Journal des débats (Hansard) of the Commission permanente des corporations professionnelles

Etude du projet de règlement

concernant les actes médicaux

et infirmiers autorisés

(Deux heures neuf minutes)

Le Président (M. Dussault): A l'ordre, s'il vous plaît!

La commission permanente des corporations professionnelles se réunit pour faire l'étude du projet de règlement concernant les actes médicaux et infirmiers autorisés.

Sont membres de cette commission: M. Boucher (Rivière-du-Loup), M. Fallu (Terrebonne), M. Le Moignan (Gaspé) en remplacement de M. Fontaine (Nicolet-Yamaska), je suppose; M. Gagnon (Champlain), M. Gosselin (Sherbrooke), M. Goldbloom (D'Arcy McGee) en remplacement de M. Lalonde (Marguerite-Bourgeoys); M. Martel (Richelieu), M. Morin (Sauvé), M. Blank (Saint-Louis) en remplacement de M. O'Gallagher (Robert-Baldwin), M. Shaw (Pointe-Claire).

Pourraient aussi intervenir: M. Bédard (Chicoutimi), M. Clair (Drummond), M. Grenier (Mégantic-Compton), M. Laberge (Jeanne-Mance), M. Lazure (Chambly), M. Saint-Germain (Jacques-Cartier) et M. Samson (Rouyn-Noranda).

Oui, M. le ministre.

M. Morin (Sauvé): M. le Président, au cours de sa dernière séance, la commission parlementaire qui siège pour étudier les projets de règlement portant sur la délégation des actes médicaux et infirmiers, a entendu les Ordres professionnels, la Corporation professionnelle des médecins, l'Ordre des infirmières et des infirmiers, ainsi que la Corporation professionnelle des infirmières et infirmiers auxiliaires. Nous n'avions malheureusement pu terminer l'étude de tous les mémoires, l'audition de tous ceux qui avaient demandé à être entendus. Aujourd'hui, il nous reste donc à entendre six organismes: l'Association des hôpitaux de la province de Québec, l'Association des centres d'accueil du Québec, la Fédération des affaires sociales, la Fédération des infirmières et infirmiers du Québec, la Fédération des syndicats professionnels d'infirmières et d'infirmiers du Québec, et enfin, la Corporation des techniciens inhalothéra-peutes du Québec.

J'ose espérer que nous pourrons terminer l'audition de ces mémoires avant ce soir, avant la fin de la séance ce soir, puisque aucune autre séance n'est prévue. Il nous est arrivé, à maintes reprises, dans le passé dans nos commissions parlementaires, d'entendre non seulement six, mais huit et dix mémoires. Je n'ai donc aucun doute qu'il nous sera possible d'entendre tous les mémoires qui sont prévus pour la journée d'aujourd'hui.

Toutefois, je vous demanderais, M. le Président, étant donné que nous aurons à notre disposition, en somme, cinq heures à peu près d'ici ce soir, de faire en sorte qu'après trois quarts d'heure, une heure, nous passions au mémoire suivant s'il est possible. Je ne veux certainement pas bousculer les membres de cette commission, ni du côté de l'Opposition ni du côté du gouvernement, mais je crois qu'il faut, en toute justice, viser à entendre tous ceux qui ont demandé à comparaître devant cette commission car le gouvernement va devoir maintenant trancher un certain nombre de questions relatives à cette délégation d'actes médicaux et infirmiers.

Je vous remercie, M. le Président.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre, je vais régulièrement faire appel à la brièveté des intervenants. Je suis sûr de pouvoir compter sur la collaboration de tous les membres de cette commission.

Avant de débuter, je voudrais quand même vérifier la présence des groupes. Je demanderais s'il vous plaît aux porte-parole de signifier leur présence. L'Association des hôpitaux de la province de Québec, présente; l'Association des centres d'accueil du Québec, présente; la Fédération des affaires sociales, présente; la Fédération des infirmiers et infirmières du Québec, présente; la Fédération des syndicats professionnels d'infirmiers et d'infirmières du Québec, présente; la Corporation des inhalothérapeutes du Québec, présente.

Nous avons devant nous le premier groupe. J'invite le porte-parole à se présenter et à nous présenter ses collègues.

Association des hôpitaux du Québec

M. Pleau: A ma gauche, Mme Labrèche, M. Bourré, Mme Gosselin, M. Choinière et M. Tremblay. Je me présente: Paul Pleau, président de l'Association des hôpitaux.

Le Président (M. Dussault): M. Pleau, je vous invite à présenter votre mémoire en vous demandant de le faire le plus possible en dedans de vingt minutes, merci.

M. Pleau: L'Association des hôpitaux de la province de Québec est heureuse de présenter à la commission parlementaire des corporations professionnelles son mémoire sur les projets de règlement concernant la délégation de certains actes médicaux et infirmiers. Notre association attache une très grande importance à ces projets de règlement. A cet effet, nous avons déjà soumis au ministre responsable de l'application des lois professionnelles des mémoires. De plus, nous avons établi, au cours des récents mois, de nombreux contacts avec l'Office des professions, le ministère des Affaires sociales et les corporations professionnelles concernées. Ces échanges ont permis une meilleure compréhension des points de vue réciproques et ont amené certaines améliorations au projet de règlement. Cependant, plusieurs dispositions des projets actuels nous

préoccupent au plus haut point sous l'angle de leur impact administratif, sur le fonctionnement des établissements que nous représentons et sur la continuité de soins auprès des bénéficiaires. (14 h 15)

Avant d'aborder le contenu des projets de règlement, nous croyons nécessaire de bien préciser la perspective dans laquelle se situe l'Association des hôpitaux de la province de Québec. Nous tenons, en tout premier lieu, à préciser aux membres de la commission parlementaire que nous ne voulons en aucune façon nous impliquer dans des domaines qui relèvent de la compétence d'autres organismes ou groupements. Tout d'abord, nous croyons fermement que la délégation des actes médicaux et infirmiers demeure un champ d'action relevant des corporations professionnelles elles-mêmes. Sous ce chapitre, nous n'aspirons nullement à jouer un rôle d'arbitre entre les parties. Nous ne voulons pas, non plus, nous placer dans une perspective qui serait celle d'un organisme comme l'Office des professions. Nous ne visons pas, non plus, par nos propositions, à défendre, à supporter ou à infirmer les positions que certains groupes professionnels ou autres pourraient défendre même s'ils oeuvrent à l'intérieur des établissements hospitaliers. Dans le même ordre d'idée, l'Association des hôpitaux ne représente pas au premier chef les bénéficiaires, bien que les centres hospitaliers aient des obligations vis-à-vis de ceux-ci. L'association représente les établissements hospitaliers, c'est-à-dire ceux qui auront précisément à être confrontés avec les conséquences éventuelles de ces règlements. Nous nous préoccupons donc, et avant tout, de l'impact sur l'organisation et sur le fonctionnement des centres hospitaliers. Cet impact sera de toute première importance et il est aisé de le réaliser quand nous songeons que les professionnels de la santé oeuvrent, pour plusieurs d'entre eux, en quasi-exclusivité, dans des établissements publics. Dans l'accomplissement de cette tâche, nous devons être conscients de l'extrême diversité des hôpitaux répartis aux quatre coins du Québec. Nous sommes le porte-parole d'établissements éloignés comme Notre-Dame-de-Lourdes du Blanc-Sablon. Nous représentons les grands hôpitaux urbains comme l'hôpital Notre-Dame de Montréal et l'Hôtel-Dieu de Québec. Nous comptons parmi nos membres des centres hospitaliers d'enseignement, des centres hospitaliers de soins généraux, de soins prolongés, des centres hospitaliers psychiatriques, des centres hospitaliers ayant un département de santé communautaire et enfin, des établissements à vocations multiples comme le Centre de santé de l'Archipel dans les Iles-de-la-Madeleine. Est-il besoin de préciser que chaque établissement a ses particularités, son organisation, ses structures, son mode de fonctionnement, ses ressources, son histoire et son environnement? Ne pas en tenir compte et surtout, ne pas le faire valoir dans nos représentations auprès des instances décisionnelles serait manquer à notre devoir de défendre les intérêts de nos membres.

Les établissements sont d'abord des employeurs au sens du Code civil. La responsabilité conjointe qu'ils assument à titre d'employeurs pour les dommages causés par une faute commise par un employé dans l'exécution de ses fonctions est le corollaire de l'autorité qu'ils doivent exercer. En second lieu, les établissements ont des responsabilités très spécifiquement définies dans la loi sur les services de santé et les services sociaux et dans son règlement. Cette loi donne droit à toute personne de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans, à la fois scientifique, humain et social avec continuité et de façon personnalisée compte tenu de l'organisation et des ressources des établissements qui dispensent ces services.

Le règlement adopté en vertu de la loi exige que tout centre hospitalier doit s'assurer que toute personne qui nécessite des soins d'urgence reçoive le traitement requis par son état. Ce même règlement rend le conseil d'administration responsable de l'ensemble des activités de l'établissement. La responsabilité première d'un centre hospitalier est donc de dispenser des services de qualité à la population dans toutes sortes de contextes. Par le fait de desservir toute la population du Québec, les centres hospitaliers doivent tout autant que les corporations professionnelles se préoccuper de l'intérêt public dans la responsabilité qu'ils ont de dispenser les services de santé auprès de 6 millions de Québécois.

Pour être en mesure d'offrir des soins de qualité à la population, les centres hospitaliers doivent organiser les services de telle manière qu'ils soient accessibles en tout temps à toute personne les nécessitant. Ils doivent être également efficaces et continus. Il ne faudra pas limiter la capacité des centres hospitaliers de s'assurer que partout à travers la province les malades puissent recevoir tous les soins requis selon leur état de santé dans les meilleures conditions possible, et ce, 24 heures par jour.

Vous concevez sans doute comme nous que les tâches qui incombent aux centres hospitaliers sont nombreuses et complexes et que, pour mener à bien leur mission, ils doivent disposer des ressources nécessaires et doivent pouvoir les utiliser de façon maximale. Or, sur ce plan, le réseau hospitalier fait face à plusieurs contraintes. D'une part, il faut réaliser que certaines catégories de personnel puissent être difficiles à recruter à plusieurs endroits du Québec. D'autre part, il faut aussi admettre la réalité qui fait que le réseau hospitalier est aux prises avec de sérieuses contraintes financières et des ressources de plus en plus limitées.

Il faut enfin ajouter que sur le plan des ressources humaines, nos établissements membres sont liés par des conventions collectives qu'ils doivent respecter. Toutes ces responsabilités ont des exigences. Voilà pourquoi nous tenons à sensibiliser les membres de cette commission parlementaire sur les deux principales exigences qui découlent des responsabilités propres aux établissements hospitaliers et de la diversité de ces

derniers. Ces exigences sont les suivantes: il faut que les règlements éventuellement adoptés soient flexibles et évolutifs. A l'intérieur de ce contexte, nous entendons vous faire part maintenant de notre position sur la dernière version des projets de règlement.

Nombre d'employés oeuvrant dans nos centres hospitaliers posent actuellement certains actes médicaux et infirmiers, lesquels font maintenant l'objet d'une délégation dans les projets de règlement. Cette pratique s'était avérée impérative afin d'offrir de façon continue des services de santé aux bénéficiaires et ainsi respecter l'objectif fixé par la loi sur les services de santé et les services sociaux. Cette pratique s'est développée dans un contexte bien précis, propre à chacun des établissements.

C'est ainsi que les conseils d'administration de nos centres hospitaliers, en collaboration avec les conseils de médecins et dentistes et les directeurs de soins infirmiers, ont permis à ces employés d'exécuter ces actes en fonction de protocoles, ou, suivant le cas, de procédés de soins préétablis.

Ces employés avaient d'ailleurs fait l'objet d'une évaluation quant à leur habileté à exécuter ces actes. L'absence de réglementation n'a pas été sans créer certaines difficultés. Notre association accueille donc favorablement la présente initiative. Jusqu'à maintenant les aménagements pratiques qui se sont développés au sein des établissements ont permis une fonction harmonieuse. L'uniformisation qui découlera des règlements proposés devra se faire avec flexibilité et sans nuire au bon fonctionnement des établissements, en permettant à chaque partie d'exercer ses responsabilités propres à l'intérieur de l'encadrement proposé.

Les règlements soumis ne nous semblent pas offrir toutes ces garanties. Nous croyons que dans leur forme actuelle ils pourront compromettre à plusieurs égards la dispensation de services de qualité aux bénéficiaires ainsi que l'efficacité administrative.

Les articles 19 de la Loi médicale et 12 de la Loi des infirmières et infirmiers obligent le Bureau des corporations visé à déterminer parmi les actes constituant l'exercice exclusif de leur profession ceux qui peuvent être posés par des classes de personnes autres que leurs membres.

Nous reconnaissons que cette obligation appartient aux corporations. L'Association des hôpitaux s'interroge sur une délégation restreinte dans certains cas aux seules personnes membres des corporations à titre réservé, comme c'est le cas, entre autres, des inhalothérapeutes, des puéricultrices ou garde-bébés.

Nous sommes d'avis que la notion de classe devrait se référer aux personnes ayant reçu la même formation, indépendamment du fait qu'elles soient membres ou non d'une corporation à titre réservé. En conséquence, la notion de classe devrait inclure, au même titre, les infirmières auxiliaires et les infirmiers diplômés, les technolo-gistes médicaux et les techniciens de laboratoire.

Dans le cas contraire, cela créerait, dans les centres hospitaliers que nous représentons, un problème pratique, dans certains cas, majeurs. En effet, à l'heure actuelle, ces personnes, membres ou non de la corporation à titre réservé, font le même genre de travail, incluant, s'ils sont jugés habiles, l'exécution d'actes médicaux ou infirmiers. On peut d'ores et déjà prévoir, si des modifications ne sont pas apportées au niveau des règlements, que de nouvelles classes d'employés devront être créées à l'intérieur des conventions collectives.

De plus, une personne pourra passer d'une classe à l'autre, selon qu'elle demeure ou non membre de sa corporation. En conséquence, la répartition des tâches des employés sera de plus en plus difficile et mettra en danger la continuité de soins que nous devons assurer aux bénéficiaires. Nous vous soulignons également que les immobilisations plâtrées qui font l'objet d'une délégation spécifique aux proposés, aux mécanismes en orthopédie, sont également exécutées par les mécaniciens en orthèses et prothèses et par les préposés aux bénéficiaires II. Si le champ d'activités de ces derniers est limité, en n'exécutant plus cet acte, les petits centres hospitaliers, notamment ceux des régions éloignées, seront lourdement taxés.

Il nous paraît donc nécessaire que certains de nos employés puissent poser certains actes en fonction de leur formation et non sur le principe d'une adhésion à une corporation professionnelle, lorsqu'elle existe. Nous reconnaissons que la liste des actes et les conditions prescrites prévus aux annexes des projets de règlement relèvent de l'expertise des corporations impliquées. Nous désirons toutefois que soit précisé, parmi les actes médicaux prévus aux annexes B et C, quels sont ceux qui sont également des actes infirmiers en se référant au principe de pratique exclusive concurrente.

Cette précision, en reconnaissant que certains actes médicaux sont également de la compétence des infirmières, évitera des problèmes d'ordre organisationnel et permettra une utilisation maximale de nos ressources.

A quelques reprises, l'Association des hôpitaux a posé deux questions à l'Office des professions, la première à savoir si un établissement, afin d'assurer la protection du public, serait en droit d'établir des conditions particulières relativement à l'expérience et à la compétence requise d'un professionnel pour lui permettre d'exécuter un acte délégué.

Dans le même ordre d'idée, un établissement pourrait-il restreindre la délégation des actes prévus aux annexes pour tenir compte des ressources de son milieu? Sujet à ce que les corporations déterminent la formation requise par une personne et la liste des actes délégués, nous jugeons impératif qu'un centre hospitalier puisse se voir reconnaître, à J'intérieur des règlements, la possibilité de restreindre tant les personnes formant une classe que ceux des actes prévus aux annexes qu'elles peuvent poser. Ce droit des centres

hospitaliers n'exige pas des corporations une sous-délégation de leurs responsabilités mais plutôt une reconnaissance de nos responsabilités concurrentes.

A ce sujet, nous devons souligner que les centres hospitaliers interviennent dans l'exercice de la pratique médicale en octroyant ou refusant des privilèges à un médecin. Ils se doivent, comme employeurs et tel qu'expliqué dans notre introduction, d'intervenir dans la description des fonctions de leurs employés et, par conséquent, de limiter l'exercice de leur profession ou métier selon leur organisation et les ressources dont ils disposent.

L'Association des hôpitaux doit porter à l'attention de la commission parlementaire que certains centres hospitaliers situés dans une région éloignée ou ceux ayant une vocation particulière, entre autres ceux de soins prolongés, ne sont pas toujours dotés d'un conseil de médecins et dentistes.

Si l'évaluation de l'acte médical relève d'un conseil de médecins et dentistes dans un centre hospitalier, la responsabilité ultime appartient au conseil d'administration et même s'il ne possède pas de conseil de médecins et dentistes.

En conséquence, la notion d'établissement doit être élargie afin de donner à ces centres hospitaliers les moyens pour qu'ils déterminent des conditions locales, des ordonnances permanentes ainsi que les protocoles.

La notion de contrat de services proposée dans la dernière version du projet de règlement constitue, selon nous, une hypothèse intéressante. Elle tente de résoudre certains problèmes déjà soulevés par l'Association des hôpitaux. Bien que cette notion n'ait pas fait l'objet d'un examen exhaustif par notre association, nous constatons qu'elle soulève de sérieux problèmes d'application.

D'abord, la Loi sur les services de santé et les services sociaux ne permet pas, à l'heure actuelle, à un conseil d'administration dans un centre hospitalier d'intervenir auprès de son conseil des médecins et dentistes pour l'obliger à contrôler et à apprécier des actes médicaux ou à préparer des règlements et ou procédure pour le bénéfice d'un autre établissement. Il y aurait lieu de connaître les intentions du législateur quant aux solutions qu'il pourrait apporter à cette première difficulté et quant aux dispositions administratives qui pourraient en découler. (14 h 30)

Ensuite, dans le cas des règlements. Afin d'éviter toute ambiguïté, la notion devrait être introduite, si elle est maintenue, au niveau de la définition d"'établissement", et non être rattachée à celle de "conseil des médecins et dentistes".

Il demeure, toutefois, de prime importance d'introduire une disposition permettant aux centres hospitaliers d'exercer adéquatement la responsabilité décrite plus haut sous ce titre, sans quoi, en pratique, une suspension des activités dans plusieurs établissements pourrait en résulter.

Toujours au niveau des règlements qui seront adoptés en vertu de la Loi médicale, des modifica- tions ont été apportées dans la version maintenant proposée au niveau des définitions "surveillance immédiate" et "surveillance sur place". Si l'acte exécuté comporte un risque qui oblige le médecin à exercer une surveillance immédiate ou sur place auprès de l'infirmière, comment celle-ci pourrait-elle exercer une telle surveillance pour ce même acte, si tel acte est posé par une autre personne?

Quant aux actes prévus à l'annexe A, nous ne comprenons pas pourquoi l'infirmière auxiliaire diplômée ne pourra y contribuer et y participer que sous I» surveillance, sur place, d'au moins un infirmier ou une infirmière ou d'un médecin. L'infirmier auxiliaire ou l'infirmière auxiliaire ou auxiliaire diplômé devra, pour être déclaré habile, avoir reçu la formation requise et se limiter à certains actes délégués à l'annexe A, compte tenu, entre autres, des conditions locales. Aucun contrôle supplémentaire ne devrait être exigé, puisqu'il a déjà répondu à toutes ces exigences. Dans le cas contraire, ceci conduirait à une duplication excessivement coûteuse du personnel infirmier pour les centres hospitaliers.

L'Association des hôpitaux tient aussi à souligner que ces règlements posent, à court et à moyen termes, des problèmes d'application. Le curriculum de certains cours actuellement dispensés par le ministère de l'Education n'oriente pas adéquatement les étudiants vers un travail adapté aux conditions fonctionnelles des centres hospitaliers. En conséquence, la formation académique, quant aux actes médicaux ou infirmiers, faisant l'objet de délégation au niveau des projets de règlement devra être adaptée, uniformisée au niveau de toute la province. D'autre part, pour rendre ces règlements vraiment opérationnels, une formation en cours d'emploi devra être dispensée afin de permettre aux classes de personnes visées par ces règlements, d'acquérir l'habileté pour exécuter ces actes. Il faudra aussi tenir compte d'un délai raisonnable afin de permettre aux établissements d'établir des conditions locales, protocoles ou ordonnances permanentes, et/ou procédés de soins pour certains actes actuellement non délégués dans certains établissements.

Nous croyons opportun également que soit introduite une clause qui permettra aux personnes présentement habilitées par les centres hospitaliers de continuer d'exécuter les actes prévus aux annexes, et ce, s'ils demeurent dans l'établissement.

L'apparition de certaines professions dans le domaine des sciences de la santé, de même que la révolution, ont, dans les faits, résulté des nombreux développements technologiques. Ces développements ont amené de multiples délégations d'actes d'un groupe professionnel à un autre et l'encadrement réglementaire inexistant a, en quelque sorte, facilité cette évolution. L'Association des hôpitaux tient à porter à l'attention des membres de la commission parlementaire cet aspect de la question. Il ne faudrait pas que les nouveaux règlements restreignent cette évolution et que notre population soit privée de l'élargisse-

ment de ces techniques par l'absence de délégation additionnelle. Le comité de révision des actes, créé par chacune des corporations, peut reconnaître, en proposant des amendements à son règlement, cette évolution. Elle ne nous semble pas susceptible de l'initier. En conséquence, une autre formule qui ne s'adresserait pas à une classe, mais à un individu, devrait être mise de l'avant. Cette possibilité pourrait être réservée à des individus oeuvrant, par exemple, au sein des établissements consacrés à l'enseignement et à la recherche.

L'Association des hôpitaux de la province de Québec a voulu, par son mémoire, sensibiliser les membres de la commission parlementaire des corporations professionnelles quant aux responsabilités des centres hospitaliers, responsabilité d'employeur d'abord qui doit s'assurer de la qualité des actes posés par ses employés et qui a des droits conséquents; responsabilité spécifique ensuite, en vertu de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, d'assurer des services de santé de qualité à la population du Québec.

Nous avons aussi insisté sur le fait que ces responsabilités s'exercent dans le cadre de contraintes financières, humaines et organisationnel-les, contraintes renforcées par cette diversité caractéristique de nos établissements. Ces deux éléments, 'diversité et responsabilité, amènent deux exigences; l'une est relative à la flexibilité, l'autre au caractère évolutif que doivent avoir les règlements à venir. Nous avons précisé, à l'intention de la commission parlementaire, comment il serait possible d'assurer cette flexibilité par divers moyens notamment la notion d'habileté, celle d'établissements et de contrats de services.

Nous ayons aussi soulevé certains problèmes relatifs à la notion de surveillance et d'autres qui découlent de l'application future des règlements. Nous avons enfin insisté pour que ces règlements permettent une évolution nécessaire au dynamisme des professions elles-mêmes et à la population. L'ensemble de ces observations sont d'ailleurs reprises dans une annexe au présent document par la voie de recommandations particulières quant aux modifications à être apportées à certains articles des projets de règlement.

L'Association des hôpitaux veut avant tout que les droits des corporations, des centres hospitaliers et de tous les intéressés soient respectés. Il ne faut surtout pas oublier que le premier intéressé demeure le bénéficiaire. C'est pourquoi l'Association des hôpitaux estime que le gouvernement doit donner à chacun les moyens d'assurer une prise en charge pleine et entière de ses responsabilités propres.

La liste des recommandations. Notre première recommandation est que les règlements soient modifiés afin de permettre aux auxiliaires diplômés, aux techniciens de laboratoire, aux mécaniciens en orthèse et prothèse et aux préposés aux bénéficiaires M de poser les actes délégués au même titre que les infirmiers et infirmières auxiliaires, les technologistes médicaux et les préposés aux mécaniciens en orthopédie.

La deuxième recommandation: Que soient précisés parmi les actes médicaux prévus aux annexes B et C ceux qui constituent également les actes infirmiers.

La troisième recommandation: Que les règlements soient modifiés de façon à reconnaître à tout centre hospitalier le droit d'intervenir par ses conditions locales dans l'élaboration des conditions particulières qui tiennent compte de son organisation et de ses ressources avant qu'une personne qui exerce dans son établissement soit reconnue habile.

La quatrième recommandation: Que la définition d'établissement prévue au règlement déléguant les actes médicaux soit élargie afin de permettre à tout centre hospitalier d'établir des conditions locales, des ordonnances permanentes et des protocoles.

