Journal des débats (Hansard) of the Commission permanente des affaires sociales

Commission permanente des affaires sociales

Etude des crédits du ministère des Affaires sociales

Séance du mardi 6 avril 1976

(Dix heures quarante minutes)

M. Cornellier (président de la commission permanente des affaires sociales): A l'ordre, messieurs! La commission des affaires sociales reprend ses travaux ce matin pour poursuivre l'étude des crédits du ministère. Nous en sommes au programme 4: Services communautaires, élément 1.

M. Charron: M. le Président...

Le Président (M. Cornellier): L'honorable député de Saint-Jacques.

M. Charron: ... avant d'aborder l'élément 1 du programme 4 que vous venez d'appeler, est-ce que je pourrais simplement demander au ministre, pour l'avenir de la commission des affaires sociales au cours de la semaine, de nous informer immédiatement sur les disponibilités qu'il aura pour achever l'étude des crédits de son ministère au cours de cette semaine.

M. Forget: Je crois que pour ce qui est de jeudi, personnellement, je suis disponible toute la journée, c'est-à-dire matin, après-midi et soir.

M. Charron: Demain, il y a possibilité de 10 heures à midi et demi, comme il y a possibilité de 4 heures à 6 heures?

M. Forget: Demain, à cause du conseil des ministres, le matin ce n'est pas possible, malheureusement, mais c'est possible demain après-midi.

M. Charron: De 4 heures à 6 heures?

M. Forget: Oui. Je pourrai vérifier si c'est possible également demain soir, mais je crois qu'il y a une coutume voulant que les commissions ne siègent pas le mercredi soir.

M. Charron: Une coutume imposée et respectée par l'Opposition, je peux vous le dire.

M. Forget: Je vais m'informer là-dessus et, d'ici quelques minutes, je vais pouvoir vous donner les détails.

Le Président (M. Cornellier): L'honorable député de Saint-Jacques, sur le programme 4: Services communautaires.

Centres locaux de services communautaires

M. Charron: Les services communautaires, M. le Président, qui figurent au programme 4 totalisent la somme, pour l'année 1976/77, de $168 027 900. C'est l'occasion pour nous, comme par les années passées, de faire le tour des différents services communautaires auquels le ministère subvient par ces sommes et qui ont chacun, dans leur domaine, un degré relatif d'autonomie, une fois ces sommes mises à leur disposition.

Selon notre coutume, je débuterai avec le service communautaire peut-être le plus important et le plus répandu dans tout le réseau des affaires sociales, celui des centres locaux de services communautaires. D'abord, je vais faire une certaine nomenclature et j'inviterais le ministre des Affaires sociales à me corriger là où j'aurai fait erreur, si j'en ai fait, dans l'évaluation de ce qui a été fait au cours de la dernière année.

A plusieurs reprises, des informations nous sont parvenues par les media à l'effet que le ministère avait, sinon gelé l'implantation de nouveaux CLSC, du moins fortement ralenti l'implantation qui était en cours, d'une part, pour procéder à une évaluation de l'expérience à partir de l'opération bilan dont le rapport est entre les mains du ministre depuis le début de juillet, je pense, et aussi, disait-on, pour consolider les centres locaux de services communautaires déjà établis.

Maintenant que le bilan est fait, j'imagine, il faut agir et le ministre lui-même l'a admis à deux occasions, lorsqu'il a rencontré les représentants des CLSC au mois de mai dernier et dans sa conférence de presse du 29 juillet également. Je voudrais inviter le ministre à faire une déclaration peut-être un peu plus générale au départ, mais à nous dire si, à son avis, il faut poursuivre l'extension du réseau jusqu'au nombre que la commission Castonguay avait précédemment défini, soit plus de 200.

M. Forget: Pour ce qui est des questions du gel et des questions de développement durant l'année qui s'est écoulée — d'ailleurs, ces mentions valent également pour les deux dernières années qui se sont écoulées — nous avons effectivement gelé non pas le développement, mais les promesses de développement, puisqu'il y a une distinction importante à faire entre les deux.

Il y a eu trois séries successives de projets qui ont fait l'objet d'acceptations en principe au tout début de l'implantation du programme de CLSC. Je me reporte, là, aux années 1971, 1972 et 1973. Il y a eu trois groupes d'environ 20 à 25 projets individuels qui ont fait l'objet d'approbations, à ce moment-là. Au tout début de 1974, il y en a eu, je crois, sept autres qui se sont ajoutés à la liste, ce qui menait la liste à un total d'environ 72 ou 73 CLSC, alors que, dans les faits, bien sûr, il y a deux ans, il n'y en avait guère qu'une dizaine qui étaient autre chose que des conceptions sur papier.

Depuis ce temps, nous n'avons pas ajouté au total de 72 ou 73, sauf peut-être une exception dans la région de Fermont où, étant donné le caractère particulièrement urgent du développement de services dans cette région — qui est une région minière en développement démographique très

rapide — il fallait assurer certains services de base de santé et d'intervention sociale.

M. Chaput, qui est responsable du programme, pourrait décrire complètement les efforts qui ont été faits, si la commission le désire, pour développer dans la réalité les différents projets qui avaient fait l'objet d'une autorisation de principe durant les années antérieures. Nous en sommes là, nous avons reçu plusieurs demandes de groupes promoteurs spontanés, au cours des deux dernières années, et particulièrement au cours de la dernière année. Dans tous les cas, nous avons indiqué à ces groupes promoteurs que le moment n'était pas venu de leur répondre, soit positivement, soit négativement, dans le sens où a priori on ne peut pas juger que chaque demande individuelle pourrait s'inscrire même dans un programme de développement ambitieux, mais que cette question était remise à plus tard jusqu'à ce qu'on soit plus près d'un fonctionnement satisfaisant dans ceux des projets qui avaient déjà fait l'objet d'une autorisation de principe.

Des progrès assez remarquables ont été réalisés durant ces deux années. Nous ne sommes pas au point, cependant, de pouvoir affirmer que les 73 projets autorisés fonctionnent, mais nous en sommes beaucoup plus près que nous en étions il y a un an. Je crois que nous avons dépassé le cap de la quarantaine de projets en voie de fonctionnement, effectivement.

Est-ce que vous souhaitez qu'on aille un peu plus dans les détails, à ce moment-ci, ou si vous êtes satisfait du développement?

M. Charron: Je souhaiterais m'inspirer un peu de ce qui était arrivé l'année dernière, qui avait considérablement aidé au débat. Si on avait un rapport d'activités, que cela vienne du directeur du programme ou du ministre lui-même, à ce chapitre, plus que des termes généraux que vous venez d'énoncer, cela faciliterait grandement le tour de la question.

M. Forget: D'accord.

M. le Président, si on prend les principales données, on pourrait peut-être compléter selon les questions que vous jugez les plus pertinentes. Au 31 mars, c'est-à-dire à la fin de l'exercice financier 1975/76, vous avez essentiellement quatre CLSC qui sont encore à des phases d'implantation, c'est-à-dire qui n'ont pas un minimum de personnel axé soit sur la dispensation des services à la population ou encore le travail au niveau du programme fonctionnel, c'est-à-dire le programme qu'ils doivent présenter pour l'approbation du ministre.

M. Charron: Quels sont-ils ces quatre CLSC?

M. Forget: Ces quatre CLSC sont Montmagny-Sud, Sainte-Anne-de-Beaupré, zone des Frontières et Cap-de-La-Madeleine. Tous les autres CLSC sont soit en phase de démarrage ou de fonctionnement. Nous avons soumis au ministre une possibilité en 1976/77, au cours du présent exercice financier, de rendre tous les CLSC — sinon à quelques exceptions près, possiblement tous les CLSC — à la phase de fonctionnement, c'est-à-dire qu'ils aient un personnel suffisamment nombreux pour répondre aux besoins de leur population, tout au moins en fonction des crédits qui leur sont alloués.

Au niveau des effectifs on pourrait remettre, cet après-midi, à tous les membres de la commission les documents sur la liste des CLSC, le nombre d'effectifs, le niveau de leur actualisation, le nombre de médecins qui exercent dans les CLSC. On pourrait vous remettre la liste de l'ensemble des cas.

M. Charron: Je voulais seulement savoir si dans ces détails il y a la répartition des travailleurs à l'intérieur des CLSC en services de santé, services d'actions communautaires, travailleurs sociaux, etc.?

M. Forget: C'est exact. Vous l'avez au niveau des services de santé par médecins et infirmières, sur ce tableau, et par CLSC.

Une Voix: Est-ce qu'on a des budgets par CLSC?

M. Forget: Dans ce que le sous-ministre vient d'exposer, non, mais vous les avez ici.

M. Charron: On les a ailleurs.

M. Saint-Germain: II y en a combien?

M. Forget: 70. Ce sont les informations du ministère.

M. Charron: Comment se fait-il qu'on ne trouve pas plus de CLSC en implantation que les quatre que vous avez mentionnés? Combien en prévoit-on pour l'année financière qui commence?

M. Forget: C'est l'inverse. J'ai dit que dans la liste totale des CLSC déjà annoncés au nombre de 70, seulement quatre ne sont pas en phase de démarrage. Uniquement quatre. Ce qui veut dire que 66 CLSC sont soit en fonctionnement soit en période de démarrage.

M. Charron: J'avais compris. Je me demande comment il se fait qu'il n'y en ait pas plus de quatre à l'état d'implantation? Il me semble que le rythme de croisière qu'on s'était donné à partir des rapports de la commission Castonguay-Nepveu était d'atteindre le chiffre de 200 le plus rapidement possible. Pour atteindre le chiffre de 200 le plus rapidement possible, il faudrait évidemment qu'il y en ait plus de quatre en implantation actuellement.

M. Forget: II faut toujours faire une distinction. De toute manière, c'est une remarque qui vaut généralement entre des suggestions, des recommandations ou des hypothèses qui se retrou-

vent dans des rapports de comités ou des commissions d'enquête, de comités d'étude et les décisions et les orientations qui sont retenues au niveau du gouvernement, au niveau des ministères. Cette distinction, je crois, a été très bien marquée tout au long de l'évolution des structures et des programmes dans le domaine des affaires sociales. Et d'ailleurs, puisque vous faites allusion aux recommandations de la commission, il s'agissait d'un organisme légèrement différent du CLSC qui était envisagé dans le rapport de cette commission.

Donc, il n'y a jamais eu, contrairement à l'hypothèse qu'on semble faire, il n'y a jamais eu d'engagement d'en développer 200 ou 150, etc. Ce sont des chiffres qui ont été cités d'ailleurs sans le bénéfice d'une analyse très concrète des besoins, de la division du territoire. Nous n'avons, à cette date-ci, pris d'engagements que relativement à 72 ou 73 CLSC, et il est évident que si on fait le bilan des activités jusqu'à ce jour, c'est toujours la situation.

M. Charron: Est-ce que c'est le bilan que vous faites de ceux qui fonctionnent, qui sont à l'étape de démarrage ou à l'étape de fonctionnement qui vous fait beaucoup plus réticent à permettre l'implantation de nouveaux centres locaux de services communautaires — j'imagine que tout le territoire du Québec n'est pas encore couvert par 72 ou 73 CLSC — ou si c'est des contingences proprement financières qui feraient que vous n'avez rien, je ne dis pas rien à reprocher, mais que, si ce n'était de ces contingences, vous n'auriez aucune objection à développer encore la formule des centres locaux de services communautaires comme vous autorise à le faire la loi?

M. Forget: C'est plusieurs séries de considérations. La première considération c'était de ne pas disperser les ressources humaines, pour ne considérer que celles-là qui sont prioritaires dans l'implantation d'un trop grand nombre de projets individuels, puisqu'il y a des problèmes, des difficultés normales, et d'autres qui sont parfois un peu plus que normales ou un peu moins que normales, comme vous le voudrez, dans l'implantation des CLSC. Donc il était nécessaire de concentrer ces ressources humaines sur un nombre raisonnable de projets individuels.

Il y a aussi des considérations financières, évidemment, qui affectent le rythme d'évolution. Il y a aussi — et ceci est peut-être plus significatif — un certain nombre de problèmes, qu'a suscités l'implantation du concept des CLSC comme organismes distributeurs de services de première ligne dans le domaine de la santé et des services sociaux, qui n'étaient pas résolus. Tant qu'ils n'étaient pas résolus et tant que l'expérience ne nous avait pas guidés, dans une certaine mesure, dans la résolution de ces problèmes, cela rendait imprudent ou même inconsidéré le développement ou l'adoption d'un projet ou d'un plan de développement plus ambitieux que celui à la réalisation duquel nous nous sommes consacrés depuis deux ans.

Même si des progrès substantiels ont été réalisés, il reste que la phase d'implantation n'est pas terminée pour un nombre encore, malgré tout, substantiel de CLSC. Le personnel relativement réduit du ministère qui s'occupe de la mise en route de ces projets devra continuer à se diviser sur un nombre assez important de projets qui requièrent un suivi, une attention continuelle.

Il y a donc toutes sortes de contraintes qui jouent: des contraintes humaines, des contraintes financières et des contraintes liées à des imprécisions, à des difficultés dans le concept lui-même et à la nécessité d'apprendre comment surmonter ces difficultés avant de continuer le processus. Je pense que c'est à peu près le point où nous en sommes dans le moment; du moins, toutes les remarques que je fais en ce moment concernent les deux années qui se sont écoulées, puisque l'idée est de faire le point un peu sur la situation.

M. Charron: Quelles sont les conclusions les plus concrètes et pratiques que vous ayez tirées dans la gestion de l'année terminée et. de l'année qui débute, à partir de l'opération bilan de l'année dernière qui vous a été remise au mois de juillet? Quelles sont les modifications premières que cela vous a amenés à apporter dans l'établissement et dans le fonctionnement des CLSC?

M. Forget: Nous n'avons encore annoncé aucun changement ou aucune modification d'ensemble relativement à ce programme. Il y a eu certains ajustements de parcours, mais d'ordre relativement mineur.

Il y a beaucoup d'interrogations que nous nous sommes posées auxquelles nous nous efforçons de trouver des réponses les plus complètes possible et qui feront l'objet, dans un avenir pas trop éloigné, je pense bien, de certaines précisions de la part du ministère. Les questions que nous nous sommes posées visent à déterminer dans quelles mesures le CLSC s'insère dans un réseau d'établissements, de quelle manière ce nouvel organisme se définit par rapport aux organismes existants et vice versa.

Il y a eu, de ce côté, plusieurs questions de plus en plus précises qui se sont posées auxquelles nous cherchons à apporter également des réponses précises; je pense, en particulier, aux relations du CLSC avec le centre hospitalier et en particulier les centres hospitaliers où l'on retrouve les départements de santé communautaires. Il y a, au sein des départements de santé communautaires, de même qu'au sein des CLSC un très grand désir, je pense, que la situation soit clarifiée. Tous ne la clarifieraient pas dans le même sens, de la même façon; c'est la raison pour laquelle nous sommes encore à préciser dans certains de ces aspects.

M. Charron: Dans quel sens le ministère des Affaires sociales la clarifiera-t-il?

M. Forget: On le verra au moment où cette clarification sera rendue publique mais, pour poursuivre sur la voie des exemples, il y a aussi les

relations entre les centres de services sociaux et les CLSC. Il y a également des précisions que nous nous sommes promis d'apporter depuis longtemps et je crois que le moment est venu de le faire très bientôt. Il y a, enfin, des précisions, à apporter — et ceci est au moins aussi significatif que les deux autres questions que je soulevais tantôt — dans la façon dont les CLSC seront appelés à compléter ou à collaborer avec les autres ressources, en particulier les médecins en cabinet privé, dans la façon dont ces deux modes de distribution de services de santé de première ligne se complètent l'un et l'autre.

Ce sont certainement trois questions qui prennent la première place. Pour revenir sur le problème au sein même du réseau d'établissements publics, nous observons un phénomène qui prend des proportions de jour en jour plus considérables et c'est la dispersion sur le territoire de points de service des centres hospitaliers eux-mêmes et des centres de services sociaux.

Il existe, du côté des services sociaux, en plus du siège social, chaque centre de services sociaux, un certain nombre de succursales, comme on le sait. Si l'on additionne le nombre de succursales de tous les centres de services sociaux, on obtient un total très impressionnant. Je n'ai pas précisément le nombre à la mémoire mais je crois que cela approche probablement la centaine à travers le Québec, peut-être un peu davantage.

Nous avons aussi, à la suite de l'intégration, dans les départements de santé communautaire, des unités sanitaires, une multiplication de points de services qui sont sous la dépendance des centres hospitaliers. Il y avait près d'une centaine d'unités sanitaires qui sont maintenant sous la responsabilité des centres hospitaliers. Si l'on se reporte aux objectifs initiaux qui ont été proposés et largement, dans leur esprit, retenus par le gouvernement, qui ont été proposés par la Commission Castonguay-Nepveu, il avait été proposé à ce moment-là que les services de première ligne soient coordonnés, soient regroupés, soient rendus, dans le fond, plus accessibles, au moins psychologiquement, sur le plan de l'information ou de la connaissance qu'a le public de l'endroit où il faut s'adresser en premier ressort, en quelque sorte, dans le domaine des services de santé et des services sociaux. Il avait été proposé d'intégrer cela, d'en faire un ensemble un peu plus cohérent.

Or, on se rend compte qu'avec la multiplication des points de services, c'est un objectif qui risque de nous échapper. Donc, dans le cadre d'une évaluation de la situation et de perspective d'avenir du côté des CLSC, il est absolument impératif que l'on ait un schéma général d'organisation du territoire sur le plan de la fourniture de services de première ligne. Schéma d'organisation qui tienne compte et qui intègre spécifiquement les points de services des départements de santé communautaire et les points de services des centres de services sociaux. Autrement on aurait une espèce de fouillis, une situation un peu cahotique où les gens ne sauraient pas vraiment pourquoi s'adresser à un CLSC plutôt qu'à une unité sanitaire intégrée dans un département de santé communautaire, et c'est évidemment une situation qui serait intolérable.

Il faut, comme condition essentielle à une redéfinition de la situation, une réorientation de la situation et du développement des CLSC, préciser très concrètement ce que nous allons faire à court terme avec différents points de services et comment ils vont former un tout cohérent. Il faudra le faire aussi à l'intérieur d'un cadre chronologique qui ne soit pas tellement étendu dans le temps que l'on perde le sens de l'objectif, que l'on perde la notion même de l'objectif que l'on poursuit, qui est de former un réseau de services de santé cohérent, bien intégré.

M. Charron: Est-ce qu'en termes concrets cela veut dire que vous êtes à faire, actuellement, cette évaluation face aux trois problèmes que vous avez mentionnés au départ: les rapports avec les départements de santé communautaires, les rapports avec les centres de services sociaux et les rapports avec la pratique médicale privée, d'une part? Et, vu sous l'angle de la multiplication des points de services que vous venez de mentionner, est-ce à dire que cette étude est en cours et que, d'ici quelques semaines, comme certaines rumeurs l'ont laissé entendre dans les journaux, vous annonceriez, suite à l'opération bilan, également — que vous avez en main depuis juillet dernier et dont au moment où vous l'avez reçue, vous avez dit que ses conclusions ne tarderaient pas à s'appliquer concrètement — que tout cela, cette rumeur que les CLSC apprendraient une modification assez profonde dans leur mode de fonctionnement, à l'occasion bénéfique, à d'autres peut-être pas, peu importe, serait connu d'ici quelques semaines?

M. Forget: Je ne voudrais pas m'enfermer dans un calendrier trop précis parce que tout cela dépend un peu de la conjonction de bien des efforts et bien des travaux, mais il est évident que devant les problèmes que j'ai énumérés — il y en a d'autres également — il faut apporter une série de réponses claires, intelligibles, qui permettent de trancher, dans une certaine confusion qui était probablement inévitable, au départ, dans un programme qui se voulait souple, flexible, capable de refléter une expérience qu'on accumulait en cours de route. Il va falloir apporter des réponses à tout cela. J'espère bien que d'ici quelques semaines, ou au plus tard un mois ou deux, il sera possible d'apporter certaines précisions.

J'ai décrit, en premier lieu, parmi les questions qui se posaient à nous, des questions d'ordre plutôt administratif, en un certain sens, qui ont leur importance malgré tout parce que l'environnement administratif dans lequel fonctionnent les CLSC et les autres établissements conditionnent, dans une certaine mesure, le rôle qu'ils exercent et la façon dont ils l'exercent mais, encore plus important que cela, il y a des dimensions également qualitatives attachées précisément à tout le

problème. Il nous faut nous assurer que le CLSC n'est pas un endroit où on donne, en quelque sorte, des services à rabais, que les mêmes critères et les mêmes exigences de qualité sont également valables pour le CLSC comme pour les autres établissements publics.

Il y a certaines conditions d'organisation, certaines conditions psychologiques qui sont indispensables à cela et il y a certaines conditions liées au développement même du CLSC. Très souvent, le CLSC est apparu sur la scène un peu comme le rival — j'ai eu l'occasion souvent de l'indiquer comme étant un des handicaps — soit des médecins en cabinet privé ou même des établissements publics, hôpital ou centre de services sociaux. Cette perception par les autres du CLSC, parfois renforcée, d'ailleurs, par certaines attitudes propres au CLSC lui-même, a créé des antagonismes, a créé des difficultés et a été, dans le fond, un élément négatif dans son développement.

