Journal des débats (Hansard) of the Committee on Health and Social Services

(Onze heures vingt-huit minutes)

La Présidente (Mme Poulet) : À l'ordre, s'il vous plaît! Alors, ayant constaté le quorum, je déclare la séance de la Commission de la santé et des services sociaux ouverte. La commission est réunie afin de poursuivre les consultations particulières et auditions publiques sur le projet de loi n° 106, Loi visant principalement à instaurer la responsabilité collective et l'imputabilité des médecins quant à l'amélioration de l'accès aux services médicaux.

Mme la secrétaire, est-ce qu'il y a des remplacements?

La Secrétaire : Oui, Mme la Présidente. Mme Abou-Khalil (Fabre) est remplacée par Mme Jeannotte (Labelle); Mme Picard (Soulanges), par Mme Guillemette (Roberval); et M. Cliche-Rivard (Saint-Henri—Sainte-Anne), par M. Marissal (Rosemont).

La Présidente (Mme Poulet) : Merci. Alors, ce matin, nous entendrons les témoins suivants : l'Institut national d'excellence en santé et services sociaux et la Commissaire à la santé...

La Présidente (Mme Poulet) : ...et au bien-être. Alors, M., mesdames, la parole est à vous pour une période de 10 minutes. Par la suite, nous allons procéder à une période d'échange. Alors, allez-y.

Mme de Guise (Michèle) : Mme la Présidente, Mmes, MM. les députés, M. le ministre, bonjour. L'INESSS a été convié par la commission pour prendre part aux consultations sur le projet de loi no 106. Merci à la commission de nous accorder l'opportunité de prendre part aux échanges pour vous partager certains travaux que mène l'INESSS, particulièrement en lien avec les soins de première ligne au Québec. Je suis accompagnée par Dre Isabelle Sanson, directrice médicale de l'évaluation et du soutien à l'amélioration des pratiques en première ligne, et de M.... qui est scientifique principal au Bureau des données clinico-administratives à l'INESSS et aussi qui détient un PhD en santé publique.

D'emblée, afin de situer notre présentation, il nous importe de mentionner que l'INESSS n'a pas été impliqué dans l'élaboration du projet de loi. Nous n'avons pas non plus effectué de travaux qui nous permettraient de nous prononcer sur son contenu. Nous n'avons donc pas comme objectif ce matin de commenter les modalités de rémunération que propose le projet de loi. Ce n'est pas un créneau d'expertise que nous avons développé.

• (11 h 30) •

Vous avez entendu, au cours des derniers jours, des experts des milieux académiques ou institutionnels qui ont pu vous partager leurs analyses, leurs opinions du projet de loi, de son contenu et de sa portée. Soucieux de soutenir la réflexion et de répondre à l'invitation de la commission, nous allons donc vous partager certains travaux que nous avons effectués au cours des dernières années, qui concernent la première ligne, plus spécifiquement l'utilisation et l'adaptation par l'INESSS de la méthodologie de regroupement de la population de l'Institut canadien d'information sur la santé, l'ICIS, à laquelle le projet de loi fait référence quand il parle de niveaux de vulnérabilité.

D'autre part, nous partagerons avec vous certains travaux produits par l'INESSS en lien avec l'amélioration des pratiques en GMF et où l'outil de l'ISIS... que nous appelons aussi... a été utilisé. En appui à notre présentation, nous avons déposé un court document qui regroupe quelques informations qui seront abordées au cours des prochaines minutes. En soutien à différents travaux de l'INESSS, nous utilisons la méthodologie... qui a été développée en 2016. Nous l'utilisons depuis plusieurs années. Cette méthodologie vise, entre autres, à prédire ou anticiper les besoins de services sur la base des profils de santé. La méthodologie... établit le profil clinique de chaque personne d'une population donnée à partir des données démographiques et cliniques que l'on retrouve dans les banques de données clinico-administratives. Vous retrouverez un résumé à la page 5 du document qu'on vous a transmis. Sans entrer dans les détails, c'est une méthodologie qui est complexe, nous résumerons que la méthode de l'ICIS permet de classer la population en 16 profils cliniques dans un souci de simplifier l'interprétation et l'usage de cet outil dans nos travaux, l'INESSS a adapté la méthode de l'ICIS et regroupé ces 16 profils en quatre grands segments de population, auxquels vous avez abondamment référé au cours des derniers jours.