La cinquième recommandation: Que la notion de contrat de services soit précisée au niveau du règlement déléguant les actes médicaux de façon à permettre la réalisation de notre recommandation 4 et que l'Association des hôpitaux soit consultée dans le cadre de cet exercice.

La sixième recommandation: Que le règlement déléguant les actes médicaux soit modifié de façon qu'une surveillance immédiate ou une surveillance sur place ne soit exercée que par un médecin, comme c'est le cas pour une surveillance à distance.

La septième recommandation: Que soit révisé le curriculum de certains cours afin que les étudiants reçoivent au niveau de la province une formation théorique leur permettant d'exécuter les actes médicaux ou infirmiers délégués par les projets de règlement et que soient dispensés des cours aux classes de personnes visées par ces règlements afin que celles-ci acquièrent l'habileté pour exécuter les actes qui leur sont délégués.

La huitième recommandation: Qu'un délai raisonnable soit prévu en cas d'option de ces règlements et de leur entrée en vigueur afin de permettre aux centres hospitaliers d'adapter les règlements aux procédures nécessaires à leur application.

La neuvième recommandation: Que soit ajoutée aux règlements une clause qui permettrait aux personnes présentement habilitées par les centres hospitaliers de continuer d'exécuter les actes prévus aux annexes et ce, tant qu'elles seront employées de l'établissement.

La dixième recommandation: Qu'une formule soit élaborée et que des modifications soient apportées tant à la Loi médicale qu'à la Loi des infirmiers et infirmières afin de permettre à un individu et non à une classe de personnes d'exécuter, suivant certaines conditions, un acte non délégué par le règlement.

M. le Président, je vous remercie.

Le Président (M. Dussault): Je vous remercie. M. le ministre.

M. Morin (Sauvé): M. le Président, je désire remercier l'Association des hôpitaux du Québec de nous avoir soumis ce mémoire détaillé et, pour

ma part, j'aurais une ou deux questions à poser à ses représentants. A la page 7 de votre mémoire, M. Pleau, vous nous parlez des inconvénients résultant de l'absence de réglementation. A l'heure actuelle, comme vous le savez, nous ne sommes que devant un projet de règlement, bien qu'on me rapporte que dans certains coins du Québec, dans vos établissements, les projets sont déjà en voie d'application. Pourriez-vous me dire brièvement, puisque vous ne vous êtes pas étendu sur cet aspect de la question, quel genre de difficultés l'absence de réglementation peut entraîner pour les centres hospitaliers?

M. Pleau: Je pense qu'il y a d'abord une question très large. C'est que la question des règlements, au niveau des actes eux-mêmes, il faut dire que cela fait quand même quelques années qu'on en parle. Qu'on le veuille ou non, dans le milieu, au niveau des professionnels eux-mêmes, il s'est développé un certain goût d'établir des règlements, à partir de ce qui s'était écrit tant du côté des médecins que des infirmières. L'absence de règlements dans une situation comme celle-là, alors que les positions des parties sont connues, peut poser un certain nombre de problèmes pour l'établissement. C'est un problème dans le sens le plus large. L'autre problème que cela peut poser — et c'est peut-être d'ordre plus particulier — cela a été la question, par exemple, de l'assurance-responsabilité et la question que les gens pourraient se poser de faire telle ou telle chose compte tenu qu'ils avaient déjà, par le truchement de leurs ordres, une certaine connaissance des choses à faire ou à ne pas faire. Je pense que ce flottement dans lequel on vit jusqu'à un certain point peut, dans des cas très particuliers, avoir causé — et de fait, cela a causé et cela cause encore — beaucoup de problèmes.

M. Morin (Sauvé): Voulez-vous dire, par exemple, que l'absence de réglementation peut entraîner des difficultés sur le plan de la responsabilité civile pour des infirmières ou infirmiers qui poseraient un acte médical ou encore pour d'autres classes de personnes qui poseraient des actes infirmiers qui ne leur seraient pas délégués mais qu'ils exerceraient dans les faits. Est-ce à cela que vous faites allusion?

M. Pleau: Certainement dans certains cas. Et je pense qu'une des réactions de la part de plusieurs établissements a été de procéder par voie d'exception, c'est-à-dire, dès que la question se posait, de mettre en place tout le mécanisme du conseil d'administration, conseil des médecins, personnes concernées, de façon à l'assurer qu'un acte soi-disant délégué puisse se faire dans des conditions particulières. Je pense d'une façon toute particulière aux grands hôpitaux où on retrouve des unités spécialisées comme les soins intensifs, les soins coronariens où les gens ont à poser des actes dans des conditions très particulières et où il y a fallu, dans bien des cas, établir une certaine réglementation qui assurait, jusqu'à un certain point les individus lorsqu'ils posaient ces actes.

M. Morin (Sauvé): Une seconde question, si vous le voulez bien. Vous nous avez fait tout un plaidoyer pour la flexibilité de la réglementation que le gouvernement s'apprête à adopter. Cette flexibilité pour vous serait mise en oeuvre par la possibilité de restreindre l'application de la réglementation, soit quant aux actes, soit quant aux personnes pouvant poser ces actes, si je vous ai bien suivi.

C'est une suggestion qui nous est venue de plusieurs coins et qui nous intéresse. Mais vous-même avez soulevé le cas de l'absence d'un conseil des médecins et dentistes. Vous nous dites: "En dépit de l'absence de ce conseil, il faudrait que tout établissement puisse procéder à l'application des règlements en fonction des besoins et des circonstances locaux."

Est-ce que vous mesurez bien ce que signifie la définition des circonstances locales et l'application particulière du règlement et éventuellement la modification du règlement pour fins d'application locale par un hôpital qui n'aurait pas un conseil des médecins et dentistes? Comment ferait-il pour s'assurer que son application de la réglementation est conforme à la prudence et est conforme surtout à une analyse méticuleuse, précise de la compétence de chaque personne appelée à poser des actes délégués?

M. Pleau: Je pense qu'on a soulevé dans notre document la difficulté que peut représenter cette question. Elle est réelle. Ce sur quoi on s'appuie, c'est qu'il nous paraît que si, dans un établissement de plus grande dimension, d'une part, il faut faire intervenir l'établissement, on ne voit pas pourquoi on ne ferait pas intervenir l'établissement dans un petit centre, même s'il n'y a pas de conseil de médecins, l'obligeant ainsi, à mon point de vue — c'est une opinion qu'on peut discuter — à suivre une certaine règle du jeu. Cela ne peut pas se faire seul. On sait, au départ, je pense, que la notion, à mon point de vue, de contrat de service, c'est ce que cela voulait dire, c'est que, à l'endroit où il n'y a pas cet encadrement, on devait faire intervenir des établissements plus grands. Or, à mon point de vue, la notion doit s'établir d'établissement à établissement. Sans cela, il faut peut-être changer un certain nombre d'autres règles du jeu, y compris certaines choses qu'on retrouve dans la loi, c'est-à-dire sur la notion de ce qu'est un établissement, son sens vis-à-vis du Code civil, etc. C'est la première démarche. (14 h 45)

La deuxième démarche, c'est de faire intervenir également les professionnels, pas seulement les établissements, mais aussi les corporations professionnelles, j'imagine, une fois qu'on s'installe dans cette notion de contrat de service. Finalement, il faut immédiatement, qu'il y ait une surveillance des gens en place ou de l'établissement. Ce n'est pas l'établissement qui est éloigné, si consi-

dérable soit-il, qui peut l'exercer. Il faut que ce soit exercé par un ensemble. Que ce soit un conseil d'administration ou peu importe, il faut que ce soit exercé par un groupe qu'on retrouve à l'intérieur d'un petit établissement comme dans un autre. Je pense qu'il faut quand même se rendre à l'évidence que vous avez, dans des régions éloignées, un seul chirurgien. Prenons le cas d'un seul chirurgien. Comment voulez-vous encadrer, sur le plan professionnel, un seul chirurgien, quand on sait comment on peut pratiquer la chirurgie de nos jours, quand, dans un grand établissement, vous pouvez avoir dix ou quinze chirurgiens? Permettre à un chirurgien d'opérer la chirurgie, ça veut dire quoi, dans un établissement de 50 lits ou de 25 lits? Il faut qu'il y ait une espèce d'expertise ou de jugement de ses pairs, pas trop éloigné, qui devra s'exercer autour de ce bonhomme, un encadrement autant d'ordre pratique que d'ordre professionnel.

Evidemment, sur le plan juridique, n'étant pas avocat, je peux me perdre facilement dans les notions, mais je me dis que, sur le plan pratique, c'est ça la réalité; et ce qu'on recherche, c'est la protection du public. Si on vise cette protection, on doit s'assurer que le gars qui fonctionne isolément doit avoir certaines garanties de fonctionner normalement.

M. Morin (Sauvé): Croyez-moi, ce n'est pas tellement le juriste qui peut vous être utile pour régler ces problèmes.

M. Pleau: Non, mais la loi, par exemple, traduit ça.

M. Morin (Sauvé): Bien sûr, le juriste intervient pour mettre ça en forme, mais il doit prendre conseil. Ce n'est pas lui qui peut trouver toutes les solutions à des problèmes aussi complexes. De là, d'ailleurs, ces audiences.

Une dernière question, puisque nous avons déjà pris pas mal de temps, et je ne voudrais pas que l'Opposition manque de temps pour vous poser ses questions, vous êtes donc d'avis, si je vous ai bien compris, que le conseil de l'hôpital peut prendre des mesures pour nuancer ou restreindre l'application des règlements, même en l'absence d'un conseil des médecins et dentistes, et vous pensez que le conseil de l'hôpital a la compétence nécessaire pour poser ces actes, pour prendre ces décisions?

M. Pleau: Pas seul. Je pense qu'il faut se rattacher à la notion de contrat de service.

M. Morin (Sauvé): Vous pensez donc que la notion de contrat de service, en dépit des critiques que vous faites peser sur cette notion, peut être utile?

M. Pleau: Oui.

M. Morin (Sauvé): Bien. M. le Président, je passe les armes au docteur député de D'Arcy McGee.

M. Pleau: J'aimerais peut-être ajouter un mot.

Mme Gosselin (Ghislaine): Si vous me permettez, je suis Me Gosselin. Au niveau des contrats de service, nous étions bien heureux de voir cette notion introduite au niveau des règlements. Toutefois, nous ne pourrions l'appliquer dans nos centres hospitaliers, compte tenu des responsabilités même d'un conseil des médecins et dentistes dans un établissement. Le conseil d'administration qui possède un conseil des médecins et dentistes ne peut requérir de ce conseil de préparer des conditions locales pour un autre établissement. Le chapitre 48 n'a pas été rédigé en fonction de ça et ce sont les problèmes pratiques du contrat de service qu'on a voulu soulever à l'intérieur du mémoire.

M. Morin (Sauvé): Merci.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: Merci, M. le Président. Ce n'est pas lancer des fleurs à l'organisme qui est devant nous en ce moment, de dire que dans un débat, un examen comme celui que nous faisons du projet de règlement, le mémoire de l'Association des hôpitaux du Québec, porte-parole de ceux qui y détiennent la responsabilité administrative, est nécessairement un document important. J'ai deux commentaires ou questions à formuler.

Je voudrais d'abord poser une question par rapport aux recommandations nos 3 et 4, qui portent sur les conditions particulières et sur les conditions locales, les ordonnances, les protocoles qui peuvent être créés ou qui peuvent exister dans de tels établissements. Il me semble, et je l'ai déjà dit quand cette commission parlementaire s'est réunie la première fois, je suis d'accord avec cette thèse que les établissements devraient avoir un certain degré de liberté pour établir des règles de régie interne. Il me semble quand même que si l'on accordait à chaque établissement une parfaite liberté à cet égard, nous nous trouverions un jour devant une situation où les attributions des médecins, des infirmières, des auxiliaires varieraient entre établissements à un point tel où la personne qui quitterait un établissement pour s'incrire au personnel d'un autre pourrait se trouver dans une situation qu'elle n'aurait jamais connue.

Je voudrais avoir votre avis sur la responsabilité de coordination qui devrait exister. A quel niveau votre organisme situerait-il cette responsabilité: au niveau de l'Association des hôpitaux du Québec, au niveau des corporations professionnelles, ou au niveau du gouvernement? Qui devrait assurer le minimum de coordination nécessaire pour que les conditions locales, les règles locales ne nous mènent pas vers une pagaille totale dans le domaine?

M. Pleau: Je pense qu'au départ, on l'a soulevé dans notre mémoire, le premier point, une fois qu'on a dressé une liste d'actes délégués, comme on vient de l'adresser dans le règlement, le

premier point de départ, c'est d'établir la concordance entre la formation qu'on donne à ces gens et ce qui se fait dans le milieu. Je pense que c'est le premier élément et on le soulève dans le mémoire, actuellement, le fait d'avoir dressé la liste n'est pas une garantie, pour nous, de penser que tous les gens peuvent poser ces actes demain matin. Je pense qu'il y a un élément important.

Les corporations professionnelles, c'est bien clair, ont un rôle important à jouer. Notre intervention sur le plan local, les conditions locales, c'est de penser que l'établissement peut limiter par le haut, comme par le bas, certaines choses, parce que les gens qui oeuvrent dans le milieu, que ce soient les médecins, l'infirmière, l'infirmière-auxi-liaire, ça forme un tout. Il faut éviter toute pagaille, même si les règlements établissent que les gens peuvent faire certaines choses. A mon point de vue, dans une institution, établir certaines règles du jeu, cela me paraît fondamental.

Vous savez, pour prendre un exemple connu, que les hôpitaux qui forment les médecins, sont des hôpitaux dits d'enseignement universitaire. Parmi les gros où on reçoit des étudiants en médecine ou des étudiants d'un autre groupe, prenons les étudiants en médecine, quatrième années, cinquième année, on fait poser à ces gens un certain nombre de gestes qui, dans bien d'autres hôpitaux, sont posés par les infirmières. Il faut déterminer, dans ce milieu, que ces gestes seront posés par l'étudiant en médecine ou le médecin, résident interne. On dit, et c'est une condition locale, ce n'est pas parce que l'infirmière ne peut pas le faire, elle est capable de le faire, sauf que si on veut entraîner les gens, si on a une responsabilité de formation et d'enseignement, ce sont les étudiants qui devront faire cela.

L'intervention, je pense, du no 4 dans lequel on dit, nous: On ne peut pas éloigner trop l'établissement de ce règlement-là, c'est tout cela. Il faut qu'il intervienne non pas sur l'habileté, non pas sur la compétence, mais sur la façon dont les gens devront faire les choses à l'intérieur de l'établissement.

M. Goldbloom: M. Pleau, je vous remercie de cette réponse. Je vous pose ma deuxième et dernière question. Je vous avoue que, quand j'ai lu votre mémoire et quand je suis arrivé à prendre connaissance de votre recommandation no 1, les cheveux me sont dressés sur la tête, parce que ce texte, cette recommandation se lit comme suit: Que les règlements soient modifiés afin de permettre aux auxiliaires diplômés, aux techniciens de laboratoire, aux mécaniciens en orthèses et prothèses et aux préposés aux bénéficiaires II de poser les actes délégués au même titre que les infirmiers et infirmières auxiliaires, les technologis-tes médicaux et les préposés aux mécaniciens en orthopédie. Mes cheveux ne se sont recouchés, ne sont redescendus que quand je suis arrivé à votre recommandation no 7 où vous dites: "II faut réviser le curriculum et il faut dispenser des cours aux classes de personnes visées par ces règlements afin que celles-ci acquièrent l'habileté pour exécuter les actes qui leurs sont délégués".

Il me semble que cela est d'une importance absolument fondamentale et l'importance que j'y attache, c'est que, par votre recommandation no 7, vous reconnaissez que dans le moment, dans l'état actuel des choses, il y a des gens qui ne sont pas habilités, qui n'ont pas la compétence pour poser les actes en question. C'est une reconnaissance qui me semble extrêmement significative. J'aimerais vous amener à expliciter le point de vue de l'AHPQ sur ces questions de curriculum et de cours à donner.

M. Pleau: C'est sûr que cela peut paraître d'abord un peu paradoxal. Il reste quand même que notre recommandation no 1 reflète jusqu'à un certain point la réalité. Je dois cependant avouer que, vis-à-vis des infirmiers et infirmières auxiliaires, je fais une réserve importante, puisque, lors de cette dernière réunion de la commission parlementaire, on nous a dit que presque 18 000 personnes, aux alentours de 19 000, étaient membres de la corporation. Cependant je ne crois pas que dans les autres secteurs ce soit nécessairement la même réalité.

De toute façon, cela a fait l'objet de discussions à un autre niveau. Au niveau des conventions collectives, présentement, vous savez qu'on a le système des doubles appellations. Il y aura sûrement d'autres gens pour faire les représentations qui s'imposent, mais actuellement peut permettre à un technologiste médical membre de la corporation comme à un technicien diplômé de laboratoire de poser les mêmes gestes dans un hôpital. C'est cela la réalité.

Enfin, il y avait cette recommandation. Il y avait aussi la recommandation no 9. Il y a toutes sortes de situations. Nous autres, on dit ceci: Si on ne fait pas un examen suffisant de la question, on peut se retrouver dans une position plus difficile que celle que le règlement voulait résoudre. C'est la première chose.

La deuxième chose, on dit: Si cela devait arriver, il faudra probablement se donner le temps pour que les gens puissent s'ajuster à l'intérieur des règlements. Aller dire à un préposé bénéficiaire II que demain matin il ne peut plus faire de plâtre parce qu'il n'est pas dans les règlements, alors que cela fait dix ans, quinze ans ou vingt ans qu'il le fait, il faut quand même admettre que dans la pratique des choses, dans le quotidien des choses, ce sera assez difficile et cela va soulever certainement des problèmes d'ordre pratique. Nous autres, il nous apparaissait que — évidemment, demander à l'Office des professions qu'il n'y ait pas de titres réservés, c'est leur paire de manche — on a pensé que la recommandation no 1, comme la 9 et la 7, il fallait, en tout cas, l'examiner en haut lieu.

M. Goldbloom: II faut les prendre dans leur ensemble.

M. Pleau: C'est cela.

M. Goldbloom: Je n'ai pas voulu prendre les recommandations isolément. Merci, M. le Président.

Le Président (M. Dussault): Merci. M. le député de Gaspé. (15 heures)

M. Le Moignan: J'aurai une seule question. Comme c'est la première fois que je siège à cette commission parlementaire, que je remplace un collègue, et après avoir écouté votre intéressant mémoire, je vois qu'il y a tout le dilemme, tout le problème de la santé que vous examinez à la suite d'autres groupes. Je me souviens très bien qu'au cours du mois de mars, vous aviez donné une conférence de presse manifestant une certaine inquiétude face aux coupures budgétaires annoncées à ce moment par le ministre des Affaires sociales, et que vous aviez réclamé une action concertée de tous les intéressés. Vous aviez fait une excellente suggestion ou une invitation, celle de tenir un sommet sur la santé. Ma question serait celle-ci: Est-ce que le ministre a donné suite à votre invitation? Dans ce sommet sur la santé, alors qu'on sait qu'il y a tellement d'intérêts divergents et que votre but est d'essayer d'unifier ce monde, de mettre de l'accord — parce qu'en somme, ce qui est important, c'est de sauvegarder la santé du public — est-ce que vous avez eu des suites à cela et quelle est votre réaction, à la suite de la réponse ou de la non-réponse du ministre?

M. Pleau: Si je peux répondre, je pense que le ministre a certainement manifesté un intérêt à cette question. Je pense que cela pourrait, éventuellement, rejoindre, peu importe la forme, l'inquiétude des divers intervenants dans le secteur de la santé, et à moyen terme. Il n'a certainement pas dit non à cela. Au contraire, il a manifesté de l'intérêt, ne me l'a pas dit à moi, mais il l'a dit publiquement. Donc, cela a autant d'importance, sinon plus.

M. Le Moignan: Ce qui veut dire, en définitive, à la suite de cette commission parlementaire, quelle que soit la forme que le ministre peut donner, je pense que cela pourrait permettre à toutes les parties d'en venir peut-être à une meilleure entente, toujours pour le bien des personnes visées qui sont les patients dans les circonstances. Je vous remercie.

Le Président (M. Dussault): Merci, M. le député de Gaspé. M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: Je pense que c'est l'Association des hôpitaux qui est le plus en mesure de répondre à mon interrogation. J'aimerais comprendre quelle est l'importance relative de l'application d'une délégation aussi généreuse, aussi large des actes médicaux, en regard de la situation qui existe dans le réseau des affaires sociales du Québec. J'aimerais mieux comprendre l'importance des effectifs médicaux en regard de la nécessité ou non de déléguer des actes médicaux. Est-ce qu'en ce qui a trait à l'inégalité qui existe, qu'on reconnaît exister actuellement au Québec dans les effectifs médicaux au sein des institutions, un moins grand nombre de médecins, par exemple, peut avoir une influence sur l'urgence, sur la nécessité plus large de reconnaître ou d'étendre la délégation d'actes? Est-ce que cela a une influence directe, à votre point de vue, la composition des effectifs médicaux?

M. Pleau: Dans les faits, c'est sûr qu'il y a une relation directe entre les effectifs médicaux et la délégation d'actes. Dans la pratique des choses, peu importe que les gens aient le droit de le faire ou pas, il est bien clair qu'on souffre sur le plan des effectifs médicaux du manque de deux ou trois catégories de personnes qu'on ne retrouve pas ou à peu près pas dans les régions éloignées. Pour en nommer une: les anesthésistes. C'est connu publiquement que même dans certains grands centres, dans des régions comme Trois-Rivières, cela pose certains problèmes. Imaginez, sur la Basse-Côte-Nord, qui endort les malades s'ils doivent être opérés? Je ne suis pas allé voir, mais je suis à peu près sûr que c'est probablement une femme, une infirmière, un médecin ou un omnipraticien, mais les règles du jeu entre les effectifs et les actes délégués comme tels, c'est bien clair que cela a une relation directe dans certains secteurs. Cela a une relation aussi importante dans les grands centres parce qu'on se préoccupe de cela, mais à l'autre extrémité, c'est qu'il va permettre à un chirurgien de faire exactement sa chirurgie, va l'empêcher de déborder à gauche et à droite, et c'est la même chose pour les gens à d'autres niveaux, parce que tu as la ressource, tu as ce qu'il faut. C'est pour cela que les conditions locales, pour moi, m'apparaissent importantes, de voir, de visualiser à partir des professionnels qui oeuvrent traditionnellement dans ces milieux. Il faut retenir que ces gens travaillent presque uniquement dans les hôpitaux.

M. Gosselin: Est-ce que cela n'accentue pas l'importance de ne déléguer les actes médicaux qu'à une catégorie très bien formée pour ce faire, et donc de réserver ces délégations d'actes aux infirmières diplômées? Est-ce que l'argument que vous m'apportez là ne va pas dans le sens d'accréditer ou de rendre plus exclusive à cette catégorie mieux formée que sont les infirmières diplômées, la délégation d'actes?

M. Pleau: Je ne crois pas, parce qu'on a parlé des infirmières, mais j'aurais pu vous parler des techniciens. Dans le fond, le règlement... On aurait pu parler d'autres catégories; on parle d'ailleurs d'autres catégories de professionnels. Le règlement est une voie qu'on a choisie; on aurait pu en choisir peut-être d'autres aussi. Evidemment, depuis quatre ou cinq ans, on a choisi la voie des règlements et de désigner d'une façon exhaustive une série d'actes. A ce moment-là, c'est bien clair qu'il faut choisir entre les divers professionnels qui vont travailler là-dedans, mais je peux vous dire, pour vous donner un exemple, que le prélèvement sanguin, dans bien des endroits actuellement, ce sont des techniciens qui le font et, dans bien d'autres endroits, ce sont les infirmières qui

font cela. C'est une tradition du milieu qui a défini que c'était tantôt les uns et tantôt les autres, mais, avec le règlement, il faut peut-être choisir à ce moment-là; il faut s'ajuster à ce qui est décidé par voie de règlement mais cela ne reflète pas nécessairement la réalité de tout ce qui se passe dans la province.

Le Président (M. Dussault): Merci. M. le ministre, pour conclure.

M. Morin (Jacques-Yvan): M. le Président, je veux remercier l'AHPQ de sa contribution aux débats; nous en ferons le plus grand cas comme de tous les mémoires qui nous sont soumis. Je vous remercie, messieurs.