Il faut s'assurer que le développement d'une ressource de première ligne, accessible à travers tout le territoire du Québec, se fasse avec une collaboration positive des autres éléments du réseau et de la profession médicale, puisqu'on ne peut pas la considérer comme un élément du réseau comme tel. Ceci se fera si, non seulement dans la conception abstraite qu'on s'en fait mais dans leur développement même, ces différents intervenants, ces différents organismes sont associés d'une façon plus directe qu'ils ne l'ont été dans le passé.

Donc, ce n'est pas seulement au niveau, encore une fois, de la conception d'un état idéal de complémentarité auquel on parviendrait dans dix ans ou quinze ans, mais dans la façon dont le développement peut se faire qu'il est essentiel d'apporter des précisions. Là-dessus aussi, notre réflexion s'effectue et, là-dessus aussi, lorsque nous pourrons faire état de nos conclusions, nous aurons des observations à faire.

Un des éléments qui ont été à la source des perceptions peut-être négatives ou des perceptions de rivalités, soit des hôpitaux, des centres de services sociaux et de la profession médicale vis-à-vis du CLSC a été le rôle de l'action communautaire dans les CLSC. Il est clair que la réflexion s'est faite là-dessus. On sait que l'opération bilan, puisque tout ceci a été public, à un moment donné, l'été dernier, a porté pour une part sur l'évaluation du rôle de l'action communautaire au sein des CLSC.

Un effort pour préciser l'avenir et le sens du CLSC ne serait pas complet s'il ne portait pas également sur cet aspect. Là-dessus, on sait que, par ce qui a déjà été dit sur le sujet, l'action communautaire dans le CLSC ne peut pas être envisagée comme un substitut à l'activité politique. Elle ne peut pas être envisagée comme une façon de réaliser des objectifs qui sont essentiellement des objectifs du processus politique. Je le dis dans le sens large du mot, bien sûr; dans le sens d'un mécanisme ou d'un moyen de transformation de l'ensemble de la société ou même des structures sociales.

Il y a un rôle pour l'action communautaire dans les CLSC qui est très important et qui est attaché à la nécessité d'aller un peu au devant des problèmes dans le domaine de la santé et des services sociaux. C'est un aspect, si l'on veut, de l'information publique, de l'éducation du public aux problèmes de santé et aux problèmes d'autonomie sociale. C'est un élément aussi d'une politique de prévention d'aller au devant des problèmes et de ne pas se contenter d'une attitude passive, comme les organismes traditionnels des services de santé et des services sociaux se sont contentés de le faire depuis leurs origines. Donc, c'est une dimension que nous ne voulons pas négliger, mais qu'il nous paraît essentiel de circonscrire à ce qui est l'objectif propre du secteur des affaires sociales.

Comment cela peut se faire et de quelle façon? Cela fait partie des réponses que nous essayons de définir et que nous définirons d'ici quelque temps.

Le Président (M. Cornellier): Le député de Taschereau.

M. Bonnier: M. le Président, il y avait un certain nombre de points d'interrogation que j'avais et qui ont reçu une réponse du ministre, en particulier, quand il parle d'une meilleure définition du rôle réel du CLSC. Il est évident, je pense bien, que, lorsqu'on a pensé à ce nouveau concept, dans l'ensemble du réseau, il jouait un rôle de définisseur des besoins du milieu et d'une meilleure coordination des services qui devaient être rendus. Peut-être qu'il devait rendre également des services de première ligne. Moi, dans certains domaines, je me demande jusqu'à quel point il devrait encore être un service de première ligne. Est-ce qu'il ne devrait pas plutôt être un définisseur sur le plan communautaire de la coordination des besoins, de façon qu'il n'y ait pas de vacuum, comme il en existe nécessairement, à l'heure actuelle? Cela éviterait peut-être d'avoir certains conflits avec le CSS en particulier, conflits au niveau des budgets, conflits au niveau du personnel également et conflits, je dirais, M. le Président, dans la population elle-même qui a de la difficulté à identifier ce que vient faire le CLSC, ce que vient faire le CSS, quand est-ce qu'elle va a l'un, quand est-ce qu'elle va à l'autre. Ils se renvoient un peu la balle.

J'ai confiance que tout cela va être mieux défini d'ici quelque temps, comme le ministre le disait. Cependant, est-ce qu'il serait possible, dans cette perspective, de voir à ce que des services précis soient mis sur pied?

Je pense en particulier aux personnes âgées. Des services extrêmement intéressants ont été mis sur pied pour la visite des personnes âgées, pour les aider à faire du ménage chez eux. On n'a, dans le CLSC basse ville en particulier, simplement que deux ce qu'on appelle des travailleurs de quartier, c'est-à-dire des gens qui vont vraiment aider des gens. Est-ce que ce n'est pas possible que les CLSC, dans l'avenir, mettent beaucoup plus d'accent sur des services directs comme ceux-là et moins d'accent sur le double emploi avec les ser-

vices sociaux qui sont déjà bien donnés par le CSS en particulier?

M. Forget: J'ai mentionné des problèmes, et c'est un des problèmes qui se posent. On peut évidemment l'aborder de deux façons: soit en faisant du centre de services sociaux, sur le plan des services sociaux, la source de tous les services, sauf exception — on pourrait lui donner une vocation universelle et faire quelques exceptions spécifiques qu'il serait possible de bien identifier pour le CLSC — ou procéder de façon complètement inverse, c'est-à-dire attribuer au CLSC tous les rôles en réservant un nombre limité d'interventions plus spécialisées ou qui peuvent être qualifiées de plus spécialisées au centre de services sociaux.

C'est plutôt la deuxième approche qui m'apparaît appropriée pour cette raison bien simple. Il y a un problème d'accessibilité, dans tous les milieux, à des services sociaux comme aux services de santé, et il n'est tout simplement pas souhaitable de centraliser dans un seul endroit, à l'intérieur de chaque région économique du Québec, l'accessibilité à des services sociaux même les plus simples, même les plus élémentaires. Il est beaucoup plus normal je pense — à moins qu'on ait des raisons pour préférer le contraire, et des raisons spécifiques — de permettre que toute la population du Québec, quel que soit son lieu de résidence, soit à une distance raisonnable de certains services de caractère assez général qui sont souvent nécessaires et auxquels il n'y a vraiment pas de raison d'astreindre une centralisation excessive.

On se plaint, je crois, dans certains cas, de trop grande centralisation. Le concept même du CLSC en est un de décentralisation, d'accessibilité sur le plan géographique, entre autres. Une fois cette option prise, est-ce qu'il n'est pas préférable qu'un organisme ait une personnalité propre plutôt que d'être simplement une succursale ou un bureau détaché d'un organisme centralisé? Il semble plus conforme à l'esprit de nos établissements, de nos institutions sociales d'avoir des organismes qui soient autonomes dans toute la mesure du possible lorsque certaines décentralisations, certaines déconcentrations géographiques paraissent possibles et appropriées.

M. Charron: M. le Président, vous me permettrez de faire un certain nombre de remarques sur ce que vient de dire le ministre des Affaires sociales, d'autant plus que nous disposons maintenant de l'information à l'effet que, d'ici quelques semaines, il y aura des modifications portant sur les problèmes qu'il a fort bien énumérés et auxquels font face les CLSC, et qu'une nouvelle orientation sera connue et devra se faire connaître.

Vous me permettrez, M. le Président, de remonter, pour ce faire, en sachant très bien toute l'importance relative que cela peut avoir à l'occasion, au texte même de la commission Castonguay-Nepveu, texte d'orientation qui lui permettait, par la suite, de faire la recommandation précise de cette nouveauté dans le réseau des

Affaires sociales qui allait s'appeler un CLSC, et qui, dans le réseau, ne s'appelait pas CLSC.

Je cite, M. le Président, le rapport avec lequel je suis convaincu que le ministre est familier. C'est le paragraphe 465 du rapport: Conformément à notre conception de l'homme et de la société, l'objectif ultime du développement social est le bien-être des membres de la société, le bien-être et l'état dans lesquels se trouvent les personnes dont les besoins et les aspirations ont reçu satisfaction.

Ainsi le bien-être comme tel ne peut être identifié à une donnée concrète. Il constitue un idéal qui incite les hommes et les sociétés à élargir constamment leurs horizons, car il reste que tout homme perçoit confusément, lorsqu'il se représente avec une nature droite, l'idée de bien humain.

La notion de bien-être prend sa source dans l'expérience acquise à la suite d'une multitude d'observations de la société. Sa valeur est relative, mais la synthèse conceptuelle qu'elle présente à la suite d'une assez longue évolution est extrêmement précieuse. Elle devient le terme de l'intention et du désir de la majorité des citoyens. En d'autres termes, le bien-être est une des causes de la société politique, en même temps que l'un de ses effets.

Le concept est complexe du fait qu'elle implique l'idée de bien et l'idée de communauté. De l'idée de bien-être se dégage nécessairement l'idée de distribution et de participation. Le bien-être doit être accepté de tous pour que chacun puisse en jouir selon ses aptitudes et sa conduite. Il continuait, M. le Président, paragraphe suivant:

II faut s'attendre qu'une telle conception du bien-être aussi intimement liée à la notion de développement et aux exigences qui en découlent ne soit pas spontanément et favorablement accueillie par tous, car elle implique de nombreux changements. Le conservatisme naturel des uns, la recherche de sécurité des autres, la peur de l'innovation et les habitudes de facilité du plus grand nombre engendrent la méfiance qui constitue un puissant facteur d'opposition et même de résistance au changement non seulement dans l'ordre des idées, mais aussi dans l'ordre des faits.

Quoi qu'il en soit, l'évolution sociale actuelle rend inévitable l'acceptation du nouveau concept de bien-être, lequel devra le plus tôt possible inspirer une politique, se traduire dans des programmes, entraîner une modification des attitudes et provoquer des changements importants dans le caractère, la structure des institutions, sous peine, pour les sociétés qui refuseront, qui seront incapables de se conformer à ces exigences, de se retrouver rapidement dans une situation de rétrogression.

M. le Président, ce texte théorique a conduit la commission à des recommandations très précises que la loi no 65 a, dans la majorité des cas, fidèlement suivies ou à peu près. Notion bien différente, M. le Président, et différente avec le rapport, l'ouverture faite à la participation que la commission joint elle-même à la notion de bien-être, objectif même de tous les services sociaux mis en

branle par une collectivité. La notion de participation a subi une modification importante qui fait qu'un certain nombre de citoyens, par exemple, n'ont pas leur place, ne participent pas dans sa structure à l'idéal que la communauté québécoise aurait pu se fixer.

Mais, M. le Président, j'appuierai très volontiers les efforts que le ministre des Affaires sociales fera pour éviter le statut de rival aux centres locaux de services communautaires par rapport aux autres membres du réseau. Tout ce que je percevrai dans ses décisions de sa part ou de ses hauts fonctinnaires qui viseront à faire disparaître cette notion qui a effectivement entaché l'existence des premiers CLSC et leur développement m'apparaît absolument approuvable.

Mais, en voulant faire disparaître la notion de rivalité qui entoure le CLSC, il ne faudrait pas non plus — et c'est là le risque qui sera contenu dans les décisions que nous fera connaître le ministre dans les prochaines semaines — faire disparaître ce que les CLSC avaient de nouveauté. On ne veut plus en faire des rivaux des autres et, comme le disait le rapport Castonguay-Nepveu, il ne faut pas s'étonner qu'ils aient pris le statut de rival à l'occasion; ils dérangeaient, ils bousculaient. Le conservatisme naturel des uns, pour ne pas dire les castes professionnelles des autres ont fait qu'effectivement l'arrivée de ces nouveaux pouvaient apparaître comme une rivalité dangereuse.

Mais la nouveauté des CLSC tient essentiellement à deux choses à mon avis. Ils ont un caractère de participation que n'a aucun autre organisme, même ceux qui se sont offert une couple de sièges, à leur conseil d'administration, pour l'élection d'usagers ou de bénéficiaires. Cela n'est pas l'équivalent de ce que peut être un centre local de services communautaires quant à la participation populaire, loin de là. Il est, et de loin, l'organisme du réseau des affaires sociales le plus ouvert ou le plus susceptible de répondre à cet objectif de participation devant conduire à la notion de bien-être que décrivait le rapport Castonguay-Nepveu.

Autre objet de nouveauté, et celui-là difficile à faire vivre, effectivement, dans le CLSC, c'est l'idée — j'emploie le mot qui n'est peut-être pas le meilleur — j'allais dire de cogestion, je dirais d'amoindrissement des différences professionnelles qui fait que l'idéal, encore une fois, auquel a souscrit cette Assemblée lorsque nous avons adopté la loi 65 serait de déprofessionnaliser, dans tout ce que cela veut dire, et de financier et d'humain comme rapports avec les citoyens, un certain nombre de professions jusqu'ici proprement réservées à l'exercice privé et de remettre la gestion d'un centre local de services communautaires à la fois à des professionnels de la santé, à la fois à des travailleurs sociaux et à la fois, également, à de simples citoyens à qui on a ouvert les portes du centre local de services communautaires.

Il n'y a pas, encore une fois, M. le Président, beaucoup d'institutions sociales dans le Québec qui puissent porter ce poids. Ce que je craindrais dans le devoir d'intervention qu'a le ministre pour départager les responsabilités qu'il a fort bien énumérées entre les départements de santé communautaire, les centres de services sociaux, les polycliniques privées et cette multiplication de points de services qui peut, à l'occasion, conduire à un moins bon rendement, c'est que par le biais on se trouve à nuire considérablement à ce que les centres locaux de services communautaires ont apporté comme nouveauté.

Ce ne sont pas des rivaux, mais ce sont des gens nouveaux et il est important de maintenir leur caractère de nouveauté dans le réseau des affaires sociales, exemple, dans les rapports avec les DSC. J'ai eu un long entretien là-dessus, l'année dernière, avec le ministre des Affaires sociales. Je ne sais pas dans quel sens tranchera le ministre lorsque avec les hauts fonctionnaires et à la suite de l'opération bilan, il aura à prendre une décision. Mais il est évident, et il doit le savoir lui-même, que lorsqu'il partagera les responsabilités entre le département de santé communautaire et le CLSC, il ne s'agira pas uniquement de dire ce qui sera fait par l'un et ce qui sera fait par l'autre. Si cela devait se réduire à un partage administratif si bête que celui-là, nous n'aurions rien tranché.

Il faut savoir, en faisant cela, non pas à quel organisme nous remettons des responsabilités, mais à qui, dans chacun des organismes, nous remettons ces responsabilités. Par exemple, le développement de soins de santé en milieu scolaire. Nous en parlerons plus loin, M. le Président, c'est le programme 5. Ce n'est pas qu'une question administrative de dire si c'est le département de santé communautaire, par exemple, de l'hôpital X qui administrera ces services ou le CLSC. Quand le ministre tranchera entre l'un ou l'autre, il décidera, ce faisant, si ce sont les médecins du département de santé communautaire et tout le personnel professionnel médical qui auront la gestion de ces programmes de santé communautaire dans les écoles, ou si ce sont, en les remettant au CLSC, les parents membres et invités à participer à l'organisation du CLSC, les parents mêmes des enfants qui recevront les services en milieu scolaire qui seront appelés à y participer; les travailleurs sociaux membres du CLSC qui y participeront sur le même pied que les organismes professionnels, comme les médecins, par exemple, membres du CLSC. Donc en décidant qui administre le programme, la nature même du programme et la façon dont le programme sera réalisé se trouvent par le fait même impliqués.

Quand le ministre aura à départager, par exemple, les rapports, et c'est vrai que cela s'impose de le faire maintenant — il y a eu trop de cas, je pourrais en faire une longue énumération — entre les CLSC et les centres de services sociaux dont certains se plaignent d'être les sujets, d'être les dépendants, d'autres à l'occasion avouant en être les rivaux et étant parfaitement conscients et fiers de l'être à l'occasion... Ils sont très heureux lorsqu'on les visite de dire qu'ils réussissent beaucoup mieux, par exemple, dans le placement, dans l'hébergement de personnes âgées, très rapidement, à partir de la première ligne du CLSC qu'en

le référant au CSS pour ainsi perdre de vue, dans les dédales des "case loads" des employés des CSS, le cas bien précis qui leur a été soumis.

Par exemple, dans un cas très urgent de protection de la jeunesse, qui amènera le CLSC à être le premier à se pencher sur lui, on s'apercevra effectivement qu'un jeune a besoin d'un placement urgent.

Entre le fait, M. le Président, de convoquer le CSS, comme cela devrait se faire, de remettre le cas du jeune — avec qui ils ont eu à travailler pendant un certain laps de temps — à un travailleur social qui, pour eux, est, encore une fois, anonyme, lui disant: Essaie de le placer le plus rapidement possible. Très souvent, plusieurs des artisans des CLSC préfèrent se débrouiller à la bonne franquette, eux-mêmes, et placer le jeune le plus rapidement possible en évitant le dédale administratif et les listes d'attente des CSS. Cela amène une certaine confusion qui, à l'occasion, n'est pas tout à fait bénéfique pour les citoyens, j'en conviendrai.

Si le ministre fait des efforts pour départager les responsabilités entre les deux niveaux de services sociaux, je souscrirai bien volontiers à l'intention qu'il a; je ne sais pas jusqu'à quel point je partagerai la façon dont il tranchera la question. De même les rapports qu'il a lui-même mentionnés avec les médecins pratiquants en cabinet privé. Il n'y a, actuellement, aucune possibilité pour le réseau public d'intervenir. Le ministre n'aura pas à lésiner, je pense, sur le sujet.

Je donne un exemple, M. le Président. Drummondville-Sud est dotée, depuis un certain temps, d'une polyclinique privée, que j'ai eu l'occasion de visiter dans une tournée. J'ai été fort bien accueilli, je dois le dire, M. le Président, par les médecins qui m'ont reçu. Ce sont de jeunes médecins, d'ailleurs, à peine plus âgés que moi, qui ont créé une polyclinique privée qui fonctionne admirablement bien, qui est très moderne. Je ne sais pas si le ministre a eu l'occasion de la visiter lui-même.

On m'a dit, et c'est la formule des médecins eux-mêmes à l'intérieur de cette polyclinique, qu'il s'agit d'un CLSC privé. J'ai eu une longue discussion avec eux sur ce que pourrait être un CLSC privé, parce qu'à mon avis, un CLSC ne peut être que public. Le CLSC est, d'abord, la participation des citoyens. J'ai demandé combien de citoyens étaient membres de leur conseil d'administration; j'ai demandé combien de travailleurs sociaux travaillaient avec eux dans la polyclinique; j'ai demandé quels étaient les efforts d'actions communautaires qu'ils avaient faits dans Drummondville-Sud.

Je n'ai pas besoin de vous dire, M. le Président, que si, sur le plan médical, ils étaient, probablement, A-1, sur tous les autres chapitres, s'ils avaient des intentions très vagues d'interventions, ils en étaient quand même à l'étape d'intervention très première. Peu importe, là n'est pas le sujet. Je veux dire que si, demain matin, un centre local de services communautaires pour Drummondville devait s'installer, il est clair que dans l'établisse- ment d'un programme de santé, par exemple, il devrait nécessairement convenir des projets de développement de cabinets privés qui peuvent se passer absolument en dehors de son autorité, à l'extérieur.

Ce n'est pas le cas de Drummondville-Sud, M. le Président, mais inversons chronologiquement la situation. Si un CLSC avait été en implantation sur le territoire, qu'effectivement les citoyens, membres du conseil d'administration et tous les autres élus à ce conseil avaient été en train d'établir un plan de développement de services de santé — je parle de services de santé de première ligne sur le territoire de Drummondville-Sud en relation avec l'hôpital Sainte-Croix de la région — et, que tout à coup, l'initiative privée dont je viens de parler, cinq à six omnipraticiens assez bien nantis, merci, pouvant se permettre de quitter leur cabinet isolé, et avec l'encouragement de la Fédération des médecins-omnipraticiens du Québec, viennent développer cette médecine en polyclinique, quel aurait été l'effet sur le programme public qui est étalé? En fin de compte, on parle d'une région où les médecins ne sont pas très nombreux, et le fait que cinq ou six ou huit d'entre eux décident de développer une polyclinique privée peut littéralement contrecarrer tout projet d'intervention publique dans le domaine de la santé, dans cette région ou, en tout cas, le modifier considérablement.

Il va falloir que le ministre, dans la décision qu'il a à annoncer, au cours des prochaines semaines, intervienne quant à l'influence que des entreprises médicales privées — je les appellerai de cette façon — pourraient avoir sur le réseau public de développement de soins de santé, auquel non seulement a souscrit cette assemblée par une loi votée à l'unanimité, mais en plus par des crédits que nous nous apprêtons à voter, qui vont dans ce sens.

Or, si les CLSC ont été perçus comme des rivaux, très souvent, M. le Président, c'est qu'ils ont dû eux-mêmes se mettre en guerre, en certaines occasions. On m'a raconté, dans différentes tournées que j'ai effectuées sur le territoire du Québec, par exemple — je reviens au premier sujet que je mentionnais — les difficiles rapports entre les départements de santé communautaires et les CLSC.