Vous retrouverez donc un résumé de la segmentation de l'INESSS à la page 6 du document où sont présentés les quatre segments, soit, en santé : affectation mineure, chronique, affectation modérée ou majeure, avec le référentiel de couleur auquel on a beaucoup référé. Ce que cette méthodologie-là permet, c'est segmenter la population à partir des données cliniques qui sont disponibles, évaluer et prédire l'utilisation des services dans les différents segments de la population. La méthodologie, elle a été largement validée et elle est utilisée par plusieurs juridictions au Canada pour décrire l'état de santé de la population, prédire les coûts des soins de santé ou encore analyser les variations dans l'utilisation des services.

Toutefois, comme avec toute méthodologie de regroupement de population, il y a aussi des limites, bien sûr. Le profil de santé des personnes qui n'utilisent pas les services, pour différentes raisons, incluant en raison d'un manque d'accès, peut être sous-estimé. La qualité des banques de données clinico-administratives est variable et tous les services ne sont pas inclus. Ces banques n'incluent pas certains facteurs, tels que la défavorisation ou la vulnérabilité sociale. Selon la période de recul utilisée ou d'analyse, un, deux ou trois ans, la méthodologie peut surestimer les affections aiguës ou sous-estimer les affections chroniques.

En ce qui concerne le regroupement en quatre segments proposé par l'INESSS, ça avait surtout l'avantage de permettre une interprétation simplifiée des données dans le contexte de développement d'outils d'amélioration continue qui étaient destinés aux GMF qu'on développait. On va y revenir abondamment. Ces segments présentent aussi une certaine cohérence d'un point de vue clinique et de besoins de services. Toutefois, les regroupements... les regroupements, ils n'ont pas été déterminés dans le cadre d'un projet. Ça a été...

Mme de Guise (Michèle) : ...dans le cadre d'un projet spécifique, ils n'ont pas été validés à d'autres usages. Depuis 2016, l'INESSS a accès à plusieurs banques de données clinico-administratives. Nous étions donc dans une position unique pour appuyer les GMF dans leurs initiatives d'amélioration continue de la qualité en se basant sur des données. Différents outils ont ainsi été conçus, notamment le projet Repères GMF, en vue de promouvoir l'amélioration continue de la qualité et la pratique réflexive dans un contexte de collaboration interprofessionnelle. Plus spécifiquement, dans le cadre du projet Repères, nous avons élaboré un ensemble d'indicateurs de qualité des soins et services de première ligne mesurables à partir des banques de données clinico-administratives auxquelles nous avions accès. Une bonne compréhension des caractéristiques de la clientèle et des caractéristiques des milieux cliniques est aussi essentielle.

Le premier rapport que nous avons publié en 2022 présente donc les principales caractéristiques de la clientèle inscrite en GMF et propose une segmentation des clientèles selon leurs besoins de soins et services. L'amélioration continue de la qualité est au cœur des travaux de Repères GMF et de l'INESSS et repose sur une collaboration et une relation de confiance entre notre organisation, nos partenaires et les GMF. Dès leurs débuts, ces travaux ont été conçus en partenariat avec les milieux de soins, les cliniciens, pour les outiller dans l'analyse de leurs pratiques. Notons aussi que l'élaboration d'un tel outil est influencée par la disposition des données et la disponibilité des données et la capacité de les suivre sur une base régulière, ce qui a limité bien sûr l'exhaustivité du portrait, mais qui constitue quand même une base solide d'analyse et la base pour une approche réflexive.