Association des centres d'accueil du Québec

Le Président (M. Dussault): Je remercie l'Association des hôpitaux et j'invite l'Association des centres d'accueil du Québec à prendre place devant la commission.

J'invite le porte-parole de l'Association des centres d'accueil à se présenter et à nous présenter ses collègues.

M. Cloutier (Pierre): M. le Président, M. le ministre, MM les députés, je tiens à vous présenter Me Huguette April-Morin et M. Gérald Henri, tous deux conseillers à l'Association des centres d'accueil, ainsi que votre humble serviteur, Pierre Cloutier, directeur général de l'association.

Le Président (M. Dussault): M. Cloutier, je vous demanderais, selon le souhait des membres de la commission, de nous présenter votre mémoire autant que possible en quinze minutes. C'est d'ailleurs ce que je vais demander aux autres groupes qui vont se présenter devant nous.

M. Cloutier: On y parviendra.

Le Président (M. Dussault): D'accord, merci.

M. Cloutier: L'Association des centres d'accueil est une association issue de la fusion de l'Association des foyers pour adultes et de l'Association provinciale des institutions pour enfants, fusion qui a eu lieu en 1974. Notre association regroupe maintenant 325 établissements. Elle dessert environ 30 000 bénéficiaires à l'aide de 20 000 travailleurs. Parmi ces 30 000 bénéficiaires, environ 20 000 sont des personnes du troisième âge; 71% de ces 20 000 personnes âgées sont considérées comme peu ou très peu autonomes et sont susceptibles d'être directement touchées dans la qualité des services qui leur seront offerts par les règlements qui nous réunissent aujourd'hui.

Toutefois, il est essentiel de dire que l'ACAQ n'a pas le goût ni l'intention d'être arbitre ou juge dans les différents litiges que peuvent provoquer entre les groupes directement concernés les règlements dont il est question ici. L'ACAQ tient à rappeler à tous que sa seule raison d'être présente à cette commission constitue la qualité des services aux bénéficiaires en centre d'accueil et nous espérons que nos prédécesseurs du mois dernier et les suivants le vivent aussi intensément que nous.

Nous concevons notre responsabilité sur les trois points suivants: une responsabilité provenant du ministre des Affaires sociales, afin de desservir la clientèle qui nous est dévolue de par la Loi sur les services de santé et services sociaux; une responsabilité d'employeur vis-à-vis des individus qui nous aident à accomplir notre mission et une responsabilité sociale à titre d'établissements qui désirent servir la population du Québec.

Si nous avons des responsabilités, nous avons aussi des droits. Nous avons le droit d'oeuvrer dans un cadre juridique opérationnel qui tienne compte du milieu des centres d'accueil. Nous avons le droit de composer avec des individus et des groupements d'individus qui prennent leurs responsabilités. Nous avons le droit de disposer des ressources humaines et matérielles nécessaires pour offrir des services de qualité et ainsi respecter les lois. 75%, entre parenthèses, des centres d'accueil, n'ont pas d'infirmières la nuit et 65% des centres d'accueil ou d'hébergement n'ont pas d'infirmières le soir, ce qui comporte une incidence majeure sur tout le fonctionnement des règlements. Nous avons aussi le droit que les conseils d'administration aient suffisamment de contrôle sur les activités de leur établissement pour pouvoir en répondre complètement. C'est dans ce contexte que l'ACAQ se présente aujourd'hui devant vous. Notre présentation procède à la fois des principes et de certains points techniques qui nous apparaissent les plus importants dans votre proposition de règlement. Nous traiterons des règlements 29 et 36 de façon regroupée et au besoin, des précisions seront apportées sur celui des deux projets auquel s'adressent nos interventions. Nous aimerions d'abord traiter de la notion d'établissement. Les centres d'accueil, comme établissements, ont l'ultime responsabilité face aux bénéficiaires, face à la population et au ministre des Affaires sociales, d'offrir des services de qualité et en quantité suffisante. Pour favoriser l'amélioration de ces services, il nous apparaît essentiel de pouvoir bénéficier des ordonnances permanentes, des protocoles ainsi que des conditions locales. N'ayant pas de conseils de médecins et dentistes dans les centres d'accueil, nous ne sommes pas considérés comme un établissement tel que le définit l'article 1.01e du règlement concernant les actes visés par l'article 29 de la Loi médicale. Certes, on nous répondra que l'article 1.01c du dernier projet de règlement nous permettra, par l'intermédiaire d'un contrat de service avec un établissement ayant un conseil de médecins et dentistes, de bénéficier des ordonnances permanentes et des protocoles. Nous croyons qu'un contrat de service avec un établissement ayant un tel conseil de médecins et dentistes ne sera pas toujours possible, ni même souhaitable dans certains cas, et ce, entre autres, pour les

raisons suivantes. Tout d'abord, la question de la situation géographique. L'ensemble des centres d'accueil est réparti sur tout le territoire québécois et parfois dans des régions fort éloignées de certains centres hospitaliers. La vocation fondamentale des centres d'accueil soit celle de préoccupations en gérontologie et en gériatrie. Il ne faut pas faire de nos centres d'accueil des centres hospitaliers. Dans la distribution des services à une catégorie semblable de bénéficiaires, pourquoi astreindre l'administration du centre d'accueil à une procédure beaucoup plus complexe, n'ayant pas droit aux ordonnances permanentes? Plus précisément 13% des personnes âgées, admises en centres d'accueil, proviennent de centres hospitaliers ou de centres hospitaliers à soins prolongés. En d'autres termes, M. Langlois en centre hospitalier pour soins prolongés avait droit à un certain nombre de délégations comme services et le lendemain, parce qu'il se retrouve en centre d'accueil, il n'y a plus droit. Ce serait donc un manque de continuité et un manque de suivi.

Ensuite, le contrôle du conseil d'administration du centre d'accueil sur les activités de son établissement afin de pouvoir en répondre complètement. Les ressources limitées des centres hospitaliers, leur non-obligation à signer et à appliquer un tel contrat. De plus, les conseils d'administration de centres hospitaliers n'ont pas d'autorité formelle sur les conseils des médecins et dentistes. L'AHPQ en faisait état plus tôt. Il faut dire aussi qu'il n'est pas permis à l'article 75 de la loi 48 de former un conseil des médecins et dentistes dans un centre d'accueil même si l'on a plus que trois médecins ou dentistes dans ce même établissement."

Pour toutes ces raisons, il nous apparaît important que les centres d'accueil soient reconnus comme un établissement à l'article 1.01e au même titre que ceux qui ont un conseil de médecins et dentistes. Nous recommandons donc que le ou les médecins oeuvrant dans les centres d'accueil aient l'autorité d'établir des ordonnances permanentes, des protocoles et des conditions locales ainsi que la liste des médicaments prévus à l'annexe A du règlement 29 et à l'article A.1.18. (15 heures)

D'autre part, il semble nécessaire d'apporter des précisions aux points suivants: à l'article 1.01c qui traite de la définition des conseils des médecins et dentistes, lorsque l'on parle de contrat de service, certaines questions sont laissées en suspens. Les médecins du centre d'accueil devront-ils être membres du conseil des médecins et dentistes du centre hospitalier? Comment le conseil des médecins et dentistes peut-il surveiller à distance, et parfois à très longue distance, l'application de la délégation des actes? Quelle autorité le conseil des médecins et dentistes d'un centre hospitalier a sur les activités d'un centre d'accueil?

De plus, à l'article 1.01d qui traite de la façon dont on établit les règlements du conseil des médecins et dentistes, est-il question du conseil d'administration du centre d'accueil ou de celui du centre hospitalier? La phraséologie est ambiguë.

A l'article 1.01e où l'on traite de la notion d'établissement, il nous apparaît essentiel d'ajouter à cet article, dans l'état actuel des choses, le membre de phrase suivant: "ou un tel établissement qui, sans avoir de conseil des médecins et dentistes, a conclu un contrat de service avec un établissement ayant un conseil des médecins et dentistes."

A l'article 1.01 j où l'on traite de la définition des protocoles, il nous apparaît nécessaire qu'une consultation auprès des établissements n'ayant pas de conseil de médecins et dentistes se tienne, puisque le milieu, les ressources humaines et matérielles ainsi que les objectifs de ces établissements sont très différents.

On veut traiter aussi ici de l'obligation d'être membre de la Corporation des infirmières auxiliaires. Article 1.01 f. Si l'on considère que le Code des professions stipule que la profession d'infirmière auxiliaire en est une à titre réservé et non à titre exclusif, si l'on considère que selon le même code et les lois respectives concernant les ordres, il est déclaré que les actes seront délégués à des classes de personnes et non pas nécessairement à des classes de professionnels membres de corporations, si l'on considère qu'une infirmière auxiliaire et une auxiliaire diplômée reçoivent la même formation, les deux devant détenir un diplôme de fin d'études secondaires avec spécialisation en services de santé d'une école secondaire reconnue par le ministère de l'Education, il appert donc que ce ne sont pas pour des raisons d'ordre juridique ni de formation que les projets de règlement n'autorisent la délégation des actes qu'à des membres des corporations. Pour quelle raison alors?

L'on peut s'interroger sur la logique qui sous-tend que les infirmières auxiliaires devront être membres de la Corporation des infirmières auxiliaires pour la partie seulement des actes délégués puisque la profession d'infirmière auxiliaire en restera tout de même une à titre réservé, si l'on se réfère au mémoire de la Corporation professionnelle des médecins, où il est mentionné que le principal objet de cette délégation était de régulariser une situation de fait qui existe depuis plusieurs années dans le domaine de la santé. Il nous faut admettre que par le passé et présentement, des auxiliaires diplômés contribuent et participent déjà, tout comme les infirmières auxiliaires, à certains actes cités aux annexes. De plus, si l'objectif recherché est de s'assurer de la compétence des personnes qui contribuent et participeront à poser les actes délégués, nous croyons qu'il peut être atteint sans qu'il y ait nécessité d'appartenir à la corporation, les médecins de l'établissement et le responsable des soins pouvant s'assurer de l'habileté des auxiliaires diplômés à intervenir puisqu'il s'agit d'actes médicaux ou infirmiers.

Par ailleurs, si comme demandé par la Corporation professionnelle des médecins, l'Ordre des infirmières, l'AHPQ, le projet des règlements était modifié pour permettre à l'établissement la possibilité de restreindre tant les personnes formant une classe, compte tenu de leur préparation et de leur expérience, que ceux des actes prévus aux annexes, il nous apparaît que l'objectif recherché

à savoir: s'assurer de la capacité de la personne à poser les gestes, serait également atteint. A cet effet, le tout premier projet de règlements faisait état de cette hypothèse.

Aussi, parce que l'ACAQ et le ministère des Affaires sociales sont engagés avec des groupes d'employés dans des conventions collectives et que ces conventions collectives n'exigent pas que les personnes soient membres de la corporation des infirmières auxiliaires pour occuper des emplois similaires, le présent règlement sera donc en contradiction avec nos engagements actuels.

L'ACAQ, tout en favorisant I'adhésion à la corporation, ne croit pas qu'il soit essentiel que l'infirmière auxiliaire appartienne à une corporation pour profiter de la délégation oroposée dans ce règlement, celle-ci pouvant être faite à des personnes ayant reçu une formation identique, cette dernière étant dispensée par le ministère de l'Education.

Toutefois, si tel était le cas, il en résultera des difficultés importantes d'application puisque l'on aura deux classes de personnes dans une même catégorie de personnel: celles qui seront membres de la corporation et qui pourront recevoir les actes délégués et les non-membres de la corporation qui ne pourront pas recevoir de délégation. Comment pourra-t-on administrer des services continus devant une telle situation? D'autant plus qu'à l'occasion il n'y aura qu'une infirmière auxiliaire non-membre de la corporation en présence de nos bénéficiaires. Je vous répète aussi les chiffres du début: 71% des centres d'accueil n'ont pas d'infirmières la nuit et 65% n'en ont pas le soir.

Des ajustements importants seront à faire avec les groupements syndicaux et ces ajustements ne peuvent être autrement que négociés. Devenir membre de la corporation des infirmières auxiliaires risque d'être perçu comme une exigence de l'Etat employeur et, historiquement, ce genre d'exigence a été aux frais de l'employeur? Quel précédent créera-t-on alors pour l'ensemble des autres professions?

On désire aussi traiter de la possibilité de retirer certains actes délégués. L'article 3.04 stipule que, dans des circonstances exceptionnelles, compte tenu de la protection du public et des ressources du milieu, le Bureau de la corporation professionnelle des médecins du Québec peut désigner, parmi les actes prévus aux annexes, ceux qui ne peuvent être posés par les personnes habilitées. Compte tenu de la rédaction de cette disposition, laquelle ne précise ni ce qu'il faut entendre par circonstances exceptionnelles, ni la portée de ces modifications, à savoir s'appliqueront-elles à tous les établissements, ni la façon dont on informera les établissements visés, etc.; compte tenu, par ailleurs, des articles 19, 20 et 22 de la Loi médicale ainsi que de l'article 93 du Code des professions, lesquels prévoient les modalités à suivre pour l'adoption et l'entrée en vigueur d'un règlement adopté par une corporation, et compte tenu de l'article 4.04 du présent projet de règlement, lequel prévoit la formation d'un comité de révision des actes, l'ACAQ s'inter- roge sur la nécessité et la légalité de cette disposition, laquelle permettrait au Bureau de la corporation professionnelle des médecins du Québec de retirer certains actes des annexes qui auraient été délégués après consultation de l'Office des professions du Québec, des corporations professionnelles auxquelles appartiennent les personnes visées par ce règlement et approbation du lieutenant-gouverneur en conseil.

La même situation existe d'ailleurs dans le règlement no 36.

Le degré de surveillance requise immédiate ou sur place. L'utilisation de l'expression "le cas échéant" à l'article 1.01k et I apporte beaucoup de confusion et nous nous sommes permis de faire un tableau vous décrivant les interprétations possibles du texte que vous suggérez. Vous trouverez ce tableau à la page 21 de notre mémoire et nous croyons qu'il y aurait lieu, afin d'éviter cette situation, de préciser.

A l'article 36, en regard de la délégation des infirmières, avec une exigence de surveillance à distance, des difficultés très importantes se présenteront dans les centres d'accueil. Le soir et la nuit, plusieurs centres d'accueil n'ont aucune infirmière auxiliaire. Il faudra donc une infirmière en disponibilité. Les coûts que cela risque d'entraîner sont fort importants, d'autant plus que les problèmes de recrutement n'en seront pas réglés pour autant.

D'ailleurs, est-il vraiment nécessaire qu'il y ait surveillance à distance? Sur cet aspect, il y a conflit entre les règlements 29 et 36, c'est un point technique, pour ce qui est de la délégation de l'acte nommé lavage vésical. Dans l'article 29, annexe A, l'article a.1.03, l'auxiliaire pourrait contribuer et participer à faire un lavage vésical avec surveillance sur place d'une infirmière ou d'un médecin. Dans l'article 36, à l'annexe A), article a.12, l'auxiliaire peut faire un lavage vésical avec surveillance à distance de l'infirmière. Il y aurait sûrement lieu de préciser.

Nos conclusions. Ces règlements, dans l'état actuel de leur libellé, causeront des difficultés importantes d'application dans notre milieu. Elles exigeront des investissements financiers très importants de la part de l'Etat dans notre réseau, vu l'obligation, fort probable, que nous aurons d'engager entre 350 et 400 infirmières de plus que celles que nous possédons déjà. Ce sont des chiffres approximatifs, bien sûr.

D'autre part, des règlements sont en contradiction avec certains engagements que nous avons pris vis-à-vis de certains groupes d'employés et nous aurons à les négocier avec eux. En plus, on peut ajouter que, dans plusieurs cas où une infirmière auxiliaire travaille en ce moment, soit de soir, soit de nuit ou même de jour, nous n'avons pas besoin de deux personnes, soit d'une infirmière pour surveiller l'auxiliaire, etc. Il faudra donc faire un choix entre l'infirmière et l'auxiliaire, et dorénavant, avec un règlement semblable, principalement engager une infirmière, on se retrouvera avec une quantité importante d'infirmières auxiliaires dont nous n'aurons plus besoin de re-

tenir les services, vu la quantité de services à donner, étant donné, dans plusieurs cas, la petitesse de nos milieux.

Nous sommes donc tout à fait disponibles pour discuter avec vous des différents aspects que l'on vient de vous énumérer. A votre service.

Le Président (M. Dussault): Je vous remercie, M. Cloutier. M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Je veux d'abord m'excuser de mon retard auprès de ceux qui ont présenté un mémoire. J'ai dû représenter le gouvernement à l'inauguration de la semaine du bénévolat à Montréal.

Je veux d'abord apporter une réponse à une question précise du représentant de l'Association des centres d'accueil, en ce qui concerne l'article 1.01d. Dans le texte, on parle d'un conseil d'administration de l'établissement et vous vous demandiez de quel établissement il s'agissait. Il s'agit d'établissements où il y a un conseil de médecins et dentistes ou d'un établissement centre d'accueil. C'est ambigu, effectivement, et nous avons l'intention de tirer ça au clair, de rendre cela très catégorique, il s'agit du centre d'accueil, il s'agit de l'établissement centre d'accueil qui emploie la ou les personnes qui pourront commettre ces actes.

Deuxièmement, vous soulevez certains problèmes qui vous apparaissent concernant le contrôle à distance du conseil des médecins et dentistes d'un hôpital donné, par rapport à un centre d'accueil. Bien sûr, ce n'est pas la situation idéale. Cependant, on peut retrouver des parallèles, des analogies avec certaines situations qui existent actuellement et que vous connaissez bien. Par exemple, depuis quelques années, à la suite d'une opération qui s'appelle pavillonnement, il y a un certain nombre de petits foyers, de petits établissements pour personnes âgées en particulier, moins de 30, qui sont accrochés, qui sont affiliés à un centre d'accueil public.

Un des avantages de cette association entre le pavillon de moins de 30 bénéficiaires avec un centre d'accueil public est de pouvoir profiter du fait que les bénéficiaires du petit centre d'accueil, du pavillon, puissent bénéficier de toute l'expertise du personnel qui est dans le centre d'accueil public, qu'il s'agisse des professionnels, médecins ou non-médecins, peu importe.

Donc, le ministère compte sur le centre d'accueil public pour exercer cette surveillance à distance qui, d'après nous, fonctionne assez bien. Je pense que, de la même façon, le Conseil des médecins et dentistes d'un hôpital avec qui le centre d'accueil aurait un contrat de service le plus simple possible, pourrait, je crois, jouer un rôle équivalent à celui joué par le centre d'accueil public vis-à-vis du pavillon. (15 h 30)

Dans beaucoup de centres d'accueil pour personnes âgées, il serait un peu absurde de vouloir créer des conseils des médecins et dentistes. Vous avez un centre d'accueil d'une cinquantaine de personnes où il peut n'y avoir qu'un seul médecin ou quelques médecins à temps très partiel. Je pense que ce serait imposer un fardeau beaucoup trop lourd à ces quelques médecins de mettre sur pied toute une structure équivalente à celle que l'on retrouve dans les hôpitaux pour le fonctionnement des conseils des médecins et dentistes.

Par conséquent, je pense qu'il faut revenir au concept de complémentarité, complémentarité entre le centre d'accueil et le pavillon et, de la même façon, complémentarité entre un centre hospitalier et un centre d'accueil. Je pense que c'est une composante, si vous voulez, qui rallie toutes les associations d'établissements. C'est un objectif, dois-je dire, qui rallie l'Association des centres d'accueil comme l'Association des hôpitaux, cette complémentarité entre les divers éléments du réseau des affaires sociales. Il nous paraît que, dans ce contexte de complémentarité, il serait possible d'avoir de ces ententes de services entre le centre d'accueil et l'hôpital en ce qui concerne la surveillance à être exercée par le conseil des médecins et dentistes.

Finalement, ma dernière remarque concernant l'affirmation que vous faites au sujet de l'appartenance des infirmières auxliaires à la corporation, il nous a toujours paru évident qu'il allait y avoir — peut-être que cela n'a pas été dit assez clairement — une clause grand-père, une clause grand-mère. Je pense que nous l'avions dit lors de la première séance de cette commission parlementaire. Il n'est pas exact de dire que, du jour au lendemain, nous allons imposer, à toutes les infirmières auxiliaires, l'appartenance à la corporation, puisque, pour celles qui oeuvrent déjà dans le réseau, nous allons reconnaître cet état de fait. Notre intention c'est de demander aux futures auxiliaires qui entreraient dans le réseau d'appartenir à la corporation. Evidemment, au passage, vous avez touché un peu l'aspect formation des auxiliaires. Peut-être que mon collègue de l'Education voudra relever un peu cet aspect de vos remarques. Je vous félicite pour votre mémoire.

Le Président (M. Dussault): Oui, M. Cloutier.

M. Cloutier: Si on me permet de faire quelques commentaires à M. Lazure, dans le cas du pavillonnement dont vous citez l'exemple, comme type de complémentarité, il y a quand même une notion importante qui est l'obligation des deux parties de passer par ce cheminement-là. Il est vrai, par contre, que je pense que l'opération atteint ses objectifs en termes de complémentarité et que cela s'est fait relativement bien, mais il y a obligation et responsabilité formelles de la part du pavillon d'être rattaché à un centre d'accueil et, inversement, les centres d'accueil doivent convenir dans ces contrats de service-là, d'une obligation sur le plan légal qui n'existe pas entre un centre hospitalier et un centre d'accueil.

L'autre aspect qu'il serait peut-être intéressant d'explorer pour le législateur, c'est la possibilité que les centres d'accueil qui ont plus de trois médecins ou dentistes puissent former, en touchant la loi 48, un conseil des médecins et den-

tistes. L'inquiétude que nous avons, c'est que l'expertise développée en centres d'accueil du côté de la gérontologie et de la gériatrie soit moins bien respectée par des conseils des médecins et dentistes oeuvrant dans le secteur hospitalier et particulièrement dans les secteurs d'hospitalisation à courte durée, où la sorte de médecine, la catégorie de médecins qui travaillent dans ces endroits-là est très différente finalement. Je pense que, de plus en plus, au Québec, on tend à développer une espèce d'expertise du côté du troisième âge dans les soins de santé. Je pense que les centres d'accueil dans ce sens-là ont fait un bout de chemin important que nous désirons conserver.

D'autres façons aussi que le législateur pourrait regarder cette expertise ou cette surveillance que vous désirez qui existe dans la disposition des actes dont on parle, ce serait peut-être de former à l'intérieur des règlements la possibilité pour les centres d'accueil ou l'obligation pour les centres d'accueil, une ou deux fois par année, en fonction de la décision que vous prendriez, de s'attacher un groupe de consultants qui pourraient provenir de l'Ordre des médecins, par exemple, et qui viendraient statuer sur la délégation des actes, les protocoles, etc.

Cela ne change quand même pas à tous les jours, ces règles du jeu. On pourrait les statuer annuellement. De cette façon, nous serions sûrs de pouvoir avoir une expertise médicale juste et on pourrait aussi respecter la spécialisation qu'on a développée en centres d'accueil du côté de la gérontologie et de la gériatrie, d'autant plus que cela éviterait les problèmes de juridiction du conseil d'administration du centre hospitalier sur le Conseil des médecins et dentistes du même hôpital dont on faisait état tantôt, et les mêmes problèmes de juridiction du centre hospitalier sur le centre d'accueil. L'objectif serait atteint en termes d'expertise. Ce sont d'autres commentaires qu'on peut ajouter.

Quant à la clause grand-père ou grand-mère, si vous me permettez un commentaire, le problème administratif que cela pose, c'est sur un même plancher, vous avez des gens qui ont droit à la délégation des actes parce qu'ils sont du côté de la grand-mère ou du grand-père ou inversement. Comment fait-on pour distinguer ces gens quand vous déléguez les actes? Sur le plan pratique, pour le chef d'équipe qui donne des services sur un plancher, cela pose un problème.

M. Lazure: M. le Président, rapidement, pour ce qui est de la clause, il faut vivre avec. Dans beaucoup de conventions collectives, on a de ces clauses grand-père. On apprend à vivre avec. Je pense que ce sont des inconvénients relativement mineurs.

Pour l'autre question, je voudrais, encore une fois... Tantôt, j'ai dit des mécanismes relativement simples de supervision à distance. Je voudrais répéter et mettre l'accent là-dessus. Je pense qu'il faut que les centres d'accueil, aussi bien que les hôpitaux, tous les établissements du réseau des affaires sociales où ce règlement s'appliquerait, il faut qu'ils comprennent très bien, ces établissements, que nous n'avons pas intérêt à compliquer et à alourdir toute cette mécanique des ententes de services. Dans ce domaine, nous sommes prêts à collaborer de façon bien étroite avec votre association des centres d'accueil et à trouver des mécanismes très légers.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre de l'Education.