Les départements de santé communautaires, partant avec un budget plus avantageux à l'occasion et surtout avec une structure médicale professionnelle établie et tellement bien ancrée dans certaines régions — je parle des petites régions du Québec, mais le Québec est fait de beaucoup de petites régions — inévitablement cela a eu des grands effets sur le développement de leur action.

Or, je dis au ministre, quelles que soient ces décisions qu'il aura à faire connaître bientôt, quant aux rapports des CLSC avec les départements de santé communautaire, avec les CSS ou avec les polycliniques privées, qu'il doit regarder — et cela m'apparaît essentiel — le fait que, si le CLSC n'est pas un rival des autres institutions, il est à tout le moins une nouvelle institution sociale à laquelle il faut souscrire par toutes les chances

possibles et que cela devrait donc être à l'avantage des CLSC que se prennent la plupart des décisions dans le partage des responsabilités.

M. le Président, je voudrais continuer la discussion en parlant de l'autre aspect proprement neuf des CLSC, celui de l'action communautaire, qu'a mentionné lui-même le ministre. Je l'inviterai à retourner à l'opération bilan et également au rapport minoritaire qui a accompagné l'opération bilan. J'ai pris connaissance des deux et je me permets d'exprimer, au nom de l'Opposition officielle, qu'il est une partie du rapport minoritaire, soumis par MM. Alary et Lesemann, qui nous apparaît réelle. Je le fais à partir même d'une connaissance un peu plus concrète à mesure que les mois passent et que je m'occupe de ce dossier. Le fait que ces deux membres du comité aient choisi de faire un rapport minoritaire m'apparaît essentiel et ils ont fort bien fait de le signaler.

Je cite simplement cette partie, M. le Président, parce que le ministre lui-même faisait état tout à l'heure de distinctions à faire entre action communautaire et ce qui s'appelle, à proprement parler, action politique. Je souscrirai au principe de son intervention. Effectivement, trop souvent, y compris ceux qui sont opposés à l'action politique qu'ils ont vue dans toute action communautaire, même là où il n'y en avait pas, et, malheureusement aussi, à l'autre bout de l'échelle, tous ceux qui croient à l'action communautaire se sont sentis obligés, à un moment donné, de faire de l'action politique.

C'est une distinction théorique fragile. Il est difficile, par exemple, lorsqu'on intervient sur une question comme le logement — je parle pour mon quartier en particulier et le député de Sainte-Marie, qui a fait son intervention à l'Assemblée sur ce sujet, en sait quelque chose — de faire le partage entre ce qui s'appelle action communautaire et action politique dans le domaine de l'habitation, parce qu'il en va des crédits publics qui sont affectés à ces fins. Il serait tout à fait inutile de faire tourner les gens en rond sur une politique d'habitation si cela ne doit pas aboutir à l'autorité politique qui a les moyens, à un moment ou à un autre, de décrocher les sommes pour résoudre ces problèmes.

Mais ce qui était important dans le rapport minoritaire, c'est ceci — un seul paragraphe, mais tout y est contenu, à mon avis — "L'image volontiers diffusée de CLSC contrôlés par des groupes militants soupçonnés de poursuivre des objectifs idéologiques particuliers ne correspond plus à la réalité actuelle des CLSC."

Je pense que c'est à partir de cette constatation que les deux membres du comité ont choisi de faire un rapport minoritaire. Ils se séparaient de leurs autres collègues sur cette constatation qui m'apparaît très réelle. Elle est probablement due au fait même que la loi que nous avons votée créant les CLSC ne s'est pas suffisamment ouverte à la participation populaire, tel que —je me souviens — un amendement du Parti québécois le proposait à l'occasion de ce débat. Pourquoi? Parce que les groupes populaires dont on parle ont été déçus de l'ouverture étroite qu'on pouvait leur faire par rapport à l'intention annoncée dans le rapport qui parlait d'une participation majoritaire des citoyens à ce genre de conseil d'administration. La participation majoritaire n'a pas eu lieu. Un certain nombre d'entre eux ont claqué la porte dès ce moment et ont refusé de participer à ce qui s'appelait l'institution CLSC.

Ils ont choisi à la bonne franquette — mais se faisant littéralement couper les vivres par la suite — de continuer à fonctionner par leurs propres moyens. Le ministre connaît des cliniques médicales populaires qui ont choisi de continuer. Chez eux, le fait qu'on n'ait pas accordé, dans le CLSC, la structure de participation qu'ils avaient eux-mêmes instaurée dans le groupe populaire constituait un obstacle de participation au CLSC lui-même.

Mais un bon nombre de groupes, au cours des premières années, à l'époque d'implantation, à l'époque de démarrage et même jusqu'à l'époque de fonctionnement des CLSC, même s'ils étaient minoritaires au conseil d'administration, ont choisi quand même d'y déléguer des gens et d'y participer. Mais il est vrai, il est triste de constater, au bout de quelques années d'existence de cette structure sociale nouvelle, qu'effectivement un désenchantement s'est opéré. Est-il dû au fait du nombre de sièges accordés au départ, oui ou non? Je pense que oui, encore, pour une bonne partie. Est-il dû à la difficulté, une fois qu'on a rejoint les professionnels à la table et qu'on s'est mis à la table, pour les groupes populaires d'apprendre à travailler avec des professionnels et surtout pour les professionnels d'apprendre à travailler avec les groupes populaires? Sans aucun doute.

A plusieurs endroits, un groupe ou l'autre claquait la porte ou, en tout cas, faisait durer de façon tellement longue les débats qu'un groupe ou l'autre, à un moment donné, décrochait. Il est vrai que la structure, comme le disait le rapport que je citais au tout début, bouscule, change et, en ce sens, demande des efforts de l'un comme de l'autre. Mais rien n'empêche que la réalité dont nous parlons aujourd'hui est la suivante: Un bon nombre de "décrieurs" des CLSC, y compris un bon nombre de membres de cette Assemblée, diffusent l'image que les CLSC sont contrôlés par des groupes militants soupçonnés de poursuivre des objectifs idéologiques particuliers; cela ne correspond plus, je pense, à la réalité des CLSC.

Au contraire, je connais bien des groupes populaires qui continuent à participer à l'expérience des CLSC et qui, lorsqu'ils rejoignent d'autres groupes populaires à l'extérieur, se font vertement blâmer de participer à une structure contrôlée par le gouvernement, dit-on.

Je suis moi-même, à l'occasion, appelé à intervenir devant des gens qui disent: CLSC égale gouvernement, égale Parti libéral. Je ne crois pas que ce soit cela. Je crois encore que la structure, même si elle n'est pas celle que j'aurais choisie, est ouverte à la participation, est ouverte à la modification. J'ai trop vu d'actions communautaires menées par les CLSC — le ministre les connaît, elles ont été publiées par la revue même du ministère des Affaires sociales — qui ne sont pas des

actions menées par le gouvernement mais qui sont vraiment des actions communautaires. Mais c'est difficile, pour certains groupes populaires, s'ils ne veulent pas se discréditer dans l'ensemble des quartiers d'où ils émergent, de participer de façon très sereine, très complète aux CLSC étant donné la place minoritaire qu'on leur a accordée, d'une part, et, deuxièmement, étant donné toutes les contingences administratives auxquelles ils se soumettent eux-mêmes lorsqu'ils acceptent d'y participer.

Je dis, M. le Président, qu'un bon nombre de ces gens... Je cite encore le rapport minoritaire parce qu'il m'apparaît avoir extrêmement raison là-dessus. Le ministre devrait l'avoir à l'oeil et en tête lorsqu'il rédigera les nouvelles directives qu'il se propose d'émettre: "Conscients peu à peu qu'ils ne pourraient détenir le pouvoir de contrôle et d'orientation pour l'infléchir en faveur des priorités qu'ils avaient eux-mêmes perçues dans leur milieu, ils s'en sont détachés progressivement. Ils ont laissé la place à des personnes sympathisantes, certes, mais non militantes".

Ceux qui attaquent les élites locales, le conservatisme des uns et la recherche de sécurité des autres, qui se trouvent bousculés par certaines actions communautaires des CLSC et qui ont la tendance à démontrer ces actions comme nécessairement politiquement axées contre eux et vers eux devraient connaître un peu plus le fonctionnement interne des CLSC. Il m'apparaît difficile de définir l'action communautaire — c'est le président de la Fédération des CLSC lui-même qui le disait dans une entrevue — mais de là à la confondre nécessairement avec action politique et d'ainsi émettre des directives qui, pour abattre l'action politique, détruiraient en quelque sorte l'action communautaire, tout cela m'apparaîtrait comme une atteinte même à l'esprit d'un CLSC et à la loi que nous avons nous-mêmes votée. M. le Président, sur cette question, donc, des nouvelles directives, ce sont les remarques que je voulais faire.

Il m'apparaît urgent, impérieux que ces conflits qui ont à l'occasion paralysé le développement des CLSC, conflits avec les DSC, avec les CSS, avec les médecins privés ou avec les élites locales en place, qui dans action communautaire confondaient action politique, me paraissent des points sur lesquels il est urgent d'intervenir, mais nécessairement en faveur des CLSC. Ce qu'il faut faire dans cette action de départage, c'est protéger l'intégrité de la nouveauté du CLSC dans le réseau des affaires sociales du Québec.

J'aimerais peut-être entendre une remarque là-dessus avant de poser d'autres questions plus précises sur les centres locaux de services communautaires.

M. Forget: M. le Président, j'ai écouté avec très grand intérêt les observations de notre collègue, le député de Saint-Jacques, sur le sujet. J'ai fait part à la commission, il y a quelques minutes, des interrogations qui étaient les nôtres, à ce moment-ci, et de l'effort que nous faisions pour présenter vis-à-vis de chacune de ces interrogations des orientations plus précises ou nouvelles, selon le cas.

Je ne veux pas me répéter; je pense qu'il ne serait pas nécessaire que je me répète sur ces questions. Comme je l'ai indiqué, cet effort n'était pas tout à fait au point encore, il m'est bien difficile, à ce moment-ci, d'aller plus loin sans préjuger de nos conclusions avant même qu'elles soient finales.

Ce que je peux faire, c'est essentiellement écouter, et j'ai écouté avec grand profit les remarques du député de Saint-Jacques. Pour le moment, je ne crois pas qu'il soit opportun d'aller au-delà des remarques que j'ai faites tout à l'heure qui indiquent que, sur le plan de la perception des problèmes, il y a, je pense bien, presque consensus quant aux endroits où des questions se posent, où des interrogations se posent. Ce sont d'ailleurs les interrogations du milieu lui-même, des différents milieux impliqués. Ce sur quoi je peux peut-être terminer cette brève intervention, c'est le fait que c'est précisément pour répondre à une attente que nous nous sommes livrés et que nous nous livrons encore à cette redéfinition des problèmes et des solutions. Nous sommes conscients qu'il faut enfin, dans certains cas — c'est le terme tout à fait approprié — apporter des réponses intelligibles et précises, pour éviter que durent indéfiniment des sources de difficultés et parfois même de conflits qui absorbent l'énergie des différents intervenants, des différents organismes, ceux qui cherchent à établir des CLSC et ceux qui animent d'autres structures, tels des départements de santé communautaire. Il nous appartient d'éviter que soit stérilisée une partie des efforts des uns et des autres.

Ce n'est pas par fantaisie ou par caprice que nous nous sommes attelés à cette tâche de redéfinition, mais pour répondre à un besoin qui est ressenti et que l'opération bilan, effectuée l'an dernier, n'a pas permis par elle-même de trancher parce que, d'une part, un bilan n'a pas pour objet de faire autre chose que d'être ce qu'il se présente, c'est-à-dire un bilan, une constatation d'une situation et que, dans la façon dont le rapport a été fait par l'équipe chargée de ce bilan, il s'est dégagé non pas peut-être un rapport majoritaire et un rapport minoritaire — je crois que c'est une description un peu faussée de la situation — mais deux aspects qui ont été étudiés par deux sous-groupes distincts, qui, parce qu'ils portaient sur des sujets essentiellement distincts et étaient faits par des individus qui n'étaient pas identiques, semblent suggérer des orientations un peu différentes les unes des autres.

Donc, pour toutes ces raisons, il était nécessaire, après ce bilan, de trancher tout ce qu'il restait à trancher et, avant de trancher, de s'interroger assez profondément sur l'évolution que nous voulions voir se produire dans le domaine des services de santé et des services sociaux, dans le domaine des affaires sociales en général.

Donc, ce n'est pas un caprice, c'est une attente qui est là et nous essayerons d'y satisfaire le

plus rapidement possible. D'ici là, nous devons demeurer un peu dans le vague, mais c'est un vague qui ne durera pas plus que quelques semaines, comme je l'ai indiqué tantôt.

M. Charron: Se peut-il que cette nouvelle orientation — appelons-la comme cela pour les fins de la discussion, M. le Président — vous amène à amender le texte de la loi même?

M. Forget: Non. Je ne vois pas en quoi le texte de la loi doit être amendé. La loi ne dit rien, dans le fond, relativement à presque toutes les questions dont on vient de parler.

M. Charron: Sauf pour le conseil d'administration.

M. Forget: Sauf pour le conseil d'administration, mais ce n'est pas le sens de nos préoccupations dans le moment. Nos préoccupations ne concernent pas des structures légales. Le légalisme n'entre pas en ligne de compte de ce côté. Elles concernent surtout l'orientation elle-même et la façon dont les programmes, les activités et les responsabilités sont définis, ce sur quoi la loi et même les règlements sont silencieux.

M. Charron: Vous avez dit — je crois que c'est lorsque vous vous êtes adressé à la Fédération des CLSC à son congrès de fondation l'année dernière — que vous feriez connaître prochainement le plan de développement du réseau des CLSC. Pouvez-vous, à ce moment-ci de nos discussions, nous dire quel est le rythme de croisière que vous envisagez pour la création de nouveaux centres locaux de services communautaires?

M. Forget: Je crois que c'est au mois de mai... M. Charron: Le 5 mai.

M. Forget: ...le 5 mai, l'allocution dont vous parlez, mais à peu près au même moment une invitation a été faite aux différents conseils de la santé et des services sociaux des régions administratives du Québec à évaluer les besoins, à évaluer les perspectives de développement de ce côté. C'était un effort de consultation qui était un peu en parallèle essentiellement avec l'opération bilan qui se déroulait encore à ce moment et qui devait nous fournir des éléments de décision. Je reçois encore les résultats de ces efforts. Aussi récemment qu'il y a une semaine ou deux, j'ai reçu des conseils régionaux le fruit de leurs travaux, de leurs consultations dans leur région. Evidemment, il faut se donner le temps d'en prendre connaissance et de les évaluer. On n'est pas encore en mesure de se prononcer de façon définitive sur tous et chacun de ces rapports. D'ailleurs, il y a une relation de complémentarité très étroite entre les problèmes dont nous avons parlé jusqu'à maintenant, les problèmes d'orientation, les problèmes du rôle des CLSC vis-à-vis des autres organismes, et la question du développement qui est en quelque sorte liée étroitement à cette conception du rôle du CLSC.

Les deux questions feront l'objet d'une discussion et d'une proposition par la même occasion.

M. Charron: Dans le budget que nous avons à voter est compris, j'imagine, le budget d'implantation de nouveaux CLSC au cours de l'année?

M. Forget: Le budget tel qu'il existe dans le moment reflète largement les préoccupations telles qu'on pouvait les anticiper l'automne dernier. Comme vous le savez, le processus budgétaire est tel que tout cela s'amorce en juin ou juillet pour l'année subséquente. Il y a donc certaines disponibilités financières sur le plan du développement; en particulier le développement de ceux qui sont déjà autorisés parce qu'il y en a qui sont en voie d'implantation, qui ne fonctionnent pas. Il y a donc des crédits prévus pour cela. Il y a aussi des crédits additionnels qui pourraient être utilisés. Il pourront l'être dans une optique de développement dès qu'elle aura été précisés.

M. Charron: Est-ce que la communauté de Senneterre dans le Nord-Ouest québécois est celle qui recevra l'implantation d'un CLSC au cours de l'année?

M. Forget: C'est déjà fait. En somme, il y a déjà des services et du personnel qui ont été affectés au CLSC de Senneterre. Il y a eu une espèce de rencontre, j'ai noté que, même dans les journaux régionaux, on faisait état de la mise en route du projet du fait qu'il y avait une sensibilisation de la population au fait que des services nouveaux seraient disponibles. Donc il y a des budgets actuellement. Il y a 32 personnes actuellement, qui comprennent, j'imagine, le personnel ou une bonne partie du personnel de l'hôpital de Senneterre. Il y a une situation provisoire due au fait qu'une construction doit se faire à Senneterre, pour le CLSC. L'édifice actuel de l'hôpital est inadéquat, de toute façon, pour quelque usage que ce soit; c'est un édifice en bois qui est très vétuste et qui doit être remplacé.

Il y a eu des retards, mais il n'y a pas de problème, tout cela a été réglé. Je crois que ce sont des retards liés à la conception de l'édifice et des choses dans ce genre-là.

M. Charron: Vous avez fait mention des rapports des CRSSS qui, à l'occasion, sont favorables à l'implantation de nouveaux CLSC sur leur territoire. Est-ce que le CRSSS de la région 04 de la Mauricie a exprimé un avis sur la demande de citoyens de Saint-Alexis-des-Monts de se voir dotés sinon d'un CLSC, du moins d'un point de service qui permettrait à la population de ce coin de recevoir des soins de santé adéquats?

M. Forget: On me dit qu'on a reçu ce rapport dans les derniers jours. On a noté au passage, dans une étude sommaire, qu'il y a des recom-

mandations à cet effet, de points de services, mais on n'est pas en mesure de faire un commentaire, cela vient d'arriver.

M. Charron: Cela émane du CRSSS de la région.

M. Forget: Moi je l'ai eu sur mon bureau hier. Il y a recommandation au moins de deux CLSC nouveaux cette année et aussi de points de services pour les régions éloignées, mais je ne peux pas vous dire de quelle façon c'est recommandé. C'est arrivé sur mon bureau vendredi ou lundi.

M. Charron: M. le Président, j'aimerais savoir, dans le budget de $148 053 900, à l'élément 1, des soins généraux, quelle est la somme précise qui va aux centres locaux de services communautaires dont nous parlons.

M. Forget: C'est $16,5 millions plus $5 millions pour les auxiliaires familiales, actuellement.

Je pourrais vous donner une ventilation approximative, sous toute réserve, des crédits de ce poste, de ce programme. Il y a d'abord: matériel et équipement. Il y aurait d'abord $16 600 000 pour le matériel et l'équipement, qui visent toutes les catégories d'établissements qui sont l'objet de paiements de transfert au titre des services communautaires. Et là, on va voir à la suite quels sont tous ces organismes.

Il y a d'abord les hôpitaux de soins généraux, subventions de fonctionnement. Les services ambulatoires en centres hospitaliers publics, si vous voulez, les cliniques externes, $51 739 000. Il y a aussi les services externes des centres hospitaliers privés fédéraux, services pour à peu près $2 millions au total; services externes hors province, $2 millions; santé communautaire, les centres hospitaliers publics, les unités sanitaires qui sont désormais complètement intégrées, plus le personnel, la responsable de la direction des départements de santé communautaire, $21 millions.

M. Charron: Les DSC reçoivent $21 millions?

M. Forget: Oui. Le programme de cancer du col utérin, programme de cytologie Québec, un peu moins de $1 890 000. Les études périnatales, $90 000; médecine génétique, il s'agit du réseau québécois de médecine génétique dans quatre hôpitaux, Sainte-Justine, Centre hospitalier universitaire de Laval, le Montreal Children's et, je crois, le Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.

Ces hôpitaux qui font partie du réseau de médecine génétique et qui appliquent les tests à la grossesse pour déterminer l'incidence de maladie génétique, appliquent aussi certaines mesures de traitement telles que la distribution d'aliments spéciaux pour certaines maladies génétiques. Donc, $418 000.

Les unités de soins familiaux qui sont dans les centres hospitaliers d'enseignement; les unités d'enseignement de la médecine de famille, d'en- seignement clinique de la médecine de famille, $926 000.

Médecine du travail; en plus de cela, il y a des disponibilités qui sont mises à la disposition du programme, mais qui sont réparties un peu selon la distribution précédente. Les contributions au régime de retraite du gouvernement et des organismes publics, le RREGOP, un tiers de million. Développement des ressources, $2 millions, et une provision pour les conventions collectives de $19 204 000.

M. Charron: Si je vous demandais...

M. Forget: Cela continue, je m'excuse. Les CLSC, $21 326 000; alors, là aussi il y a le RREGOP; le développement des ressources, $5 millions; conventions collectives, encore là $5 millions. Le reste ce sont des montants mineurs, sauf peut-être le dépistage et la luttre contre la tuberculose, $700 000. Les subventions spéciales aux gouvernements municipaux pour les cliniques de santé communautaires de certaines municipalités, $7 526 000. Développement de ressources, RREGOP, enfin tout le reste qui suit, dans le même ordre de grandeur.

M. Charron: La somme totale que remet le gouvernement du Québec aux centres locaux de services communautaires est de quel ordre?