Comme vous le voyez à la page 7 du document en support, dans une de nos publications de 2022, nous avons illustré aussi que chaque segment est associé à des objectifs de soutien qui appellent à assurer une note de service. Par exemple, pour une population qui serait en vert, soit en santé ou présentant des affections mineures, on doit viser à soutenir son maintien en santé, à réduire les risques et à être en mesure d'offrir de l'accompagnement requis lors de contextes de vie ou de santé plus difficiles. Depuis mars 2025, l'INESSS est en mesure de partager avec chacun des GMF au Québec, volontaire, un portrait de leur pratique en comparaison avec des GMF comparables et avec l'ensemble du Québec. À ce jour, 147 GMF ont demandé et reçu leur portrait personnalisé en soutien à leur démarche locale d'analyse et d'amélioration continue. Puis on vous a donné des exemples aux pages 10 et 11, des exemples fictifs de rapports Repères GMF, un extrait de rapport.     Après avoir utilisé la méthode GROUPER sur la clientèle inscrite en GMF, nous avons repris l'analyse pour poser un regard global sur l'ensemble de la population québécoise. Toujours à partir des données disponibles, l'INESSS a réalisé un premier portrait exploratoire qui dresse le bilan de l'utilisation des services médicaux de première ligne pour l'ensemble du Québec en 2022-2023, publiés à l'automne 2024. Ces travaux ont recensé le nombre de visites médicales en première ligne au cours de l'année, soit les visites chez un médecin de famille avec une IPSPL ainsi que les visites de faible priorité à l'urgence, les P4, P5. Le recours à ces services a été évalué selon le profil de santé des personnes, d'une part, et selon leur inscription ou non auprès d'un médecin de famille. Voici quelques faits saillants de ces travaux.

En moyenne, chaque personne a eu deux visites par an en première ligne au Québec. Les personnes en bonne santé, 57 % de la population, comptent pour 40 % des consultations. 2,1 millions de Québécois ne sont pas inscrits auprès d'un médecin de famille à ce moment-là. Ils sont souvent plus jeunes, plus souvent des hommes, 72 % d'entre eux sont dans le segment dits en santé. Parmi les non-inscrits, 500 000 personnes ont des besoins de santé modérés ou majeurs. Ce qu'on observe clairement, c'est, être inscrit à un médecin de famille augmente significativement l'accès aux services. Les inscrits consultent de deux à six fois plus souvent en clinique. À l'inverse, les non-inscrits consultent davantage à l'urgence et souvent pour des problèmes non urgents.

L'INESSS tient à rappeler que ces travaux ne contenaient pas de recommandations et surtout pas de recommandations à l'effet de retirer l'inscription à un médecin de famille aux citoyens. Cette étude n'avait pas non plus pour objectif de déterminer le nombre de services de première ligne requis. C'est un portrait qui rapporte le nombre de services qui ont été offerts sans jugement sur la pertinence de ceux-ci...

Mme de Guise (Michèle) : ...selon les profils de santé sur une période déterminée. Ces données ne permettent pas à elles seules de proposer un changement dans l'organisation des services, mais elles apportent un éclairage qu'on croit précieux, notamment sur les profils de santé.

La Présidente (Mme Poulet) : Merci beaucoup de votre exposé. C'est tout le temps que nous avons.

Mme de Guise (Michèle) : Parfait! C'est terminé.

La Présidente (Mme Poulet) : Avant de céder la parole à M. le ministre, étant donné que la séance a commencé plus tard que prévu, est-ce qu'il y a consentement pour poursuivre nos travaux au-delà de l'heure prévue, soit à 13 h? Est-ce qu'il y a consentement? Consentement. Merci. Parfait. Alors, M. le ministre, la parole est à vous.

