduit... L'avènement de ces centres-là de médecins non participants nous permet de réintroduire la prohibition d'assurances-hospitalisation, puisqu'on va encadrer de façon extrêmement rigide les procédures avec hébergement qui pourront être faites dans des cliniques privées de médecins non participants. Donc...

M. Dutrisac (Robert): ...il pourrait y avoir des limites d'imposées?

M. Couillard: Bien, il y a des limites extrêmes. Les limites sont déterminées actuellement aux chirurgies hanche, genou, là, parce que c'est celles qui... Cataractes, il n'y a pas d'hébergement de toute façon, alors on le met de côté, mais hanche et genou. Et disons qu'on voulait éventuellement permettre aux médecins non participants de faire d'autres chirurgies que ces deux-là, la loi nous oblige à consulter le Collège des médecins du Québec, par exemple, pour avoir exactement leurs commentaires quant à la sécurité des soins, quant à l'encadrement de la qualité, quant également à la question du personnel et de l'infrastructure requise. Alors, il y a tout un encadrement là qui est inexistant actuellement, et je pense qu'on doit s'en féliciter.

M. Chouinard (Tommy): Il y a beaucoup de questions qui suivent, on va essayer...

M. Couillard: Oui. Alors, on va prendre notre temps, j'aime ça, ce genre de...

M. Chouinard (Tommy): Oui, oui, il faut. Mathieu Boivin, Journal de Montréal.

M. Boivin (Mathieu): Quand je vois la possibilité, là, d'ajouter des procédures à l'assurance privée par règlement...

M. Couillard: Avec commission parlementaire.

M. Boivin (Mathieu): ... - oui, on a l'impression que c'est une «fast track» quand même, là, par rapport à la procédure actuelle - est-ce que c'est un signal que vous envoyez à ceux qui craignent qu'il n'y ait pas de marché pour de l'assurance privée au Québec?

M. Couillard: Moi, je ne crains pas ça, ce n'est pas un sujet de préoccupation pour moi. J'ai exprimé plusieurs fois que la mission du gouvernement n'est pas d'étudier ou de développer un marché pour l'assurance privée. D'après moi, l'assurance privée n'est pas une solution pour le système de santé. On la met là comme réponse au jugement de la Cour suprême, puis il y a un élément logique auquel, moi, j'adhère. C'est qu'a partir où il y a des citoyens dans notre société qui peuvent aller aujourd'hui dans une clinique privée de médecins non participants, vous par exemple, si vous avez besoin d'une chirurgie, demain vous pouvez aller voir Dr X à Montréal, 12 000 $, vous avez votre chirurgie. Demain. Vous n'attendez pas trois mois, là, tout de suite. Ça, c'est déjà comme ça depuis de années. À partir du moment où on a cette réalité-là parmi nous, bien, on veut limiter la question de l'assurance mais pourquoi serait-il... ne serait-il pas permis d'être assuré pour quelque chose qu'on peut déjà obtenir légalement. Il y a pour moi un élément de contradiction puis d'incohérence. Cependant, on veut absolument limiter cette question de l'assurance privée. On le fait de deux façons. D'abord, en liant absolument l'assurance privée à la garantie d'accès. C'est que la raison pour laquelle ces trois chirurgies sont là, c'est qu'en même temps, le gouvernement propose une garantie d'accès pour l'ensemble des citoyens, incluant la majorité des Québécois qui n'auront pas les moyens d'avoir de l'assurance privée et que, deuxièmement, il y a une sorte de, je dirais, de barrière pour l'extension éventuelle de ce nombre de procédures là par l'assurance privée et entre nous, on se dit ça entre nous, on est en petits groupes, ça va prendre plusieurs années, je crois, avant qu'un gouvernement puisse reprendre ce débat puisqu'il aura fallu faire le bilan de l'effet de ces changements là, les mesurer correctement pour aller plus loin éventuellement. Mais il n'en reste pas moins que le dépôt d'un règlement, précédé d'une commission parlementaire, c'est un élément de débat public majeur, là, vous êtes assez assidus à la tribune de la presse, là, je ne pense pas qu'une commission parlementaire vous passerait inaperçue, là. hein.