M. Morin (Sauvé): Je me contenterai d'ajouter un seul point, commentant l'un des passages de votre mémoire. Il est clair que nous devrons, après l'adoption de ces dispositions réglementaires, nous entretenir avec les corporations et avec les universités, de la formation des modifications qui pourraient en résulter pour la formation des principaux intéressés. Commençons par régler le problème du règlement, ensuite, on verra dans quelle mesure il faut s'adapter au niveau de la formation. Nous n'en sommes pas encore tout à fait là, mais nous l'avons à l'esprit. Nous gardons cette dimension du problème dans la tête. Nous y verrons sans doute dans les mois qui vont suivre l'adoption du règlement.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: Merci, M. le Président. J'ai une seule question, M. Cloutier. Non, j'en ai peut-être deux, parce que d'abord, je voudrais vous demander ceci: Nous avons devant les yeux un mémoire qui comporte treize pages. Pourtant, vous avez fait allusion à la page 21 de votre mémoire...

M. Cloutier: Ah bon!

M. Goldbloom: ... avec un tableau comparatif de quelque chose. Pourrons-nous obtenir l'autre document, pas nécessairement à l'instant même, mais... Vous avez semé une petite confusion.

M. Cloutier: On parle bien du même règlement, c'est-à-dire celui traitant de l'article 29, et non pas 36. Je m'excuse, s'il y a eu confusion...

M. Goldbloom: Ah bon! Parce que...

M. Cloutier: ... je pense que celui-ci possède au moins 21 pages.

M. Goldbloom: ... ce que j'ai devant les yeux porte justement sur l'article 36, mais je n'ai pas l'autre.

M. Cloutier: Ah bon! Cela relève moins de ma juridiction.

M. Goldbloom: Très bien. Ma question porte justement sur l'annexe à ce mémoire qui nous a été distribué et qui porte sur l'article 36. Les chiffres qui paraissent à l'annexe ont été cités au

cours de votre présentation. Vous avez bel et bien dit que 75% des centres d'accueil n'ont pas d'infirmiers ou d'infirmières en service la nuit, et 65% n'ont pas d'infirmiers ou d'infirmières en service le soir.

Ma question est double: D'abord, est-ce que c'est une situation à laquelle il faut se résigner? Deuxième question: Sinon, quelle est la solution? Est-elle d'habiliter les personnes qui assurent le soin des malades pendant la soirée et la nuit à poser les actes en question? Est-elle de fournir à ces personnes une formation additionnelle pour qu'elles puissent, en toute sécurité, poser ces actes? Ou est-elle de convaincre les autorités en place d'accorder aux établissements en question la possibilité de recruter des infirmières et des infirmiers pour assurer que le soin des malades se fasse par de telles personnes professionnelles le soir et la nuit?

M. Cloutier: Qu'il faille se résigner, je pense que c'est non, II ne le faut jamais.

M. Goldbloom: Merci, je suis heureux de cette réponse.

M. Cloutier: La seule question que je comprends et qu'il est important de solutionner, c'est: Qu'est-ce que les Québécois ont le goût d'investir dans leurs services de santé et services sociaux? Personnellement, et à l'Association des centres d'accueil, la meilleure qualité de services sera toujours ce qu'il faut. Que ce soit au moyen du recyclage ou par du nouveau recrutement, en tant que gestionnaire qui a à distribuer des services, cela me pose moins de problèmes en termes de choix. L'important, c'est l'objectif et je pense que les deux moyens sont bons.

Il s'agit, pour le législateur et l'Etat, de décider ce qu'on investit et comment on procède. Ce que je peux vous apporter comme témoignage, c'est la situation actuelle et vous faire constater ce qui se passe dans les centres d'accueil en ce sens et vous dire notre désir d'assurer la meilleure qualité de services possible avec les outils dont on nous dotera. Il faut aussi que j'ajoute qu'en ce moment il y a un certain mouvement de bonification en termes de qualité de personnel qui est en train de se passer. L'Association des centres d'accueil, l'an passé, a fait des représentations importantes pour vous avertir qu'on avait besoin, dans les centres d'accueil, de plus de personnel et surtout de personnel mieux qualifié. Ce processus est engagé; il s'établit sur une période de trois ans. Cela ne va même pas si mal puisqu'on pense être capable d'atteindre les objectifs prévus en deux ans et on est dans cette phase de correction, si on peut dire. Mais cela bouge de ce côté. Je ne sais pas si cela répond suffisamment à votre question, mais il m'apparaît que le vrai problème est ce qu'on décide d'investir dans nos services de santé et services sociaux.

M. Goldbloom: Je vous remercie bien sincèrement de cette réponse, d'abord parce que vous avez déclaré que la situation que vous avez décrite n'en est pas une à laquelle il faut simplement se résigner et, deuxièmement, parce que vous avez reconnu, dans votre réponse, qu'il existe des différences de formation entre diverses catégories de personnes et qu'il faut en tenir compte en évaluant les besoins des malades par rapport aux soins requis. Merci.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Rapidement, M. le Président, pour rejoindre la préoccupation exprimée par le député de D'Arcy McGee, à laquelle le représentant de l'ACAQ a parfaitement bien répondu, j'ajouterais que ce plan échelonné sur trois années nous permettra d'augmenter le personnel dans les centres d'accueil de façon assez appréciable. Il y a beaucoup de rattrapage à faire de ce côté parce que les bénéficiaires des centres d'accueil pour personnes âgées sont plus malades qu'elles ne l'étaient autrefois, donc elles demandent plus de personnel et du personnel plus qualifié dans certains cas. L'an passé, nous avons dépensé $300 000 pour la formation du personnel en cours d'emploi dans les centres d'accueil pour personnes âgées et nous avons octroyé l'équivalent de $6 millions sur une base annuelle pour augmenter le personnel. Nous voulons continuer cette injection de nouvelles sommes d'argent pendant encore deux années de façon à pouvoir passer d'un ratio de personnel qui était de 0,5% pour un bénéficiaire pour en arriver à au moins 0,7%, sinon 0,8%, d'ici deux années. J'ai souvent dit que si nous refusions de continuer le rythme très rapide de l'augmentation des coûts dans les hôpitaux généraux, une des raisons est que nous voulons garder l'argent de développement dont nous pouvons disposer, nous voulons en garder une large partie pour augmenter le personnel dans les centres d'accueil pour personnes âgées et dans les hôpitaux pour malades chroniques. (15 h 45)

Fédération des affaires sociales

Le Président (M. Dussault): II n'y a pas d'autre intervenant. Je remercie l'Association des centres d'accueil du Québec de sa contribution aux travaux de cette commission et j'invite la Fédération des affaires sociales à se présenter devant la commission.

J'invite le porte-parole de la Fédération des affaires sociales à se présenter et à nous présenter ses collègues.

Mme Lavoie-Clément (Gabrielle): M. le Président, messieurs les ministres, messieurs les députés, j'aimerais tout d'abord présenter les personnes qui m'accompagnent. A ma gauche, M. Jacques Lavoie, qui est le trésorier général de la Fédération des affaires sociales. A ma droite, Mme Céline Tremblay, qui est une infirmière autorisée. A la droite de Mme Tremblay, M. Gérard Bérubé qui est un infirmier auxiliaire. Maintenant, une

petite précision pour indiquer que les brefs commentaires que nous entendons faire maintenant sont présentés à titre de complément au mémoire qui avait été produit en juin 1977 lors de la présentation du projet de l'Ordre des infirmiers et infirmières et de sa publication dans la Gazette officielle. Les présentes remarques sont...

Le Président (M. Dussault): Permettez-moi de vous demander de vous présenter, s'il vous plaît.

Mme Lavoie-Clément: Pardon. Je suis Ga-brielle Lavoie-Clément. Je suis conseiller juridique à la Fédération des affaires sociales.

Le Président (M. Dussault): D'accord. Maintenant, puis-je vous demander, s'il vous plaît, de vous en tenir vraiment aux quinze minutes de la présentation?

Mme Lavoie-Clément: Nous allons faire un effort dans ce sens.

Le Président (M. Dussault): Je vous remercie.

Mme Lavoie-Clément: A titre de supplément au mémoire de la Fédération des affaires sociales sur le règlement de l'Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec déterminant, parmi les actes visés à l'article 36 de la Loi des infirmières et infirmiers, ceux qui peuvent être posés par les classes de personnes autres que des infirmières et infirmiers, il est peut-être utile dans un premier temps de rappeler brièvement que la Fédération des affaires sociales est un organisme qui représente une couche relativement importante et diversifiée du personnel oeuvrant dans le réseau des affaires sociales tant au niveau des centres hospitaliers, universitaires, de soins aigus ou prolongés, que des centres d'accueil, des CLSC ou des centres de services sociaux. C'est ainsi que nous représentons à la fois des professionnels, du personnel de soutien, des employés de bureau, des infirmières autorisées et des infirmiers autorisés, des techniciens de radiologie, de laboratoire et autres, des préposés, des éducateurs, des infirmiers et infirmières auxiliaires, des hommes de métiers et même quelques médecins, ce qui totalise environ 75 000 personnes.

S'il peut paraître à certains curieux qu'à titre d'organisation syndicale vouée à la défense et à la promotion des intérêts socio-économiques de ses membres, la Fédération des affaires sociales ait demandé et soit admise à s'asseoir dans la présente enceinte, il faut reconnaître que l'exercice actuellement en cours est relatif au départage des activités professionnelles entre les corporations concernées et loin d'être étranger aux préoccupations quotidiennes de ceux et celles qu'il affecte à titre de salariés. Il suffit de s'attarder aux répercussions que des changements de ce titre sont susceptibles d'introduire au niveau de l'organisation du travail, dans la mesure où ils ont pour effet de modifier le contenu de tâches d'un ou plusieurs groupes visés, de provoquer la revalori- sation ou la dévalorisation de certaines fonctions ou encore de resoulever la délicate question de la responsabilité civile professionnelle. Ce départage des actes médicaux ou hospitaliers conditionne le travail quoditien de chacune des catégories de personnes visées et, dans le secteur que nous occupons, l'opération intéresse plusieurs milliers de personnes.

A titre de bref rappel historique, les auxiliaires formés dans les écoles traditionnelles consultaient les mêmes volumes de nursing que les infirmières et les infirmiers. C'est ainsi que s'exprimait l'Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec dans le document introductif de son projet de règlement et présenté il y a quelque temps à ses membres, soit au cours de juin 1977. Dans le sillage des infirmiers et infirmières effectivement et depuis toujours, les infirmiers et infirmières auxiliaires ont été préparés et initiés sous le contrôle même de l'Association des infirmières jusqu'à une époque relativement récente à occuper un champ d'activité important dans le secteur du nursing. Leur formation et leur entraînement les destinaient à jouer ce rôle précieux d'auxiliaires, tant auprès de l'infirmière que du médecin. Par ailleurs, en l'absence de dispositions législatives suffisamment explicites, le partage des actes infirmiers entre les diverses catégories de personnel infirmier variait suivant les besoins et l'organisation des institutions de même que suivant les politiques du ministère de la Santé de l'époque.

De fait, précisément, les politiques ministérielles de spécifications des fonctions du personnel de nursing n'ont pas toujours rendu justice à la formation des infirmiers auxiliaires en particulier. Ainsi, le guide intitulé "Classifications et fonctions du personnel infirmier dans les hôpitaux", publié en 1967 par le ministère de la Santé, loin de constituer une juste reconnaissance des aptitudes spécifiques de cette catégorie de personnel, a largement contribué à faire de l'infirmier auxiliaire le parent pauvre du nursing.

En 1973, comme on le sait, la Loi médicale et la Loi des infirmières et infirmiers vinrent heureusement mettre un terme au silence du législateur en imposant pour l'une, à l'Ordre des médecins, le devoir de déterminer parmi les actes visés à l'article 29 ceux qui suivant certaines conditions prescrites peuvent être posés par des classes de personnes autres que des médecins. On trouve l'équivalent en ce qui concerne l'Ordre des infirmières dans le cadre de la Loi des infirmières et infirmiers du Québec. Plus récemment, en réponse aux attentes de toutes et tous, l'Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec, emboîtant ainsi le pas à l'Ordre des médecins — je réfère à la publication dans la Gazette officielle du 31 mars 1976 — concrétise finalement son obligation dans un projet de règlement publié le 8 juin 1977 dans la Gazette officielle du Québec, document qui, ajouté au mémoire du ministre responsable des corporations professionnelles, est l'objet des considérations ci-après.

Parmi les principes qui, quant à nous sont susceptibles de nous guider dans l'examen de la

question sous étude, disons que l'accès des infirmiers et infirmières auxiliaires au statut de corporation supposait la présence marquée des éléments suivants retenus entre autres par le Code des professions comme facteurs devant permettre de déterminer la constitution d'une corporation — et nous référons à l'article 25 du Code des professions — qui prévoit a) que les connaissances requises des personnes pour exercer lesdites activités et b) le degré d'autonomie dont jouissent les personnes appelées à exercer ces activités sont des facteurs qui sont pris en considération lorsqu'il s'agit de déterminer la constitution d'une corporation.

L'importance des connaissances requises constituant, d'une part, un facteur de détermination de l'importance des fonctions à être exercées et, d'autre part, le degré d'autonomie venant qualifier l'exercice des activités, il nous paraît que ces principes doivent servir de guide dans la détermination des activités à être déléguées aux personnes relevant des corporations impliquées.

Relativement à la notion de personnes habilitées, rappelons encore une fois que notre propos n'est pas de chercher à influencer de quelque façon la destinée de l'une ou l'autre des corporations concernées. Par ailleurs, on remarque à l'examen des projets de règlements que la désignation spécifique de la personne qui est habilitée à poser les actes mentionnés en annexe ou à participer, au sens du projet de la Corporation des médecins, nous renvoie à la définition apparaissant à l'article 1, soit celle d'infirmier, infirmière auxiliaire, d'inhalothérapeute ou de technologiste médical. Faut-il entendre alors que l'intention des projets relativement aux personnes visées est d'autoriser l'exercice ou la participation à l'exercice des actes mentionnés en annexe aux seules personnes inscrites au tableau de leur corporation et partant, de faire passer par le biais d'un règlement lesdites corporations de corporations à titre réservé qu'elles sont, à corporations à titre exclusif? Point n'est besoin à cet égard d'insister sur le fait que le droit exclusif d'exercer ne peut être conféré à une corporation que par une loi. Nous référons ici aux articles 26, 27 et 38 du Code des professions.

En conclusion, sur ce point, il y aurait lieu que les articles pertinents des projets de règlement soient formulés de manière à assurer l'exercice ou la participation à l'exercice des actes prévus aux annexes, à toute personne qui détient pour le groupe des infirmiers et infirmières auxiliaires un diplôme de fin d'études secondaires avec la spécialisation appropriée d'une école reconnue par le ministère de l'Education ou détenir un diplôme d'une école alors reconnue à l'époque par la Commission des gardes-malades auxiliaires du Québec ou par l'AIIPQ ou, le cas échéant, par le ministère de l'Education ou dont l'équivalence en compétence était reconnue par l'Association des infirmières de l'époque.

Quant aux technologistes médicaux, les personnes visées devraient être celles qui ont reçu la formation théorique et pratique dispensée par une école de technologie médicale ou une institution de niveau collégial reconnue officiellement par le ministère de l'Education.

Au cas contraire, la présente commission comprendra que nous manifestions quelque inquiétude au sujet des quelques milliers de nos membres qui ne seraient pas actuellement inscrits au tableau de leur corporation et que la loi n'oblige actuellement pas à ce faire pour pouvoir exercer leur profession. Il serait injustifiable que plusieurs milliers d'infirmiers, infirmières auxiliaires ou technologistes médicaux se trouvent discriminés dans l'exercice de leurs activités spécifiques ou assujettis à l'application de conditions plus onéreuses que les autres en conséquence du seul fait qu'ils ne sont pas actuellement membres de leur corporation.

Relativement à la question des conditions locales requises pour poser un acte: sur cet aspect de la question, c'est-à-dire la détermination des conditions locales requises de la personne habilitée par la loi pour poser les actes prévus au projet de règlement de l'Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, le principal changement introduit par le mémoire du ministère responsable de l'application des lois professionnelles porte sur la reconnaissance des conditions locales particulières à chaque établissement et requises pour poser un acte. Or, la démarche des différentes corporations impliquées s'inscrit dans un contexte où, précisément, l'étendue des activités des infirmiers et infirmières auxiliaires fluctuera, non seulement d'un établissement à l'autre, mais souvent même d'un département à un autre du même établissement ou d'un corps de travail à l'autre, et variera soit au gré de politiques institutionnelles ou départementales ou de leur absence, soit même en raison de la pénurie réelle ou artificielle au niveau des autres catégories de professionnels.

De nombreux exemples nous en sont donnés quotidiennement. Si on prend par exemple, le cas d'un auxiliaire ou d'une auxiliaire qui, parce qu'il travaille le soir ou la nuit, se trouve seul à assumer la responsabilité d'un département, par exemple un département de psychiatrie, cette personne sera autorisée à exercer des fonctions que le personnel de jour, dans le même établissement, dans le même service, ne sera pas éventuellement autorisé à exercer. De la même façon, dans certains établissements, l'exercice de certaines fonctions sera permis dans un service donné, ne le sera pas dans le service voisin ou même, à certains moments, l'exercice de certaines activités est permis sur la tête de certains individus.

Ce que nous espérions, entre autres, du présent projet, c'est qu'il assure enfin l'uniformisation du droit pour les infirmiers et infirmières auxiliaires à la pratique de certains actes dits délégués. Or, loin de corriger cette disparité, toute relative qu'elle soit, la section 3 du projet de règlement relatif à l'article 36 de la Loi des infirmières et infirmiers risque de perpétuer une situation qui est déplorée depuis déjà de trop nombreuses années par nos membres. D'autant plus que les professionnels visés possèdent tous

la même formation de base et que, d'autre part, les établissements de santé disposent, à l'intérieur des contrats collectifs de travail, des moyens susceptibles de leur permettre, de leur assurer la mise en place de stages en cours d'emploi qui pourront éventuellement être requis dans la perspective d'une généralisation et d'une uniformisation du droit de pratique pour l'infirmier et l'infirmière auxiliaire à travers les établissements de santé du Québec.

Relativement à la question de surveillance qui apparaît dans le projet de règlement de l'Ordre des infirmiers et infirmières: Si l'on admet que, entre autres, le degré d'autonomie caractérise l'exercice des activités de l'infirmier ou infirmière auxiliaire, le fait que ces membres aient été constitués en corporation le confirme. On peut difficilement consentir à ce que l'exercice de telles activités soit assujetti à la surveillance, fût-elle indirecte, d'une autre catégorie de professionnels, les infirmières en l'occurrence. Imposer un cadre général de surveillance, quant à nous, implique une subordination de l'infirmier ou infirmière auxiliaire à l'endroit de l'infirmier ou infirmière autorisé, alors que la formation du premier, d'ailleurs confirmée par la pratique, permet l'exercice en toute autonomie des activités professionnelles mentionnées en annexe. Qui plus est, l'annexe A introduit, par la notion de surveillance, une autre notion indissociable de la première, soit la notion de responsabilité, l'obligation de surveiller, impliquant nécessairement qu'on assume la responsabilité de l'acte qu'on est chargé de surveiller. (16 heures)

C'est, en quelque sorte, inscrire à ce seul titre et d'office l'infirmier et l'infirmière dans la ligne hiérarchique de ceux qui peuvent être appelés à répondre des actes, plus spécifiquement dits hospitaliers, qui sont posés dans un établissement de santé du Québec. Le retour à la formulation apparaissant au projet original de l'Ordre des infirmiers et infirmières, dans lequel aucune mention n'était faite des conditions particulières reliées à la surveillance, nous semble sur ce point constituer la solution la plus appropriée. D'autant plus qu'à l'intérieur du cadre du projet de règlement de l'ordre, la ligne hiérarchique de contrôle, la ligne de responsabilité administrative était clairement établie aux articles 4.01, 4.02 et 7.03.

Sur un autre aspect du projet de règlement, à savoir les catégories de personnes relevant du nursing ou des soins infirmiers qui ne sont pas touchées par les projets. Plusieurs catégories de personnes sont touchées par la question de la délégation des actes médicaux ou infirmiers sans qu'aucun des projets de règlement n'y fasse allusion. Bien sûr il est question, au projet réglementant la délégation des actes visés, à l'article 19 de la Loi médicale, des proposés, des mécaniciens en orthopédie. Il importe de se rappeler que les fonctions exécutées dans ce domaine sont regroupées sous des titres comme ceux de préposé en orthopédie, préposé senior en orthopédie, orthési-te, prothésiste, mécanicien en orthèses et prothèses. Tout titre qui s'accompagne de description de tâches très particulières et reliées au nursing est consacré dans les différents contrats collectifs de travail auxquels sont assujettis nos membres.

On est fondé également de s'inquiéter du sort qui est réservé aux techniciens en circulation extracorporelle, par exemple, les techniciens en réadaptation qui travaillent au niveau de la physiothérapie, les préposés de toutes sortes, en orthopédie, en inhalothérapie, en physiothérapie et (ou) en ergothérapie, les techniciens en salle d'opération, etc. Un certain nombre de classifications qui sont mentionnées dans les différents contrats de travail et comportent des descriptions de fonctions qui rattachent ces catégories de salariés à du nursing ou à des soins infirmiers.

En conclusion, nous pensons que les projets de règlement relatifs aux articles 29 de la Loi médicale et à l'article 36 de la Loi des infirmières et infirmiers devraient traduire une volonté réelle et ferme des corporations d'assurer le droit à une pratique généralisée et uniforme des actes médicaux et hospitaliers qu'elles se proposent de déléguer. A ce chapitre, nous pensons, comme il paraît dans le mémoire qui a été déposé en 1977, que les puéricultrices et les gardes-bébés, en vertu de la pratique connue et répandue dans les établissements de santé et de la formation que ces catégories de salariés ont pu obtenir au moment de leur cours, nous pensons que ces catégories de puéricultrices et de gardes-bébés sont habilitées à exercer dans les départements de pédiatrie et dans les pouponnières les activités qui sont exercées par les infirmiers et infirmières auxiliaires dans les autres services des établissements de santé du Québec.

Deuxièmement, à titre de conclusion, nous pensons que les projets de règlement devraient consacrer, in fine, la responsabilité du médecin quant à l'acte dit médical et la responsabilité de l'établissement quant à l'acte dit infirmier ou hospitalier. Troisièmement, les projets de règlement devraient tenir compte dans l'élaboration finale des pratiques non seulement tolérées ou admises, mais également des actes dont le partage est consacré dans les contrats collectifs de travail.

Le Président (M. Oussault): Je vous remercie. Est-ce que vous avez terminé, Mme Lavoie-Clément? Oui? M. le ministre.

M. Morin (Sauvé): Madame, je voudrais vous remercier de nous avoir présenté fort clairement le point de vue de votre organisme. Il y a un point sur lequel je voudrais vous poser une question, puisque vous semblez, jusqu'ici du moins, être le seul organisme qui ait adopté cette position. Il s'agit des conditions locales de délégation, du rôle qui serait joué par les centres hospitaliers, notamment à l'égard de la possibilité de restreindre l'application des règlements quant aux actes et quant aux personnes.

Si j'ai bien compris la position de votre organisme, vous nous dites que cela introduirait des distinctions, des différences entre des person-

nes appartenant à des mêmes catégories de professionnels et que ce n'est pas souhaitable. Pourtant, d'autres organismes sont venus au mois de mars et encore aujourd'hui nous démontrer qu'au sein même d'une même profession, il existe, dans la réalité, des gens qui sont aptes à poser certains actes et d'autres personnes qui sont moins aptes à poser les mêmes actes. Chez les médecins, par exemple, pour parler des membres de l'Ordre des médecins, ceux-ci ne sont pas habilités partout à poser les mêmes actes. Vous savez que certains types d'opérations, par exemple, ne peuvent pas être exécutés par tous les médecins. Il y a donc un contrôle à l'intérieur même de la profession, en fonction des critères de la déontologie, j'imagine, un contrôle qui s'exerce sur les actes posés par les membres. Est-ce qu'il n'est pas exact que ces distinctions existent dans la réalité des choses et, s'il n'était pas possible, localement, de restreindre l'application du règlement, quelle serait la solution pour s'assurer que tous les membres qui, théoriquement, ont les mêmes compétences, quelles seraient les précautions qu'on pourrait utiliser pour s'assurer qu'en pratique, tout le monde est apte à poser les actes délégués? Est-ce que la souplesse n'est pas nécessaire dans l'application d'un règlement qui, s'il était appliqué à la lettre et sans distinction, pourrait amener des personnes plus ou moins qualifiées à poser des actes qui pourraient entraîner des conséquences graves? Est-ce qu'il ne faut pas distinguer la théorie de la réalité des choses?