M. Dubé : Oui. Très bien. Alors, merci beaucoup. Et, Dre de Guise, je suis très content de vous revoir parce que les gens... je pense que les gens connaissent bien l'INESSS. Mais je pense que, de voir ce genre de travaux-là, parce que vous en faites plusieurs, vous faites beaucoup d'analyses de médicaments, des choses comme ça, c'est... c'est souvent un peu pour ça qu'on vous connaît, mais, quand je vois des travaux de fond comme ça, là, qui vont nous aider à améliorer la prise en charge des patients, là, je veux vous... rappeler à votre équipe comment on apprécie ces travaux-là.

Vous avez dit ce que votre analyse fait puis ne fait pas. Je pense, c'était important de le préciser, là. Puis je pense que je laisserai mes collègues aussi vous poser des questions là-dessus. Je ne sais pas si on a... on en est capable de mettre à l'écran certaines de vos pages. On est... On n'est pas...

• (11 h 40) •

La Présidente (Mme Poulet) : ...mais d'ici une trentaine de minutes, à la fin de leur exposé, ça va être disponible sur le site Internet de l'Assemblée nationale.

M. Dubé : O.K. Alors, dites-moi à quelles pages que je peux référer parce que je suis certain qu'il y a des gens, là, puis je pense entre autres à...

Mme de Guise (Michèle) : ...M. le ministre.

M. Dubé : Comment vous me dites ça, Mme de Guise?

Mme de Guise (Michèle) : Dix et 11, je crois. Est-ce que je me trompe?

M. Dubé : Bon. Ça, c'en est une que j'aimerais que les gens puissent suivre, quand on aura cette discussion-là. Parce que vous avez parlé des travaux que vous faites avec les GMF, là. Je ne me souviens pas. Vous avez dit plus de 160 GMF avec lesquels vous faites leur portrait.

Mme de Guise (Michèle) : 147 GMF se sont prévalus de recevoir leur portrait. Nous, on est prêts pour l'ensemble du Québec.

M. Dubé : O.K. Alors, ça, c'est à la page 10. Puis, pour ceux qui nous suivent, là, on voit très bien, par exemple, qu'une GMF au Québec, parce qu'on la compare à toutes les GMF du Québec, là, qui en a à peu près 400, on voit dans la dernière colonne à droite que les enfants d'un an, quatre ans, c'est 5 %, 5 à 17 ans... Puis on additionne tout ça. Puis on voit la population totale pour 100... le chiffre n'est pas là, mais si on additionne, ça donne...

M. Benigeri (Mike) : ...

M. Dubé : Pardon?

M. Benigeri (Mike) : Le chiffre est en haut à droite dans total.

Mme de Guise (Michèle) : La clientèle inscrite, c'est en haut, à droite.

M. Dubé : O.K. Ce qui est intéressant, parce que j'ai entendu le commentaire puis je le dis pour mes collègues, on pourra vous poser des questions là-dessus, on disait : Est-ce que le code de vulnérabilité va tenir compte des facteurs de... si un secteur est défavorisé, ou, etc.? Ça fait que, ça, c'est une des choses sur lesquelles je vais vous amener parce que vous amenez le facteur de défavorisation sociale. Puis on en reparlera tout à l'heure.

Le deuxième élément que j'ai trouvé intéressant dans votre rapport... oui, puis la page 11 suit... suit un peu ce document-là, parce que ça... vous donnez une description de leur clientèle. C'est vraiment intéressant. L'autre page que je trouvais intéressante, là, de... c'était comment vous passez de 16 groupes aux quatre... aux quatre cotes de vulnérabilité. Puis, ça, je pense, c'est quoi, c'est la page six. Est-ce que c'est ça?

Mme de Guise (Michèle) : Oui.