M. Boivin (Mathieu): Ça ne vous semble pas du «fast track» quand même?

M. Couillard: Non. Le «fast track», ce serait de le faire juste par règlement. Avec une commission parlementaire, je pense qu'il y a là, compte tenu, je dirais, du degré d'activité des oppositions successives, là, je pense que c'est impossible que ça passe inaperçu parce que les gens, ce qui les inquiétait, c'est que le gouvernement puisse, de façon isolée ou en vase clos, augmenter cette question-là sans vraiment qu'on attire l'attention du public sur ça, ce qui est, entre guillemets, peut-être possible parce que, dans une Gazette officielle avec les publications de règlements, il y en a de nombreux, je ne pense pas que celui-là passerait inaperçu, remarquez bien, mais théoriquement c'est possible alors que, là, en obligeant à un débat en commission parlementaire, c'est certain que les médias, donc le public, et les parlementaires vont devoir se prononcer sur la question. Mais là-dessus, je voulais juste répéter qu'en commission parlementaire et en étude détaillée, on va écouter toutes les demandes et les recommandations pour préciser ça, peut-être le rendre un peu plus sévère ou le baliser davantage, on est ouverts à tout ce qui peut bonifier le projet de loi.

M. Chouinard (Tommy): Claude Brunet, Radio-Canada.

M. Brunet (Claude): N'empêche, sur cette question, M. Couillard, vous avez changé d'opinion. Pourquoi exactement?

M. Couillard: Bien, c'est-à-dire je me suis rattaché à l'objectif qu'on poursuit. Si l'objectif qu'on poursuit, c'est qu'il y ait un débat public et l'intervention des parlementaires à l'Assemblée nationale, ce que nous proposons là répond à l'objectif. Est-ce que c'est suffisant? Moi, je suis prêt à reprendre la discussion en commission parlementaire à l'étude article par article mais personne peut dire qu'il n'y a pas de débat de l'Assemblée nationale là.

M. Brunet (Claude): Mais pourquoi avoir abandonné l'idée de légiférer?

M. Couillard: Bien, essentiellement, c'est très lourd la législation. C'est un processus qui peut prendre un an, un an et demi tandis que l'adoption d'un règlement, précédée d'une commission parlementaire, ça permet d'avoir une discussion publique, une intervention des médias, l'intervention des parlementaires, mais ça se fait de façon balisée, là. Exemple, si dans cinq ans on voulait annoncer ou permettre l'assurance privée, si on est en mesure de donner une garantie d'accès pour des chirurgies mineures, des chirurgies d'un jour, est-ce qu'il faut absolument embarquer dans un débat d'un an à l'Assemblée nationale avec plus de 100 groupes encore à l'Assemblée, pour redire les mêmes choses et les mêmes arguments qu'on a déjà entendus ou si un débat en commission parlementaire n'est pas suffisant entre membres de l'Assemblée nationale? On verra à la commission, on pourra décider.

M. Brunet (Claude): Très rapidement. Donc, dans les cliniques médicales associées, on fera des prothèses de hanche et de genou, si j'ai bien compris. Donc, ce n'est pas prévu qu'il y aura de l'hébergement?

M. Couillard: C'est-à-dire que dans les cliniques associées, ce qu'on a voulu faire, c'est de créer une parité dans les deux types de cliniques, de centres médicaux spécialisés. Mais, je l'ai répété souvent en commission parlementaire, je ne pense pas qu'il y aura de contrats d'association entre les hôpitaux et les cliniques affiliées qui s'occupent de chirurgie. Ça va être surtout pour les chirurgies à basse infrastructure, chirurgies d'un jour, cataractes. Pourquoi? Parce que là on veut être très prudent. Des chirurgiens, il y en a beaucoup; il y en a beaucoup, puis ils aimeraient opérer plus souvent également. Mais des anesthésistes, il n'y en a pas beaucoup, et le personnel attaché aux chirurgies plus complexes. Si on se mettait à faire ce type de chirurgie là dans les cliniques médicales associées, on pourrait craindre un déplacement des professionnels. Alors, je pense que les cliniques associées, elles vont être très largement utilisées lorsqu'elles le seront - et encore une fois, c'est dans la minorité des régions du Québec - pour surtout la chirurgie à basse infrastructure - la chirurgie de cataracte, c'est le meilleur exemple - mais également la chirurgie d'un jour.
Mais actuellement, c'est là qu'on a le plus... Si vous regardez les statistiques des listes d'attente, là, la masse de personnes en attente de plus de six mois, le plus grand nombre, c'est dans la chirurgie d'une jour. C'est à peu près 24 000 sur les 37 000 qu'on a actuellement pour des attentes de plus de six mois. Alors, c'est là qu'il faut faire des gains. On peut les faire dans le réseau public aussi. Moi, j'ai indiqué très clairement à la commission qu'il y a des expériences concrètes sur le terrain qui montrent qu'on peut faire des gains dans le réseau public. Regardez la cataracte à Montréal et le projet que je notais tantôt, il s'est fait en rendant le système public plus efficace, en concentrant les chirurgies, en augmentant les volumes. Même chose à Québec aussi, on va le faire avec le Centre de l'oeil à Saint-Sacrement.
Alors, le choix de l'outil relève de l'établissement. L'établissement doit livrer, cependant. Il y a une reddition de comptes. Il doit livrer l'accès aux services dans des délais requis. S'il est capable de modifier ses installations pour les rendre plus efficientes avec le même argent, parce que l'argent va être disponible, et il y a encore plus d'argent suite à ce que j'ai annoncé il y a quelques jours, 50 millions pour prolonger le fonctionnement des blocs opératoires, si l'établissement juge être en mesure de livrer la garantie d'accès publiquement en rendant son système plus efficace, très bien, je suis bien d'accord, on va applaudir des deux mains. Si cependant il constate qu'il y a des problèmes internes en termes de souplesse dans son organisation qui font que c'est difficile d'augmenter de façon majeure le nombre de chirurgies, particulièrement pour la chirurgie d'un jour, bien on met cet outil de cliniques associées à leur disposition.