On me faisait remarquer, je ne sais plus à quelle occasion, que, quelquefois — prenons le cas d'une infirmière auxiliaire, vous en avez beaucoup dans votre organisme — une infirmière auxiliaire d'expérience peut être plus apte à poser un acte qu'une jeune infirmière diplômée, fraîche émoulue du CEGEP. Je prends cet exemple pour vous montrer à quel point la compétence de chaque personne doit être prise en ligne de compte. Si elle ne l'est pas, qu'est-ce que vous proposez pour tenir compte de cette dimension inéluctable de la réalité?

Mme Lavoie-Clément: Effectivement, il y a une réalité qu'on ne peut nier, c'est la réalité qui veut que, d'un service à l'autre, par exemple, la nature des activités qui sont exercées peut changer dans un même établissement. Qu'il s'agisse d'une spécialité comme, par exemple, la gynécologie obstétrique, si on la met en parallèle avec la spécialité ou le service d'urologie, effectivement, la personne qui oeuvre dans un service donné va développer une "familiarisation", une expérience dans l'exécution de certaines activités et cette expérience, si on la veut, pratique ou concrète n'aura pas la même importance pour celui, par exemple, qui oeuvre dans le service voisin depuis un an, deux ans, trois ans ou six ans; ce qui fait que, d'une année à l'autre, il y a des personnes dont l'expérience est plus matérielle, concrète et plus développée dans un secteur que dans un autre secteur. Ce que nous souhaitons voir éviter par un projet de règlement comme celui-là, c'est une consécration d'individus qui fasse en sorte que, par exemple, les chances d'accès à un autre service dans un même établissement soient freinées, parce que compte tenu des chances ou des moyens que rétablissement déploie pour faciliter le rafraîchissement dans certaines techniques, des personnes n'ont pas l'occasion de pratiquer beaucoup, et que ces conditions locales n'aient pas pour effet d'entraver ou de freiner les possibilités, par exemple, d'un infirmier ou d'une infirmière auxiliaire d'évoluer à travers son champ d'activité, dans la mesure où, par exemple, les conditions locales qui seraient faites dans un établissement seraient sélectives et feraient en sorte qu'on offrirait à une partie seulement des individus la possibilité de rafraîchir leurs connaissances pratiques de l'exécution de certaines tâches.

C'est possible que ces plans de rafraîchissement, si on veut, sont concrétisables. Les contrats collectifs de travail prévoient des modalités de formation en cours d'emploi. Formation, le mot est gros, il ne s'agit même pas de formation, il s'agit peut-être de stage de rafraîchissement au niveau de certaines techniques. Il y a toutes sortes de possibilités d'introduire ces stages, par roulement, par exemple progressivement, sur un certain nombre de mois ou d'années ou au fur et à mesure que des salariés sont appelés à évoluer d'un service à l'autre.

Ce qui nous paraît à être évité, c'est qu'entre autres un infirmier ou une infirmière auxiliaire, parce qu'il travaille dans un service donné, soit reconnu par son établissement comme ayant droit de poser un certain acte et que, parce qu'il change de service, par exemple, n'ait plus droit de poser cet acte, au sens strict du droit de poser l'activité ou d'exercer l'activité. C'est une autre question, quant à nous, que la nécessité qui pourrait survenir pour cet individu de se soumettre à un certain stage de rafraîchissement en vue d'être capable de se refamiliariser avec des activités pour lesquelles il aurait perdu la main au fil des années.

M. Morin (Sauvé): Je pense que vous indiquez la solution vers laquelle nous serions enclins. Vous parlez de formation en cours d'emploi, en mettant le mot "formation" entre guillemets, bien sûr. Je pense que c'est cela, la solution, et non pas de reconnaître d'emblée à tout le monde toutes les compétences et toutes les capacités. C'est d'abord de voir à ce que chacun ait l'occasion d'aller chercher un perfectionnement, un complément de formation et, ensuite, bien sûr, cela étant, je pense qu'il serait difficile de refuser à cette personne le droit de poser l'acte reconnu par le règlement. C'est ce côté qu'il faut chercher. Je pense comme vous là-dessus.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Moi aussi, je veux féliciter les auteurs du rapport, du mémoire. Il y a quelques questions que je veux poser. A la toute fin de vos remarques, dans vos conclusions, vous dites, si je

comprends bien: Laissons la responsabilité des actes médicaux aux médecins et confions aux établissements la responsabilité des actes infirmiers. Je voudrais que vous explicitiez un peu plus votre pensée là-dessus. Comme je le comprends, cela voudrait dire que vous voulez que le règlement confie des responsabilités accrues aux établissements, aux conseils d'administration des établissements. Cela nous ramène au thème général des conditions locales. Est-ce que c'est le sens de votre pensée?

Mme Lavoie-Clément: Plus précisément, M. le ministre, à l'intérieur même du cadre des réglementations, le pouvoir des différentes instances administratives qui ont à assumer la responsabilité de l'exercice des actes médicaux ou hospitaliers apparaît dans les projets de règlements. On parle du coordonnateur ou de la coordonnatrice des soins, on parle du chef de service ou de la directrice des soins infirmiers, par exemple. C'est dans la ligne hiérarchique du bas en haut et cela peut peut-être nous mener au conseil d'administration ou au directorat général dont relève la responsabilité des soins infirmiers. C'est à ces personnes qui sont mandatées spécifiquement pour représenter l'établissement sur le plan administratif et dans la ligne de hiérarchie qui est tracée dans le secteur des établissements de santé qu'on retrouve l'expression de cette responsabilité. On s'inscrit un peu dans le cadre de la relation maître-préposé du Code civil. Dans la mesure où on parle de surveillance, de responsabilité, on donne à des gens une autorité d'assumer une partie de cette responsabilité qui est dévolue au maître et commettant pour, éventuellement, la faute, s'il en est, des préposés. On s'inscrit dans la ligne hiérarchique administrative d'un établissement. C'est dans ce sens que nos remarques portent.

Quant à nous, et nous représentons un certain nombre d'infirmiers et infirmières autorisés, nous ne souhaitons pas qu'ils aient à porter ne serait-ce qu'une partie de ce fardeau, si on veut, de la responsabilité hospitalière de l'acte infirmier, à ce seul titre d'infirmier ou infirmière. C'est différent lorsqu'ils exercent leurs fonctions à titre de directeur ou directrice des soins infirmiers, ou de coordonnateur ou coordonnatrice des soins ou de chef de service. C'est dans ce sens. (16 h 15)

M. Lazure: Je vous remercie de votre clarification; c'est très clair. Je dois dire que j'y concours comme ex-directeur général d'un hôpital; je ne peux pas faire autrement qu'être d'accord avec vous. D'autre part, j'avais de la difficulté à réconcilier vos dernières remarques — ce que vous venez de rendre plus claires — avec vos remarques du début où vous sembliez dire que, dans le projet actuel, ce que nous présentons va créer des complications dans la lignée hiérarchique. Dans le début de votre exposé, vous avez parlé de problèmes dans la lignée hiérarchique; je n'ai pas tellement bien compris ce que ces problèmes étaient à vos yeux.

Mme Lavoie-Clément: C'est dans la mesure où, par exemple, dans le projet de l'Ordre des infirmiers et infirmières, en annexe, il est question d'assujettir l'exercice des activités de l'infirmier ou de l'infirmière auxiliaire à la surveillance de l'infirmier ou de l'infirmière autorisé/e, surveillance, si on veut, à distance mais surveillance quand même. Dans la mesure où on introduit cette notion de surveillance par l'infirmier ou l'infirmière, on inscrit alors l'infirmier ou l'infirmière comme tel/le dans la ligne de la responsabilité administrative de l'acte.

M. Lazure: Oui, mais est-ce qu'il n'y a pas toujours une infirmière autorisée quelque part dans cette lignée hiérarchique entre l'infirmière auxiliaire et la directrice des soins infirmiers? Il y en a toujours que je sache.

Mme Lavoie-Clément: II y en a toujours. Effectivement, M. le ministre, il y a quelque part un infirmier ou une infirmière qui, dans la lignée hiérarchique, exerce une fonction de responsabilité de l'acte hospitalier mais ce n'est pas à son seul titre d'infirmier ou d'infirmière. Si on prend l'article 4.02 qui fait l'énumération de ces gens qui s'inscrivent dans la lignée hiérarchique, on parle de l'infirmière ou de l'infirmier responsable des soins infirmiers ou dans un centre hospitalier sur rapport du coordonnateur en soins infirmiers à la suite d'une recommandation de l'infirmière ou de l'infirmier-chef de qui relève une personne, le directeur des soins infirmiers. On trace à l'article 4.02 la lignée hiérarchique de la responsabilité de l'acte mais loin de nous d'admettre que l'infirmier ou l'infirmière autorisé/e, à ce seul titre, s'inscrit dans la hiérarchie de la responsabilité administrative et ceci dit sans d'aucune façon vouloir dévaloriser l'importance du rôle de l'infirmier ou de l'infirmière.

M. Lazure: Je comprends bien ce que vous voulez dire.

Mme Lavoie-Clément: L'infirmier ou l'infirmière peut être un infirmier ou une infirmière soignant/e qui à ce titre, n'a aucune responsabilité dans la lignée hiérarchique de la responsabilité. Pour l'infirmière qui est chef d'équipe aussi, son niveau de responsabilités est très bien identifié particulièrement dans les contrats de travail.

M. Lazure: Merci.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: M. le Président, je vais faire quelques commentaires et je vous inviterai, madame, à faire les vôtres en réponse aux miens.

J'ai reçu et lu le mémoire qui nous a été distribué et qui porte la date de juin 1977. Au tout début, les trois premières lignes constituent une citation tirée d'un document de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et se lisent comme

suit: "Les auxiliaires formés dans les écoles traditionnelles consultaient les mêmes volumes de nursing que les infirmières et les infirmiers". C'est une affirmation que je peux accepter facilement; mais je me sens obligé de faire le commentaire que si j'avais obtenu un diplôme de bibliothécaire et si, avec ce diplôme, j'avais obtenu un poste dans un grand hôpital ou dans une faculté de médecine, je serais en mesure de consulter tous les volumes que toutes les professions de la santé utiliseraient dans leur formation mais je ne vous suggérerais pas de me prendre par exemple comme orthophoniste. Même avec ma formation de médecin, quant à cela je ne vous suggérerais pas de me prendre comme orthophoniste.

J'ai eu un peu de misère à établir le lien entre cette citation et la substance de votre mémoire. Vous avez mis un certain accent sur le fait que des personnes qui exercent en milieu hospitalier ou autre, assument certaines responsabilités, mais ne s'insèrent pas facilement dans les cadres qui ont été établis et qui portent comme titre infirmiers et infirmières, auxiliaires et les autres. Il est évident que nous avons traversé pendant une longue période de notre histoire une époque où les établissements, les principaux établissements notamment, étaient de caractère privé et quand on avait besoin de quelqu'un pour assumer une certaine responsabilité, une certaine fonction, on allait chercher une personne qui était intéressée et qui semblait avoir une formation convenable. Depuis lors, nous avons structuré toute cette question professionnelle et nous avons défini par des lois quels sont les attributions, les champs d'activités professionnelles de ceux qui oeuvrent dans le domaine de la santé.

Il est vrai que certaines personnes s'insèrent difficilement à l'intérieur de ces cadres. Nous avons, en discutant d'un mémoire antérieur, parlé d'une clause grand-mère ou grand-père et nous avons dit: II faut une certaine souplesse. Il ne faut pas priver ces personnes du jour au lendemain de la possibilité de gagner leur vie parce que leur formation ne correspond pas, suivant les critères d'aujourd'hui, aux responsabilités qu'elles assument dans les établissements en question. Je pense que nous sommes tous d'accord sur la nécessité d'une telle souplesse, mais pensons toujours dans l'intérêt du malade: II y a des gens qui posent des actes dans des établissements et qui le font d'une façon très consciencieuse, mais qui n'ont quand même pas toute la formation en biochimie, en pharmacologie, en physiologie, que l'on souhaiterait et il n'est pas question de congédier ces personnes. Il n'est pas question de leur dire: Vous n'avez plus la compétence que vous aviez auparavant après un certain nombre d'années d'exercice de ces activités. Mais dans l'intérêt du malade, il faut quand même des critères. Il faut, notamment depuis que l'Etat joue le rôle beaucoup plus important dans le domaine de la santé qu'il joue depuis quelques années, établir des cadres et chercher à situer chaque professionnel de la santé à l'intérieur de l'un ou l'autre des cadres.

Ce sont les préoccupations qui m'animent à la lecture de votre mémoire et à l'écoute de votre présentation et de vos réponses aux questions du ministre. Je ne voudrais pas que nous soyons injustes à l'endroit de personnes consciencieuses qui se dévouent au soin des malades, mais je ne voudrais pas non plus que nous tirions de cette situation qui me paraît transitoire, la conclusion qu'il faut accepter des choses qui ne sont pas conformes à ce que le législateur et les professions ont consciencieusement établi comme cadres à l'intérieur desquels il faudrait un jour — un jour pas trop lointain — pouvoir identifier chaque membre de l'équipe de la santé.

Ce sont les commentaires que je voulais faire. Si vous en avez en retour, je les écouterai avec beaucoup d'intérêt.

Mme Lavoie-Clément: M. le Président, messieurs les ministres, messieurs les députés, loin de nous l'intention de vouloir contester la valeur de la démarche qui a été entreprise par les corporations et qui, peut-être dans un avenir assez rapproché, va déboucher sur l'adoption d'un projet de loi. C'est une démarche que nos membres attendaient depuis des années et qui est l'aboutissement des espoirs de plusieurs années. Si on parle de dix ans, on est conservateur, je pense.

Maintenant, la valeur de cette démarche n'est absolument pas mise en cause ici. Nous l'endossons, nous l'épousons dans la mesure où elle correspond à la capacité de nos membres de satisfaire à ces exigences. Par ailleurs, il reste que les catégories de personnes dont il est question à la fin des remarques que nous avons soumises précédemment sont des catégories de personnes pour lesquelles l'habileté et la capacité à exercer certaines fonctions ont été reconnues par les établissements locaux. La formation, pratique du moins, ou même théorique a été vérifiée par les établissements de santé en question.

Lorsqu'il est question des préposés en orthopédie, par exemple, ou des mécaniciens en orthè-ses ou prothèses, ou du préposé senior en orthopédie, dont le titre et la fonction sont définis à l'intérieur d'un établissement de santé du Québec, cette situation a été identifiée par les parties locales, c'est-à-dire les parties négociantes au contrat collectif. Ce sont des situations pour lesquelles l'établissement lui-même qui était en cause a reconnu la capacité de l'individu à exercer les fonctions qu'on lui reconnaît, qu'on lui attribue, de la même façon que, lorsqu'on parle du technicien en salle d'opération, il s'agit de la classification d'une personne ou de quelques personnes qui ont été considérées dans un établissement de santé particulier du Québec aptes à exercer certaines fonctions qui sont décrites au contrat collectif de travail, personnes pour lesquelles l'habileté et la formation ont été reconnues comme étant valables en regard des activités qu'on leur demandait de poser.

Alors, ce sont des situations qui ont été consacrées au niveau des établissements locaux. C'est effectivement, jusqu'à un certain point, des cas qui ne peuvent se généraliser et la demande

n'est pas dans ce sens. La demande veut que, si les réglementations relatives à la délégation des actes médicaux ou hospitaliers ne couvrent pas par une clause où autrement la réalité de ces établissements, ces situations disparaissent. Ce sont des catégories de personnes à qui on va devoir retirer les activités qu'on leur reconnaissait jusqu'ici; on leur reconnaissait la formation et l'habileté à exercer ces activités.

Nous alléguons que ce serait injuste à l'égard de ces catégories de personnes.

Le Président (M. Dussault): II n'y a pas d'autres intervenants. Je remercie la Fédération des affaires sociales de sa contribution aux travaux de la commission.

J'invite immédiatement la Fédération québécoise des infirmiers et infirmières à se présenter devant la commission.

J'invite le porte-parole de la fédération à se présenter et à nous présenter sa ou son collègue.

Fédération québécoise des infirmiers et infirmières

Mme Gosselin (Ginette): M. le Président, M. le ministre, MM. les députés, à ma gauche, Pierre Cloutier, conseiller juridique de la fédération. Ginette Gosselin, présidente de la fédération.

Le Président (M. Dussault): Mme Gosselin, je vous prierais, s'il vous plaît, autant que possible, de vous en tenir à quinze minutes de présentation!

Mme Gosselin: Cela devrait être possible.

Le Président (M. Dussault): Merci.

Mme Gosselin: D'autant plus que plusieurs des remarques que nous faisons à l'intérieur de notre mémoire ont déjà été faites. Alors, nous n'insisterons pas particulièrement sur celles-là.

La fédération est un regroupement de syndicats qui totalise 7000 à 7500 infirmières dans les régions mentionnées dans le mémoire.

Quoique d'accord qu'il était devenu urgent de voir légaliser une situation relativement complexe au niveau de la détermination même du partage des tâches et par conséquent du champ de responsabilités y afférent, la fédération déplore le fait qu'il n'ait pu y avoir entente entre les différentes corporations concernées et qu'en définitive les infirmières se verront imposer les vues du gouvernement à ce sujet.

Les projets de règlement ci-haut mentionnés sont, quant à nous, souvent truffés d'articles, de définitions et de principes imprécis et/ou ambigus que nous aimerions voir corrigés. (16 h 30)

La définition donnée à l'expression "personne habilitée" à l'article 1.01 i du règlement, concernant les actes visés à l'article 29 de la Loi médicale, laisse croire qu'il pourrait s'agir d'habilitation de personne à personne, alors qu'il va sans dire, nous l'espérons, qu'il s'agit de personnes habilitées, soit les infirmières.

Nous ne voyons pas l'intérêt non plus d'inclure le deuxième alinéa de l'article 2.02 si ce n'est que dans le but d'assurer une porte de sortie au médecin et/ou au centre hospitalier, advenant qu'il y ait des complications suite à l'acte posé par l'infirmière. Le médecin ou l'hôpital pourrait toujours s'en sortir en dernier ressort en prouvant que l'infirmière avait mal jugé ses connaissances et sa préparation. Il ne s'agit pas seulement de poursuites légales, il s'agit des actes qu'on peut poser au jour le jour et qui pourraient ne rien entraîner de semblable, mais qui engageraient quand même notre responsabilité.

Nous croyons que la section 4, intitulée Application du règlement, ajoute une autre structure de contrôle et de surveillance aux infirmières en plus de celle qui existe déjà dans les hôpitaux par le biais de la direction des soins infirmiers et de celle prévue à la Loi des infirmières et infirmiers. De plus, nous croyons que l'application de cet article a indirectement pour effet de conférer aux médecins un pouvoir de sanction analogue à celui jusque là réservé aux directions de personnel d'hôpitaux.

Nous partageons l'opinion de l'Ordre des infirmières et infirmiers quant à la véritable portée de l'article 5.02 du règlement concernant les actes visés à l'article 29 de la Loi médicale. En effet, la contribution et la participation aux actes énumérés à l'annexe A dudit règlement doivent se faire, en ce qui concerne les auxiliaires, sous la surveillance sur place ou immédiate des médecins lorsque ladite annexe l'exige ou, quant aux autres actes, sous la surveillance au moins sur place d'une infirmière.

Compte tenu des définitions données aux termes "surveillance sur place" et "surveillance immédiate", il nous faut conclure qu'il ne s'agit pas de contribuer et participer au sens où on l'entend généralement, mais bel et bien de poser l'acte. Si tel est le cas, nous nous opposons à ce que le rôle de l'infirmière ne devienne que celui de surveillante des infirmières et infirmiers auxiliaires.

De plus, si le but de ce projet de règlement est de permettre l'embauche de salariés moins bien payés qui permettront aux administrations d'hôpitaux de combler leur déficit et de répondre à un certain plan de redressement budgétaire, qu'on le dise explicitement et ouvertement.

Par ailleurs, nous trouvons étrange de retrouver certains actes dans les deux annexes des règlements. Ainsi, à l'annexe A du règlement concernant les actes visés à l'article 29 de la Loi médicale, nous retrouvons à 1.03 l'acte consistant à "faire un lavage vésical avec ou sans médication". Or, le même acte apparaît aussi à A-12 de l'annexe A du règlement concernant les actes visés à l'article 36 de la Loi des infirmières et infirmiers-Cette fois, les conditions prescrites sont différentes. Il y a également au moins un autre article, un autre acte qui se retrouve dans les deux règlements et dont les conditions prescrites sont différentes, il s'agit d'administration des médicaments.

Enfin, nous nous opposons à ce que le projet de règlement concernant les actes visés à l'article

29 de la Loi médicale soit adopté avec comme conditions obligatoires pour poser les actes prévus aux articles A-1.24 et A-1.25, le fait d'être détenteur d'une maîtrise en nursing psychiatrique dans un cas et de posséder une formation postscolaire en nursing psychiatrique dans l'autre cas. Nombre d'infirmières posent présentement les actes prévus à ces articles 1.24 et 1.25 et cela, sans remplir les conditions ci-haut prescrites. Qu'arrivera-t-il d'elles si ce projet de règlement est ainsi adopté? Seront-elles déplacées, mises à pied? De plus, qui prendra ces patients-là en charge? Qui posera les actes que ces infirmières font actuellement?

De plus, ces conditions sont contraires à certaines des dispositions contenues dans le décret qui nous tient lieu de convention collective. Compte tenu de ces représentations, nous désirerions voir les règlements en cause modifiés, de façon que les droits acquis de longue date par les infirmières soient préservés.

Le Président (M. Dussault): Merci, Mme Gos-selin. M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Je veux féliciter Mme Gosselin et son groupe pour la qualité du rapport que ce groupe nous présente aujourd'hui. Je voudrais aussi lui dire que mon collègue et moi n'avons pas désespéré d'en arriver à un texte qui rallierait et qui obtiendrait le consentement des corporations. Nous n'avons pas désespéré de ce côté-là et c'est un des objectifs de cette commission parlementaire, qui siège pour la deuxième journée, d'écouter des propositions qui nous viennent de différents groupes et d'en arriver à des formules qui pourraient rallier tous les groupes concernés.

Je voudrais, pour la quatrième ou sixième fois, je ne sais plus, relever une affirmation que vous semblez faire dans votre mémoire, concernant les aspects économiques du projet de règlement. Je voudrais répéter qu'il n'est pas du tout dans l'intention du gouvernement de profiter de la légalisation de ce projet qui traîne depuis plusieurs années, de l'actualisation de ce projet, de la réalisation de ce projet de règlement, pour, si vous voulez, économiser des dollars, soi-disant en embauchant des infirmières auxiliaires à la place des infirmières autorisées. Je pense que c'est vraiment fausser le débat que de laisser entendre — je suis gentil — qu'on pourrait avoir une arrière-pensée économique et financière derrière ce projet. C'est absolument faux. Je pense que c'est dommage que cela ait été introduit à la même période que les négociations dans le secteur parapublic.

Je conviens que la coexistence des deux démarches, la démarche des négociations d'une part et la démarche du projet de règlement d'autre part, puisse amener les gens à croire qu'il y ait une relation entre les deux, mais il n'y en a pas.

En ce qui concerne les exigences de maîtrise en nursing psychiatrique et l'autre d'un baccalauréat postscolaire, nous en avons discuté brièvement lors de la première journée de la séance de la commission parlementaire, et c'est un des points où mon collègue de l'Education et moi, nous sommes en pourparlers. Je pense qu'il est possible d'avoir une révision de ces exigences qui peuvent paraître trop fortes à prime abord.

Je voudrais vous demander ce que vous voulez dire exactement quand vous parlez d'un pouvoir de sanction de la directrice des soins infirmiers qui deviendrait analogue au pouvoir de sanction du directeur du personnel; je n'ai pas très bien saisi.