M. Dubé : Oui. Ça, c'est intéressant parce que... puis là, on verra à quel temps qu'on peut aller regarder ça, mais je pensais par exemple au code vert qui est à la page six. On voit qu'il y a des non-utilisateurs, des utilisateurs sans affection, des nouveau-nés en santé, alors que plus loin, dans des codes rouges, on a des nouveau-nés avec une affectation majeure. Si on a le temps, j'aimerais ça qu'on parle un petit peu de ça. Parce que vous avez dit que c'est pour simplifier que vous y êtes arrivés à quatre, mais il y a quand même une analyse assez détaillée de cette segmentation-là de la population. Bon. Puis on verra, là, si on règle notre problème technique de pouvoir l'avoir à l'écran. Sinon, bien, les gens pourront aller le voir, la version qui est disponible, sur le site Web.

Bon. Je veux revenir aux enjeux de votre rapport. Puis je pense que c'est important de clarifier. Puis, quand vous dites : Votre travail ne fait pas le lien avec le projet de loi, puis ça, c'est important de bien le comprendre, nous, on a décidé, grâce à la qualité de cette...

M. Dubé : ...information-là de dire : Ce que ça nous donne surtout, c'est de l'information sur ceux qui n'ont pas passé dans le système. Puis ça, je veux le mentionner pour que les Québécois comprennent, c'est qu'on a des patients qui sont inscrits, on a des patients qui ont passé par le GAP de qui on a de l'information. Puis vous me direz si je me trompe, là, mais notre gros enjeu, un de nos gros enjeux, c'est qu'il y a beaucoup de patients qui sont sur la liste d'attente, puis ces patients-là sont sur la liste d'attente, puis on n'a pas l'information sur leur état de santé parce qu'ils n'ont jamais ou peu passé dans le système. Donc, l'avantage d'aller prendre ce système d'information là, où vous allez chercher ces données-là, soit par estimation... puis c'est ça que j'aimerais que vous expliquez, l'avantage, c'est que vous ne nous dites pas : Vous devriez prendre ceux-là ou pas, ou ne pas les prendre, vous avez bien dit ça tout à l'heure, mais j'aimerais ça que vous expliquez où vous êtes allés chercher l'information pour arriver... parce qu'hier moi, j'ai entendu quelque chose d'excessivement important du groupe pour les usagers, là, de Mme Tremblay. Elle a dit : Ça n'a pas de bon sens qu'on ait 600 000 personnes vulnérables qui sont en attente sur une liste d'attente puis qu'on ne fait rien.      Alors donc, je veux juste savoir comment vous avez fait pour arriver à cet estimé-là... puis je les appelle des rouges ou des maladies chroniques importantes, là, je ne veux pas rentrer dans ce débat-là de couleurs. Ça fait que je veux vous entendre sur qu'est-ce qui vous permet de dire que votre estimé, c'est qu'il y a 600 000 personnes vulnérables qui sont non inscrites puis pour qui on n'a pas d'information, s'il vous plaît.

Mme de Guise (Michèle) : Très bien. Alors, il y avait différents éléments de question. D'abord, pour la défavorisation, juste pour préciser l'information, dans le document qu'on vous a donné de repères GMF, c'est vrai qu'on est en mesure, par des indices de défavorisation sociale et matérielle, puis il y a des méthodes pour aller capter ça dans les données, de partager aux GMF le pourcentage de leur population. Ça fait que ça, c'est une chose qui est importante. Il y a un reflet vraiment précis de leurs patients inscrits, de leur patientèle.

M. Dubé : Ça, c'est eux qui complètent ça?

Mme de Guise (Michèle) : C'est... Non, c'est capté dans les bases de données, ces indices de défavorisation là. Donc, le... Mais, par contre, ce n'est pas inscrit dans... ce n'est pas tenu en compte dans Grouper. Puis là on a l'expert à ma gauche. Ça fait que c'est ça qu'il faut comprendre. On a l'information pour être en mesure de traduire cette information dans un tableau de bord, mais Grouper, la méthode de l'ICIS, ne prévoyait pas d'intégrer ces indices-là. Ça fait que nous, on a adapté une méthode qui est très, très démontrée, utilisée dans le reste du Canada. Et puis c'est la raison pour laquelle Grouper... ce que les cliniciens vous ont dit cette semaine, avec justesse, c'est que cette modalité de segmentation là n'en tient pas compte. Par contre, on a les moyens d'informer leurs... les cliniciens de pourcentage de leur clientèle qui représente ça, donc la lourdeur additionnelle liée à la défavorisation sociale et matérielle.