M. Chouinard (Tommy): Jocelyne Richer, Presse canadienne.

Mme Richer (Jocelyne): Au sujet du mode de propriété des cliniques affiliées, j'aimerais savoir pourquoi vous n'avez pas choisi de fermer la porte complètement à leur acquisition par des multinationales, par exemple.

M. Couillard: Bien, c'est qu'on ne souhaite pas puis je ne pense pas que les Québécois souhaitent non plus de voir des prises de contrôle de cliniques médicales par des intérêts étrangers. Le système de santé, là, au Québec, c'est quelque chose qui est très précieux, qui est associé à notre identité quelque part par les valeurs qu'il véhicule, et de voir ce système-là faire l'objet d'acquisition étrangère, je ne pense pas que les Québécois réagiraient favorablement à ça. Maintenant...

Mme Richer (Jocelyne): Mais c'est possible, là, dans le projet de loi.

M. Couillard: C'est-à-dire que c'est possible en théorie, mais en pratique je ne crois pas que ça se produira parce qu'en demandant que les médecins soient titulaires au moins de 50 % des parts, des médecins membres de l'Ordre professionnel des médecins du Québec, il y a assez peu d'incitatifs pour une organisation internationale d'investir dans une clinique où ils sont minoritaires par définition, et après avoir étudié les accords commerciaux, l'encadrement de toutes ces questions-là, on a conclu que c'était la meilleure façon de garder la propriété québécoise de ces cliniques-là.

M. Chouinard (Tommy): Alexis Deschênes, TVA.

M. Deschênes (Alexis): M. Couillard, sur l'application, disons que c'est adopté au mois de... à la fin de l'automne et qu'il y a une cohorte de gens qui, avec la garantie d'accès, doivent se rendre dans des cliniques médicales associées, est-ce que toutes les infrastructures sont en place présentement pour accueillir ces gens-là? Est-ce que... Comment...