Mme Gosselin: D'abord, sur la première partie de votre intervention, je dois vous dire que nous sommes très heureux d'apprendre que ce n'était pas l'intention de faire des économies par le biais de ce règlement. Beaucoup de choses auraient pu nous amener à le croire. Enfin! Précisément sur votre question, nous parlons de la possibilité que le conseil des médecins et dentistes des établissements obtienne, par le biais des règlements, un pouvoir de sanction analogue à celui qui existe déjà pour la directrice des soins infirmiers, le directeur du personnel, son adjoint, notre corporation professionnelle qui, par ses comités, a aussi droit de surveiller l'exercice du travail des infirmières, bref, d'amener une autre structure de surveillance aux salariés que nous sommes et qui en ont déjà suffisamment, croyons-nous.

M. Lazure: Concrètement, pouvez-vous nous donner un exemple, si le règlement était appliqué tel que proposé aujourd'hui, ce qui ne sera pas le cas, mais si c'était le cas, par hypothèse, le genre de situation où le conseil des médecins pourrait agir vis-à-vis de vos salariés à la façon d'un préfet de discipline ou d'un directeur de personnel?

Mme Gosselin: L'article 4.03 du projet de règlement fait en vertu de la loi médicale, dit que "sur rapport du conseil des médecins et dentistes, une personne habilitée oeuvrant dans un établissement à l'effet que cette personne ne remplit pas les conditions prescrites, rétablissement doit enjoindre cette personne de ne plus poser l'un ou plusieurs des actes". Alors, cette personne ne peut plus poser ces actes, jusqu'à ce qu'elle satisfasse aux conditions requises.

Disons que je travaille en hémodialyse, par exemple. D'après le conseil des médecins et dentistes, je n'ai pas ce qu'il faut pour continuer à travailler là. Etant donné que dans le département d'hémodialyse, il ne se fait que de l'hémodialyse, on devra me déplacer, on devra faire quelque chose, n'est-ce pas?

M. Lazure: Oui, je comprends ce que vous voulez dire. Cela nous amène peut-être à parler deux minutes des conditions locales. J'aimerais bien savoir ce que vous pensez d'une certaine orientation qu'on a soulevée tantôt avec le groupement qui vous a précédé et aussi avec l'Association des hôpitaux, si je comprends bien, d'une certaine orientation qui accentuerait, qui augmenterait les pouvoirs des autorités locales pour juger

de l'aptitude ou des capacités de tel ou tel individu, que l'individu soit une infirmière autorisée vis-à-vis des actes médicaux, une infirmière auxiliaire par rapport à d'autres actes, pour décider, dis-je, si ces personnes-là sont habilitées, sont autorisées, de par leur formation, de par leur expérience, leurs compétences, au fond, de jouer le rôle d'arbitre, si vous voulez, localement.

Mme Gosselin: Quant à nous...

M. Lazure: Seulement pour compléter ma question, je rejoins votre exemple de tantôt. L'exemple que vous donniez tantôt du déplacement d'une personne, on peut dire que c'est une sanction — c'est un peu comme cela que vous l'avez décrit — mais on peut dire aussi que c'est l'appréciation par les autorités de l'établissement que cette personne n'a pas ou la formation ou l'expérience requise pour accomplir tel acte. C'est pour cela que je débouche sur les autorités.

C'est cela, toujours dans l'optique d'une protection du public. Je comprends que les droits garantis par le contrat collectif d'un groupe de travailleurs doivent être préservés, mais nous voulons aussi en même temps protéger les droits du public et s'assurer que la personne qui va accomplir tel ou tel acte a la préparation voulue pour l'accomplir.

Mme Gosselin: Nous croyons que les personnes habilitées à poser les actes dans les établissements devraient l'être par catégorie. Les infirmières peuvent faire ceci, les infirmières auxiliaires, etc. Il ne devrait pas y avoir d'habilitation personne par personne. Nous ne croyons pas que cela aille non plus à l'encontre de la protection du public. Nous avons eu — je parle pour le groupe que je représente, les infirmières — la même préparation de base et il appartient à l'institution, au fur et à mesure que les techniques changent ou qu'elles s'améliorent, de fournir au personnel, par !e biais de la formation en cours d'emploi, le recyclage, etc., d'apporter à l'infirmière les connaissances nouvelles pour lui permettre de continuer à faire son travail. C'est dans ce sens-là qu'on voudrait que ce soit fait et non pas choisir les personnes selon la compétence ou l'habileté du moment, mais de donner à chacun, selon le poste qu'il veut obtenir, le département où il veut travailler, la chance d'avoir les connaissances, s'il ne les a pas déjà, qui lui permettront de travailler adéquatement dans le service où il veut aller travailler. Je ne sais pas si je me fais bien comprendre.

M. Lazure: Oui, j'ai compris, mais cette appréciation du degré de préparation pour poser tel acte, il n'est pas nécessaire qu'elle soit posée ou que ce jugement soit posé par une tierce personne, en l'occurrence un organisme ou le conseil des médecins. L'autre hypothèse pourrait vouloir dire qu'une directrice — c'est donc une infirmière, si on revient aux infirmières que vous représentez — des soins infirmiers, quitte à ce que son jugement soit confirmé par la direction générale ou le conseil d'administration, déciderait, à la lumière de l'expérience et de la formation de telle ou telle infirmière que certaines ne sont pas habilitées à poser tel acte. Même si, globalement et de façon générale, la catégorie infirmière serait habilitée à poser cet acte-là, l'infirmière en chef, si vous voulez, pourrait, pour des raisons valables, établir que telle ou telle infirmière n'est pas habilitée à le faire. (16 h 45)

Mme Gosselin: Les mécanismes qu'on a déjà dans nos conventions collectives permettent à quelqu'un, à une infirmière, puisqu'on parle de nous, qui aurait obtenu un poste dans un service, de bénéficier d'une période d'essai. Il semble qu'au cours de cette période, la personne qui a obtenu un tel poste, puisse bénéficier de la formation qui, peut-être, lui manquerait, et une fois cette période terminée, on voit si elle convient ou non au poste, bref, dans le respect des conditions collectives en vigueur.

M. Lazure: On se rencontre. Cela va. Votre réponse me satisfait.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: Merci, M. le Président. J'ai une question. Elle porte sur ces deux alinéas, vers la fin de votre mémoire, qui ont trait à la maîtrise en nursing psychiatrique et à la formation postscolaire dans le même domaine. Vous affirmez que nombre d'infirmières posent présentement les actes prévus à ces articles 1.24 et 1.25, et cela, sans remplir les conditions ci-haut décrites. Il y a deux conclusions que l'on peut tirer de cette déclaration. Je voudrais vous demander laquelle est la vôtre.

On pourrait dire, en conclusion: Donc, il faudra laisser de côté cette notion de maîtrise ou de formation post-scolaire en ce domaine, parce que déjà, il est démontré que de nombreuses infirmières sont en mesure de prodiguer convenablement de tels soins sans avoir ce genre de formation. Ou bien, on pourrait tirer la conclusion: Donc, il faudra appliquer une clause grand-mère, grand-père et ne pas pénaliser celle qui, de bonne foi, aurait appris, en cours de travail, en cours d'expérience professionnelle, à prodiguer de tels soins; on ne devrait pas les pénaliser, mais on reconnaîtra à l'avenir que la maîtrise ou la formation post-scolaire sera nécessaire pour les nouvelles personnes qui viendront assumer des responsabilités dans ce domaine et dans ce genre d'établissement.

J'aimerais vous demander quelle est la conclusion à laquelle la fédération voudrait en venir.

Mme Gosselin: La première, M. le député. M. Goldbloom: La première? Mme Gosselin: Oui.

M. Goldbloom: La réponse est que...

Mme Gosselin: II nous semble que les personnes qui, actuellement, posent ces actes, le font bien, ce qui tend à prouver que ce sont des choses qui s'apprennent et qui peuvent se faire sans détenir obligatoirement une maîtrise en nursing psychiatrique ou un diplôme d'études post-scolaires. Nous optons pour maintenir qu'il ne devrait pas apparaître de telles exigences, d'autant plus qu'il semble que même pour un certain temps — — pour combien de temps, je n'en sais rien — le post-scolaire même de psychiatrie ne se donnera plus.

M. Goldbloom: Par votre réponse, vous m'avez inspiré une deuxième question et vous avez répondu déjà à la moitié de ce que je voulais vous demander. Si vous recommandez que la maîtrise ou la formation post-scolaire ne soit plus exigée, serait-il justifié de continuer d'offrir de tels programmes de formation? Vous avez dit: Le postscolaire, non. Vous ne vous êtes pas prononcée sur la maîtrise. La question que je dois vous poser est la suivante: Si l'on est quand même pour maintenir l'existence d'un tel programme de formation, quelle devra être la reconnaissance additionnelle que l'on accordera à la personne qui aura obtenu sa maîtrise en nursing psychiatrique?

Mme Gosselin: On ne veut pas dire qu'il faudrait suspendre ces cours et si, pour le postscolaire, il semble que ce soit suspendu momentanément ou définitivement — je n'en sais rien — ce n'est pas parce qu'on l'a demandé ou quoi que ce soit, cela s'est produit comme cela. Je pense que ces cours peuvent demeurer pour ceux qui y sont intéressés. On parle de formation post-scolaire en psychiatrie précisément parce qu'on réfère à des actes posés dans le traitement des malades psychiatriques, mais cela pose le problème de toute la spécialisation en général. Nous sommes des généralistes, si on peut dire, et il nous semble qu'il serait bon de continuer de cette façon. Nous ne croyons pas qu'il faille accorder, dans la détermination des actes à poser et dans le choix des postes à accorder, une importance primordiale au fait de détenir ou non un diplôme d'étude post-scolaires en psychiatrie dans le cas qui nous intéresse.

M. Goldbloom: Y a-t-il des actes dans ce domaine qui ne sont pas énumérés aux articles 1.24 et 1.25, pour lesquels vous accepteriez que la maîtrise ou la formation post-scolaire soit exigée?

Mme Gosselin: Je dois dire que je n'en ai pas cherché.

M. Goldbloom: Mais de façon générale vous diriez que dans le domaine de la psychiatrie, toute infirmière qui s'y intéresse et qui acquiert une certaine expérience pratique devrait être habilitée à poser tous les actes.

Mme Gosselin: Oui.

M. Goldbloom: Quant aux postes de commande, de responsabilité supérieure et hiérarchique, diriez-vous la même chose ou accepteriez-vous que pour avoir la responsabilité primaire d'un service de psychiatrie, on puisse exiger une maîtrise, par exemple?

Mme Gosselin: Ne connaissant pas très bien les tâches de ces personnes, je ne saurais répondre à cette question.

M. Goldbloom: Mais il y a d'autres domaines où il y a des programmes de formation postscolaire ou de maîtrise, si vous les connaissiez un peu mieux et que vous vouliez vous prononcer là-dessus... Ce n'est pas la question de la psychiatrie, c'est le principe.

Mme Gosselin: Nous ne croyons pas qu'il faille en faire un critère absolu.

M. Goldbloom: Donc, si vous aviez une soeur, une fille, une amie qui était infirmière, pour quelle raison conseilleriez-vous à cette personne de faire une maîtrise? Cela lui donnerait quoi, d'après ce que vous venez d'énoncer?

Mme Gosselin: Pour son intérêt personnel.

M. Goldbloom: Mais aucun avantage pécuniaire ou professionnel?

Mme Gosselin: II y a déjà dans les conventions certains avantages pécuniaires reconnus.

M. Goldbloom: Par rapport à...

Mme Gosselin: Aux études post-scolaires, mais il n'y a pas vraiment d'avantages en termes de reconnaissance de droit à poser ou à faire certaines tâches.

M. Goldbloom: Ou à occuper des postes de responsabilité supérieure?

Mme Gosselin: Ou à occuper certains postes. Quant aux responsabilités supérieures, je ne saurais le dire.

M. Goldbloom: Merci.

Le Président (M. Dussault): Merci, M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Juste une réaction. J'ai sursauté un peu quand Mme Gosselin nous disait que les cours post-scolaires en psychiatrie n'existaient plus. Comme un des pionniers qui, au tout début, a participé à l'élaboration de ces cours, cela m'inquiète. On a vérifié auprès de la présidente de l'Ordre des infirmières et on me dit que cela continue toujours; au CEGEP Maisonneuve à Montréal, le post-scolaire en psychiatrie continue, par

exemple, et dans un autre petit CEGEP. Alors, c'est ce que l'Ordre des infirmières nous dit. On va quand même vérifier; le ministre de l'Education et moi-même allons vérifier chacun de notre côté.

M. Morin (Sauvé): Je n'ai pas entendu parler de cela.

M. Lazure: Comme on n'en a pas entendu parler et comme ministre des Affaires sociales responsable du réseau, il me paraît clair que ce cours post-scolaire doit continuer et que nous avons besoin d'avoir cette ressource additionnelle pour le perfectionnement d'un certain nombre d'infirmières.

Mme Gosselin: Vous pouvez vérifier. C'est ce qu'on a entendu la semaine dernière.

Le Président (M. Dussault): II n'y a pas d'autre intervenant. Je remercie la Fédération québécoise des infirmiers et infirmières de sa contribution et j'appelle la Fédération des syndicats professionnels d'infirmiers et d'infirmières du Québec à se présenter devant la commission.

Je prie la porte-parole de la fédération de se présenter et de nous présenter ses collègues.

Fédération des syndicats

professionnels d'infirmières

et d'infirmiers du Québec

Mme Gauthier (Patricia): Oui, je me présente. Patricia Gauthier, présidente de la Fédération des SPIIQ. A ma droite, je présente Aline Michaud, qui est conseillère technique à la fédération et aussi coordonnateur des relations de travail. A ma gauche, Mme Marcelle Marchand, qui est administrateur au conseil fédéral.

Le Président (M. Dussault): D'accord. Je vous remercie. Je vous prie, comme je l'ai fait pour les autres, de présenter votre mémoire en quinze minutes, s'il vous plaît.

Mme Gauthier: Je ne crois pas qu'il y ait de problème.

Le Président (M. Dussault): Merci.

Mme Gauthier: M. le Président, MM. les membres de la commission parlementaire des corporations professionnelles, le 31 janvier dernier, était porté à notre connaissance le dépôt des projets de règlement concernant ce qu'il est convenu d'appeler, d'une part, les actes médicaux autorisés et, d'autre part, les actes infirmiers autorisés. Inutile de souligner que l'étude du contenu des règlements a suscité de nombreux commentaires et débats dont vous avez été, M. le ministre, le témoin privilégié. Vous vous souviendrez sans aucun doute du télégramme que nous vous faisions parvenir le 1er février dernier. Les commentaires se sont faits désapprobateurs dans la mesure de l'impact négatif qu'aurait sur la profession en général et plus particulièrement sur la pratique quotidienne l'adoption de tels règlements.

La mobilisation des infirmières et infirmiers, le 13 mars dernier, démontre l'importance du sujet que nous entendons discuter avec vous à la présente commission de négociation...

Des Voix: Ah, ah!

Mme Gauthier: Mes excuses, à la commission parlementaire. Ce sont les termes qu'on est habitué de dire!

M. Lazure: Vous faites un peu rire ce qu'il y a de psychiatre en moi.

Mme Gauthier: Nous traiterons donc ici seulement des points qui nous sont apparus les plus pertinents. La Fédération des syndicats professionnels d'infirmiers et d'infirmières du Québec représente plus de 13 000 infirmières et infirmiers dans les établissements de santé au Québec et, à ce titre, en tant qu'organisme syndical, son rôle dans le cadre de la défense des intérêts socio-économiques de ses membres, se situe plus particulièrement dans la négociation et l'établissement des conditions de travail propres à la profession infirmière. De par ses objectifs mêmes, le rôle de la fédération des SPIIQ est différent et distinct du rôle dévolu législativement à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Cependant, nous sommes conscients que les membres que nous représentons sont à la fois des salariés et des professionnels appartenant à une corporation. En cela, les intérêts ne peuvent être divergents sur le contenu des règlements qui nous occupent aujourd'hui. Au surplus, nous désirons réitérer notre appui à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec sur l'ensemble des propos qu'il a tenus jusqu'à présent.

M. le ministre, nous n'aurions pas cru devoir être dans l'obligation de faire valoir encore une fois l'importance du rôle et de la formation de l'infirmière. Cela nous semblait être acquis depuis longtemps déjà. Ce sont les règlements proposés par l'Office des professions qui nous y obligeront, encore que nous escomptons que le gouvernement, lui, l'a depuis toujours réalisé. Les millions qu'il investit dans la formation et le perfectionnement professionnel des infirmières n'en sont-ils pas la preuve? Au surplus, la consécration légale de la profession depuis plusieurs années ne fait que confirmer le caractère irremplaçable des membres de la profession dans le domaine de la santé. Cette consécration, il faut bien le dire, reflète la traduction de la réalité en ce qui concerne la pratique des soins infirmiers.

Notre rôle en est un d'identification et d'évaluation des besoins de santé, de coordination et de surveillance des soins à prodiguer, soins d'ailleurs dont nous assumons la responsabilité dans leur mise en oeuvre. Comment pourrait-il en être ainsi sans que le législateur n'ait reconnu la compétence et la qualité de la formation académi-

que et pratique de l'infirmière? Il a d'ailleurs confié de façon exclusive à l'ordre en 1973 d'assumer le maintien de la qualité de cette formation et de cette compétence. Pourquoi vouloir aujourd'hui confier à tout le moins en partie cette même tâche aux professionnels individuellement et aux médecins plus précisément par le biais d'une réglementation concernant les actes visés à l'article 29 de la Loi médicale. (17 heures)

Bien sûr, a toujours existé une zone grise résultant de la difficulté de cerner hermétiquement le champ d'exercice de chacune des professions exclusives de la santé. Les auditions lors de la commissions parlementaires sur les diverses lois corporatives et le Code des professions ont abondamment mis en relief cette réalité. Certains membres de la présente commission parlementaire s'en souviendront. Nous avions cru toutefois que les articles 29 et 36, respectivement de la Loi médicale et de la Loi des infirmières et infirmiers, avaient uniquement pour objet de mieux cerner et encadrer le contenu des zones grises.

Dans cette optique, nous avions d'ailleurs, sur le plan syndical, amorcé de réglementer, par protocole d'entente au niveau des établissements, la pratique des actes dits médicaux par les infirmières. Cela, d'ailleurs, correspondait à des besoins, exigences et nécessités de plus en plus pressants et réalistes, non seulement en termes de types de soins, mais aussi et surtout en termes de responsabilité civile et professionnelle.

Toutefois, à notre grand désenchantement, les résultantes de l'application de ces articles de loi débordent largement et malheureusement ces objectifs. Une première constatation qu'il nous est permis de faire en regard de la réglementation concernée est qu'elle ramène au niveau de simples techniques de soins la pratique des soins infirmiers, ignorant et omettant par-là les notions de jugement à porter dans le cadre de l'évaluation des besoins et des soins dans le contexte général d'une pratique professionnelle.

Ainsi, une personne habilitée exerçant dans un établissement doit poser les actes conformément aux conditions locales déterminées par cet établissement. Pourrait-on imaginer qu'il y ait pu ici se glisser quelques considérations financières?

Qu'en est-il maintenant et qu'est-il advenu de l'exigence de la vérification d'une préparation requise chez les personnes à habiliter à poser certains actes? L'article 2.02 du règlement des médecins semble prôner l'inverse de la formation institutionnalisée et vérifiée. "La personne habilitée doit s'assurer qu'elle possède les connaissances et la préparation suffisantes." Soutenir une telle approche, c'est méconnaître et vouloir sciemment ignorer la réalité des relations de travail et au travail.

Ceci voudrait dire en pratique que le salarié pourrait se trouver devant une situation où un autre patron, le médecin, lui ordonnera de faire un chose laissant au salarié le devoir de s'assurer qu'il possède les connaissances et la préparation suffisantes pour le faire.

Depuis quand les salariés peuvent-ils se permettre de refuser d'exécuter les décisions et les assignations surtout provenant des médecins? Dans ce domaine, les nombreux cas de mesures disciplinaires sont éloquents. Ceci, sans compter les problèmes découlant de la responsabilité civile et professionnelle. Il a toujours été étonnant de constater le peu de responsabilité qu'admettaient assumer les médecins à la suite d'actes posés sous leur gouverne et directive.

Nous n'exprimons pas par-là un désaccord sur le principe de la délégation ou de l'autorisation de l'acte, nous désirons souligner que, dorénavant, le médecin responsable du bénéficiaire devrait contrôler l'exécution de l'acte selon les règlements projetés. Ce contrôle et cette surveillance ont toujours été le fait de notre profession et plus particulièrement, il va sans dire, eu égard aux actes dérivant des soins infirmiers quant aux techniques utilisées et aux modalités d'exécution. Ce contrôle exercé traditionnellement par les infirmières autorisées sur les actes posés par les infirmières auxiliaires cesserait de prévaloir. Il est étonnant de constater que les médecins auraient la liberté du contrôle et de l'évaluation des actes à être posés par les infirmières dont une partie leur appartient de droit, alors qu'on soustrait aux infirmières autorisées le contrôle et la surveillance des actes délégués aux infirmières auxiliaires. C'est faire fi des structures organisationnelles et opérationnelles existantes.

Ce sont d'ailleurs aussi celles qui sont traduites dans les conventions collectives au chapitre des titres d'emploi et, que nous sachions, le gouvernement est partie à cette convention collective.

En dernier lieu, l'article 5.02 du règlement des médecins rendrait inapplicable la pierre angulaire et le fondement même de la convention collective. En effet, la base de la convention collective, vous vous en souviendrez pour en avoir convenu, messieurs du gouvernement, s'établit comme suit: "L'ensemble des fonctions exercées par un salarié à l'intérieur d'un centre d'activités et contenues dans l'une ou l'autre des titres d'emploi prévus à la présente convention." C'est la définition du poste; le lien doit donc se faire intimement avec le titre d'emploi qui se lit comme suit: "Infirmière: Personne qui assume la responsabilité d'un ensemble de soins infirmiers et/ou collabore à l'administration de procédés thérapeutiques, préventifs, diagnostiques et de recherche... dirige, surveille et coordonne les activités... organise les soins."

Or, pour exercer ces fonctions, l'on exige, de par la convention toujours, que l'infirmière possédé les qualifications pertinentes et en relation avec la nature de la fonction, l'habileté et la compétence clinique. Non seulement s'agit-il du fondement de la convention collective, mais il en est tel au seul motif que la convention cherche à cerner et à représenter la réalité.

Est-il besoin de continuer le raisonnement? Vous percevrez facilement, messieurs de la commission parlementaire, que le fait de permettre

que les infirmières auxiliaires participent et contribuent aux mêmes actes que nous, défie systématiquement la réalité et annihile la portée de l'essence de la convention collective. C'est faire une équation de nivellement entre les titres d'emplois, donc, entre les professions.

Or, on voudrait nous faire croire que les règlements projetés sont dans l'intérêt supérieur des professions, des salariés et des bénéficiaires. Il devient donc essentiel de réaliser, pour les membres de la commission parlementaire, que recommander l'adoption de règlements tels que proposés dans leur formulation actuelle équivaudrait, pour le gouvernement, à nier et à contredire à leurs racines mêmes les positions qu'il a exprimées et soutenues fermement jusqu'à présent en ce qui a trait au contenu des conventions collectives. Ce serait favoriser le chaos et l'affrontement.

A moins que les motivations sous-tendant la réglementation soient d'une autre nature? Nous verrions nos arrières-pensées confirmées si les règlements étaient adoptés selon ce qui est proposé par l'office. En effet, les motivations réelles apparaîtraient les préoccupations budgétaires en fonction des ressources du milieu, les postes vidés de leur contenu et réduits en nombre, donc, l'application de politiques restrictives de gestion. Dans cet ordre d'idée, l'Ordre des infirmières et infirmiers a raison d'affirmer: La protection du public, nous, on y croit!

Est-ce qu'il est permis de bafouer une profession qui a su défendre, depuis tant d'années, la santé d'une population qui est en droit d'attendre ce qu'on est en droit d'appeler des soins de qualité.

On peut répondre à vos questions avec Mme Michaud.

Le Président (M. Dussault): Bien. M. le ministre.

M. Morin (Sauvé): M. le Président, je voudrais vous rassurer, s'il est possible, qu'il n'a jamais été question de bafouer une profession, comme vous le dites. Au contraire, le but de ces règlements ultimement, c'est de reconnaître que la délégation d'actes médicaux est possible à certaines conditions, bien sûr, mais qu'elle est possible et qu'elle vient confirmer, d'ailleurs, ce qui existe souvent dans la réalité. Ce n'est certainement pas bafouer une.profession que de lui reconnaître des responsabilités sans doute plus grandes que celles que sa propre loi constitutive lui reconnaîtrait d'emblée.