M. Forget: Elle est de $21 millions comme tel, plus les conventions collectives, $27 millions.

M. Charron: Cela constitue une progression de combien sur l'année dernière? Est-ce que vous avez une ventilation...

M. Forget: C'est à peu près $12 millions ou $13 millions.

M. Charron: L'année dernière c'était $12 millions ou $13 millions. Est-ce que vous avez une ventilation sur la façon dont ces sommes sont ensuite utilisées à travers les 70 centres locaux? Je veux dire le partage entre ce qui va, à proprement parler, à l'administration des centres, ce qui va aux soins de santé, aux soins communautaires et les services sociaux que les centres eux-mêmes ont mis sur pied.

M. Forget: Vous pouvez en avoir une bonne idée par les effectifs. Vous avez, dans les documents que vous recevrez, la liste des effectifs; par la nature des effectifs et la qualité des effectifs qui sont qualifiés, vous verrez la masse qui va de l'un à l'autre.

M. Charron: Je n'en aurai qu'un aperçu très très incomplet.

M. Forget: Nous n'en avons aucun de prêt, sauf qu'on peut les avoir assez facilement; le budget par établissement CLSC, nous pouvons l'avoir facilement. Nous ne l'avons pas sous forme de tableau, mais on peut vous le donner un par un.

M. Charron: Sans vous le demander pour la journée qui vient, est-ce que je peux m'assurer que la commission pourra disposer de cette information au cours du mois qui suivra la fin des...

M. Forget: II faut préciser une chose, c'est que les budgets ne sont pas ventilés par poste de dépenses, en ce sens qu'on peut avoir deux types de renseignements, mais le recoupement n'est pas matériellement possible. C'est-à-dire qu'il est possible de donner le budget d'un établissement et d'une série d'établissements, le budget global, si vous voulez, de l'établissement. Et il est possible de donner une description des postes, c'est-à-dire l'énumération des postes et les services ou les activités auxquelles ces postes sont consacrés. Il n'est pas possible de donner le budget par activité à l'intérieur de chaque établissement, parce que cela supposerait une comptabilité qui n'est pas tenue comme telle; ce recoupement n'est pas fait. Mais le budget varie beaucoup d'un établissement à l'autre; il s'établit, pour ceux qui fonctionnent de façon plus notable, entre $500 000 et $700 000 pour un établissement qui est en marche régulière.

Il y a des exceptions à cela. Il y a certains CLSC qui ont un budget plus élevé, par exemple, Hochelaga-Maisonneuve qui dépasse de $3000 le million. D'autres ont un budget de démarrage qui peut être seulement de $18 900. il y a un éventail très largement ouvert, mais dans le cas d'un CLSC comme celui de Châteauguay et peut-être d'Hochelaga-Maisonneuve, vous avez deux exemples de développement complet. A notre avis, il s'agit là de CLSC qui ont atteint à peu près ou même exactement la taille maximale. Autrement, ce n'est plus un CLSC, cela devient une espèce de bâtisse presque aussi grosse qu'un hôpital et un centre de services sociaux combinés.

Donc, vous avez un budget de $1 219 000. Vous avez, dans ces cas, de 70 à 90 employés. C'est à peu près la taille maximale.

Pour ce qui est de la ventilation par catégorie de personnel et la distinction entre l'administration et les autres services, le sommaire qui vous sera distribué cet après-midi et qu'on peut décrire brièvement donne une assez bonne vue d'ensemble de la situation. Il y avait, au 31 mars 1976, d'autorisés — pas nécessairement en fonction parce que les autorisations peuvent, dans certains cas, être récentes — 1750 postes, 1750 employés, si l'on veut, dans les CLSC.

M. Charron: Cela va du directeur général jusqu'à...

M. Forget: Jusqu'au préposé à l'entretien ou à l'accueil, etc. La ventilation, globalement, était la suivante: l'accueil, 147 personnes sur 1750, donc à peu près entre 8% et 9%; l'administration, 402 personnes, 402 postes; les services sociaux, 475 postes; l'action communautaire, 136 personnes; les services de santé, 494; les services de diagnostic, 36 personnes et les programmes spécifiques, soit pour personnes âgées — essentiellement, c'est pour des personnes âgées dans tous les cas — 59 personnes.

Si on regarde la gestion comme telle, cela fait un total de 550 postes sur 1750, c'est-à-dire un peu plus de 25%, mais un peu moins que le tiers. A notre avis, il s'agit là d'un total un peu élevé du côté de la gestion, mais il ne faut pas oublier que dans plusieurs cas le démarrage se fait par l'engagement d'un directeur général et d'un personnel administratif et, dans le fond, c'est 100% de ces budgets.

M. Charron: C'est-à-dire qu'avec le développement de démarrage et fonctionnement, c'est plutôt dans les autres postes qu'on va engager des gens nouveaux?

M. Forget: Je pense qu'on peut prendre des CLSC mieux développés ou pleinement développés. Malheureusement, le total n'est pas fait par CLSC, mais dans le cas de Châteauguay, par exemple, on a 78 postes et là-dessus il y a 25 personnes à la gestion. Enfin, c'est un total encore peut-être élevé de près du tiers. Mais on compte ici des activités qui sont, disons, mitoyennes au moins, puisqu'il y a dans ce qui est considéré comme la gestion, 4 secrétaires médicales et un archiviste qui sont des personnes essentielles au fonctionnement de services de santé car il faut que les dossiers soient faits et que l'information des services de diagnostic et les observations des professionnels soient transcrites aux dossiers. C'est un peu artificiel que de les grouper dans le personnel de gestion; on pourrait tout aussi bien les mettre dans le personnel de programmes de santé et, à ce moment, la proportion tombe à un niveau qui nous paraît plus acceptable.

Il me semble, personnellement, qu'un programme où les coûts d'administration dépassent 25% en régime de croisière n'est pas géré efficacement et que c'est un objectif auquel il faut tendre.

M. Charron: M. le Président, y a-t-il eu la création d'un nouveau département de santé communautaire ou si l'on en est toujours aux 31 de l'année dernière?

M. Forget: Toujours.

M. Charron: En prévoit-on d'autres au cours de l'année?

M. Forget: Non, les 31 qui existent, ce sont les 31 qui sont prévus depuis le début du programme de départements de santé communautaire. Comme on le sait, cette liste est intégrée dans les règlements de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, ce n'est donc pas une chose qui pourrait être modifiée, sauf de façon très formelle.

Il y a une raison à cela, c'est qu'il y a une responsabilité, premièrement, qui est définie par rapport à un territoire donné; donc, la création d'un nouveau département impliquerait un réaména-

gement du territoire. Donc, ce n'est pas comme un développement dans d'autres secteurs de l'activité médicale; cela a des implications beaucoup plus rigoureusement définies. D'autre part, il nous apparaît que c'est déjà beaucoup d'avoir créé 31 départements de santé communautaires, étant donné la très grande rareté du personnel spécialement formé pour de telles activités. C'est déjà exiger beaucoup du potentiel humain actuellement disponible au Québec et il ne paraîtrait pas sage, à moins de diluer, un peu trop dans le fond, les compétences qu'on a d'en créer davantage. Il n'est pas du tout prouvé, d'ailleurs, qu'il soit nécessaire d'en créer davantage, puisque le rôle du département de santé communautaire va de plus en plus explicitement être un rôle de contrôle, de surveillance et d'évaluation des activités de première ligne, tant sur le plan thérapeutique que sur le plan préventif.

Ce genre d'activités, il n'est pas du tout nécessaire, je pense, de les voir se morceler plus que ce n'est déjà le cas par la création de 31 départements.

M. Charron: M. le Président, ma dernière question sur le programme des centres locaux de services communautaires en sera une de clocher. Vous me permettrez de demander, à propos de l'intégration du service de protection de la jeunesse, dans le quartier centre-sud de Montréal, au CLSC centre-sud, de quelle manière s'opérera cette intégration déjà accordée par le ministre des Affaires sociales.

M. Forget: Bien, on attend un projet formel des animateurs de cette expérience qui était financée par une autre source que le ministère des Affaires sociales. L'indication a été donnée aux administrateurs, aux promoteurs de ce programme que, dans l'immédiat, nous assurions la continuité des activités sur le plan financier, mais qu'avant de pouvoir préciser directement et en détail la façon dont cela s'intégrerait au CLSC nous aimerions avoir un exposé plus systématique de la façon dont eux envisagent cette intégration ou cette juxtaposition, enfin un projet mieux articulé en termes justement de la question que l'on vient de poser.

Il y a un délai, je pense, d'un mois ou deux, d'ici au début de juillet, pour que cela se fasse, que ce soit discuté et approuvé de manière définitive.

M. Charron: Mais, pour le moment, tous les travailleurs qui étaient autrefois financés par une autre source, comme vous venez de le dire, ont quand même une sécurité d'emploi; le programme est effectif sur le terrain, dans le quartier?

M. Forget: Un télégramme a été envoyé pour les assurer de cette continuité, sans interruption. Encore une fois, l'échéance est le 1er juillet pour mettre au point tous les détails de cette intégration.

M. Charron: M. le Président, sur les soins généraux, élément 1, j'ai terminé.

Le Président: Alors, élément 1 du programme 4, adopté?

M. Charron: Adopté.

Le Président: Adopté. Elément 2.

Soins à domicile

M. Charron: Les soins à domicile, M. le Président, un budget de $20 541 700. Vous ne me blâmerez certainement pas, M. le Président, d'aborder cette question des soins à domicile en parlant d'abord de la catégorie de nos concitoyens que j'estime être les plus dépendants du développement de ce genre de soins et ceux pour lesquels il est le plus urgent de les développer, soit les personnes âgées.

Vous savez aussi, M. le Président, que les personnes âgées, chaque fois qu'on le leur demande, expriment très clairement, dans la très grande majorité des cas, qu'elles désirent resterdans leur milieu naturel de vie, le plus près possible des gens qu'elles ont toujours côtoyés et en contact avec les autres générations. D'ailleurs, une enquête effectuée par le Conseil régional de Québec a démontré — le ministre est au courant — que plus de 80% des personnes âgées interrogées disaient qu'elles désiraient conserver leur logement, continuer à vivre chez elles comme elles avaient toujours vécu.

Le fait même, M. le Président, que des personnes âgées désirent souvent, acceptent même de rester dans des logements inadéquats, pour ne pas dire insalubres, à l'occasion, plutôt que d'en être arrachées et être placées dans des foyers d'hébergement ou des hôpitaux, indique encore plus la façon et le sérieux qu'elles ont à vouloir maintenir leur autonomie. Les foyers énormes, tels qu'on les connaît au Québec, ne répondent pas à leurs aspirations. Là aussi, la grosseur à l'américaine les écrase, je pense. Il faudra trouver, là aussi, une échelle humaine pour faire en sorte que les gens du troisième âge puissent, autant que possible, conserver leur chez-soi, continuer à vivre dans leur propre maison ou appartement, sans être isolés, et tout en recevant — voilà donc — les soins à domicile, les services sociaux et spéciaux que requiert souvent leur état.

Or, M. le Président, les médecins effectuent de moins en moins de visites à domicile. C'est un secret de polichinelle pour qui vit au Québec maintenant. En 1971, les médecins avaient effectué 1 110 000 visites à domicile. En 1974, seulement 743 000. Cela va en diminuant, préférant recevoir leurs patients en clinique externe ou en cabinet privé.

D'autre part, un rapport gouvernemental indique que les infirmières des services de santé communautaires exercent — donc celles susceptibles de donner ces soins — presque exclusive-

ment leur action en milieu scolaire et que les auxiliaires familiales, elles, viennent — le rapport est clair aussi — lorsque les demandes émanent des CLSC ou des centres de services sociaux, à l'aide de familles pauvres surtout lorsque la mère est malade, donc pas nécessairement chez les personnes âgées.

Enfin, les services à domicile sont tellement négligés par le gouvernement que seulement 5% du personnel des CLSC peuvent être dits affectés à ce genre de soins à domicile. La piètre qualité de ces soins et l'absence de politique de logement pour les personnes âgées, cela va de pair, ont pour effet d'augmenter la demande de lits, dont le nombre est déjà insuffisant, dans des foyers d'hébergement ou des hôpitaux — c'est le cercle vicieux — d'où l'existence de longues listes d'attente aux quatre coins du Québec. Il est clairement démontré que l'existence de soins et de services à domicile adéquats diminuerait la demande de placement en institution.

Tous les députés — cela m'est arrivé encore hier après-midi — qui se font littéralement inviter à faire des pressions pour obtenir une place dans un foyer d'hébergement doivent savoir que, très souvent, si un service de soins à domicile adéquat était développé pour ces personnes, plusieurs de ces personnes ne se traîneraient pas à nos bureaux pour nous demander de les faire entrer dans un foyer d'hébergement. Au contraire, elles seraient pleinement satisfaites de finir leur vie de couple, comme le couple que j'ai reçu à mon bureau, hier après-midi, chez eux, à la seule condition, étant donné leur grand âge, qu'on leur assure que des soins leur seront donnés à domicile. Ils sont les derniers à vouloir aller en foyer d'hébergement, mais se sentent parfois obligés de s'y rendre, étant donné l'incapacité de recevoir les soins à domicile.

Il me paraît, moi, en regardant ce dossier fois après fois qu'il est inconcevable qu'on ne se rende pas à l'établissement d'un réseau de soins et de services à domicile, puisque cela coûte beaucoup moins cher que l'hébergement des personnes âgées dans des institutions, et c'est meilleur pour eux, pour leur santé physique et mentale.

Depuis septembre 1970, le ministère des Affaires sociales possède une étude faite par M. Jean-Marie Martin, effectuée dans le cadre de la commission Castonguay et qui souligne — je l'ai parcourue à nouveau, en me rendant ici ce matin — à grand renfort d'adjectifs l'urgence, la nécessité — et cela est en septembre 1970 —d'établir une politique de services d'aide à domicile. Je cite M. Martin dans son rapport: "Le bien-être des personnes âgées exige que les services d'aide familiale soient diversifiés. Les principaux services de ce genre sont celui des soins domestiques, celui des soins de santé à domicile, celui des visites amicales à domicile et celui des repas à domicile quand d'autres soins ne sont pas nécessaires. Dans une politique à court terme pour la vieillesse, un programme de services d'aide à domicile doit recevoir, du point de vue de sa mise en oeuvre dans le temps et des ressources qu'il faut y consa- crer, la plus haute priorité. Etant donné l'organisation actuelle des services destinés aux personnes âgées, ce programme revêt un caractère d'urgence et a une importance plus grande que celle de tout autre programme. — J'ai l'impression, M. le Président, s'il avait pu écrire son texte en rouge, qu'il l'aurait fait. —

Il est bon de se rappeler enfin que d'un point de vue pratique l'organisation des services d'aide familiale permettra de réduire la construction des foyers d'hébergement, ce qui ne veut pas dire qu'il n'en faudra pas d'autres pour répondre aux besoins d'une population âgée qui augmente d'année en année et dont un certain pourcentage aura, on le sait, toujours besoin de vivre en institution". Je termine la citation, mais je rajoute: Ce qui est certain, c'est que les listes d'attente et l'obligation de s'inscrire sur une liste d'attente et de recourir à tous les moyens de pression possibles, légitimes ou illégitimes pour y entrer, lorsque son état de santé l'exige, cela inévitablement diminuera dans les faits.

Plus récemment, M. le Président, le CRSSS de la Mauricie, la région 04, recommandait l'établissement de soins et services à domicile visant à maintenir l'autonomie des personnes âgées dans leur milieu de vie. Et pour cette région, ce n'est pas un exemple anodin, la sous-région de Drummondville, dans la région 04, obtient actuellement un nombre de lits par 1000 personnes âgées, de 3,4, ce qui est inférieur de presque la moitié à ce qui s'appelle la norme québécoise, de 6 par 100 personnes âgées dans chacune des régions.

Le CRSSS de l'Outaouais a parlé de soins et de services à domicile comme étant la clef de voûte de tout le problème des personnes âgées. Je ne cite pas les rapports des autres CRSSS qui abondent tous à un moment ou l'autre dans le même sens.

M. le Président, laissez-moi ajouter, avant de passer la parole au ministre sur cette question, un certain nombre de chiffres qui feront état de la pauvreté et de l'incroyable incurie du Québec dans le développement des soins à domicile à l'égard des personnes âgées. Je vous disais tout à l'heure que l'analyse du ministère que j'ai ici en main montrait que les services d'aide familiale déjà existants ne répondent pas beaucoup aux besoins des personnes âgées. En fait, 70% de ces interventions sont surtout liées à la santé de la mère, donc ne s'adressent pas aux personnes âgées.

Quel est le ratio actuel du ministère des Affaires sociales? J'ai celui de 1971/72 qui disait que pour le développement des soins il existait un réseau de services équivalant à 326 auxiliaires familiales pour l'ensemble du Québec. Encore une fois, M. le Président, il ne s'agit pas de services offerts uniquement aux personnes âgées, celles-ci ne recevant que les restants, la plupart du temps, puisque 70% du temps de ces personnes était consacré au service d'auxiliaires familiales à proprement parler. Au moment où le Québec avait en auxiliaires familiales, une proportion de 5,3 par 100 000 habitants, regardons l'exemple de l'Ontario, qui est de 11 par 100 000 habitants; du Mani-

toba, qui est 32 par 100 000 habitants; du Royaume-Uni, qui est de 30 par 100 000 habitants, et de la Suède, que le ministre a eu l'occasion de vérifier lui-même, l'automne dernier, qui est de 144 par 100 000 habitants.

Le ministère s'était fixé d'obtenir 8 par 100 000 habitants au cours d'un calendrier qu'il se donnait à l'intérieur de 5 ans. L'augmentation de la disponibilité de la ressource auxiliaires familiales se fera selon un rythme assez lent en 1975/76 et 1976/77 après avoir été plus rapide en 1974/75. Ainsi, en 1975, l'équivalent de 400 auxiliaires familiales oeuvreront au niveau des CLSC ou du CSS, en attendant la création du CLSC, et seront au service des familles. Ce nombre passera à 450 à la fin de la période.

Est-ce que je peux demander au ministre des Affaires sociales où on en est rendu dans l'établissement de ce programme?

M. Forget: M. le Président, j'aimerais, avant de passer aux questions de chiffres, indiquer un peu l'orientation suivie depuis un an, en continuité d'ailleurs avec le passé, dans ce domaine. Il faut d'abord, quand on parle de services à domicile, de soins à domicile, faire une distinction entre les soins infirmiers à domicile et les autres types de services à domicile, la principale autre forme de services à domicile étant les services de l'auxiliaire familiale.

En premier lieu, du côté des soins infirmiers à domicile, on constate, d'une part, que les sommes qui sont actuellement consacrées à ce genre de service sont subtantielles, de l'ordre de $10 millions par année, mais que leur orientation jusqu'à maintenant a été l'objet de certaines difficultés. Je le répète encore une fois, car je l'ai déjà dit, probablement à l'époque des crédits, que ces services ont été conçus à l'origine, il y a environ dix ans, comme des services qui devaient suivre une période d'hospitalisation. C'est une orientation que nous souhaiterions leur voir abandonner dans une large mesure et le plus rapidement possible. C'est, d'ailleurs, ce que nous leur avons dit depuis assez longtemps et tout particulièrement depuis les derniers mois, alors que leur intégration aux départements de santé communautaires s'effectue. Cette intégration constitue une occasion pour réévaluer leurs priorités.

Il apparaît qu'au lieu de se situer après l'hospitalisation, sauf dans un certain nombre de cas assez limités, mais bien définis, il y a avantage à ce qu'ils se situent de manière à prévenir, avant la référence à un établissement, qu'il s'agisse d'un établissement pour personnes âgées ou d'un établissement hospitalier. Il y a un rôle de prévention important qui doit être joué, prévention au niveau de la référence à l'institution d'hébergement ou à l'institution hospitalière. Nous croyons que, dans la mesure où les soins à domicile seront réorientés de cette façon, des ressources significatives seront mises à la disposition des personnes âgées et d'autres personnes également. Mais très largement il s'agira de personnes âgées qui ainsi pourront être maintenues à domicile.

Dans le contexte fourni à la fois par l'intégration aux départements de santé communautaire et par la réorientation de leur travail dans le sens que je viens d'indiquer, il sera beaucoup plus rassurant de consacrer des ressources additionnelles pour les services infirmiers à domicile. Cependant, il faut, à ce moment-là, s'interroger sur l'à-propos de confier à seulement 31 centres hospitaliers des ressources de services à domicile, étant donné que, si le but est la prévention de l'hospitalisation ou de l'hébergement, il devient beaucoup plus normal et naturel de situer le plus près possible de l'usager, du bénéficiaire, les ressources en question. C'est la raison pour laquelle nous désirons privilégier le CLSC comme base d'opération de l'infirmière visiteuse, avec un objectif, encore une fois, de prévention et de maintien à domicile.

Pour ce qui est des services à domicile d'auxiliaires familiales, des sommes déjà importantes sont consacrées à ces services au Québec, de l'ordre de $7 millions, mais il est évident que nous avons beaucoup de chemin à parcourir avant d'obtenir un ratio satisfaisant.

Il est clair, d'après certaines comparaisons qui sont faites et qui peuvent être faites, en particulier avec des pays Scandinaves, qu'il y a un champ énorme au développement de ce côté-là.