M. Couillard: Bien, les cliniques associées, elles n'existent pas encore. Il faut qu'il y ait des cliniques qui, peut-être déjà existantes ou d'autres que des personnes voudront construire, mais il faut qu'il y ait des contrats qui soient conclus, de sorte que c'est pour ça que je vous disais tantôt que la garantie d'accès pour ces trois chirurgies-là, d'après moi, c'est un an ou deux d'installation, pour qu'elles soient pleinement fonctionnelles, après l'adoption de la loi, parce qu'il faut se donner le temps de tout mettre ça en place.
Puis je vous répète encore que le changement, en termes de philosophie de gestion de l'attente, là, et pour moi qui ait été dans les hôpitaux plusieurs années, c'est absolument majeur comme changement de culture, où ce qu'on fait traditionnellement c'est qu'on fait une demande d'admission, on va la mener au bureau d'admission, puis après, bien on ne se souvient pas nécessairement de tous les patients qui y sont, et chaque semaine, on bâtit un programme opératoire tant bien que mal.
Ce qui est proposé et ce qui a marché aux endroits où ça a été fait, c'est qu'on regarde individuellement chaque personne qui est sur la liste d'attente. Par exemple, si, vous, vous êtes placé sur la liste d'attente et on commence par ces trois chirurgies là, quelqu'un de l'hôpital va vous appeler, déjà c'est une grosse différence, là, et va vous dire: M. Deschênes, on voit que vous êtes sur la liste d'attente. Nous avons prévu faire votre chirurgie tel jour. On va s'assurer que tous vos examens préopératoires sont faits, que vos consultations, si vous en avez besoin, sont remplies, et vous amène à votre chirurgie tel jour. Si par hasard ce n'est pas possible, on vous redéfinit une nouvelle journée le plus rapidement possible.
Ce n'est pas comme ça que ça se passe actuellement, hein. Quand vous êtes sur une liste d'attente, bien vous êtes dans une sorte de grand sac, là, où il y a bien d'autre monde avec vous, puis vous êtes un peu anonyme là-dedans, puis vous attendez que l'hôpital vous appelle. On fait le contraire maintenant, on demande à l'hôpital: M. Deschênes qui est sur la liste d'attente, il faut commencer à s'en occuper le premier jour qu'il est sur la liste d'attente. Et je vous prédis que juste ça puis vous allez voir très rapidement les hôpitaux qui ne le font bien puis les hôpitaux qui le font moins bien. Juste ça, ça va améliorer de façon considérable la question de l'accès au Québec. Je vous réfère à nouveau à la déposition de Dr Bolduc, d'Alma, en commission parlementaire. C'est absolument fascinant, comme expérience.

M. Deschênes (Alexis): Mais sinon, sur les cliniques médicales associées, on n'a aucune garantie qu'il y a des gens qui vont aller dans ce sens-là, on n'a aucune garantie finalement que toute l'idée de la garantie d'accès va avoir un endroit complètement où ça va pouvoir aboutir si jamais ça ne fonctionne pas dans les hôpitaux.

M. Couillard: Regardez, la garantie d'accès, elle est pour trois procédures: hanche, genou, cataracte.
Cataracte, on peut envisager qu'il y a des régions, des hôpitaux qui voudront faire des contrats, pour la chirurgie de cataracte, avec la clinique associée. Je pense qu'il y aura probablement des projets pour ça.
Maintenant, hanche, genou, là, non, je vous dis, il n'y aura pas. Par contre, ce qu'un hôpital peut faire, c'est qu'il peut prendre un volume de chirurgie d'un jour qu'il fait dans son hôpital, l'envoyer à la clinique associée, puis, dans ces salles-là, faire plus de prothèses de hanche, plus de prothèses de genou, plus de chirurgies importantes et réussir à livrer la garantie dans ses murs, en ayant dégagé une partie de l'activité à l'extérieur, toute l'activité, comme je vous disais, à basse infrastructure, à peu de personnel requis, peu d'infrastructures technologiques également. Et c'est probablement ce qui va se passer, dans les quelques cas où ce sera appliqué.
Mais souvenez-vous que, dans la majorité des régions du Québec, ce ne sera pas, là, d'avoir des cliniques affiliées. Moi, quand je me promène en région, j'ai pris l'habitude de regarder, région par région, le nombre de personnes hors délais. Faites le tour vous-même, vous allez voir... puis à mesure que les listes vont être validées, vous allez voir que le nombre va diminuer. Le nombre de patients, dans la plupart des régions, à opérer, de plus, ce n'est pas énorme, là. Tout ce qu'il y a à faire, c'est de prolonger la salle d'opération de quelques heures puis d'opérer plus longtemps, puis on va les... tous ces patients-là vont être opérés dans les délais.
Là où je pense que le besoin pourrait surgir pour les cliniques affiliées, c'est dans les grands centres hospitaliers urbains où il y a une salle d'urgence extrêmement lourde, où il y a toutes sortes de cas, là, qui... de toutes intensités, qui sont mélangés dans un immense centre hospitalier, le CHUM, par exemple, où là, c'est très difficile de maintenir l'accès, surtout lorsque vous êtes un patient en attente d'une de ces chirurgies qu'on appelle... dans le grand vocable «chirurgie d'un jour», dans lequel il y a 100, 200 procédures différentes.
Alors, je pense que, sur le terrain, c'est ce qui va se passer, surtout à Montréal, Montérégie, peut-être ici à Québec, peut-être nulle part ailleurs, j'ai l'impression.