Loin de bafouer une profession, nous voulons, par ces règlements, confirmer la compétence que les membres de cette profession ont pu acquérir au cours des années. Ces considérations m'amènent à vous demander de commenter un passage de la page 5 de votre mémoire, madame. Vous nous dites que l'article 2.02 du règlement de la délégation des actes médicaux semble prôner l'inverse de la formation institutionnalisée et vérifiée. Vous faites allusion au passage qui dit que la personne habilitée doit s'assurer qu'elle possède des connaissances et la préparation suffisantes.

Dans notre esprit, cette phrase n'est que la consécration de la déontologie. Il nous paraît que quelle que soit la formation reçue par une personne, si elle ne se sent pas compétente pour poser un acte qu'on lui demande de poser, elle doit toujours refuser de le poser. C'est une règle d'application générale à l'ensemble des professions et on la trouve dans maints codes de déontologie. Elle s'applique aux médecins aussi bien qu'aux infirmières, qu'aux auxiliaires, qu'à toute catégorie de techniciens du domaine de la santé et ce n'est pas vouloir rabattre la formation institutionnalisée et vérifiée que de rappeler une règle fondamentale de la déontologie. Bien sûr, il faut s'assurer que la formation reçue par chaque personne est idoine, il faut s'assurer qu'elle a été vérifiée, cette formation institutionnalisée et nous ne touchons pas à ces règles-là. Tout ce que nous voulons ajouter ici, c'est simplement cette règle de déontologie.

Ce qui m'amène à considérer ce que vous dites à la page 6 de votre mémoire. Vous dites et je cite: "Depuis quand les salariés peuvent-ils se permettre de refuser d'exécuter les décisions et les assignations surtout provenant des médecins? Fin de la citation.

Je vais vous poser une question là-dessus. Est-ce qu'il n'arrive pas, est-ce qu'il n'est pas arrivé que, recevant l'ordre d'accomplir une tâche pour laquelle elle n'est pas préparée, une infirmière ait refusé d'accomplir un acte? Est-ce que l'infirmière ne devrait pas avoir à tout le moins cette possibilité de refuser d'exécuter une décision ou une assignation, si, déontologiquement parlant, elle ne se sent pas apte à poser l'acte? C'est ma première question.

Mme Gauthier: Avant d'y répondre, tout à l'heure, vous parliez au point de vue de la formation institutionnalisée. Notre inquiétude là-dedans — je raccroche ça aux conditions locales — c'est de savoir comment s'appliquerait cette chose, s'il arrivait des situations — et on pense qu'il peut arriver des situations — où les conditions locales ne permettent pas à une infirmière de pratiquer certains gestes. Pour certaines raisons, localement, l'administration décide de ne pas les faire poser, mais il peut arriver qu'elle change d'institution. Est-ce que le fait qu'elle dit que ça revient à elle de décider si elle est apte à poser ou non le geste, ça peut être reconnu par le médecin ou par l'administration comme une raison suffisante de ne plus poser le geste?

C'est pour ça qu'on raccroche ça à des cas, pour revenir à votre dernière question, le fait de refuser de poser certains actes. Il y a eu des exemples, et Mlle Michaud pourrait apporter des commentaires, de cas d'arbitrage où on sait très bien que, lorsqu'on arrive pour faire témoigner des médecins sur certaines choses, ils se dégagent très facilement de leur responsabilité. C'est pour ça qu'on apporte des points d'interrogation là-dessus.

M. Morin (Sauvé): Oui, mais c'est une autre question cela, la responsabilité du médecin. La

question que je vous posais portait sur la possibilité pour une infirmière, par exemple, ou une infirmière auxiliaire — la règle vaut pour tout professionnel de la,santé — de dire: Non, cet acte-là, vous me demandez de le poser, mais je ne peux pas le poser parce que je ne le connais pas bien.

Mme Gauthier: C'est parce que, au point de vue des conditions locales, lorsque l'infirmière jugera qu'elle n'est pas apte à le poser, est-ce que cela répondra justement aux critères de l'administration ou du médecin, si le médecin devient le "superviseur" direct? Peut-être que je peux laisser Mlle Michaud...

Mme Michaud (Aline): M. le ministre, je voulais ajouter que ce qui est assez intéressant, c'est que, sans cette réglementation, il y a eu une évolution dans les centres hospitaliers de la seule présence 24 heures sur 24 des infirmières; ce sont elles qui assumaient, qui ont dû accepter, sinon il y avait des situations contre lesquelles elles ne pouvaient rien, le médecin n'était pas trouvable ou il était chez lui, à distance, et les infirmières ont dû assumer, ce qui a fait évoluer. C'est pour cela que le projet de règlements existe. C'est peut-être pour régler une partie de ces problèmes-là. A ce que je sache, en 1973, étant ici à la commission parlementaire, je me rappelle qu'à ce moment-là, on parlait des problèmes des infirmières qui oeuvraient le soir et la nuit sans la présence de médecins ou d'internes, par exemple dans les régions plus éloignées. C'est cette évolution historique qui fait qu'aujourd'hui, on arrive à vouloir réglementer et, si vous voulez, normaliser un peu ce problème-là. C'est pour cela aussi qu'il y a eu des protocoles d'entente, auxquels j'ai participé en partie, dans plusieurs établissements de santé, parce que les infirmières étaient prises dans un huis clos. Si elles disaient non, c'était leur conscience propre qui en prenait un coup, si elles disaient oui, elles pratiquaient dans ce qu'on appelle l'illégalité. Cela a été la situation depuis des années.

Aujourd'hui, on dit: Pourquoi se pose-t-on la question? Nous autres, on a voulu penser à quelque chose de temporaire, selon les conditions locales, mais on se dit: Si on veut normaliser, pourquoi ne pas, par étape, aller vers une forme d'instutionnalisation effectivement de la préparation de l'infirmière pour poser ces actes-là?

Un autre point que je voulais souligner, on mentionne aussi qu'on pourrait avoir un troisième patron. Encore là, ce n'est pas qu'on en veuille aux médecins, ce n'est pas cette position-là, mais il y a eu un cas récemment à Port-Cartier où un infirmier a été congédié. L'hôpital était éloigné et il n'y avait pas d'interne. Il y avait un médecin de garde. Il est arrivé — cela a été mis en preuve, l'audition est publique maintenant, la sentence est rendue — que le médecin était introuvable. L'infirmier ou l'infirmière a dû poser l'acte. Finalement, ce qui est ressorti lors de l'audition, c'est que, à cause de la situation du peu de présence de soir et de nuit des médecins, les infirmières étaient rendues à poser des actes dits médicaux. Un seul a été congédié pour cela. Pourquoi le tribunal a-t-il été clément? Parce que la situation, selon la preuve, a démontré que les médecins n'étaient pas là. Ce sont des situations réalistes, vécues quotidiennement.

M. Morin (Sauvé): Je suis obligé de vous donner raison sur ce dernier exemple. Si une infirmière ou une auxiliaire se trouve dans des circonstances comme celles que vous avez décrites et que le médecin ne peut pas être rejoint, c'est son devoir de faire au mieux de ses connaissances pour sauver la vie d'un patient. C'est une règle générale de responsabilité civile, qui ne s'applique pas seulement aux professions, mais qui s'applique à tout le monde. Même une personne qui n'a aucune compétence doit essayer de sauver une autre personne avec les connaissances qu'elle a. On ne pourra pas lui tenir rigueur d'avoir fait une faute si elle a fait de son mieux en l'absence du médecin.

Mme Gauthier: Cela n'empêche pas que les administrations posent des gestes de mesures disciplinaires quand même. C'est cette inquiétude dont on parle. C'est une ouverture à des mesures disciplinaires.

M. Morin (Sauvé): Justement, je me demande si le passage de l'article 2.02 n'est pas fait pour protéger une personne qui estime qu'elle n'est pas apte à poser tel acte, bien sûr, si le médecin est présent ou si l'infirmière est présente. Si elle n'est pas présente, à ce moment, chacun est tenu, de par les règles du droit civil, de faire de son mieux. C'est une autre affaire.

Mme Michaud: M. le ministre, je répondrai là-dessus sans vouloir être vraiment méchante que sauf peut-être dans les centres d'accueil, l'infirmière est toujours là, ce qui n'est pas le cas du médecin.

M. Morin (Sauvé): Est-ce que nous pouvons quand même convenir que les règles de déontologie s'appliquent de toute façon?

Mme Michaud: Nous sommes d'accord avec les risques inhérents à notre profession, que les règles de déontologie sont présentes, sauf que quand on veut normaliser, on veut s'assurer... Je pense, M. le ministre, que cela a d'ailleurs été souligné par la fédération qui nous a précédées aussi, la notion de responsabilité où elle se situe. M. Goldbloom a également posé la question à l'AHPQ qui a su dévier et ne pas y répondre. Qui devrait être responsable, à un moment donné? Je pense que, soit l'hôpital, en termes de conditions au niveau local, on voudrait qu'il s'assure ou qu'il assure que les gens dans le milieu pratiqueront avec la formation requise. Pour éviter que la personne ait toujours à se poser l'article 2.02 tous les jours. C'est dans ce sens, le sens de notre institutionnalisation, c'est dans ce sens.

M. Morin (Sauvé): Oui. Nous, on pensait répondre en partie à cette difficulté. On est en train d'en discuter en ayant plus d'égards pour les conditions locales, comme la corporation est venue nous le dire, d'ailleurs. On pense que cela aussi serait de nature à rendre l'application des règlements un petit peu plus sensée, compte tenu des réalités qu'on trouve au niveau local. Je ne sais pas si vous êtes d'accord. J'ai cru percevoir que vous n'étiez pas d'accord avec cette idée des conditions locales.

Mme Michaud: Bon, c'est cela. D'une part, on veut s'assurer, dans un premier temps, que l'établissement assure les meilleures conditions possibles pour que les personnes soient le mieux protégées possible dans les actes qu'elles posent, mais d'autre part, dans un deuxième temps, qu'on tienne compte, dans la préparation, des vocations d'établissement, c'est-à-dire qu'on en arrive à des préparations en fonction des vocations, par exemple: Etablissements psychiatriques, centres d'accueil, et les catégories d'établissements. C'est cette forme d'institutionnalisation à deux volets qu'on voyait, c'est-à-dire en arriver à catégoriser, si vous voulez, une forme de formation. Pour éviter que l'infirmière qui passe d'un hôpital à un autre d'un même type, ait à se redéfinir en tant qu'"habile à".

M. Morin (Sauvé): Oui, mais ce n'est pas exclu, ce que vous venez de dire.

Mme Michaud: C'est pour cela qu'on est ici aujourd'hui quand même. On se pose des questions et on veut aussi présenter ce qui nous intéresse et voir ce qui se passe dans les milieux. C'est ce que j'ai voulu faire ressortir aussi.

M. Morin (Sauvé): Je vous remercie.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: Rapidement, je dois répéter encore une fois, puisque la présidente de la Fédération des SPIIQ a soulevé l'aspect financier, qu'il n'est pas du tout dans notre intention de vouloir économiser les sous des contribuables aux dépens des postes d'infirmières dans les hôpitaux.

Mme Gauthier: Si le fait d'avoir tenu des commissions parlementaires nous fait prendre publiquement conscience de cette réalité, tant mieux; mais je pense que tout à l'heure, vous avez répondu à l'autre fédération que c'était dommage que cela arrive en même temps qu'une négociation. Je dis que cela n'arrive pas en même temps qu'une négociation, cela arrive en même temps que les restrictions budgétaires des plans de redressement dans les hôpitaux.

M. Lazure: Non, je vous ferai remarquer... Premièrement...

Le Président (M. Dussault): Si vous me permettez, M. le ministre, je voudrais rappeler aux gens dans l'assistance qu'il n'est pas permis de manifester.

M. Lazure: Je ne puis m'empêcher de passer une minute et demie là-dessus parce que c'est le plus gros mythe qu'on puisse imaginer, le mythe qui veut que les soi-disant restrictions budgétaires dans les hôpitaux aient commencé depuis un an ou deux avec le gouvernement actuel. Ce que vous appelez les restrictions budgétaires, c'est la modération des pourcentages d'accroissement des coûts annuels d'année en année.

Mme Michaud: Oui.

M. Lazure: Est-ce que vous me permettez?

Mme Michaud: Oui.

M. Lazure: Le rythme d'accroissement actuel cette année sera encore entre 9% et 10% de l'accroissement des budgets de l'ensemble des hôpitaux. Je vous rappelle aussi, pour votre mémoire, que $2 milliards vont aller au budget des hôpitaux — $2 milliards, pas $2 millions, ni $200 — $2 milliards vont aller au financement des hôpitaux et que les hôpitaux vont recevoir plus d'argent cette année que l'an passé. Ce ne sont pas des coupures budgétaires. Ce que vous appelez des coupures budgétaires, c'est quand un gouvernement, le nôtre ou le précédent, qui a fait la même chose, dit à un hôpital qui demande un budget de $48 millions: Nous regrettons, nous pensons que $47 millions seulement sont justifiés. Alors, l'hôpital, malheureusement, se tourne de bord souvent et dit aux gens: II y a des restrictions budgétaires.

Ceci étant dit, dans le cas d'un certain nombre d'hôpitaux qui ont accumulé des déficits depuis 1974, depuis la nouvelle politique du gouvernement établie en 1974 de ne plus payer les déficits des hôpitaux, il y a des hôpitaux qui ont pris cela au sérieux; au-delà de 50% n'ont jamais accumulé de déficits. Il y a d'autres hôpitaux qui se sont permis de prendre cela à la légère et qui ont accumulé des déficits. Pour ces hôpitaux à déficit, nous avons dû faire ce qu'on appelle des plans de redressement budgétaire qui vont vouloir dire, au fur et à mesure qu'il y aura des départs naturels, fermeture d'un certain nombre de postes, environ 2000 pour l'ensemble de tous les hôpitaux du Québec mais, à côté de cela, il faut parler aussi de l'ouverture d'environ 5000 postes dans des centres d'accueil pour personnes âgées.

Concernant le respect des conventions collectives — puisque le ministre des Affaires sociales est intimement soucieux de cela, préoccupé par cela — je pense qu'il faut nous donner le même souci du sens des responsabilités vis-à-vis ce respect des conventions collectives que vous en avez vous-mêmes vis-à-vis la convention. Vous voulez la respecter; nous voulons respecter la convention collective. Que je sache, il n'y a rien

dans ce projet de règlement qui va à rencontre des conventions collectives mais je m'engage à regarder cela au peigne fin, encore une fois, et vous pouvez être certaines que ce n'est pas notre intention de passer par la bande et enfreindre ou briser certaines dispositions de vos conventions collectives.

Finalement, aussi, cette question de la déontologie soulevée par mon collègue. Il me semble que, comme toile de fond, comme approche générale, nous nous rejoignons quand vous dites, vous et la fédération précédente: Nous voulons institutionnaliser — vous appelez cela institutionnaliser, rationaliser — nous voulons que ce soit la catégorie de personnel qui s'appelle infirmières autorisées qui se voie confier telle ou telle tâche et non pas des individus. Là-dessus, on se rejoint de façon générale mais il me semble que de façon particulière — et c'est là qu'on parle de conditions locales — dans des cas particuliers, on doit faire preuve suffisamment de souplesse pour que des individus, des infirmiers et des infirmières autorisées, dans les deux sens d'ailleurs, d'une part puissent être exemptés de poser tel ou tel acte parfois à leur demande même parce qu'ils ne se sentent pas habilités, ou aptes, ou préparés pour les poser et parfois, à la demande de la direction des soins infirmiers, donc, à la demande de la direction de l'hôpital. Je pense que cette nuance — si vous voulez — cette souplesse qu'on apporterait par le biais des conditions locales ne vient pas nier le principe général d'une institutionnalisation de certaines tâches confiées à une catégorie de personnel et, en même temps, laisse une porte ouverte, autant pour l'employé que pour l'employeur, à certains cas d'exception qui ne seraient pas habilités, soit à leur demande ou au jugement des employeurs, à poser de tels actes.

Mme Michaud: C'est pour cela, M. le ministre, qu'on parle d'établissements vocationnels. Il est entendu que si on parle d'un centre hospitalier ultraspécialisé, la formation peut, à ce moment-là, peut-être se cloisonner ou être plus spécialisée mais si on parle de centres hospitaliers généraux, je pense que l'infirmière ayant une formation de base quand même à caractère scientifique et, ayant ce supplément, est capable à mon sens de répondre aux besoins de l'établissement et de travailler à peu près partout.

D'ailleurs, je crois que là-dessus — sans vouloir lancer une petite note de méchanceté... d'où le voeu de mobilité de l'employeur sur cet aspect. Je voulais quand même, M. le ministre, apporter ici une petite précision quand on parle de formation scientifique de l'infirmière. A la lecture des règlements — on le mentionne dans notre mémoire — on parle de ramener à de simples techniques de soins et ce n'est pas vide de sens ce qu'on dit là. Si on considère que l'infirmière a quand même une formation scientifique et l'autre fois, sur des comparaisons de formation, on arrivait à quelque 300 heures de différence. Je pense ici qu'on a oublié une partie de la formation au niveau collégial. On devrait ajouter 1125 heu- res, ce qui fait pour l'infirmière 3870 heures de formation professionnelle par rapport à 2400 heures pour l'auxiliaire, plus les sciences propres à la santé. Je voulais faire cette distinction parce qu'on a fait des comparaisons de formation d'ordre professionnel. Au niveau collégial on va chercher des connaissances naturellement plus poussées, plus scientifiques. C'est un peu ce que je regrette au niveau de la réglementation: on semble vouloir traiter les actes en termes techniques. Ce qui m'amène à dire qu'on est d'accord sur la position de l'ordre selon laquelle l'infirmière est capable de surveiller directement ce qui se fait au niveau des auxiliaires; c'est le pendant, en fait, de ce qu'on retrouve dans les actes médicaux délégués.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: M. le Président, depuis plusieurs minutes nous parlons de considérations fondamentales et il est bon que nous nous y soyons arrêtés. A l'instar de celle du ministre de l'Education, responsable des professions, mon attention a été attirée particulièrement par la page 5 de votre mémoire. Là, vous citez l'article 2.02 qui se lit comme suit: "La personne habilitée doit s'assurer qu'elle possède les connaissances et la préparation suffisantes." Le ministre nous dit que cette phrase est l'expression d'un principe de déontologie. Je suis d'accord avec lui. J'accepte son interprétation. Je la trouve quand même partielle et limitée et je partage, Mme Michaud, l'inquiétude que vous exprimez, soit que cette interprétation ne soit la seule à découler de cette courte phrase.

Il me semble que l'on devrait aller plus loin et dire que non seulement la personne doit avoir la responsabilité de s'assurer qu'elle possède les connaissances et la préparation suffisantes, mais les autorités compétentes doivent également assumer la responsabilité d'assurer que la personne qui est affectée à certaines responsabilités a la préparation et la formation nécessaires. Il me semble que cela est fondamental et que c'est la contrepartie de l'interprétation valide donnée par le ministre. Il me semble donc que les deux aspects devraient être traités.

Mme Michaud: M. Goldbloom, cela rejoint ce que je disais sur la responsabilité au niveau des conditions locales et aussi sur l'orientation ou l'évolution vers une préparation en regard de la vocation des établissements; je tiens compte aussi qu'il y a des corporations professionnelles qui, jusqu'à maintenant, ont eu la responsabilité de voir à ce que la formation des professionnels qu'elles représentaient était de qualité et que les gens étaient aptes et, donc, habiles à travailler dans différents milieux. De même, j'ajouterai que par le biais des conventions collectives on assure aussi, d'où... D'ailleurs, on a alloué un certain nombre de montants assez importants pour permettre aux infirmières de se former. Il est sûr que

les institutions sont en place pour assurer cette formation, sauf qu'en ce qui nous concerne nous ne pouvons obliger l'établissement à le faire, c'est sous forme consultative. En somme, ce que je voulais souligner, c'est qu'on soit assuré que l'établissement le fasse et utilise les bonnes voies pour le faire et les institutions existantes.

M. Goldbloom: II me reste deux commentaires, M. le Président. En haut de la page 5 du mémoire, je trouve une phrase qui, à mon sens, va au coeur, non seulement de la discussion qui entoure le mémoire même, mais au coeur de toute la discussion que nous avons depuis le début de ces deux séances de la commission parlementaire. Je pense qu'il vaut la peine que je cite cette phrase: "Une première constatation qu'il nous est permis de faire en regard de la réglementation concernée est à l'effet qu'elle ramène au niveau de simples techniques de soins, la pratique des soins infirmiers, ignorant et omettant par-là les notions de jugement à porter dans le cadre de l'évaluation des besoins et des soins dans le contexte général d'une pratique professionnelle."

Je trouve que c'est une phrase lapidaire et que nous devrons, nous tous, membres de cette commission, la conserver en mémoire en évaluant les recommandations que nous voudrons faire aux ministres quant à la rédaction éventuelle et définitive du règlement.

Enfin, je voudrais faire le commentaire suivant, M. le Président. La dernière fois que nous nous sommes réunis, il a été suggéré à plusieurs reprises que nous devrions accorder aux établissements une certaine souplesse dans l'établissement de règles de régie interne quant au partage des responsabilités entre les diverses professions de la santé. Il y a dans ce même paragraphe une question qui est posée et qui me fait réfléchir. Le ministre des Affaires sociales nous assure, pour maintenant la septième ou la huitième fois peut-être, que ce n'est pas sur une base d'économie que le projet de règlement a été mis de l'avant. Le mémoire souligne la possibilité que si la souplesse accordée aux établissements individuels était trop large, peut-être à ce niveau, indépendamment de la politique et de la volonté du ministre et du gouvernement, une attitude pourrait se glisser dans les pratiques d'embauche et d'attribution de responsabilités qui pourrait finir par être une mesure d'économie, et cela au détriment de l'intérêt du malade.

Je voudrais vous remercier d'avoir attiré notre attention vers ce danger, cet écueil qui existerait certainement. Cela diminue dans une certaine mesure mon enthousiasme personnel pour la thèse de la souplesse et la liberté que l'on accorderait aux établissements pour décider des affectations des responsabilités.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre. Oui, Mme la présidente.

Mme Gauthier: J'aimerais quand même qu'on me donne l'occasion d'apporter certaines préci- sions et même des exemples quand on a peur vraiment de l'ouverture face aux conditions locales. Il s'est même passé, il y a quelques mois, quant au début des restrictions budgétaires dans les hôpitaux que, devant couper $13 000 sur un département, le premier geste qu'on pose, c'est de couper l'infirmière tout de suite. C'est arrivé déjà et lorsqu'on entend dire aussi, du côté des médecins, qu'on économise $5000 en engageant un auxiliaire à la place d'une infirmière, la frousse nous prend, vous savez.

Le Président (M. Dussault): M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: M. le Président, encore une fois, à la fois à cause des toutes dernières remarques de Mme la présidente et des remarques de mon collègue de D'Arcy McGee, je suis obligé de répéter que ce souci économique a été complètement absent. C'est mon collègue, le titulaire de l'Education et des professions, qui a été l'artisan principal de ce projet. Nous avons été consultés aux Affaires sociales comme d'autres groupements ont été consultés. Nous avons apporté une certaine contribution, mais le gros, l'essentiel de ce projet émane, comme il se doit, de l'Office des professions et du groupe du ministre titulaire et jamais, jamais, je puis vous en assurer encore une fois — et c'est la dernière fois que j'ai l'occasion de le dire probablement — jamais je n'ai demandé à mon collègue de l'Education d'introduire des changements par souci d'économie. Jamais je ne l'ai fait et jamais je ne le ferai.

Maintenant si vous me dites que certains administrateurs hospitaliers, pour réduire les dépenses de leur budget, veulent menacer jusqu'à un certain point la qualité des soins en remplaçant, lorsque ça n'est pas indiqué et justifié — parce qu'il arrive des fois où c'est justifié — une infirmière par une infirmière auxiliaire, je vous dis que nous allons surveiller de près une telle tendance, mais je ne suis pas convaincu qu'elle existe. Au contraire, M. le Président, je peux vous assurer que depuis près de deux ans et demi que je suis en poste c'est la tendance inverse qu'on a pu déceler, à savoir que dans plusieurs hôpitaux le nombre de postes d'infirmières auxiliaires a diminué constamment depuis deux ans et demi et que dans nombre d'hôpitaux, surtout les grands hôpitaux des villes de Québec et Montréal, on a profité du départ d'une auxiliaire ou d'une puéricultrice pour la remplacer par une infirmière autorisée.