M. Dubé : O.K. C'est beau.

Mme de Guise (Michèle) : Ça vous convient pour ça?

M. Dubé : Pour la partie défavorisation sociale, je vais le dire comme ça, là. Ça répond à ma première question.

Mme de Guise (Michèle) : La deuxième question, vous avez les 16 segments. Alors, c'est sûr que la méthode initiale de Grouper c'est vraiment ces 16 segments là, puis on peut toujours y faire référence, on a cette information-là. La raison pour laquelle on a... on s'est mobilisés vers ce fameux code de couleurs, qui nous a beaucoup... dont on a beaucoup parlé...

M. Dubé : Qui fait beaucoup jaser, oui.

Mme de Guise (Michèle) : ...bien oui, c'est qu'on trouvait que, dans nos outils de partage avec les GMF, puis eux aussi, ils trouvaient ça, c'était plus simple de les regrouper d'une certaine manière, d'une façon logique, sur l'intensité de besoin de service qui est associé à ça. Ça fait qu'on peut jongler avec 16 segments, mais parfois c'est plus facile aussi visuellement, si vous regardez nos travaux, de référer à des groupes. On les a groupés... ça fait que de 16 à 4, mais on peut revenir de 4 à 16, puis il n'y a rien qui empêche d'aller chercher l'information de façon plus précise pour...

M. Dubé : Par exemple, pour un nouveau-né qui fait... qui fait partie des verts mais qui, dans un autre cas, pourrait faire partie des rouges s'il a des conditions particulières, exemple.

Mme de Guise (Michèle) : Bien oui. Puis, déjà aujourd'hui, s'il a une condition, le nouveau-né, qui le rend malade, il ne sera pas dans les verts, là. C'est un nouveau-né en santé qui est dans les verts.

M. Dubé : Juste revenir sur ça, parce qu'il y a en ce moment, dans la prise en charge qu'on fait, là... oubliez le projet de loi, oubliez les changements qu'on propose, il y a en ce moment des codes de vulnérabilité, parce qu'on a eu ces discussions-là quand on faisait p.l. 11 pour demander aux médecins de mettre une emphase sur les clientèles vulnérables. Les codes actuels, on reprochait qu'ils étaient...

M. Dubé : ...dû pour une mise à jour depuis longtemps. Est-ce que ce cet exercice-là permet de faire ça, selon vous?

Mme de Guise (Michèle) : Bien, je pense que c'est une alternative. L'intérêt de cette façon-là, c'est qu'on est... C'est imparfait, on a dit les limites, puis ça doit être assorti à d'autres mesures aussi, mais ça permet vraiment, de façon objective, en fonction de la consommation de soins et des services qu'on retrouve, qu'on... puis on les trouve dans les différentes bases de données, les consultations à l'urgence, les hospitalisations, les visites avec les médecins, les visites avec les IPS, etc. Donc, au-delà du jugement clinique, qui a toujours son espace, qui est archifondamental, quand on fait des analyses populationnelles sur un groupe de patients, ça permet d'harmoniser la pratique. Est-ce que Mike tu veux ajouter à ça?

M. Benigeri (Mike) : Oui. Mais peut-être la différence avec les cotes de vulnérabilité, ça, c'est les médecins qui vont les poser à leurs patients inscrits. Les patients non inscrits n'ont pas de code de vulnérabilité. Donc, le Grouper, ce qu'il permet, c'est d'aller voir tous les diagnostics que les personnes peuvent avoir, inscrites ou non, quand ils vont à l'urgence, quand ils vont voir un médecin spécialiste, un omni, et donc de les regrouper à partir de toutes ces informations-là, qu'ils soient inscrits ou non.