C'est d'ailleurs très significatif que ce soit dans les mêmes pays où on réussit à maintenir la norme qui a été adoptée pour le Québec, ou substantiellement la même norme qui a été adoptée pour le Québec, de six places en centre d'accueil, pour 100 personnes âgées de 65 ans et plus. C'est dans un contexte où des services d'auxiliaires familiales et de soins infirmiers à domicile sont largement accessibles. C'est donc un complément indissociable et indispensable de nos activités de protection des personnes âgées dans les centres d'hébergement que de développer, le plus rapidement possible, des services d'auxiliaires familiales.

Une somme de $2 millions est prévue, dans les crédits de l'année en cours, pour permettre le développement de ces ressources. Comme on parle d'un montant de base qui est de l'ordre de $7 millions, il s'agit d'un taux d'accroissement de l'ordre de 30% à 40% pour l'année en cours. Nécessairement, c'est un taux qui ne nous amènera pas à un résultat final, en ce sens que c'est une étape dans un plan de développement des services à domicile.

Pour ce qui est des ratio, nous pourrons peut-être, si les membres de la commission le désirent, produire certains ratio, peut-être même par région socio-économique, au Québec, pour ce qui est de la disponibilité de ces ressources.

On m'indique que, globalement, et sujet à correction s'il y a erreur, nous aurions actuellement un ratio d'une auxiliaire familiale pour 8000 personnes, dans la population; que l'objectif, dans un avenir le plus rapproché possible, que nous visons est d'une auxiliaire familiale pour 6900 personnes. Sur une base de 100 000, comme on l'a fait, cela fait, grosso modo, quelque 15 auxiliaires familiales pour 100 000 de population. Encore une fois, ce

sont des chiffres assez grossiers; nous pourrions peut-être faire un certain effort pour montrer que certaines régions au Québec sont relativement plus en avance que d'autres relativement à ce ratio.

M. Charron: J'aimerais bien l'avoir et j'en fais même la demande, M. le Président. Mais je ne voudrais pas entretenir une confusion dont j'ai peut-être été moi-même à l'origine. Nous nous en tenons actuellement aux soins infirmiers à domicile ou si vous parlez d'auxiliaires familiales?

M. Forget: L'élément de programme que nous regardons, le programme 4, l'élément 2.

M. Charron: S'appelle: Soins à domicile.

M. Forget: Soins à domicile, et c'est ventilé un peu de la façon suivante, parce que cela traite des deux.

M. Charron: Bon, d'accord.

M. Forget: Nous avons, dans le budget de l'année écoulée, $18 millions; dans le budget de 1976/77, $20,5 millions pour ce poste de soins à domicile.

Il y a là-dessus, pour les hôpitaux de soins généraux, des services à domicile, des services d'infirmières visiteuses qui sont déjà intégrés dans les centres hospitaliers, $3,5 millions, plus une provision de $6,5 millions pour les conventions collectives, c'est-à-dire $4,1 millions.

M. Charron: Combien d'infirmières visiteuses sont rattachées actuellement...

M. Forget: Je ne peux vous donner la réponse sur le champ parce qu'elle n'apparaît pas, comme telle, aux crédits, mais c'est une information qu'on pourrait vous donner.

M. Charron: Environ, combien d'infirmières visiteuses sont-elles rattachées aux hôpitaux de soins généraux, dans l'article que vient de...

M. Forget: Le rapport des rémunérations approximatives est probablement entre 900 et 1000 infirmières visiteuses. Enfin, c'est une simple division des crédits par le montant estimatif moyen des...

M. Charron: D'accord, la plupart d'entre elles, avez-vous dit tout à l'heure — je m'excuse si cela va préciser beaucoup de questions en même temps — travaillant à des cas de posthospitalisation.

M. Forget: Exactement, et on a envoyé spécifiquement un avis aux organismes responsables pour leur dire qu'au moins le tiers des activités de ces personnes devraient être consacrées aux personnes âgées. C'est une directive qui est partie il y a à peu près trois semaines sur ce sujet.

M. Charron: Alors, vous avisez les départements de santé communautaires.

M. Forget: C'est cela. Toujours sur le plan des services infirmiers à domicile, en plus de ces $4 millions qui, actuellement, font partie des budgets, mais identifiés pour cette fin des centres hospitaliers, il y a un montant additionnel de $8 millions qui est prévu en subventions de fonctionnement pour les services de soins infirmiers à domicile qui ne sont pas encore intégrés. C'est un processus qui est en marche. Donc, il y en a qui sont intégrés, il y en a qui ne le sont pas; il y a un peu plus de $4 millions pour ceux qui sont déjà intégrés et il y a un peu plus de $8 millions pour ceux qui ne le sont pas encore.

M. Charron: Comme qui, par exemple?

M. Forget: Je pense aux trois organismes de Montréal, par exemple, la SIV, la Société des infirmières visiteuses, la VON, Victorian Order of Nurses, et le Service de soins à domicile du Montréal métropolitain. Mais il y en a d'autres un peu partout au Québec.

Cela fait une somme d'environ $12 millions à $12,5 millions pour les services infirmiers à domicile. Il y a, en outre, une somme de $8,1 millions pour des auxiliaires familiales. Ces subventions sont laissées aux centres de services sociaux. Les centres de services sociaux disposent donc de $8 millions; nous disposons durant l'année en cours de $8 millions pour procurer des auxiliaires familiales à ceux qui en font la demande, à ceux pour lesquels on établit un besoin.

En outre de ces budgets, dans les budgets des CLSC, ceux qu'on vient d'examiner, il y a un certain nombre de personnes, un certain nombre d'effectifs qui ont pour objet de donner des services à domicile. L'identification n'est pas aussi rigoureusement faite en ce sens que des infirmières donnent en partie des services à domicile, certaines infirmières, et en partie des services aux CLSC mêmes. Il y a des auxiliaires familiales qui, je crois, sont spécifiquement identifiées.

A tout ceci s'ajoute les $1,8 million dont je parlais, tantôt, en plus des sommes qui sont indiquées, et qui seront accordées à titre de développement aux CLSC, spécifiquement pour les services à domicile.

M. Charron:... qui n'étaient pas...

M. Forget: Qui ne sont pas dans les $21,5 millions dont je viens de parler.

M. Charron: ... qui n'est pas dans le budget.

M. Forget: C'est un transfert. Il apparaît, mais pas là.

M. Charron: II apparaît où?

M. Forget: Voyez. Dans les programmes des CLSC.

M. Charron: II y a $1,8 million qui traîne quelque part là. Ne le laissez pas traîner longtemps.

M. Forget: M. le Président, pour reprendre le point dont je parlais tantôt, dans les budgets des CLSC, il y a une somme pour 276 auxiliaires familiales — celles-là sont spécifiquement identifiées — qui s'ajoute aux $8 millions dans les centres de services sociaux pour les fins des auxiliaires familiales. Il y a donc, en plus de cela, 276 postes d'auxiliaires familiales dans les CLSC.

Pour ce qui est des infirmières, je ne peux pas vous donner une ventilation aussi précise parce qu'il s'agit des infirmières prises globalement, celles qui travaillent à l'intérieur du CLSC de façon constante de même que celles qui peuvent être disponibles pour des services à domicile. Mais il y a, au total, 360 infirmières et infirmières auxiliaires, à peu près, soit 357.4. Je ne sais pas exactement à quoi le .4 fait allusion, mais... C'est probablement un personnel à temps partiel pour une part.

On touche ici du doigt, évidemment, une des difficultés qu'on a soulevées tout à l'heure dans la discussion du programme des CLSC. C'est qu'on se retrouve à la fois dans le domaine de la santé et dans le domaine des services sociaux avec deux organismes qui disposent de services et qui distribuent ou qui rendent accessibles à la population des services à domicile, qu'il s'agisse de soins infirmiers ou de services d'auxiliaires familiales. Du côté santé, ce sont les départements de santé communautaire et même certains centres hospitaliers qui ne sont pas des départements de santé communautaire, parce que l'intégration remonte à plusieurs années, et les CLSC. Dans le cas des auxiliaires familiales, nous avons les centres de services sociaux, les CLSC et même, à titre exceptionnel, certains centres hospitaliers qui disposaient de services d'auxiliaires familiales.

Donc, il y a une certaine précision à apporter si l'on veut que ces ressources soient vraiment as-cessibles, que les gens se comprennent. Il apparaît nécessaire, le plus rapidement possible, d'en arriver à une meilleure répartition des rôles. Pour ce qui est du développement, et sans aucune ambiguïté, c'est le CLSC — là où il y en existe — qui sera privilégié pour ce qui est des ressources de services à domicile. C'est normal puisque, autrement, on obligerait le personnel préposé aux services à domicile à franchir des distances considérables pour desservir un territoire beaucoup trop étendu. Donc, c'est la direction de l'avenir.

Maintenant, pour ce qui est du passé, il y a des contraintes, il y a des limites très très étroites dans le transfert de personnel; certaines de ces limites sont psychologiques. Il y a une certaine insécurité; on craint des transferts quand on s'est habitué à un certain cadre de travail. Il y a des difficultés syndicales puisque cela impose des changements de convention collective ou des changements d'unité syndicale. C'est donc là un problème extrêmement difficile que toute cette réorganisation, particulièrement dans le domaine des services à domicile parce que cela s'est développé un peu partout et sans qu'il y ait eu à l'ori- gine — on remonte à dix ans, dans certains cas-une vue d'ensemble sur les objectifs à atteindre.

M. Charron: La nouvelle orientation dont on a parlé à l'élément précédent, M. le Président, qui transformera les CLSC, clarifiera-t-elle cette situation? Je donne un exemple: un CLSC fonctionnant sur le même territoire qu'un centre hospitalier disposant d'un département de santé communautaire, donc en possibilité de conflit ou, du moins, de partage difficile des responsabilités.

Le CLSC, par exemple, dispose de quatre infirmières dont deux peuvent être visiteuses, les deux autres étant à l'intérieur du CLSC. Il constate, dans le quartier ou la région où il se trouve, un manque de personnel, les deux ne suffisant plus à remplir la tâche de soins à domicile, en particulier auprès des personnes âgées. Quelle est la méthode de fonctionnement, actuellement? Le directeur général du CLSC doit-il rejoindre le directeur du département de santé communautaire dudit centre hospitalier du coin et lui demander du personnel d'appoint, du personnel de secours, lui dire: Ne pourriez-vous pas prendre telle rue, tel coin, tel quartier parce que mes deux infirmières ne suffisent plus? Si le directeur du département de santé communautaire a d'autres priorités à confier à ses infirmières, par exemple en milieu scolaire ou auprès de gens qui viennent de sortir de l'hôpital, et que le centre hospitalier s'est donné comme vocation de maintenir des soins à domicile après l'hospitalisation, qu'arrive-t-il de la qualité des soins à laquelle les gens ont droit, en bas?

M. Forget: Je ne crois pas que la qualité des soins soit affectée par des difficultés évidentes de coordination sur le plan administratif. Il est clair que l'infirmière en question, qui se rendra à domicile, qu'elle vienne de l'hôpital ou qu'elle vienne du CLSC, sera d'abord une infirmière qui fera son possible.

M. Charron: Ces problèmes administratifs causent un délai qui peut être préjudiciable à la personne.

M. Forget: II est clair que le problème de coordination se pose et se posera tant que nous n'aurons pas précisé les champs respectifs d'intervention. Encore une fois, il est facile de préciser ce en quoi consisterait un monde idéal. Il est plus difficile de produire instantanément, à cause des problèmes que je viens de mentionner, problèmes de transfert d'unité ou d'employeur, etc., la situation idéale que l'on souhaiterait.

Ce qui serait idéal, c'est que le personnel qui se trouve au centre hospitalier ait une responsabilité très bien délimitée relativement à certains types d'intervention préférablement après hospitalisation ou pour des clientèles bien délimitées. Par exemple, il a été, je pense, démontré que le traitement des enfants hémophiles peut se faire à domicile de façon très avantageuse à la fois sur le plan des coûts et sur le plan de l'environnement que l'enfant retrouve dans sa famille et qu'il ne re-

trouve pas à l'hôpital. On sait combien ces personnes ont besoin, de façon répétée, soit de transfusions ou d'injections qui leur permettent de subsister, de vivre, de survivre. Ceci peut se faire par des services à domicile. S'il était possible d'identifier des cas comme ceux-là, basés à l'hôpital, il n'y aurait aucune espèce de confusion.

Comme nous avons accepté, à la demande et même à l'insistance des organismes qui, jusqu'à maintenant, ont donné des services infirmiers à domicile, de leur garantir une intégration au centre hospitalier parce qu'ils se sentaient plus à l'aise, plus confortables, plus familiers dans ce contexte et que, malgré tout, nous voudrions leur voir cesser, dans une proportion, comme on l'a indiqué, d'au moins un tiers, dès cette année, de donner des services seulement après une hospitalisation pour le faire de façon préventive auprès des personnes âgées, nous avons forcément une espèce de conflit de juridictions, puisque le CLSC le fera et le département de santé communautaire le fera également.

De ce côté, nous ne pouvons que souhaiter que, le plus rapidement possible, on trouvera une façon de se partager le travail. Cela ne peut pas se faire à partir de Québec, cela se fait seulement en fonction des ressources disponibles et des circonstances particulières aux différentes régions. Cela peut se faire sur une base géographique, comme le député de Saint-Jacques l'a indiqué. Cela peut se faire peut-être sur une autre base, mais il est clair que les ressources en question devront se coordonner et se coordonner de très près.

Ce que nous aurions préféré, dans un monde idéal, c'est qu'une partie significative du personnel infirmier à domicile soit intégrée immédiatement aux centres locaux de services communautai- res. Mais c'était, pour une part, impossible puisque, dans certaines régions, il n'en existe pas suffisamment. D'autre part, comme je vous l'ai indiqué, toute cette question a été soulevée à cause du contexte changeant d'évolution des départements de santé communautaires, des CLSC, de l'insécurité créée par tout cela, et du désir des organismes assurant les services à domicile, encore une fois, de se trouver une nouvelle maison dans un contexte plus familier que constitue le centre hospitalier.

La conciliation de toutes ces coordonnées-là nous amène à une situation où les efforts de coordination sont peut-être un peu plus ardus. Je ne crois pas qu'ils soient impossibles, cependant. Mais il est possible, d'ailleurs, d'imaginer qu'avec un an ou deux, des transferts seront possibles, de manière à clarifier, beaucoup mieux que ce n'est possible actuellement, la juridiction respective du CLSC et du département de santé communautaire. Je crois qu'il y a possibilité de regarder de ce côté, la porte n'est pas absolument fermée, pourvu que les individus impliqués y consentent volontairement. Tout ce que nous avons indiqué c'est que nous ne forcerions personne à une intégration dans les CLSC. Et d'ailleurs, au moment où la question s'est posée, encore une fois, c'était matériellement impossible.

M. Charron: Nous reprendrons là-dessus, M. le Président.

Le Président (M. Cornellier): La commission suspend ses travaux jusqu'à cet après-midi, seize heures ou immédiatement après les affaires courantes en Chambre.

(Suspension de la séance à 12 h 48)

Reprise de la séance à 16 h 30

M. Cornellier (président de la commission permanente des affaires sociales): A l'ordre, messieurs!

La commission des affaires sociales reprend ses travaux pour l'étude des crédits du ministère des Affaires sociales. Nous en étions, lors de la suspension pour le lunch, au programme 4, élément 2, Soins à domicile. La parole était à l'honorable député de Saint-Jacques.

M. Charron: Merci, M. le Président. Nous avions, en fait, simplement établi, avant la suspension, une ventilation, la plus précise possible, de la somme de $20 541 700 qui sera consacrée, cette année, à rétablissement des soins à domicile.

J'avais abordé l'angle de la discussion des soins à domicile, quant au traitement particulier, que j'estime que le gouvernement du Québec devrait accorder aux personnes âgées. Même si je sais que bien d'autres personnes ont besoin de ces soins à domicile et peuvent les requérir, c'est d'abord envers elles que nous avons une dette et c'est envers elles que nous devons faire porter le plus gros de nos efforts.

Cela m'a semblé partiellement reconnu, jusqu'ici, par le fait que le sous-ministre des Affaires sociales nous a dit, à un moment, qu'une directive avait été émise récemment, selon laquelle les hôpitaux devaient consacrer le tiers de la somme qui leur est dévolue pour les soins à domicile, somme actuellement presque uniquement dévolue aux personnes âgées pour des soins posthospitaliers.

Ceci voudrait dire que, selon le ministre, à même le montant de $3 500 000 ou $4 000 000 de subventions aux hôpitaux, à cette fin, environ $1 million seraient consacrés, à partir des hôpitaux, pour les soins à domicile aux personnes âgées.

Je vous rappellerai uniquement, M. le Président, que tout ce dont nous parlons, soins infirmiers à domicile, a été chiffré par le ministre des Affaires sociales, tout à l'heure, si j'ai bien compris, à $12 millions. $3,5 millions à $4 millions aux hôpitaux et $8 millions en subventions aux différents organismes qu'il a lui-même énumérés et qui donnent des soins à domicile, dont, entre autres, pour les personnes âgées, mais, comme je l'ai fait noter au départ, non pas prioritairement aux personnes âgées.

M. Forget: Vous parlez des services d'infirmières visiteuses?

M. Charron: Oui. Les services d'infirmières visiteuses ne sont pas donnés qu'à des personnes âgées. Même, les statistiques prouvent que ce n'est même pas la majorité de leurs activités. La plupart se portent auprès des familles en difficulté, auprès des femmes qui viennent d'accoucher, qui viennent d'être hospitalisées, mais très rarement auprès des couples, exceptionnellement en tout cas, auprès des couples âgés et des personnes âgées seules.

Donc, la somme totale de ce que met le Québec, actuellement, en soins à domicile, serait de l'ordre de $12 millions. Je vous signale simplement, M. le Président, que le magnifique viaduc qui conduira les athlètes du village olympique au stade, en plein mois de juillet, coûte la somme de $16 millions. Nous avons déjà là un budget 25% supérieur à ce que le Québec consacre aux soins infirmiers à domicile, même si la demande en est extrêmement grande.

Je voudrais demander au ministre des Affaires sociales, d'abord, avant d'abandonner la question des soins infirmiers et de parler des auxiliaires familiales, la nature exacte de la directive qui a été brièvement mentionnée dans la discussion de ce matin.

M. Forget: M. le Président, la nature de la directive a été... La nature exacte, il n'y aurait pas de meilleure réponse que de vous en fournir une copie. Je ne sais pas si on en a une copie ici, mais son essence, c'est de suggérer — je ne sais pas si c'est tout à fait le mot approprié; je pense que c'est peut-être un peu plus qu'une suggestion — d'affecter un tiers du personnel, au cours de l'année, à des services qui ne sont pas des services après hospitalisation. Enfin, c'est à peu près exactement les mots qu'a utilisés le sous-ministre tout à l'heure. C'est une réorientation de ces services à domicile qui, jusqu'à il y a très peu de temps, étaient considérés comme en dehors du programme financé par le ministère, si bien même qu'il y a une partie de ces services à domicile, aux personnes âgées, aux convalescents, aux malades chroniques qui sont traditionnellement fournis par un organisme volontaire, privé, financé par l'organisme de Centraide, qui est demeurée en dehors du budget du ministère, comme étant affectée, comme représentant le coût de services destinés à une clientèle qu'il n'était dans l'intention originale du ministère de la Santé de l'époque de couvrir.

Cette réorientation est une réorientation majeure de l'objectif des services de soins infirmiers à domicile.

M. le Président, pour que le ministre émette une directive que vous me permettrez de qualifier de fort tardive et qu'il a mis beaucoup de temps à émettre, le fait d'obliger les soins à domicile des centres hospitaliers à s'occuper plus activement des personnes âgées, puisqu'il a été jusqu'à mentionner qu'un tiers du personnel infirmier et visiteur d'un centre hospitalier doit se consacrer aux personnes âgées, c'est qu'il devait avoir sans doute à l'esprit, si non en main, une statistique exacte sur la proportion actuellement offerte. Pour que le ministre nous dise qu'il s'agit d'une modification majeure, peut-il nous dire, maintenant qu'il l'apporte au tiers, de quelle proportion il s'agissait auparavant ou il s'agit encore, puisque la directive n'est certainement pas encore en application?

M. Forget: Je ne ferai que répéter ce que j'ai dit précédemment, savoir que jusqu'à un passé tout à fait récent, les interventions des services de soins infirmiers à domicile se situaient presque

exclusivement, on pourrait dire en totalité, à la fin de la période de traitements hospitaliers après le congé de l'hôpital. C'était leur but même. C'était leur raison d'être. Quand ils ont été créés, d'ailleurs, ils l'ont été au milieu des années soixante, afin de diminuer le taux d'hospitalisation, c'est-à-dire le nombre de journée d'hospitalisation utilisées — à défaut d'une meilleure expression — par la population. On sait que si l'on regarde les statistiques sur l'utilisation des services hospitaliers par la population et qu'on compare le nombre total de journées d'hospitalisation au chiffre total de la population, on obtient une statistique qui donne une indication globale de l'utilisation des services hospitaliers par la population. Cette statistique s'est maintenue à peu près stable, à un niveau de 1,2, et ceci, depuis quelque dix ans. C'est en considérant la stabilité de cette statistique qu'il nous est apparu que l'hypothèse qui avait présidé à la création des services à domicile posthospitali-saiton, n'était pas vérifiée, ne s'était pas montrée valable, puisque l'hypothèse était que ce chiffre baisserait.