Je pense qu'il ne faut pas faire peur au monde. Je ne nie pas que ce soit arrivé dans certains cas, mais il ne faut pas alarmer la population. Je peux vous assurer qu'il n'y aucun mouvement de la sorte dans le réseau hospitalier qui se dessine, que ce soit face à ces règlements ou pour d'autres considérations; il n'y a aucun mouvement de remplacement des infirmières autorisées par des infirmières auxiliaires.

Si on revient à la question soulevée par le député de D'Arcy McGee quant à la phrase

lapidaire de la page 5, je pense qu'il y a de ces énoncés qui font de bons slogans parfois et qui sont lapidaires. Souvenons-nous de la racine — M. le député de Gaspé va m'aider avec sa formation latine — ça veut dire pierre. C'est toujours dangereux de lancer des pierres et une phrase lapidaire est toujours dangereuse parce qu'elle est incomplète. Elle frappe l'imagination au premier abord. Quand on dit qu'on rabaisse au niveau des simples techniques toute une tradition qui s'appelle les soins infirmiers, je dis: C'est faux. Les règlements ne font pas ça, ni dans la lettre ni dans leur intention. Je pense qu'il faudra arrêter, à un moment donné, surtout si on revient à notre préoccupation principale à tous et à toutes, qui est de trouver un terrain d'entente, une formulation qui soit acceptable par la plupart des groupes, il va falloir arrêter de se lancer des pierres.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee.

M. Goldbloom: M. le Président, mon vieil ami — mon jeune vieil ami — et confrère, le ministre des Affaires sociales, ne m'a pas écouté aussi attentivement qu'il aurait pu le faire. Je n'ai pas jeté de doute sur sa volonté, sur son affirmation, à savoir que ce ne sont pas des considérations d'ordre économique qui ont présidé au lancement de ce projet de règlement. Tout ce que j'ai fait, et je pense que c'était justifié de le faire, c'est souligner que si nous accordions trop de latitude aux établissements individuels, ces derniers pourraient profiter d'une telle situation pour économiser et cela ne serait pas dans l'intérêt des malades. Donc, c'est simplement une mise en garde, une demande de surveillance de l'application...

M. Lazure: ... cru relever, on va surveiller cela de près.

M. Goldbloom: ... du règlement.

Deuxièmement, je n'ai pas voulu lancer de pierres. J'ai d'autres occasions de le faire à d'autres sujets; celui-ci ne se prête pas au lancement de pierres. Si j'ai cité cette phrase, c'est encore une fois en guise de mise en garde: le ministre affirme que ce n'est pas vrai; je voudrais être certain que, dans l'application du règlement, il se chargera d'assurer la population et les professions intéressées que ce ne sera jamais vrai.

Le Président (M. Dussault): Alors, il n'y a pas d'autres intervenants. Je remercie la Fédération des syndicats professionnels d'infirmiers et d'infirmières du Québec de sa participation à nos travaux et j'invite immédiatement la Corporation des inhalothérapeutes du Québec à se présenter devant la commission.

Monsieur, je vous prie de vous présenter et de présenter vos collègues.

Corporation des inhalothérapeutes du Québec

M. Vézina (Jocelyn): Merci, M. le Président, MM. les ministres, MM. les membres de cette commission, j'aimerais vous présenter les gens qui sont avec moi aujourd'hui. A mon extrême droite, M. Jules Parent, administrateur de la corporation, M. Richard Lévesque, vice-président de la corporation, M. Laurent Saint-Onge, secrétaire général, et, à mon extrême gauche, M. Claude Valois, trésorier de la corporation, de même que Me André Thauvette, conseiller juridique.

Le Président (M. Dussault): Et vous-même. M. Vézina: Jocelyn Vézina, je suis président.

Le Président (M. Dussault): M. Vézina, je vous demande de faire l'effort de nous présenter votre propos en quinze minutes.

M. Vézina: Ce sera très court, M. le Président. La Corporation des techniciens inhalothérapeutes du Québec regroupe 912 membres répartis sur tout le territoire du Québec. Elle a obtenu une charte en vertu de la troisième partie de la Loi des compagnies du Québec et ses lettres patentes ont été émises le 21 octobre 1969.

La corporation est administrée par un conseil d'administration de quinze membres et un comité exécutif de six membres.

Avant 1969, les inhalothérapeutes du Québec étaient regroupés au sein de la Canadian Society of Respiratory Technologists, dont les lettres patentes ont été émises en décembre 1964. Cette association compte environ 1500 membres.

Il convient enfin d'indiquer que l'American Association for Respiratory Therapy a été fondée en 1947 et qu'elle compte environ 30 000 membres répartis à travers les Etats-Unis. La corporation suit de très près les activités de l'association américaine et ses standards sont comparables à ceux de cette association.

On pourrait résumer ainsi ce qu'est l'inhalo-thérapie. C'est une activité professionnelle reliée à la fonction cardio-respiratoire. L'inhalothérapie s'étend bien au-delà de la thérapie par inhalation et comprend notamment des fonctions connexes à la prévention, au diagnostic, à l'anesthésie et à la réanimation. Lorsqu'il a pour objet un patient, l'acte d'inhalothérapie est toujours posé en exécution d'une ordonnance. Parce que relié à la fonction cardio-respiratoire, l'acte d'inhalothérapie est souvent posé dans un moment critique de la vie d'une personne humaine.

La formation de l'inhalothérapeute est de niveau collégial et s'étend sur trois années. Le programme technique d'inhalothérapie et d'anes-thésie est en vigueur au Québec dans les cinq collèges suivants: Québec, Chicoutimi, Rosemont, Sherbrooke et Vanier.

L'enseignement proprement dit porte principalement sur les notions de base nécessaires à la

compréhension de la fonction cardio-respiratoire, d'une part, et sur le fonctionnement des divers appareils utilisés en inhalothérapie et en anesthé-sie, d'autre part.

Des éléments de biologie, de pharmacologie et les différentes pathologies pulmonaires sont également enseignées. La formation est complétée par un enseignement pratique et clinique. Il faut également noter que l'inhalothérapeute exerce sa profession en tout lieu et principalement dans les services d'inhalothérapie des établissements sous la responsabilité médicale de l'anesthésiste, du pneumologue ou d'un autre spécialiste de la fonction respiratoire. Tous les services de l'établissement ont recours à l'inhalothérapeute: la clinique d'urgence, les soins intensifs, la médecine pulmonaire, la chirurgie, l'anesthésie, la clinique externe, les services de soins à domicile, les sections de recherche des services.

Commentaires de la corporation concernant le projet de règlement. Afin d'assurer au public que les actes délégués soient toujours soumis au secret professionnel, à la déontologie et au contrôle de la compétence, on a limité la délégation d'actes aux seuls membres de corporations.

L'exception à cette règle se retrouve au paragraphe m) de l'article 1.02 du projet de règlement: il s'agit de "l'inhalothérapeute". Dans ce cas, les actes autorisés peuvent être posés tant par les membres de la corporation que par les détenteurs du "diplôme d'études collégiales en techniques d'inhalothérapie et d'anesthésie". (17 h 45)

La corporation s'oppose à l'approbation par le lieutenant-gouverneur en conseil du paragraphe m) de l'article 1.02 du projet de règlement tel que rédigé. Non seulement s'agit-il d'une marque de non-confiance à l'endroit de la corporation et de ses membres, mais cette situation crée un réel danger pour le public.

Si cette façon de réglementer est uniquement reliée à la question du statut de la corporation, que le législateur ou le lieutenant-gouverneur en conseil agisse sans délai pour corriger la situation.

Bien que les actes qui nous sont délégués puissent appartenir au domaine de la médecine, ils ne constituent cependant pas l'ensemble de nos activités. Quel est le statut de ces autres actes? Pourrons-nous, après l'entrée en vigueur du règlement, continuer à exercer notre profession en toute sécurité?

Ces questions soulèvent non seulement le problème du statut de la corporation et de ses membres dans l'organisation de la santé au Québec, elles posent également, quant à nous, la pertinence de reconnaître un champ d'exercice ou de le préciser par voie de règlement.

M. le Président, messieurs les ministres et messieurs les députés, nous sommes ouverts à vos questions.

Le Président (M. Dussault): Je vous remercie, M. Vézina. M. le ministre des Affaires sociales.

M. Lazure: M. le Président, je veux remercier le groupe des inhalothérapeutes. Je vais simplement relever une remarque, une des dernières remarques du porte-parole pour ce qui touche l'exigence, qui n'apparaît pas au règlement, d'appartenir à une corporation. Effectivement, cette exigence-là, on la retrouve partout. Il est bien sûr qu'en temps et lieu — parce que vous savez fort bien que ce n'est pas possible maintenant — lorsque l'Office des professions et le ministre titulaire des professions auront pris une décision sur votre demande de reconnaissance soit comme corporation complètement distincte, soit comme un groupement associé à une corporation déjà existante, il faudra appliquer la même règle que nous appliquons, par exemple, aux infirmières auxiliaires, quand nous disons que, dorénavant, les infirmières auxiliaires, celles qui arrivent sur le marché du travail, devront faire partie, devront être inscrites au tableau de la Corporation des infirmières auxiliaires.

Je pense que, dans l'intention...

M. Morin (Sauvé): Et avec la même clause grand-père.

M. Lazure: Et avec aussi la clause grand-père dont on parlait tantôt.

M. Vézina: Désirez-vous que je fasse un commentaire?

M. Lazure: Si vous voulez.

M. Vézina: Lorsqu'on connaît les mécanismes qui font que l'avis parvient au ministre et qu'ensuite, le ministre prend la décision, nous avons effectivement reçu ce matin une copie de l'avis qui a été transmis au ministre.

Cependant, cela tombe la même journée que cette commission, après avoir regardé d'une façon très rapide le règlement, c'est encore à la phase embryonnaire lorsqu'on parle d'intégration ou de formation d'une autre corporation, de telle sorte que si on se base sur l'expérience antérieure, les démarches qu'on a dû faire, on peut facilement penser que cela pourra prendre encore plusieurs mois avant de se concrétiser. D'ici à ce temps, le projet, je suppose, des actes médicaux délégués sera déjà adopté et en vigueur. Ce qui veut dire qu'à ce moment, certaines catégories de la population qui recevront des services d'inhalothérapie n'auront pas la même protection du public que les autres corporations qui sont inscrites ou prévues au projet de règlement.

M. Morin (Sauvé): Je voudrais préciser que j'ai reçu également tout récemment l'avis que m'a fait parvenir l'Office des professions du Québec sur la demande de constitution en corporation professionnelle sous le Code des professions, de la Corporation des techniciens inhalothérapeutes du Québec. C'est un hasard, mais je crois qu'il n'est pas inutile que cet avis nous parvienne justement avant que vous n'ayez l'occasion de venir nous rencontrer. Au fond, c'est un heureux

hasard. Pour que la situation soit bien claire pour tous ceux qui écoutent ce débat, je me permets de lire le paragraphe, le dispositif essentiel de l'avis de l'Office des professions, qui est très succinct et qui va nous apprendre ce que l'office pense de cette demande de constitution en corporation sous l'empire du Code des professions. Je cite: "L'examen du dossier soumis par les inhalothéra-peutes ne permet pas à l'office de recommander que ces techniciens soient constitués en corporation autonome, au sens du Code des professions. L'office est d'avis que ces professionnels devraient ou se regrouper avec une corporation du secteur des techniques de la santé déjà existante ou constituer un élément d'une nouvelle corporation regroupant éventuellement tous les professionnels du secteur des techniques de la santé."

Bien entendu, ayant reçu cet avis, je m'en vais maintenant me tourner vers vous d'ici quelques semaines et nous allons tenter, avec l'Office des professions, de trouver un terrain d'entente qui permettrait de vous faire passer sous l'empire du Code des professions par le truchement de l'une des solutions qui sont suggérées par l'office. Effectivement, pour ne rien vous cacher, avant qu'on trouve le terrain d'entente, cela pourrait tout de même prendre quelques mois. Je ne serais pas étonné que cela aille à l'automne avant qu'on trouve une solution, à moins que vous ne nous disiez d'emblée que vous vous rattachez à l'une ou à l'autre des suggestions de l'office, mais même là, supposons que vous vous rattachiez à l'idée d'une nouvelle corporation regroupant éventuellement tous les professionnels du secteur des techniques de la santé, avant que nous n'ayons constitué cette corporation, que nous ayons mis tout le monde d'accord, cela pourrait effectivement prendre quelques mois.

Cela étant, le ministre responsable de l'Office des professions, du Code des professions ne va tout de même pas exclure les inhalothérapeutes de l'application du règlement. Ce n'est pas cela que vous venez me demander sûrement. Je pense que ce serait un pas en arrière que de vous exclure de l'application du règlement de délégation. Comme le règlement de délégation ne peut pas non plus tarder indéfiniment — cela fait quoi maintenant — cela fait au moins quatre ans qu'on en parle, on en parlait sous l'ancien gouvernement déjà...

M. Lazure: On ne faisait qu'en parler.

M. Morin (Sauvé): En tout cas, il est temps d'aboutir. Je pense d'ailleurs que l'Opposition est d'accord avec nous sur ce point, il est temps d'aboutir.

M. Goldbloom: Cela allait si bien jusqu'à maintenant.

M. Morin (Sauvé): Je vous pose la question. Ce que vous êtes venus nous dire, ce n'est sûrement pas de retarder l'application du règlement de délégation aux inhalothérapeutes d'ici à ce qu'on ait réglé le problème du passage sous l'empire du Code des professions, à moins que ce soit cela que vous soyez venus me dire mais je ne je pense pas.

M. Vézina: M. le ministre, d'abord, lorsque nous avons préparé notre mémoire, nous étions censés être entendus le 19 mais, à cause de circonstances extraordinaires, cela a été remis. Il est évident que nous n'avions pas reçu l'avis de l'office et que nous ne connaissions pas, enfin, cela n'a pas transpiré, ce que l'office voulait faire concernant notre demande de reconnaissance sauf qu'évidemment...

M. Morin (Sauvé): C'était un secret bien gardé; moi-même je n'ai pas eu connaissance de cet avis, je ne l'ai vu qu'à mon retour de voyage récemment.

M. Vézina: Nous, on l'a eu ce midi seulement, à 12 h 15, en arrivant à Québec. Evidemment, je ne peux pas faire de commentaires là-dessus étant donné qu'on n'en a pas fait une étude exhaustive. Cependant, je pense qu'il était quand même important que les membres de cette commission soient au courant des problèmes que cela soulève. Si vous vous en souvenez, M. le ministre, au moment où j'ai lu le mémoire, j'ai quand même posé une question et, malheureusement, je n'ai pas encore reçu de réponse. Cependant, je ne doute pas que vous vouliez y répondre. J'ai demandé, en ce qui concerne les actes médicaux délégués qui ne constituaient pas l'ensemble de nos activités, ce qui arriverait après l'adoption du règlement. J'ai posé la question: Quel est le statut de ces autres actes? J'aimerais bien avoir une réponse étant donné que vous venez tout juste de nous dire que cela pourra prendre encore des mois. Alors, d'ici ce temps, M. le ministre, il faudra vivre avec le règlement et j'aimerais avoir une réponse.

M. Morin (Sauvé): Je voudrais bien comprendre la portée de la question pour être sûr de vous donner une réponse précise. Le règlement ne parle que d'actes médicaux délégués. Quand vous nous parlez des autres actes que vous posez déjà, à quoi faites-vous allusion exactement? Je pense que je le sais, mais je voudrais avoir une réponse précise de vous.

M. Vézina: D'accord. Je parle de deux catégories d'actes. La première est un acte médical que l'on pose actuellement et qu'on pose depuis un bon bout de temps, mais qui n'est pas inscrit dans le règlement, en ce qui concerne l'annexe C, les inhalothérapeutes.

M. Morin (Sauvé): Lequel acte?

M. Vézina: Je vais vous donner un exemple. Ce n'est pas de façon quotidienne, mais je vous donne un exemple. Supposons qu'on arrive avec un patient dans un service de soins intensifs et

qu'il y a une canule de trachéotomie qui se déplace accidentellement. C'est l'inhalothérapeute qui est à côté avec le respirateur qui fait la toilette bronchique du patient. La canule de trachéotomie se déplace donc accidentellement. C'est nous qui avons la garde des soins respiratoires avec l'infirmière. Alors, la canule se déplace actuellement. Ce qu'on fait, on appelle l'infirmière pour replacer la canule de trachéotomie, si on se fie aux règlements, tels qu'ils se passent actuellement.

M. Lazure: Actuellement, vous la replacez vous-même dans certains cas?

M. Vézina: C'est un exemple que je vous donne.

M. Lazure: Oui, oui.

M. Vézina: Je peux vous donner l'autre exemple de l'installation d'un tube de Levine, supposons en anesthésie. Ce n'est pas inclus dans l'annexe C. Cependant, c'est un acte médical, puisqu'on le retrouve dans d'autres annexes.

M. Lazure: Qui est posé de façon assez commune, courante, par vos gens?

M. Vézina: Depuis qu'on est en anesthésie, on peut dire que c'est assez commun quand même.

M. Morin (Sauvé): Faites-vous cela même quand il y a une infirmière dans les parages?

M. Vézina: En ce qui concerne les techniques d'anesthésie, les techniciens en anesthésie sont des inhalothérapeutes, ce ne sont pas des infirmières.

M. Lazure: Mais il y a quand même des infirmières dans l'entourage habituellement.

M. Vézina: Oui, mais le technicien en anesthésie travaille avec l'anesthésiste.

M. Lazure: D'accord.

M. Vézina: L'infirmière travaille habituellement avec les chirurgiens.

M. Lazure: On essaie, mon collègue et moi, d'avoir des réponses. Vous dites que, de façon très commune, très courante, l'inhalothérapeute pose ces deux actes.

M. Vézina: Je vous dis "commune". Les canules de trachéotomie, cela ne s'enlève pas tous les jours. Je dis que cela arrive.

M. Lazure: Commune à l'intérieur des fois où on pose des canules?

M. Vézina: Exactement. M. Lazure: Bon!

M. Vézina: Je vais vous donner un exemple. Evidemment, on n'a pas fait l'exercice d'éplucher tous les actes, parce qu'on l'a déjà fait antérieurement et on a déjà communiqué même avec l'Office des professions, mais c'est la question que je pose actuellement. Est-ce qu'il va y avoir des...

M. Morin (Sauvé): Je suis prêt à examiner cela avec vous et avec peut-être aussi les corporations intéressées. Je pense que ce serait important qu'on en parle aux infirmières, si vous n'y avez pas d'objection. Tout de même! On est prêt à faire cela et, maintenant qu'on a l'avis de l'Office des professions, il va falloir qu'on s'en parle là-dessus, des suites à donner à cela.

M. Thauvette: Est-ce qu'on peut tenir pour acquis, M. le ministre aussi, que les questions de cette période transitoire un peu délicate vont également être discutées avec la corporation pour voir à ce que tout cela se passe le plus doucement et harmonieusement possible?

Morin (Sauvé): Oui.

M. Thauvette: Est-ce qu'on peut tenir cela pour acquis aussi que le texte qui est présentement soumis au gouvernement va être également considéré dans cette espèce de période transitoire avec laquelle on va avoir à vivre?

M. Morin (Sauvé): Je puis vous dire que nous allons avoir égard à la période transitoire. Je puis vous dire aussi que nous avons appris beaucoup de choses durant ces deux journées, certaines que nous savions déjà ou que nous soupçonnions mais qui se sont trouvées confirmées et que nous ne pourrons pas ne pas en tenir compte dans la nouvelle rédaction des règlements. Les règlements vont être certainement modifiés dans la foulée des commissions parlementaires. On ne pourra peut-être pas donner raison à tout le monde, parce que d'ailleurs, il y a des gens qui se sont contredits devant nous. On va essayer de trouver le juste milieu et de trouver les solutions qui, à la fois, respectent la compétence professionnelle et la protection du public.

Cela va être un exercice périlleux par moments, c'est évident, dans de nombreux articles. Nous marchons sur la corde raide. Il faut le faire, parce qu'il y a de gros intérêts de tous les côtés qui sont en jeu. Je peux vous dire que l'exercice nous a appris beaucoup de choses et qu'on va en tenir compte. Pour ce qui est de vos problèmes particuliers en tant qu'inhalothérapeutes, nous allons devoir nous en reparler en nous fondant sur cet avis de l'Office des professions.

M. Vézina: D'accord.

M. Morin (Sauvé): Je n'agirai pas sans vous avoir consultés ni avoir consulté les autres professions concernées.

Le Président (M. Dussault): M. le député de D'Arcy McGee. (18 heures)

M. Goldbloom: M. le Président, le mémoire des inhalothérapeutes est court et explicite. Je pense que sa lecture et la discussion qui l'a suivie nous ont permis de voir assez clairement quelles sont les préoccupations de leur corporation professionnelle. Je n'ai pas de questions additionnelles à poser. Je voudrais me dire d'accord sur ce que le ministre responsable des professions vient de dire, à savoir que ces séances de la commission auront été très instructives, très utiles, étant donné la nature du document que nous étudions. Le ministre ne sera pas obligé de revenir devant cette commission parlementaire pour en faire une autre discussion.

Il va sans dire que, de ce côté-ci de la table, nous n'y aurions pas d'objection, si le ministre croyait qu'une telle discussion pourrait être utile. Il s'est engagé à tenir compte, dans toute la mesure du possible, des opinions émises, des préoccupations exprimées. Nous devons l'en remercier et nous devons espérer que le résultat sera aussi satisfaisant que possible à autant de groupes intéressés que possible. Merci, M. le Président.

Le Président (M. Dussault): M. le député de Gaspé.

M. Le Moignan: J'ai écouté votre mémoire avec beaucoup d'intérêt, comme les mémoires précédents d'ailleurs, même si j'ai été passablement tranquille cet après-midi, laissant aux spécialistes de la santé le soin de discuter sur des questions qui sont très techniques. Je suis bien content de tout ce que j'ai pu apprendre et, comme le ministre vient de vous l'assurer, pour le bien de tous les groupes intéressés, dont les intérêts sont souvent très très différents. J'espère que les améliorations qu'on apportera, surtout dans un domaine si délicat que celui de la santé, seront de nature à rendre justice et satisfaction à tous. J'avais juste une petite question à vous poser. Vous dites qu'il y a 912 membres dans votre corporation, est-ce que je dois comprendre que les 912 sont employés à plein temps? Est-ce qu'ils ont tous de l'emploi soit dans les hôpitaux ou dans des cliniques privées ou est-ce qu'il y a place encore dans la province — je sais que ça n'existe pas dans mon coin, les inhalothérapeutes, je ne pense pas — ... Dans la Gaspésie vous en avez aussi, oui?

M. Vézina: Oui, ça existe dans votre coin.

M. Le Moignan: Oui?

M. Vézina: Oui.

M. Le Moignan: Comme ça, vous êtes...

M. Vézina: C'est parce que vous avez une bonne santé... Je suppose — je ne voudrais pas vous faire dire des choses que vous n'avez pas dites — que vous voulez savoir à peu près le pourcentage de chômage qu'il y a ou si tous les gens sont employés...

M. Le Moignan: Je demande si votre profession est accessible — elle a ses clients dans cinq écoles, dans cinq collèges — et s'il y a des ouvertures, des débouchés prometteurs pour ceux qui s'y avancent?

M. Vézina: Je crois que de plus en plus la profession est prometteuse, elle offre d'excellentes perspectives, mais, évidemment, avec les contraintes budgétaires des hôpitaux, dans toutes les professions du domaine médical, je pense qu'il y a eu quand même un certain ralentissement des ouvertures de postes et, évidemment, on ne fait pas exception à la règle. Sauf qu'on peut dire que la majorité de nos gens travaillent actuellement et dans les hôpitaux, dans les services de soins à domicile. Il y en a quelques-uns qui travaillent en clinique; dans les services d'anesthésie aussi.

M. Le Moignan: Comme le ministre vient de vous le dire, rien à craindre du côté budgétaire.

Le Président (M. Dussault): Je remercie la Corporation des inhalothérapeutes du Québec.

La liste est terminée. Cela met fin aux travaux de la commission. Est-ce que M. le ministre veut apporter une conclusion?

M. Morin (Sauvé): Je veux simplement remercier tous les groupes qui se sont donné la peine de se déplacer, de venir à Québec pour nous éclairer, les membres de cette commission. Nous en avions besoin, c'est maintenant chose faite. Maintenant que vous avez fait votre travail, nous allons essayer de faire le nôtre. Merci beaucoup.

Le Président (M. Dussault): Je vous remercie. M. le rapporteur de la commission, M. le député de Champlain, je pense, fera rapport à l'Assemblée nationale. J'ajourne les travaux de cette commission sine die.

Fin de la séance à 18 h 5