M. Chouinard (Tommy): Pierre Bouillon, Radio-Canada.

M. Bouillon (Pierre): Si un hôpital, M. le ministre, gère mal l'accès aux services, si on n'appelle pas, par exemple, des patients qu'on devrait appeler, est-ce qu'il y a des mécanismes particuliers, des sanctions qui peuvent s'appliquer? Avez-vous examiné cette question?

M. Couillard: Oui. Bien, je vais vous donner une double réponse là-dessus. D'abord, vous verrez que, dans le texte de loi, il y a une imputabilité nominale très claire, c'est-à-dire que le directeur des services professionnels est en charge de l'application de ça - donc, c'est une personne qui existe, qu'on peut nommer et qu'on connaît - puis le directeur général doit faire... Et puis ça, c'est par loi, hein? Les gens nous ont parfois dit: Bien, pourquoi vous ne faites pas juste des règles administratives pour la gestion des listes d'attente? On a jugé que ce n'était pas assez fort; c'est dans la loi. Le directeur général doit le présenter à son conseil d'administration, dans lequel il y a des représentants de la population. Et ça également, c'est un autre élément.
Et j'ajouterai à ça que... Vous savez, les 20 millions qu'on ajoute, cette année, pour la garantie d'accès, puis les 50 millions également qu'on va ajouter pour le fonctionnement des blocs opératoires... Moi, je ne suis pas sûr que d'investir de l'argent public dans un hôpital qui gère mal ses listes d'attente, c'est utile.
Alors, on va demander, pour avoir accès à ces fonds, que les hôpitaux nous démontrent, un, qu'ils font la validation des listes d'attente et, deux, qu'ils ont mis en place la gestion centralisée de l'accès.
Parce que sinon, si vous n'avez pas de liste d'attente validée là, vous n'y arriverez jamais parce qu'il a beaucoup de patients qui sont là puis qui ne devraient pas y être, par exemple. Même chose si vous n'avez pas l'approche qu'on veut mettre en place. Et, pour nous, ça va être un élément qui va être probablement inclus dans les ententes de gestion qu'on fait entre le ministère et les régions et entre les régions et les centres hospitaliers.

M. Bouillon (Pierre): Si vous me permettez en sous-question...

M. Couillard: ...

M. Bouillon (Pierre): ...mais justement. Mais, si un hôpital fait mal sa gestion, et ils ont moins d'argent, est-ce qu'on ne pénalisera pas une population qui finalement ne devrait pas l'être?

M. Couillard: Bien, écoutez, c'est comme les salles d'urgence, là. À un moment donné, il faut qu'il y ait une imputabilité dans le système de santé. Quand vous regardez la situation des urgences dans une région puis vous constatez qu'avec le même budget, les mêmes encadrements, la même lourdeur de clientèle, le même vieillissement de population, il y en a qui font très bien puis il y en a qui ne font pas bien du tout.
C'est quoi, la solution? C'est-u de continuer d'envoyer plein d'argent dans l'hôpital qui fait moins bien? Il faut qu'on mette ça devant. Dans une circonstance, mettons, où on investit énormément en santé, pour moi, la question de l'imputabilité et de la responsabilité, c'est essentiel.
Il faut que les gens aient des missions claires à remplir, des objectifs clairs - de type réaliste, cependant - des objectifs clairs, et il faut qu'ils les remplissent. Et ils seront imputables s'ils ne les remplissent pas.