On sait que dans certains pays, ou dans certaines régions de certains pays, on a fait baisser le taux d'hospitalisation à 0,7 par rapport à 1,2, donc, presque la moitié. Il est donc concevable, il est possible que l'hospitalisation, que l'intensité d'utilisation des hôpitaux soit inférieure à ce qu'elle est dans le moment, sauf que l'expérience que nous avons faite des services infirmiers à domicile ne semble pas confirmer que les services à domicile sont un moyen de parvenir à un taux d'hospitalisation inférieur, donc n'ont pas répondu à l'attente.

Une discussion est engagée avec les services de soins à domicile depuis des années — depuis trois ans, quatre ans environ — pour essayer, par un échange de vues avec les responsables de ces services, d'en arriver à une conclusion à laquelle ils puissent adhérer de la même façon que le ministère des Affaires sociales.

Cependant, devant l'extrême difficulté, dans une période de changement de structures, etc., de faire déboucher, peut-être de façon assez concluante, ces discussions, nous sommes intervenus, tardivement sans doute; mais, à cause de ce processus de discussion qui n'a pas abouti de façon peut-être aussi satisfaisante qu'on ne l'aurait espéré, nous avons débouché devant la nécessité de faire quelque chose et de le faire par une directive plutôt que par une persuasion qui ne semble pas avoir convaincu tout le monde.

J'ai rencontré personnellement des responsables de services de soins à domicile et on n'a pas pu me fournir des raisons satisfaisantes pour maintenir l'orientation passée.

Nous aurions certes préféré que cette réorientation soit le fruit et la conclusion auxquels les organismes de services à domicile arrivaient eux-mêmes par leurs propres moyens. Malheureusement, cela n'a pas été entièrement possible pour les raisons que j'ai indiquées tout à l'heure, c'est-à-dire l'insécurité, les difficultés qui accompagnent toujours des modifications administratives, les modifications de structures qu'entraîne l'application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux.

Et c'est la raison d'une directive relativement tardive. Avant de quitter ce sujet, j'aimerais profiter de l'occasion pour donner quelques précisions à la suite des questions qui nous ont été posées, ce matin, pour ce qui est des nombres et des ratios, c'est-à-dire du nombre, par exemple, d'une part, d'auxiliaires familiales, relativement à la population, c'est-à-dire à la fois la situation actuelle et la situation dans laquelle nous espérons nous retrouver à la fin de l'année, grâce à l'octroi de sommes additionnelles aux organismes responsables d'assurer ces services à domicile.

Donc, pour ce qui est des auxiliaires familiales, nous avons un objectif visé pour 1979, c'est-à-dire dans trois ans, qui aurait pour effet de doter le Québec de 1430 auxiliaires familiales. Ceci correspond à un ratio d'une auxiliaire familiale pour 4250 personnes sur la base de 100 000 personnes, puisqu'on a parfois fait allusion à des chiffres basés sur une assiette de 100 000 de population; il s'agit d'un peu plus de 20 auxiliaires familiales par 100 000.

Où nous trouvons-nous, à ce moment-ci? Nous nous trouvons avec 665 auxiliaires familiales. Cela correspond à un ratio d'une auxiliaire familiale pour 9200 personnes. Où allons-nous nous retrouver à la fin du présent exercice financier, en tenant compte du $1,8 million dont nous reparlerons tantôt...

M. Charron: Oui.

M. Forget: ...et que nous avons retrouvé? Nous nous retrouvons avec 225 auxiliaires familiales de plus. C'est-à-dire, une addition de 225 par rapport à un total actuel de 665, ce qui produira à la fin de l'année 890 postes d'auxiliaires familiales et un ratio qui est de l'ordre d'une pour 6900 personnes. Nous nous rapprochons, nous passons d'un ratio d'une pour 9200 à un ratio d'une pour 6900. L'objectif qui est visé est d'une pour 4250 personnes.

M. Charron: Pour l'année 1979.

M. Forget: Pour l'année 1979. Il s'agit là d'un taux d'augmentation un peu supérieure à un tiers, 225 par rapport à 665, presque exactement 33% d'augmentation, et nous avons l'intention de maintenir ce rythme durant les prochaines années. Pour ce qui est de la distribution parmi les différents organismes actuels au 1er mars 1976 — ceci explique un peu la difficulté de donner, quand on parle d'un établissement en particulier, le tableau complet — nous avons, dans les CLSC, en poste au 1er mars 1976: 208 auxiliaires familiales; dans les centres de services sociaux: 339; dans les services autonomes de soins à domicile: 34; dans les services à domicile intégrés à des centres hospitaliers: 6, pour un total de 587, et des autorisations pendantes de 78 postes au cours du mois de mars.

M. Charron: Pour 665.

M. Forget: Pour 665 au total. En termes de dollars, nous parlons de $9 204 000 pour l'année en cours et, pour la prochaine année, d'un budget de $11 000 000 à peu près. Donc, exactement une augmentation de $1,8 million, tel que je vous l'avais indiqué. Donc, ceci est pour la situation...

M. Charron: On peut avoir ce tableau aussi?

M. Forget: Oui, on peut photocopier le tableau en question. Pour ce qui est des services à domicile fournis par des infirmières, le tableau est fait sur une base légèrement différente, heureusement. Il s'agit d'un autre type d'organisme, mais nous avons 900 infirmières visiteuses distribuées entre le CLSC et le service de soins à domicile, intégrées ou non aux services de santé communautaire.

Le Président (M. Cornellier): L'honorable député de Taschereau sur le même sujet.

M. Bonnier: Au sujet des auxiliaires familiales, M. le Président, on s'aperçoit que les quelque 500 auxiliaires familiales peuvent être rattachées à différents organismes dans le réseau. Il semble bien qu'au niveau de la population, celle-ci ne sait pas à qui elle doit s'adresser et parfois elle en a parce qu'elle à affaire avec quelqu'un du service à domicile. Par exemple, un médecin va lui référer la facilité d'obtenir une auxiliaire familiale, mais ce n'est vraiment pas unifié. Est-ce que c'est dans vos objectifs d'unifier au moins les renseignements et la façon dont ce réseau est organisé?

M. Forget: Beaucoup plus que cela, M. le Pré-, sident, nous avons l'intention de confier l'organisation de la totalité des services de soins à domicile d'auxilaires familiales aux CLSC au fur et à mesure que, dans une région donnée, ils existent. Nous ne sommes freinés dans ce développement que par des exigences et les difficultés de sécurité d'emploi, d'unités de négociation. Il faut négocier la sortie d'une unité de négociation et l'entrer dans une autre, en plus du transfert administratif. Donc, c'est une procédure qui est toujours longue, difficile et assez laborieuse, mais pour ce qui est des budgets de développement, ils sont entièrement confiés aux CLSC; les transferts assujettis aux réserves que je viens de faire, la longueur, la difficulté du processus, se font en direction des CLSC.

M. Bonnier: Est-ce que je peux poser une autre question? Est-ce que je pourrais savoir si cet ensemble d'auxiliaires familiales est réparti sur le territoire en tenant compte des besoins plus pressants de certains types de population, certains quartiers particuliers plus défavorisés que d'autres, qui ne pourraient pas se payer une auxiliaire familiale, ou dans les régions rurales plus défavorisées que d'autres, ou si c'est de façon égalitaire sur l'ensemble du territoire du Québec?

M. Forget: J'ai des chiffres ici qui ne répondent qu'imparfaitement à cette question. Il y a d'abord un certain objectif d'équité entre les différentes régions du Québec. Lorsque nous avons pris la situation en main sur le plan des auxiliaires familiales, il faut dire que tout ça était administré d'une façon très décentralisée par les agences sociales, selon les politiques de chacun des milieux, dans le passé, et sur lequel le gouvernement ne s'était pas prononcé, le ministère ne s'était pas prononcé.

Au moment où nous cherchons à rationaliser un peu l'accessibilité à ces services, nous trouvons des ratios assez différents d'une région à l'autre. Nous trouvons un ratio relativement à la population, analogue au ratio dont je parlais tout à l'heure, qui varie énormément d'une région à l'autre. Par exemple, on a un ratio très élevé d'auxiliaires familiales par rapport à la population dans la région 7, une auxiliaire familiale pour 4300 personnes, ce qui est égal à l'objectif fixé pour l'ensemble du Québec en 1979; c'est la région de l'Outaouais, la région no 7. Nous avons dans une autre région, la région 9, un autre extrême de 1 auxilière familiale pour 25 800 personnes. C'est six fois moins, si vous voulez.

Donc, il y a un objectif d'égaliser un peu l'accessibilité aux services d'auxiliaires familiales, ce qui n'a pas été le cas jusqu'à maintenant. Je vais citer ici, pour mémoire: dans la région 1, 1 pour 8500; dans la région 2, 1 pour 13 300; dans la région 3, 1 pour 11 700; dans la région 4, 1 pour 12 900; dans la région 5, 1 pour 7800; 6a) qui est le centre de Montréal, 1 pour 9100; dans la région 6b), 1 pour 10 200; dans la région 6c), 1 pour 7500; dans la région 7, comme je viens de l'indiquer, 1 pour 4300; dans la région 8, 1 pour 8600 et dans la région 9, 1 pour 25 800.

Donc, il y a un objectif d'égaliser dans le temps l'accessibilité. Sur le plan individuel, sur le plan des personnes ou des secteurs ou des quartiers défavorisés, il y a un autre développement — nous ne sommes pas encore en mesure de l'annoncer de façon officielle — qui vise à rendre, d'une certaine manière, universels, mais à certaines conditions, les services d'auxiliaires familiales. Je m'explique. Dans le passé, les agences sociales, qui ont précédé les centres de services sociaux, ont rendu accessibles des services d'auxiliaires familiales aux défavorisés, c'est-à-dire à des personnes qui étaient, soit bénéficiaires de l'aide sociale, soit à la marge entre ce statut et un statut absolument autonome.

Il semble qu'il y ait un besoin, dans ce secteur comme dans d'autres, d'organiser des services d'auxiliaires familiales pour pallier à différentes situations et ceci, indépendamment du statut socio-économique des bénéficiaires, cependant afin de prévoir un régime de contributions financières des familles, selon leurs revenus, des services qui leur seraient fournis de cette manière.

Actuellement, c'est un service qui est gratuit. C'est un service qui est, soit accessible sans condition, absolument gratuitement, ou qui devient, tout à coup, pour une légère différence de statut socio-économique, absolument inaccessible, même pas contre un paiement partiel, il n'en est plus question.

Je crois qu'il y a une gradation qui est nécessaire dans un service comme celui-là, ou dans l'accessibilité à un service comme celui-là, et nous voudrions que, parallèlement au développement en quantité des services, des personnes de revenu moyen, dont un des membres est victime d'un épisode de maladies, par exemple, une mère qui doit aller à l'hôpital... Le fait que la famille a un revenu de $10 000 ou $11 000 ne soit pas un empêchement absolu à ce qu'une auxiliaire familiale soit fournie, pourvu qu'une contribution financière, peut-être modeste, peut-être plus importante, dépendant du revenu, puisse être exigée.

Il y a un projet à l'étude, au ministère, pour permettre un développement parallèle de l'accessibilité, mais aussi d'un régime de contribution qui rendrait plus accessible, à un coût, pour le contribuable, plus acceptable, la généralisation de ce service.

Malheureusement, il y a un aspect technique dans un régime de contribution que l'on essaie de rendre le moins odieux possible, le moins lourd possible et nous n'avons pas encore été capable de préciser les conditions d'accessibilité à ce service, de manière satisfaisante. Les projets nous ont été présentés, mais nous n'avons pas pu les retenir encore.

Donc, dans l'avenir, il faut envisager un développement de l'accessibilité aux services, et, comme condition de financement, puisque cela devient assez onéreux, comme on le voit, un régime de contribution partielle ou totale, rendu à un niveau de revenu. Certaines familles voudraient avoir accès à ces services et seraient même prêtes à les payer en totalité, mais on sait combien il est difficile de se les procurer. Quand la cohésion d'une famille est menacée par un épisode imprévisible, pour certaines familles, ce n'est pas tellement te coût qui est un problème, c'est tout simplement la possibilité d'avoir des services comme ceux-là.

Plusieurs personnes nous ont dit qu'elles étaient prêtes à payer pourvu que quelqu'un organise des services de ce genre-là et nous voudrions que les CLSC puissent prendre l'initiative de le faire dans des conditions de ce genre-là.

M. Charron: M. le Président, la mesure à l'étude dont vient de parler le ministre des Affaires sociales, mérite certainement considération. Cela m'apparaît comme un développement éventuel du réseau d'auxiliaires familiales québécois et nul doute que, lorsqu'il nous le présentera de façon formelle — je me méfie beaucoup des projets à l'étude, parce qu'il y en a plusieurs qui y restent pendant des années et des années — nous y accorderons toute la considération qu'il mérite.

Sauf que là, nous faisons face à une situation qui est toute autre et, avant de penser à un élargissement des services, il faudrait d'abord s'assurer que ceux existants remplissent déjà la norme, ou, si vous voulez, l'objectif que nous nous sommes fixé en les finançant comme Québécois et en les créant.

Je reviens encore — parce que cela m'apparaît fondamental dans une société civilisée, en 1976 — aux traitements que nous offrons à l'égard des personnes âgées.

Avant d'étendre le réseau d'auxilaires familiales à des personnes qui connaissent, comme dit le ministre, un épisode malheureux dans leur vie familiale, soit une maladie, soit une mortalité, il reste qu'il y a des citoyens qui vivent quotidiennement dans une situation où les soins à domicile ne sont pas un luxe, ni même occasionnels, mais sont une nécessité quotidienne, et qu'ils ne les reçoivent pas. Le ministre nous parle d'une directive nouvelle, émise à l'égard des centres hospitaliers, quant à l'utilisation de leur personnel. Un tiers du personnel des centres hospitaliers devra désormais se consacrer aux visites de personnes âgées.

Il a fait lui même état — je n'exagérerai donc pas en le répétant — des difficultés que cela causera. Il aurait souhaité que ce soit les centres hospitaliers eux-mêmes, évidemment comme il fait souvent référence à la société idéale... Cela aurait probablement été, dans la société idéale, que les centres hospitaliers, d'eux-mêmes, en viennent à suggérer au ministre de prendre la vocation de prévention et de ne plus s'attarder à la vocation posthospitalisation, mais de vraiment devancer, dans le quartier où est situé le centre hospitalier, dans la région où il se trouve, le développement des soins à domicile pour les personnes âgées. Cela n'a pas été fait. Cela ne peut se faire de soi, à cause des ressources actuelles. Le ministre vient lui-même de faire état du manque de ressources. Je parle des soins infirmiers. Je reviens sur les soins infirmiers qui, actuellement, relèvent des départements de santé communautaire des centres hospitaliers.

Je me pose des questions quant à la réussite éventuelle de la directive que vous avez émise, non pas que je veuille me faire un plaisir de critiquer, mais je ne veux pas non plus endosser une chose qui, je suis convaincu, dans la pratique, n'a aucune chance de se réaliser. Que vous exigiez, par directive, des centres hospitaliers, cette obligation de consacrer le tiers de leur personnel aux visites de soins à domicile pour personnes âgées, j'en conviendrai le premier, mais il y a effectivement des problèmes de réalisation pratiques. Le fait que vous confiez encore — c'est là-dessus que portera ma première question — les soins infirmiers, à domicile, aux départements de santé communautaire, m'apparaît comme un premier obstacle à franchir. Les départements de santé communautaire ne disposent pas, à l'heure actuelle, tels que je les ai vus dans les différentes tournées que j'ai faites dans le Québec, avec les différents directeurs de services avec lesquels j'ai discuté, d'un aperçu socio-économique et même démographique de la région où ils se trouvent, comme un CLSC peut en disposer.

N'oubliez pas que vous changez, vous l'avez dit vous-même... Une réorientation, c'est un changement de vocation. Auparavant, il s'agissait de prendre la liste des usagers de l'hôpital. Un médecin avisait que tel patient quittait l'hôpital. C'était facile, le département de santé communautaire. Le dossier lui passait entre les mains. Il savait que M. X, de Jonquière, par exemple, rentrait chez lui, à

partir de lundi, qu'il aurait besoin, pendant deux ou trois semaines, de visites de soins infirmiers. Cela s'organisait.

Lorsque vous parlez de prévention, il s'agit, à l'occasion, de gens qui ne sont même pas allés à l'hôpital, qui ne veulent pas y aller, mais qui sont malades effectivement. A quoi cela s'enchaînera-t-il? Est-ce le médecin, en cabinet privé qui communiquera, ayant reçu un patient de 70 ans ou de 72 ans chez lui, s'apercevant que le patient est effectivement malade, mais ne nécessitant pas hospitalisation, nécessiterait plutôt la visite d'une infirmière à deux ou trois jours d'intervalle... est-ce sur lui que reposera le fait qu'il devra maintenant téléphoner aux départements de santé communautaire, inscrire le monsieur X, sur la liste? Comment s'agencera... Surtout lorsqu'on parle de prévention, faut-il attendre que les gens soient malades pour qu'une organisation sociale les découvre? De quelle façon sont équipés les départements de santé communautaire, maintenant, avec les effectifs dont ils disposent et les budgets qu'ils ont, pour répondre à la nouvelle orientation que vous leur fixez?

M. Forget: Je pense que nous sommes tous conscients de l'existence du besoin et que tous sont conscients de l'existence du besoin. D'ailleurs, c'est ce qui sous-tend la discussion de cet après-midi en commission parlementaire sur les soins à domicile.

Je n'ai aucun doute personnellement, dès que des ressources seront disponibles pour des soins à domicile, que le problème d'aiguillage que l'on mentionne sera résolu et très facilement. Il y a tout un réseau informel d'information alentour d'un centre hospitalier, particulièrement des départements de santé communautaire. Il y a tellement de possibilités de communications informelles que si des ressources sont disponibles pour assurer des soins infirmiers à domicile à des personnes âgées, de manière à les maintenir à domicile, je n'ai aucun doute que l'on trouvera comment utiliser ces ressources et qu'on les utilisera pleinement. Le problème n'est pas de savoir comment les utiliser, le problème est de dégager des ressources de soins infirmiers et, dès qu'elles seront dégagées, dès que ce fait sera connu, nous aurons une utilisation qui sera assez bonne, je pense, sans qu'on ait à s'en soucier beaucoup.

M. Charron: M. le ministre...

M. Forget: J'aimerais compléter, si vous me permettez, parce qu'évidemment, dans votre description, vous avez quand même donné une image qui est un petit peu faussée, si vous me permettez, du mécanisme actuel. Les départements de santé communautaire viennent tout juste durant la dernière année de se voir confier cette responsabilité. Ils ont un budget de quelque $20 millions. Ce budget devrait être largement suffisant pour leur permettre d'assumer leurs responsabilités. Si, du côté des soins infirmiers à domicile, nous n'avons pas eu une situation entièrement satisfaisante, il ne faut certainement pas en imputer la responsabilité aux départements de santé communautaire qui n'étaient pas responsables jusqu'à tout récemment de cette orientation. Il faut connaître comment se sont développés les services de soins à domicile pour comprendre comment ils ont adopté une orientation qui excluait les services aux personnes âgées et les services aux malades chroniques et y ont adhéré.

Il faut retourner à la période de création des programmes conjoints, ce qu'on appelait les programmes conjoints fédéraux-provinciaux. C'étaient un peu des projets PIL avant la lettre, si vous voulez, avec un financement à 50% des provinces et à 50% du gouvernement fédéral. Ce sont des projets qui ont été élaborés par certains médecins à l'intérieur de certains centres hospitaliers qui ont vu là une occasion, puisque c'était accessible à partir de 1966, je crois, et particulièrement des chirurgiens dans un très grand nombre de cas, des orthopédistes, d'accélérer le roulement à l'intérieur de leur département hospitalier en se donnant un prolongement de ce genre dont le coût était partagé par moitié par les deux niveaux de gouvernement. C'était donc, dans leur conception, dans leur orientation et dans leur direction, parce que de ces médecins sont devenus directeurs des services autonomes de soins à domicile, des mécanismes et des organisations destinés à faire rouler plus rapidement les lits d'hôpitaux. Ce n'est pas un miracle qu'après huit, neuf ou dix ans de fonctionnement avec des oeillères comme celles-là, avec un objectif initial aussi étroitement défini, des gens qui continuaient d'y oeuvrer ayant eu au départ cette inspiration, l'on se soit retrouvé devant la situation pas satisfaisante du tout devant laquelle nous sommes maintenant.