M. Chouinard (Tommy): Peut-être une précision là-dessus pour terminer en français.

M. Couillard: Oui.

M. Chouinard (Tommy): Quand vous dites: Évaluer... une liste d'attente évaluée, et tout ça...

M. Couillard: Validée.

M. Chouinard (Tommy): Validée, pardon...

M. Couillard: Ça, c'est en cours actuellement.

M. Chouinard (Tommy): Là, c'est en cours actuellement partout, là.

M. Couillard: Partout...

M. Chouinard (Tommy): Donc, il n'y a pas lieu de craindre qu'il y ait des hôpitaux qui soient...

M. Couillard: Ah, non. Tout le monde veut le faire. Tu sais, c'est juste... Vous me posez une question théorique, là. Un hôpital dit: Bien, moi, ça ne me tente pas de valider les listes d'attente, puis la gestion d'accès là, ça ne m'intéresse pas vraiment. Bien, regarde, l'argent des contribuables là...
D'abord, la population va le savoir parce qu'on va les publier, les résultats. On les publie déjà sur l'Internet, puis, moi, j'aime ça qu'on publie les résultats du système de santé justement pour faire cet exercice de comparaison puis de l'imputabilité.
Alors... La validation des listes d'attente, elle est en cours actuellement d'abord pour les trois chirurgies visées par la garantie d'accès et puis également pour d'autres. Je vais vous donner une anecdote que j'aime raconter quant à l'utilité de la validation des listes.
On a un collègue de l'Assemblée nationale que je n'identifierai pas qui a reçu un téléphone de son hôpital lui demandant s'il voulait toujours avoir sa chirurgie de l'épaule. Il n'était pas au courant, lui, qu'il était en attente d'une chirurgie de l'épaule. Ça fait deux ans qu'il était sur la liste d'attente.
Ce qui se produit, c'est que le médecin a vu le patient, probablement a dit: Éventuellement, vous pourriez avoir besoin d'une chirurgie. On va vous mettre sur la liste d'attente. Et ça, il y en a, des histoires comme ça, assez souvent. Alors, on veut gérer l'attente. Si on veut améliorer un problème dans la vie en général, il faut le mesurer correctement. Je pense c'est un principe assez... assez solide, puis c'est ce qu'on va faire.

M. Chouinard (Tommy): Je pense que j'ai deviné c'est qui. En anglais, s'il te plaît, Rhéal, en...

M. Séguin (Rhéal): Une question technique pour... juste...

M. Chouinard (Tommy): Vas-y, Rhéal.

M. Séguin (Rhéal): Est-ce qu'il y a d'autres cas où les gens manipulent les listes d'attente? En d'autres mots, vous êtes sur une liste d'attente, on vous fait passer un examen, mais, pour vous enlever des listes d'attente, on vous fait passer un autre examen pour ensuite vous remettre sur la liste d'attente.

M. Couillard: Oui, mais c'est pour ça qu'on va mettre... Avec la gestion de la liste d'attente individualisée, on met tout ça ensemble, là. D'abord, on définit qu'est-ce qu'il faut pour la liste d'attente. Moi, je vous soumets comme hypothèse, c'est que la première solution, c'est de savoir qu'on doit être opéré puis d'avoir consenti à être opéré - ça a l'air évident, là, mais ce n'est pas nécessairement toujours ça; deuxièmement, que vos analyses préopératoires, dans l'optique d'une date fixée pour une chirurgie, soient fixées également, soient planifiées.
Maintenant, il y a des situations qui peuvent se présenter. Disons que vous êtes en attente d'une chirurgie puis là vous êtes examiné, puis on trouve que vous avez un problème cardiaque, puis vous ne pouvez pas être soumis à l'anesthésie générale, bien là c'est normal que vous soyez retiré de la liste d'attente pendant qu'on règle votre problème cardiaque. Ça, c'est une chose qui ne se fait pas, qui se fait rarement actuellement. Mais ça, ce n'est pas quelque chose de répandu. Mais il faut vraiment intégrer tous ces éléments ensemble effectivement.

M. Chouinard (Tommy): D'accord. En anglais, Tim Duboyce, CBC.

M. Duboyce (Tim): Minister, why did you decide to include the clause that gives the Minister the power to suspend the right of a physician to opt out of the public system?

M. Couillard: There's a clause already there, in our law, which is less powerful, I would say. One of the fears that people have in front of the presence of non participating physicians and eventually insurance for the services provided by these physicians is that we could induce a movement of disengagement from the public system, which we do not want to see. So, we're going to keep a close eye on the situation, and, if there was a situation where you would have a large number of x specialty opting out of the system, then we must have the power to stop it, and this is why we do it.

M. Duboyce (Tim): How likely do you think it is with the opening of this limited private insurance that you could have, a, new graduates who never enter the public system in the first place or, b, new physicians from other places outside of Québec who decide to move here to work outside of the system?

M. Couillard: Well, if you take the two situations, first, if you're outside Québec, you have to face the same steps to get your license, there is no change. Second, if you come to Québec, it's to be a participating physician, not a non-participating physician. Third, if you are a young physician and you graduate from training, do you really want to restrict yourself to do only one operation all you life? I mean, what's the point? So, I suspect it's not going to happen. I would submit also, in spite of the difficulties we had with the specialists recently, that the public system is still a good source of income for physicians.

M. Chouinard (Tommy): Rosemary Barton, CBC.

Mme Barton (Rosemary): I've lots of questions, but I'm not sure all of them are relevant because you...

M. Couillard: Oh! try it.

Mme Barton (Rosemary): And Tommy won't let me ask that many. You talked about some other procedures that would be available. I know that there are places that do hernia of the discs. I'm wondering if, first of all, that would be a procedure that could be added to this kind of guaranteed wait times, and I'm also interested in knowing what procedures wouldn't work for this kind of legislation.

M. Couillard: I want to... inexactly treat your question to the meaning you put to it. If you ask myself: Could we extend the guarantee to other procedures? Yes. How are we going to do it? First, I would say that we may select one or two operations to extend the guarantee, but, as soon as possible, I think we should extend the guarantee to the whole variety of operations like UK did. UK did that: they started small and, when they saw it was working, then they extended the guarantee to all types of surgeries with six months for everyone in every situation, which is, I think, reasonable. If you exclude cancer, cardiac care and other special situations, most people, I think, will agree, with or without scientific evidence, that six months is reasonable in terms of wait if your life is not in danger, you know.

Mme Barton (Rosemary): How will that work, though? I mean, like, there aren't thousands of brain surgeons. So, it couldn't apply to things like that, eh?

M. Couillard: Well, brain surgery is not included there, I mean, it's life-threatening. You know, life-threatening situations are treated immediately now, there's no problem with this. The problem we have is mainly with elective surgery. You talk about disc surgery. It happens that I did a lot of these, a few hundreds in my life. I'm not sure I would like to put the process in place where you speed up the surgery for these type of conditions.

Mme Barton (Rosemary): Just one more question about the affiliated clinics. You said that you don't think that they would engage in these hip and knee replacement surgeries.

M. Couillard: No.

Mme Barton (Rosemary): I'd like to know why. And, if someone decided to do that, what are the legal ramifications for them if they don't maintain what you've put in place? What if they decide that they're going to let people in that don't follow the rules of your laws? Will the clinic be shut down? I mean, what will happen?

M. Couillard: Oh, yes. There will be penalties, of course, for not following the law, but, you know, the Minister has to authorize each contract if you read the law, and there's a lot of guidelines, what we have to check before authorizing the contract. So, I doubt very much that a contract similar to one... First, I doubt very much a hospital would venture into this. Apart from cataract and day surgery, I don't think anyone in its right state of mind in the health care system of Québec will want to contract out other types of procedures.

Mme Barton (Rosemary): But why?

M. Couillard: Because it's too complex, and you drain a lot of people out of your hospital if you do that. It's one thing to do cataract surgery or, you know, hernias, these type of procedures, it's another thing to do a hip replacement in an elderly patient. It's two different situations here.

M. Chouinard (Tommy): Kristy Rich, CJAD.

Mme Rich (Kristy): Mr. Couillard, when can people in Québec expect to see these guaranteed access times in place?

M. Couillard: I expect... I said in French before that, after the adoption of the law, it will take between one and two years to put in place the access guarantee for the three procedures, and we must do that. People will say: Well, why is it so long? Because we have to do it correctly if you want to have a chance to extend it wider after.
Let's be very clear: the healthcare system fails in delivering on this very limited guarantee. It's about time. But I'm sure we will succeed because we have all in hands to succeed. We know how to do it, we know what people did that worked well, that didn't work as well. We know all this, and it's in the law and it's in our practice now. I know we will do it.
Once we've done it, now, one we've put this culture of managing wait and access to services in our hospitals, it would be quite easier to extend the guarantee to other types of procedures. And remember that the number of physicians in Québec is going to increase rapidly in the coming years. This is another factor. So, I'm quite optimistic about that.

Mme Rich (Kristy): You were talking earlier about financial penalties for hospitals who don't manage their waiting lists well...

M. Couillard: I didn't really say «financial penalties». I would say... you know, these moneys, this funds, the 18 millions dollars that is in place now and the 50 that we're going to add following the recent events are given to the hospitals after delivery. They have to show us that did that many cases more. We don't put it in the big bag of their budget, we attache it specifically to the number of extra cases they did. So, if a hospital want to have access to the funds, the first question we will ask them is: Show us your validation process for the waiting lists, show us your access system according to the law. And most people are already now thinking of starting to do what I read the paper, in Le Soleil here. And the CEO of the regional board here, M. Fontaine, say that he think that, by september, a lot of his hospitals here will have already started doing what the law prescribe, because they know it's common sense. And by the way he expects all patients in Québec city to be treated within delays next spring. So, we are getting there.