Alors, nous avons fait deux choses. En confiant ces soins infirmiers au département de santé communautaire plutôt qu'à un département de médecine ou de chirurgie, nous confions ces soins à un organisme qui a une vocation de prévention et de maintien de la santé du public sur un territoire donné et qui est équipé professionnellement pour évaluer ce besoin et se mettre à l'écoute de ce type de besoin, que le besoin soit exprimé par les centres de services sociaux à l'occasion de l'évaluation des demandes de placement en centres d'accueil, qu'il vienne à la connaissance du CLSC avec lequel le département de santé communautaire, est, de toute manière, en contact étroit nécessairement pour un tas de programmes de santé. Donc, ils ont la possibilité d'avoir l'information et ils ont l'orientation et l'intérêt professionnels pour l'utiliser dans le sens que nous souhaitons. Donc, le premier geste que nous avons posé, c'est de le confier à un organisme plus susceptible de correspondre à une ouverture plus grande et, certainement, à correspondre à des priorités vis-à-vis des malades chroniques et vis-à-vis des personnes âgées.-

Deuxièmement, il y a eu cette directive que nous avons émise, parce qu'il y a malgré tout des situations qui durent, qui persistent et qui vont persister encore pendant une partie de l'année en

cours, où l'intégration dans les départements de santé communautaire n'a pas été faite. Ceci est sur le plan des mesures que nous avons prises. Maintenant, il y a des mesures que nous n'avons pas prises effectivement et que nous n'avons pas l'intention de prendre pour vérifier jusque dans les derniers détails comment vont s'interpréter ces orientations et comment vont s'appliquer les directives en question.

Ce sont des mesures administratives du genre de celles qui exigeraient que chaque personne visitée à domicile fasse l'objet d'un rapport détaillé ou d'une formule du genre des formules d'admission dans les hôpitaux, qui devrait être envoyée au ministère pour vérification, etc., ce genre de paperasse qu'on aurait pu imaginer et qui serait peut-être, à certains égards, essentielle pour pouvoir, au moment de l'étude des crédits, vous donner une analyse complètement détaillée de la provenance, de la destination, de la durée du traitement, de sa fréquence, de chaque bénéficiaire. Je pense qu'il n'y a pas de substitut à ce genre de paperasserie pour donner des réponses complètes. Nous n'avons pas voulu monopoliser 10%, 20%, 25% ou 30% des effectifs des services de soins à domicile pour remplir ce papier.

Peut-être est-ce un pari imprudent que nous faisons sur les structures qui ont été mises en place, sur le souci professionnel des infirmières et du personnel d'encadrement des départements de santé communautaire?

Nous serons en mesure d'en juger, peut-être dans un an, mais j'aimerais mieux intervenir de façon plus intense sur le plan administratif à la lumière d'un échec plutôt que de façon préventive, parce que, s'il y a une chose qu'il ne faut pas faire de façon préventive, c'est de multiplier les formules et les paperasseries. Je suis d'accord avec le député de Saint-Jacques qu'il y a un risque que cela ne soit pas suivi, à cause des traditions, à cause du poids des traditions, mais malgré tout, il y a une nouvelle orientation qui est précisée fermement. Il y a un nouveau cadre dans lequel ces activités s'exerceront. Ce n'est plus une espèce de succursale au département de chirurgie ou d'orthopédie. C'est dans le cadre d'un département de santé communautaire qui a de tout autres objectifs et de tout autres horizons.

Quant à moi, je suis prêt à leur faire confiance et à leur accorder des crédits additionnels. Les besoins étant là, si les ressources sont disponibles, je suis à peu près sûr que le mariage entre les deux se fera à peu près spontanément.

M. Charron: M. le Président, j'avais raison de vouloir interrompre le ministre parce que je pense qu'il n'a pas exactement compris le sens de la remarque que j'avais faite.

Ce n'est certainement pas moi qui vais demander au ministre de multiplier la paperasse du ministère des Affaires sociales et de multiplier les formules et les copies à n'en plus finir que chacun des gestes posés dans ce ministère déclenche.

Et si je me posais des questions quant à la capacité des départements de santé communautaire de répondre efficacement à la directive émise dernièrement, ce n'était pas parce que je craignais que cela ne soit pas rempli à un tiers ou à un cinquième ou à un sixième et qu'il fallait contrôler, administrativement, à la fin de chaque semaine, si les 33% étaient respectés.

Je pense que je laisserai ce genre d'intervention au député de Rouyn-Noranda. J'ai plus la conviction que l'erreur du choix, s'il y en a une, et je suis prêt à appuyer le ministre des Affaires sociales quant à l'essai, vient qu'il m'apparaît plus normal de confier ce genre de tâche et de développement des soins à domicile aux centres locaux de services communautaires plutôt qu'aux départements de santé communautaire, non seulement à cause de la vocation traditionnelle des départements de santé communautaire dont vous avez fait vous-même était, mais je me place sous un autre angle.

Je me place sous l'angle que nous n'épousons pas souvent non plus, celui du patient, celui du bénéficiaire éventuel. Est-il plus facile, comme service médical de première ligne, pour un citoyen, maintenant, d'accéder à un centre local de services communautaires, et de risquer — je dis "risquer" dans le bon sens du mot — d'y rencontrer une infirmière, sur place, non pas une infirmière dans une clinique externe qui va le référer à un département du 7e étage ou plus haut, par dossier interposé ou par numéro d'assurance sociale, de rencontrer une infirmière sur place, Mlle X, qui prendra son cas et qui deviendra elle-même son infirmière visiteuse, celle qui pourra, par la suite, se déplacer certains jours de la semaine du centre local de services communautaires pour aller visiter cette personne âgée qui s'est ainsi rendue ou qui a été signalée à l'attention du centre local de services communautaires comme étant une personne nécessiteuse de ces soins à domicile?

Je pense que la vie de quartier, l'implication dans la collectivité des centres locaux de services communautaires et la volonté, répétée encore ce matin, lorsque nous avons discuté des budgets des CLSC, de faire des services de santé de première ligne d'abord l'objet du CLSC, nous inciteraient à, au moins, suggérer que tout développement ultérieur des soins à domicile soit réservé à cette instance du réseau social parce que le département de santé communautaire n'est pas et ne sera jamais connu comme le CLSC peut l'être.

Le CLSC, par des dizaines de moyens qui sont à sa disposition, peut devenir un véritable instrument de référence dans une collectivité. Je sais que j'habite un centre-ville et que probablement faire des distinctions s'impose, nécessairement aussitôt qu'on parle d'un milieu autre que Montréal, mais quand même, prenons ma patrie, le centre-sud de Montréal. Il est bien plus facile à n'importe quel citoyen en voie d'être un jour bénéficiaire des soins à domicile aux personnes âgées de se présenter au CLSC qui lui est bien plus connu, qu'au département de santé communautaire de l'hôpital Saint-Luc. S'il va à l'hôpital Saint-Luc ou s'il va à l'hôpital Notre-Dame, il va s'adresser à la clinique externe, il va s'adresser à

l'urgence, il va attendre probablement un bon moment. Là, la paperasse s'engage. Le médecin le renverra chez lui, en lui disant: Je vous envoie une infirmière au cours des prochains jours. Le médecin aura à signer paperasse. Paperasse se rendra au département de santé communautaire, lequel aura par suite d'un avis médical provenant d'un des médecins membre du bureau de l'hôpital, à trouver quelqu'un de disponible pour se rendre à l'adresse. Mais cette personne n'aura probablement jamais rencontré l'individu qu'elle s'en va visiter, alors que si cela s'était effectivement opposé aux services de premières lignes dans un centre local de services communautaires, il est très possible que le contact humain que nous voulons dans les soins de santé, celui dont tous les gens déplorent l'absence grandissante actuellement, je ne dis pas, aurait été comblé, mais m'apparaît, à moi, comme ayant plus de chance de réussite. Je ne dis pas que les départements de santé communautaire, M. le ministre, ne réussiront pas, mais vous avez vous-même signalé comment c'était une importante réorientation. D'autre part, le fait que c'est un département de centre hospitalier, cela n'aura jamais le caractère proche et simple du citoyen, comme un département de santé communautaire peut l'avoir.

J'ajoute un autre exemple, M. le Président. Du fait que le CLSC est un ensemble de services qui joint aux services de santé des services sociaux et qui fait que les mêmes gens se ramassent autour de la même table, ce qui peut faire qu'une infirmière ayant visité M. Joseph X de telle rue, ou de tel village — dans des municipalités rurales — est en mesure de faire rapport de l'état de santé de son patient qu'elle a visité et en plus de suggérer, non pas par paperasse interposée, encore en passant par le CSS ou quoi encore, mais à sa collègue, travailleuse sociale à côté d'elle, que cette personne dont elle a les soins de santé sous sa responsabilité, devrait en même temps être une personne qui reçoit les services d'une auxiliaire familiale.

Voilà donc, M. le Président, sans paperasse, sans complication... j'admets que le modèle est peut-être bien théorique, mais celui que le ministre a édifié l'est tout autant, et basé sur un pari tout aussi risqué que celui que je présente. Mais, sans paperasse et par contact humain, la même personne peut recevoir des services adéquats dans un laps de temps beaucoup plus raccourci que si nous devons attendre l'autorisation de l'un et de l'autre et l'échange de l'un et de l'autre, surtout, aussi la disponibilité de l'un et de l'autre à le faire.

M. Forget: M. le Président, j'ai peut-être mal compris la première intervention du député de Saint-Jacques, mais je dois dire que maintenant que j'ai — je pense bien — saisi correctement son intervention, il plaide exactement notre position. Il est clair que c'est exactement notre point de vue pour ce qui est du développement à venir à la fois des auxiliaires familiales et des services d'infirmières visiteuses; il est clair que cela doit se faire dans le cadre qu'il suggère et pour les raisons qu'il suggère. Ce sont essentiellement des propos que nous pourrions reprendre mot à mot. Il demeure que, relativement aux organismes actuels, relativement aux personnes qui dans le passé et. jusqu'à maintenant ont assuré ces services, il y avait deux considérations qui nous ont empêchés d'aller aussi rondement et, je dois dire aussi cavalièrement que nous l'aurions peut-être désiré dans un monde idéal, encore une fois. Il faut compter avec nos partenaires, avec ce personnel, avec les différents organismes impliqués et, historiquement, au moment où le problème de l'intégration... c'est-à-dire déterminer où s'intégreraient, dans quel organisme, dans quel cadre, les services à domicile, il y avait deux raisons qui militaient contre la solution qu'on vient d'entendre décrire.

Il y avait, premièrement, une impossibilité physique générale de faire du CLSC le lieu d'accueil soit des auxiliaires familiales ou des infirmières visiteuses puisque ce dialogue qui s'est amorcé avec les organismes en question remonte à 1972, à 1973 et il n'y avait pas de CLSC qui fonctionnait à cette époque. Il n'y avait rien pour accueillir, pour servir de point de chute en quelque sorte des personnes en cause. Donc, il n'était physiquement pas possible de dire: Vous allez vous intégrer à des CLSC, et de dire dans le même souffle: Les CLSC, il y en a dans certains cas qui n'existeront que dans cinq ans, sept ans, huit ans. Pendant ce temps-là, on était entre deux chaises. C'était une situation inconfortable au sens propre comme au sens figuré et une situation qui créait de l'insécurité, créait des doutes, créait toutes sortes de malaises qu'il fallait trancher. Il a fallu trancher en fonction des possibilités qu'on entrevoyait et celles qui étaient les plus proches de la réalisation, c'étaient, dans le cas infirmières visiteuses les départements de santé communautaire.

La deuxième difficulté était d'ordre plutôt psychologique. Devant cet inconnu que constituait le CLSC à l'époque, non seulement n'existait-il pas, mais sa configuration même n'était pas connue, devant la perspective d'une intégration à un organisme qui est de nature hospitalière, c'est-à-dire le département de santé communautaire, qui est dans un hôpital et très souvent dans un hôpital d'enseignement, ce qui ajoute à son attrait, les effectifs, les personnels, les organismes avec lesquels nous avons mené ce dialogue nous ont demandé de nous engager, à une époque qui remonte déjà à quelques années, et il est évident que même si aujourd'hui on peut se poser des questions, puisque dans certaines régions les CLSC exisent et que, malgré tout, pour toutes sortes de raisons administratives, syndicales et tout ce qu'on voudra, les intégrations ne sont pas complétées ou sont en voie de se faire, il serait possible de revenir en arrière, mais il y a quand même une chose telle que le respect de la parole que nous avons donnée à ces personnes, à ces organismes, et nous n'avons pas voulu revenir sur notre parole. C'est une question de simple honnêteté avec des gens qui collaborent avec nous. Nous nous sommes entendus dans un sens et nous allons fonctionner dans ce sens. Cela crée des difficultés, comme bien des choses réelles

plutôt qu'idéales.

Cela crée des difficultés. Sur le plan du développement, il n'y a pas d'hésitation puisque là ce sont des gens qui ne sont pas dans le réseau, ce sont des gens à venir, ce sont des personnes à venir. Elles n'ont pas de préférence, par définition, à exprimer puisqu'elles ne sont pas encore arrivées. Elles prendront la situation telle qu'elles la trouveront. Pour celles qui sont déjà là, dans la mesure où, à l'expérience, elles s'apprivoisent à l'idée d'une orientation différente de celle envers laquelle nous nous sommes engagés nous-mêmes, évidemment, nous ne mettrons pas d'obstacle dans cette voie, mais nous aimerions le faire dans un climat de bonne entente puisque, finalement, si on crée des conflits et de l'insécurité dans ce secteur, ce sont les gens qu'on veut aider, les malades, les personnes âgées qui vont en souffrir. Les problèmes d'une période de transition entre deux façons d'organiser les services de santé et les services sociaux sont de cet ordre. Ce n'est pas pour rien que cela dure pendant deux, trois, quatre et cinq ans, c'est qu'il y a des problèmes de tous ordres.

Des solutions absolument élégantes sont parfois exclues par les circonstances et je crois que nous en avons là un exemple, une solution absolument satisfaisante sur un plan abstrait. Je suis d'accord, encore une fois, avec le député de Saint-Jacques, abstraitement, je suis entièrement d'accord avec lui. Il reste qu'il y avait des circonstances particulières, il y a eu des engagements qui furent donnés. On croit qu'il est essentiel qu'on les respecte pour la santé même du réseau et la qualité du moral de tout ce personnel. Mais l'avenir ne se termine pas demain. Le dialogue va se poursuivre et, dans la mesure où il y a consentement mutuel, les choses pourront évoluer à leur rythme et vers une intégration plus harmonieuse dans une seule structure.

Comme le député de Taschereau l'a mentionné, avant le député de Saint-Jacques, le problème d'accessibilité pour le public, c'est de savoir à qui, diable, s'adresser; s'il y a toutes sortes de gens qui donnent des services à domicile, on ne le sait pas et je suis très conscient de cela. Je n'ai vraiment pas de très bonnes réponses à fournir pour toutes les raisons que je viens de vous exposer.

M. Charron: D'accord, M. le Président, le débat a été satisfaisant. Je pense que je suis, pour ma part, disposé à adopter le programme 4 sur les services communautaires.

Le Président (M. Cornellier): Elément 2, adopté. Le programme 4 se trouve automatiquement adopté. Programme 5, services en milieu scolaire.

Le député de Saint-Jacques sur l'élément 1 du programme 5.

Services en milieu scolaire

M. Charron: M. le Président, à ce programme 5, Services en milieu scolaire, j'aimerais inviter le ministre à faire la même chose qu'il a faite, il nous a éclairés sur l'autre programme, il a ventilé le budget, il nous a expliqué ce qu'il renferme et ce qui doit figurer au chapitre des dépenses de transfert entre les différents établissements du réseau, de sorte que nous puissions identifier ceux à qui nous remettons la responsabilité de ces programmes.

M. Forget: Ce programme de services en milieu scolaire a connu depuis trois ou quatre ans une expansion extrêmement rapide. Effectivement, cela a débuté à pratiquement zéro il y a quatre ans environ et nous pouvons faire état actuellement, dans les deux composantes, la composante services sociaux et la composante services de santé, des effectifs suivants, c'est-à-dire au plan des services sociaux en milieu scolaire, un total de 341 postes et du côté santé scolaire, un total de 412 postes. Il y a, correspondant à ces chiffres, une ventilation par région, qu'il nous fera plaisir de donner si on le souhaite. Evidemment, au plan plus global, relativement aux populations scolaires, aux effectifs écoliers, au niveau primaire et secondaire, il y a des ratios qui peuvent être calculés là aussi. Je crois que c'est peut-être d'après les ratios qu'il est le plus facile ou intelligible d'analyser la situation.

Pour ce qui est des services sociaux en milieu scolaire, nous avons un ratio global de l'ordre de 1 pour 4218 élèves. Ce ratio est passablement uniforme avec quelques exceptions dans tout le Québec. Les exceptions sont à la hausse. La région du Saguenay, qui a relativement un plus grand nombre de travailleurs sociaux en milieu scolaire, atteint un nombre plus bas, 1 pour 6000. Pour ce qui est de la région 6a, c'est un ratio inverse, un peu plus élevé, 1 pour 3570. Mais, à part ces exceptions, il y a une assez bonne convergence vers un ratio qui s'est amélioré constamment au cours des dernières années, puisque, durant les dernières années, on a affiché un taux de croissance très considérable de ces effectifs à chaque année. C'était de l'ordre d'au-delà de 20%, je crois, et cela atteint parfois entre 30% et 40% pour certaines années.

En 1976/77 un certain plateau a été atteint au plan du développement et sur lequel nous pourrons revenir. Du côté de la santé, il y a donc 412 postes, tel que je l'indiquais. Pour ce qui est du ratio...

M. Charron: Quand vous dites qu'il y a 412 postes, il s'agit, dans la plupart des cas, d'infirmières?

M. Forget: Le ratio obtenu actuellement est d'environ 1 pour 2000 au niveau secondaire. Dans le cas des services de santé au niveau primaire, il faut rappeler que c'est là une responsabilité traditionnelle des unités sanitaires. Les unités sanitaires viennent d'être transférées à l'organisme de santé communautaire qui, jusqu'à maintenant, était seulement responsable des services de santé en milieu scolaire, mais au niveau secondaire. Il a maintenant une responsabilité complète au niveau

primaire et au niveau secondaire.

On m'indique que 50% des 379 infirmières des unités sanitaires intégrées aux départements de santé communautaire étaient affectés aux services de santé scolaire. A ce nombre, s'ajoute un certain nombre d'infirmières dans les services de santé de certaines municipalités: la ville de Montréal, la ville d'Outremont, la ville de Saint-Laurent, etc., dans la région de Montréal.

Donc, de ce côté-là, encore une fois, nous n'avons pas les ratios établis de la même façon, puisque c'étaient des situations existantes. Au cours de l'année, à la suite des intégrations, il sera possible de dresser le bilan et d'effectuer les corrections, si des corrections s'imposent.

Pour une part, la stabilisation de la croissance peut s'expliquer de bien des façons. D'une part, parce qu'il s'agit, cette année, de faire le bilan des efforts d'intégration qui ont été faits. Il y a aussi, sur le plan de la formation du personnel et des programmes de santé en milieu scolaire, des efforts de formation et de développement qui ont été faits et dont il est nécessaire de faire l'évaluation avant d'aller plus loin.

M. Charron: Est-ce que la majorité de la responsabilité des services de santé en milieu scolaire est actuellement dévolue aux départements de santé communautaire plutôt qu'aux centres locaux des services communautaires?

M. Forget: Oui, elle est, je pense, en totalité, dévolue aux départements de santé communautaire.

M. Charron: II n'y a pas de CLSC qui oeuvrent dans ce domaine-là, qui ont demandé...

M. Forget: Effectivement, il y a des ententes entre les départements de santé communautaire.

M. Charron: C'est par entente que cela fonctionne?

M. Forget: C'est exact.

M. Charron: Parce que, chez nous, il y a eu un dépistage, à un moment donné, dans les écoles du quartier et ce dépistage s'est fait conjointement. Je me demandais qui avait été à l'origine. C'est le département de santé communautaire qui a la responsabilité. Ce peut être le CLSC qui invite le département de santé communautaire.

M. Forget: C'est une pratique que l'on souhaite généraliser. La responsabilité ne se délègue pas comme telle, elle appartient au département de santé communautaire, mais qu'il s'agisse de santé scolaire, qu'il s'agisse de programmes d'hygiène maternelle ou infantile, des programmes d'inoculation ou de vaccination, je crois qu'il est normal que l'exécution de ces programmes, dans une très large mesure ou même en totalité, éventuellement, soit assurée de la façon la plus accessible possible par les CLSC et que le contrôle professionnel, les vérifications d'usage soient effec- tués au niveau du département de santé communautaire.

Alimentation dans les écoles

M. Charron: M. le Président, à l'élément 1, sur les services de santé, j'aimerais aborder la question de la nutrition dans les écoles. Je pense que le ministre et ses hauts fonctionnaires ont été à plusieurs reprises touchés par ce phénomène.

De façon générale, plusieurs personnes affirment, pour s'être penchées sur le dossier, que l'alimentation des écoliers québécois laisse à désirer. Lorsque j'étais aux crédits de l'Education, j'avais vu que la Commission des écoles catholiques de Québec avait fait une enquête dans ses propres écoles et on avait vu que les aliments cuits en friture, les eaux gazeuses, les friandises — je vous dis cela, M. le Président, au moment où je viens de m'ouvrir une tablette de chocolat — distribués par des cantines forment très souvent l'essentiel des repas des étudiants.

Ils consomment moins de lait que d'eaux gazeuses. On disait 7% par rapport à 29%, et il y avait le chiffre effarant qui disait que 50% des écoliers québécois ne déjeunent pas le matin. Ils se rendent donc en classe à jeun et le restent jusqu'à l'arrêt du midi.

C'est un problème économique, M. le Président, parce que je me souviens que dans les discussions des crédits du ministère de l'Education, on nous disait qu'on refusait de subventionner les cafétérias de la part du ministère et qu'on exigeait l'autofinancement des cafétérias scolaires par les différentes commissions scolaires.

Les commissions scolaires sont déficitaires à ce chapitre-là. Si je vous donne les chiffres; la CECM a terminé son budget de cafétérias avec un déficit de $400 000 dans ses écoles; le PSBGM a terminé avec $250 000 de déficit; la régionale Louis-Emond: $115 000; la régionale de Tilly: $35 000; la régionale de Chambly: $100 000, c'est pour vous dire que nous ne pouvons pas espérer de ces commissions scolaires déjà déficitaires l'amélioration des repas offerts aux étudiants en cafétéria, puisque c'est à leur propre charge.

Lorsque nous en discutons, et surtout lorsque les comités de parents, dans les écoles, insistent auprès de la direction pour l'amélioration, la réponse des commissaires est presque inévitable: C'est que nous sommes déjà superdéficitaires dans ce domaine. A moins d'une subvention gouvernementale qui nous permettrait d'améliorer la qualité de la nourriture offerte aux enfants, en particulier dans les polyvalentes, il n'y a plus rien à espérer. La Fédération des commissions scolaires dont je viens justement de parler a entrepris des démarches pour s'assurer que tous les écoliers soient nourris d'aliments substantiels et nutritifs à l'heure du lunch et ce, à des prix abordables.

Je voudrais savoir si la Fédération des commissions scolaires — la question est très générale et permettrait au ministre de faire une déclaration de principe — peut compter sur l'appui du ministre des Affaires sociales dans ses démarches auprès du ministère de l'Education.

M. Forget: M. le Président, avant de répondre spécifiquement à cette question, je pense qu'il est nécessaire d'avoir une espèce de coup d'oeil d'ensemble de la question de l'alimentation en milieu scolaire et de l'intérêt que le ministère des Affaires sociales y a manifesté depuis quelques années. Il y a là un certain nombre d'éléments que je vais énumérer et aussi décrire brièvement.

Il y a d'abord un cahier de normes qui a été élaboré, puisque, avant de trouver les moyens d'atteindre de meilleurs standards alimentaires, il s'agissait de définir un peu plus précisément les objectifs d'une bonne alimentation pour des enfants d'âge scolaire. Des normes ont été élaborées avec la collaboration de spécialistes en alimentation et ont été publiées, sous la forme d'un cahier, par le ministère des Affaires sociales. Il a été rendu disponible, par le ministère de l'Education, à toutes les commissions scolaires, les comités de parents, etc. Il s'agissait d'établir une espèce de base, une espèce d'objectif, en termes concrets, de ce qu'est une bonne alimentation.

Nous avons aussi, durant les trois ou quatre dernières années, accordé à certaines commissions scolaires, à titre de projet de démonstration, des subventions dont certaines fort importantes pour déterminer, à l'aide d'un programme expérimental, l'impact possible d'un supplément alimentaire qui serait rendu disponible aux enfants d'âge scolaire dans certains quartiers, particulièrement des quartiers défavorisés. Ce projet de démonstration a fait l'objet d'une évaluation systématique, évaluation que nous avons examinée avec soin et dont nous avons discuté les résultats avec les commissions scolaires impliquées. Entre parenthèses, ce que la démonstration a permis de constater... Evidemment, des interprétations sont faites. On peut toujours contester et discuter. Les résultats sont assez probants. C'est que, malgré les subventions fort importantes et les programmes assez importants mis en place dans certains quartiers défavorisés et bien désignés, il n'y a eu aucun impact discernable de ce supplément alimentaire sur la performance scolaire des étudiants, puisque c'était quand même une des hypothèses de départ, c'est-à-dire que l'état de santé, l'état alimentaire était tellement déficient, que l'état de santé des enfants était tellement compromis ou miné par une alimentation déficiente que, donc, leur capacité d'attention, de travail, etc., en était diminuée.

L'évaluation qui a été faite ne permet pas de soutenir cette hypothèse, ce qui ne veut pas dire que, par ailleurs, leur alimentation est parfaite, mais cela permet quand même de mettre sérieusement en doute l'hypothèse selon laquelle les insuccès scolaires, dans certains quartiers, seraient attribuables à une alimentation trop déficiente, mais ceci n'a qu'un intérêt limité et je suis le premier à le reconnaître.

En troisième lieu, nous avons, dans les départements de santé communautaire et dans les CLSC, autorisé des postes de diététistes-conseils qui sont en mesure de conseiller non seulement les écoles, mais également, puisque le problème se pose là aussi, les centres d'accueil pour per- sonnes âgées, par exemple, où des problèmes alimentaires se sont posés au point de vue de l'équilibre des diètes, etc., puisque chaque centre d'accueil — certains sont très petits — n'est pas en mesure d'avoir des ressources professionnelles pour cela.

Au niveau des CLSC, il y a actuellement 17 nutritionnistes dans les CLSC dont le rôle est de jouer cette fonction, de remplir cette fonction et nous prévoyons offrir à chaque CLSC, ou à une majorité d'entre eux du moins, un poste de nutritionniste qui travaillera en collaboration avec les nutritionnistes qui sont déjà en place au niveau des départements de santé communautaire.

Quatrièmement — et ceci est peut-être le plus intéressant — le Québec, depuis trois ans, a participé avec des experts que nous avons nommés et avec ceux nommés par le gouvernement fédéral à des enquêtes sur la nutrition au Canada. Ces études ont d'ailleurs été publiées, une première fois, il y a environ deux ans, sous le titre Nutrition au Canada. Les études spécifiques à chaque province ont également fait l'objet de publication sous le titre Nutrition au Québec. Or, une des conclusions remarquables de ces études consiste à faire ressortir qu'effectivement les enfants ont des problèmes alimentaires, ont une mauvaise alimentation, une alimentation mal balancée. Ces carences sont surtout au niveau des vitamines et de l'acide folique qu'on retrouve dans le lait. On sait combien les enfants n'aiment pas, pour une raison inconnue, boire du lait. C'est un élément qui manque dans leur alimentation, de même que les vitamines. Mais — et c'est cela qui est significatif — il n'a pas été possible d'établir une relation entre le déséquilibre alimentaire et le statut socio-économique des familles. Autrement dit, tout le monde mange mal. Tous les enfants mangent mal, les enfants des riches aussi mal que les enfants des pauvres. C'est une question de culture, c'est une question... Généralement, l'enquête était plus vaste que cela. C'étaient les habitudes alimentaires dans la population, par groupe d'âge. Les enfants, qu'ils soient de quelque milieu économique que l'on veuille, mangent mal, consomment des boissons gazeuses, des friandises, des produits de friture, etc. et ne consomment pas de lait, de fruits frais, de légumes. A titre de parent, je peux très bien comprendre comment il se fait qu'on soit en face de ces problèmes. Il est exact, pour tous ceux qui ont des enfants, indépendamment des questions de revenus, que c'est parfois une guerre, dans n'importe quelle famille, pour infléchir des habitudes alimentaires dans un sens qui apparaît à n'importe quel adulte, même avec très peu d'information sur le sujet, comme n'étant pas exactement la chose à faire.

Donc, à la lumière de tout cela, ce qui semble ressortir, c'est qu'effectivement il y a nécessité d'une information sanitaire, d'une éducation sanitaire de toutes les familles et que, peut-être, on peut au moins supposer que, dans les milieux défavorisés, un effort particulier doit être fait. Parce qu'indépendamment du problème économique, mais compliquant le problème économique, il peut se trouver aussi des problèmes au niveau de l'ac-

cès à l'information, généralement accessible par simplement des rubriques, dans les journaux sur l'alimentation, etc. Il serait souhaitable, dans le cas de l'opération Renouveau du ministère de l'Education, d'entreprendre une action de type d'information et d'éducation plutôt que de subventionner des cafétérias ou donner, distribuer des aliments, sans exclure, toutefois, à titre incitatif, la distribution de lait additionné de vitamines ou des choses dans ce genre. Mais il est clair et il me semble clair, d'après ces études, que ce n'est pas en mettant à la disposition des élèves des aliments gratuits, qui ne seront peut-être pas consommés, auxquels on préférera peut-être encore les bonbons et les boissons gazeuses, que l'on pourra résoudre le problème. Il faut un effort d'information. Il faut peut-être l'inciter et le pousser un peu.

Enfin, c'est un peu l'option dans laquelle nous nous dirigeons. Nous avons amorcé un dialogue, comme je l'indiquais tantôt, avec les commissions scolaires, en particulier, celles de Montréal, de manière à orienter dans ce sens nos efforts pour les prochaines années, efforts que nous n'avons pas l'intention de diminuer quant à l'importance des sommes mises en jeu, mais qu'on aimerait réorienter dans le sens que je viens d'indiquer. C'est à peu près là la situation du côté alimentaire.

Soins dentaires

M. Charron: M. le Président, les questions sur l'alimentation dans les écoles m'amènent à poser des questions sur la qualité des soins dentaires offerts aux jeunes Québécois dans les écoles actuellement. J'aimerais savoir si le ministre des Affaires sociales a à son ministère un programme pour développer, protéger la dentition des jeunes Québécois actuellement en milieu scolaire.

M. Forget: C'est la question de $64 000. Nous avons essentiellement deux stratégies relativement à cette question.

Il y a d'abord, depuis 1974, un programme administré par la Régie de l'assurance-maladie pour rendre accessibles les soins de type théra-peuthique et aussi des soins de nature préventive au niveau du nettoyage, du détartrage et du dépistage précoce des maladies des dents qui, si on les prend à temps, comme n'importe quelle maladie, risquent d'être moins graves dans leurs conséquences.

C'est un programme qui, je pense, donne satisfaction, mais qui ne permet pas d'atteindre tous les enfants. Et c'est là la source d'une préoccupation et l'inspiration aussi qui nous poussent à chercher à organiser, dans le réseau des services en milieu scolaire, un programme de santé dentaire, de soins dentaires, d'éducation à la santé dentaire qui soit organisé sur une base sensiblement différente.

Nous sommes encore à examiner les implications de ce programme puisqu'il nous semble essentiel, si l'on veut couvrir le programme avec des moyens qui nous sont accessibles, sur le plan du personnel, sur le plan financier également, de réexaminer le rôle des dentistes et du personnel auxiliaire dans l'accès à des services, à des soins dentaires, à des soins de la nature dont j'ai parlé, il y a quelques minutes, en milieu scolaire.

C'est un problème qui a été résolu, je crois, avec un certain succès dans d'autres provinces, dans au moins une autre province, qui fait l'objet de l'attention et de l'intérêt de presque toutes les provinces au Canada, qui a été expérimenté aussi à l'étranger dans une certaine mesure.

Il s'agit d'une catégorie de personnel professionnel un peu nouvelle. On a actuellement les hygiénistes dentaires. Je crois qu'on est au courant que, depuis l'automne 1975, il y a maintenant un programme de formation qui produit, chaque année des personnes qualifiées pour exercer certaines fonctions complémentaires à celles du dentiste.

Nous avons examiné — et nous n'avons pas encore pris de décision définitive — la possibilité de former des hygiénistes dentaires à des fonctions légèrement élargies de manière qu'une part plus importante des soins puisse être rendue accessible en mettant à la disposition des services de santé en milieu scolaire, du personnel et de l'équipement pour faire une large partie du travail qui doit être fait auprès des enfants.

Le problème est que, avec les effectifs dentaires actuellement disponibles et en tenant compte des départs dus aux décès, à la mise à la retraite ainsi que des nouvelles arrivées par la formation de nouveaux dentistes, ce n'est qu'en 2005, je crois, que nous obtiendrons un ratio de dentistes relativement à la population qui soit comparable même ou égal à celui de l'Ontario actuellement.

Nous avons un immense retard à combler de ce côté et, dans l'intérim, nous cherchons, par des moyens tels que celui que je viens de décrire, s'il ne serait pas possible d'accélérer, de mettre plus de monde à la disposition de la population pour donner des soins dentaires.

Cette question fera l'objet d'études et de décisions, je pense, dans un avenir assez rapproché.

Nous avons, cette année, envoyé en Saskatchewan, où se trouve une école d'infirmières dentaires, quelques hygiénistes dentaires du Québec afin de se familiariser avec cette discipline et avoir un minimum de personnel francophone ayant cette expérience et qui puisse mettre à l'essai cette formule dans un cadre de projet pilote ou d'expérience pilote. Nous avons également formé, il y a environ un mois, un comité consultatif officiel en santé dentaire, dont M. Charland, d'ailleurs, est le président, qui a pour mission, entre autres, de nous orienter avec les différents organismes professionnels qui sont représentés à ce comité consultatif dans le choix des méthodes qui seront retenues pour la mise en place d'un programme public au niveau scolaire de santé dentaire.

Le Président (M. Cornellier): L'honorable député de Sainte-Marie.

M. Malépart: M. le Président, concernant

l'alimentation, la nutrition ou les soins dentaires, le ministère a-t-il pensé d'utiliser un appareil que l'entreprise a utilisé avec succès — parce qu'on est obligé de faire des lois pour l'empêcher de faire de la publicité pour les enfants — soit le petit appareil de télévision, pour présenter des commerciaux éducatifs aux heures de programmes pour les enfants? Je pense que vous êtes père de famille, vous savez sûrement ce que vos enfants écoutent. Le message peut utiliser aussi nos vedettes, qu'on veut empêcher, comme les joueurs de hockey, comme...

M. Charron: Patof.

M. Malépart: Je pense aux joueurs de hockey Lafleur, ou encore Tardif, pour faire de la prévention auprès des jeunes. Ne pensez-vous pas que des budgets alloués à ce montant... Parce qu'on a beaucoup de... On parlait des CLSC qui ont investi des sommes d'argent pour du personnel, mais il y a quand même très peu de gens qui vont voir les personnes pour avoir l'information, alors que l'information du Gl Joe qui s'est vendu et de la poupée Barbie, a passé par la télévision et non par le CLSC pour la vendre.

M. Forget: C'est une excellente idée. D'ailleurs, durant la dernière année, il y a eu de la part de l'ordre des dentistes — avec lequel nous sommes non pas en collusion, mais en dialogue du moins, sur un sujet comme celui-là, assez fréquent une offensive télévisée, je pense bien que tout le monde a vue, pour sensibiliser les enfants à l'importance de la santé dentaire. En même temps, nous avons persuadé, sans grande difficulté d'ailleurs, la Régie de l'assurance-maladie de préparer et de distribuer un jeu qui permet à l'occasion justement d'une activité de jeu à l'enfant, de se familiariser avec certaines notions de santé dentaire. Ce jeu a été imprimé à un très grand nombre d'exemplaires. Il a été inspiré du jeu des échelles et des serpents. Il a été imprimé à plusieurs milliers d'exemplaires et distribué dans les écoles. Son succès est tel qu'une nouvelle impression est faite cette année, de manière à continuer cette distribution. Je crois que le jeu, en particulier à cause de la longueur de l'exposition au message et sa fréquence, a eu un succès tout à fait remarquable pour sensibiliser les enfants à l'importance de se brosser les dents ou d'employer la soie dentaire, etc. On est tellement satisfaits de cette expérience, qu'on a demandé à la Régie de bien vouloir continuer dans la même voie. Je pense que cela n'exclut pas d'autres initiatives à la faveur du budget sur l'information dans la mesure où on peut dégager des sommes pour cela. Je crois qu'en effet il serait souhaitable de continuer.

Dans les départements de santé communautaire, à l'heure actuelle, je m'en voudrais de ne pas mentionner le fait qu'ils existent, qu'ils sont actifs, il y a un très grand nombre, une trentaine de dentistes hygiénistes, c'est-à-dire de dentistes qui se sont spécialisés dans l'information et dans l'enseignement de la santé dentaire dans le milieu scolaire, il y a aussi du personnel de soutien qui travaille avec eux et les cliniques qui ont été mises sur pied, en conjonction avec les programmes dans les CEGEP pour la formation des hygiénistes dentaires, entre autres au CHUL à Québec, à l'hôpital Honoré-Mercier à Saint-Hyacinthe, à l'hôpital Sainte-Justine à Montréal, à l'hôpital Sainte-Marie de Trois-Rivières et au Montreal Children's.

Dans chacun de ces hôpitaux, une clinique dentaire a été organisée et équipée et les élèves en hygiène dentaire des CEGEP vont faire des stages dans ces cliniques pendant une période d'une année et, évidemment, ils s'occupent des enfants. Le stage est un stage clinique. Donc, pour compléter leur formation, on fait la tournée des écoles et on amène à la clinique une classe ou une demi-classe et on pratique sur les enfants, sous la supervision, évidemment, de dentistes et de professeurs du cours d'hygiène dentaire, toutes les procédures que sont autorisés à poser les hygiénistes dentaires, c'est-à-dire le détartrage, le nettoyage des dents, le dépistage de certains problèmes aussi qui permet de référer à la famille, pour l'attention du dentiste, des problèmes de santé dentaire plus aigus, des obturations qui deviennent nécessaires, etc. Evidemment, quatre cliniques pour l'ensemble du Québec, ce n'est pas beaucoup, mais ce sont quatre cliniques qui fonctionnent continuellement, à l'année, cinq jours par semaine, le matin et l'après-midi, et à force de voir des enfants, ils vont voir pas mal d'enfants sur une période d'un an. Donc, cela vient compléter le travail traditionnellement fait dans les unités sanitaires par les dentistes et par les hygiénistes dentaires, le petit nombre que nous avions avant, et qui avaient tous été formés à l'extérieur du Québec.

M. Malépart: Est-ce qu'il y a autant d'efforts qui sont mis de l'avant concernant l'alimentation et la bonne nutrition?

M. Forget: Pour ce qui est de l'alimentation, comme je l'ai indiqué, nous avons, du côté des écoles, une action qui est plus limitée, si on veut, puisque nous avons rendu disponible un cahier de normes. Cependant, dans le cadre des activités de santé en milieu scolaire, on peut présumer qu'il y a un certain effort de sensibilisation, mais là-dessus, je ne sais pas si on peut donner des détails. Il doit y avoir un élément, mais c'est peut-être assez mineur dans le milieu scolaire.

M. Malépart: Parce que, à la suite des rapports que vous mentionnez, ce n'est pas seulement relié à l'aspect économique de la famille; c'est peut-être relié à l'aspect de la publicité, un peu au mode de vie qu'on a présentement, les exigences de la publicité qui invite les gens à la nutrition qu'on veut aujourd'hui. C'est peut-être de combattre cela par le même moyen que celui qui nous l'a amené.

M. Forget: Le rôle essentiel de l'infirmière en milieu scolaire, je crois qu'il est utile de le souligner, n'est pas d'appliquer des pansements pour

des blessures qui se sont produites dans la cour de l'école. Elle peut faire cela, bien sûr, elle doit faire cela aussi, mais son rôle n'est pas simplement de mettre de la teinture d'iode et des "plasters".

L'infirmière est essentiellement là à titre de professionnelle pour l'information, l'éducation sanitaire, sur tous les aspects qui sont d'un intérêt particulier pour les jeunes, selon leur âge, l'aspect alimentaire, l'aspect santé dentaire, l'aspect drogue, l'aspect prévention des maladies en alertant les jeunes sur les dangers de la cigarette, de l'alcool, des drogues; un peu plus tard, il y a les problèmes de sexualité qui interviennent, et où il y a une information, une éducation sanitaire, et peut-être aussi un certain dépistage de problèmes qui peuvent se produire dans certains milieux. Son rôle n'est donc pas limité à des interventions dans des cas d'accidents.

M. Malepart: Si on regarde les résultats, je pense bien qu'il reste de la place pour de l'innovation.

M. Forget: II reste beaucoup de place pour l'innovation, mais j'ai été assez frappé malgré tout au cours de l'année de voir combien c'est presque une profession nouvelle qu'être infirmière en milieu scolaire. Cela n'existait pratiquement pas il y a cinq ans sauf dans certaines commissions scolaires qui s'étaient donné elles-mêmes ces services ou dans certains milieux comme à Montréal, où ils étaient en avance. Mais il n'y avait pas eu de programmes généralisés de formation et il y a eu, de- puis un an, des cours de formation, des séminaires organisés, je pense, assez spontanément, par ce milieu pour développer des techniques d'intervention et profiter de l'expérience accumulée à "certains endroits relativement privilégiés" parce que les services ont été développés depuis plus longtemps.

Il y a eu passablement d'activités, ce serait probablement possible, à une autre séance, de déposer les rapports de ces activités de perfectionnement, de recyclage; on s'est posé beaucoup de questions dans le milieu professionnel impliqué et dans le cadre de l'orientation des programmes de départements de santé communautaire sur le rôle de l'infirmière de santé scolaire. Je crois que c'est un des aspects assez réconfortants de la prise en charge, par les départements de santé communautaire, de leurs responsabilités, je crois que cela a été fait sérieusement et qu'il y a passablement de dynamisme de ce côté.

M. Charron: M. le Président, en ce qui me concerne, l'élément 1 ; Services de santé peut être adopté. Je garderais pour demain l'élément 2: Services sociaux en milieu scolaire.

Le Président (M. Cornellier): L'élément 1 du programme 5. Adopté. La commission doit ajourner maintenant ses travaux, probablement qu'elle pourra se réunir demain après-midi, mais nous attendrons les directives de la Chambre à cet effet. La commission ajourne ses travaux sine die.

{Fin de la séance à 17 h 55)