Mme Rich (Kristy): But the logic that most people will think is that, if you're going to give them the money, that will help them to manage their waiting list better, but you're saying that's not the case.

M. Couillard: Well, it's the egg in the hand, you know. Accountability is crucial in the healthcare system, you know, we have also to introduce this. We've stated to do it with C. difficile, we did it with the long term care institutions, we're doing it with the emergency rooms situations and we're going to do it with the waiting lists. Because rapidly you'll see a situation where, I suspect, in the same city, you'll have a hospital that does very well in terms of managing its waiting list, and the other one doesn't do as well. And the question is not the system, it's the institution. And this has to be put in place, this new culture of accountability.

M. Chouinard (Tommy): Caroline Plante, Global Television.

Mme Plante (Caroline): Dr. Couillard, why do you need another parliamentary commission before legislating?

M. Couillard: Well, it's a important process, you know, it's... I would say, since 2003, a lot of people say - and will say in the future, because usually these things are said after - that we've put in place the most significant changes in the healthcare system since 1970 already. And what we are adding here with the law that is tabled today is very important and I want Quebeckers to understand, and I want time for the debate to happen. You know, I listened to 108 groups and persons in commission. A lot of things were said again and again, but I got a good sample of public opinion with that, and now we have the details because the devil is in the details, as you know, as you say in english. So, the concept of affiliated clinics was well received in general, of course not unanimously. Nothing is unanimous in society, but in general it was well received, but people always ask: Well, you know, we need to say more. We need to see the details. How are the contracts going to be established? What will be the guidelines? How are you going to control the quality of care? What will be the complaint mechanism? All this is in the law. So, I want to go back and check, not with everyone, but with selected groups: how do you like our bill? Do you think we could make it better? And, if we can make it better, and I expect to work constructively with M. Charbonneau at the parliamentary commission to do that. If we can make it even better, we will. But we will... we have the intention of adopting this bill by the end of the next session.

Mme Barton (Rosemary): ...do an other press conference with you before the session is...

M. Couillard: Sorry?

Mme Barton (Rosemary): Is there any way we could get an other press conference with you before the session is...

M. Couillard: Well, if you choose the subject. You want to talk about the GP agreement? Nobody talked about it this morning. We removed the ceilings, you know. People have been asking this for 25 years and, you know, it's routine...

M. Dutrisac (Robert): ...l'association des neurochirurgiens, là, le Dr Cantin...

M. Couillard: Oui.

M. Dutrisac (Robert): ...qui s'inquiète de l'exode des médecins...

M. Couillard: Oui.

M. Dutrisac (Robert): ...et, bon, l'exode des médecins spécialistes... Il y a spécialiste et spécialiste, hein? Il y a des spécialistes qui sont vraiment reconnus dans leur domaine, là. Ils sont comme des experts de leur... Est-ce que ce n'est pas une réalité, ça, cet exode-là?

M. Couillard: Bien, d'abord, c'est une réalité, oui. Elle est moins importante au cours des dernières années, mais ce n'est pas un facteur que nous ignorons. C'est pour ça d'ailleurs qu'on était tout à fait prêts à discuter de la question de la parité avec la Fédération des médecins spécialistes de la même façon que les omnipraticien l'ont accepté. Maintenant, dans le 119 millions que nous conservons pour les nouveaux services, un des aspects prioritaires pour moi puis pour le gouvernement, dans ce 199 millions là, c'est le 50 millions pour les plans de pratique universitaires. Ça, c'est justement pour rendre la rémunération des médecins qui sont souvent des surspécialistes qui oeuvrent dans les centres universitaires plus compétitifs. Maintenant, pour ce qui est des neurochirurgiens, que je connais bien quand même, je rappellerais amicalement à tout le monde qu'on vient de faire des investissements très importants à Québec, là, en termes d'équipements, en termes d'installations de façon à améliorer les soins aux patients puis la qualité de pratique de tout le monde, et c'est ce qu'on fait ailleurs également. On souhaite que les médecins du Québec restent. On sait qu'il y a beaucoup d'étudiants en formation actuellement. Il y a beaucoup de médecins qui vont graduer et on souhaite particulièrement que nos médecins spécialistes en centre universitaire restent avec nous, et c'est pour ça qu'on a ajouté cette question du plan de pratique. Merci.

(Fin à 12 h 33)