• (11 h 50) •

M. Dubé : Parce que c'est ça qui, à mon sens, est ressorti si clairement de cette analyse-là, c'est qu'il y avait tant de personnes estimées comme vulnérables qui n'étaient pas prises en charge. Parce que vous avez... dans votre rapport détaillé, là, moi, je l'ai regardé souvent, il y a deux colonnes, il y a les inscrits à 6 millions de patients à des médecins puis mais il y a un 2,5 millions, là, soit par le GAP, soit par... qui sont non inscrits, c'est majeur d'avoir, là, je pense, c'est 600 000 personnes ou à peu près qui étaient dans le...

Mme de Guise (Michèle) : Si je peux me permettre, ça, c'est l'innovation. C'est-à-dire que c'est la première fois, à notre connaissance, qu'on a pu analyser cette population de Québécois non inscrits.

Et puis c'est la richesse à nos yeux de ces travaux-là, effectivement. Puis ça me permet peut-être de prendre le relais sur l'information, sur les non-inscrits, mais il faut... encore là, il n'y a pas de méthode parfaite. Il faut comprendre que dans les non-inscrits, il y a des non-utilisateurs. Puis les non-utilisateurs, on n'a pas d'info sur eux. On sait qu'ils n'utilisent pas, mais on n'a pas d'info. Alors, c'est difficile de les classer ces gens-là. Mais il y a beaucoup d'utilisateurs sur lesquels on a des informations. Ça fait que là, vous savez déjà : Comment on a de l'information, s'ils sont non inscrits? Mais parce qu'ils sont hospitalisés, c'est parce qu'ils vont dans les urgences, c'est parce qu'ils voient des médecins spécialistes, parfois plus qu'un peut-être. Alors, le... nous de l'accès aux données a cette richesse-là de nous permettre, pour chaque citoyen, de façon anonyme bien sûr, mais d'aller voir sa consommation des soins et des services. Et puis on a bien vu qu'il y avait 500 000 patients qui n'avaient... n'étaient pas inscrits, mais qui consomment des soins puis qui correspondent à des groupes de patients qui sont malades.

M. Dubé : Quand on regarde ça, le regard global que vous donnez, là, c'est-à-dire d'être capable de faire cette évaluation-là, soit au niveau du Québec au complet ou par région, est-ce qu'il y a d'autres endroits qui ont fait... d'autres organisations de santé qui ont fait un peu cet exercice là? Parce que si c'est Grouper, c'est parce que c'est fait au Canada. Je veux juste voir un peu comment on se compare. Est-ce que les gens maintenant qui visent... parce qu'il y en a plusieurs comme nous, là, qui vont viser à prendre 100 % de la population, l'Ontario vient d'annoncer ça récemment. Comment on se compare par rapport au pourcentage, si vous pouvez y aller là-dessus?

Mme Samson (Isabelle) : Bien, la méthodologie de l'ICIS, Grouper, a été utilisée par plusieurs juridictions, plusieurs chercheurs, entre autres, on collabore avec une chercheure du côté de l'Ontario, où elle utilise la méthodologie pour anticiper les besoins de santé à l'échelle d'un territoire, d'une portion de l'Ontario autour de Toronto, et où elle travaille avec le terrain pour planifier les effectifs en fonction des besoins projetés de la population. Donc, c'est un des exemples de l'utilisation de Grouper au Canada présentement.

M. Dubé : O.K. J'ai deux questions puis je suis certain que mes collègues vont pouvoir compléter sur ces points-là, mais je ne peux pas m'empêcher de vous demander puis j'essaie de me tenir loin du projet de loi parce que vous ne voulez pas en parler, mais nous, ce qu'on veut faire, c'est quand même se servir de cet estimé-là des gens qu'on ne connaissait pas pour être capables de dire : il serait évident, comme le dit Mme Tremblay, que vous vous concentriez...

M. Dubé : ...sur les vulnérables pour commencer, hein? Parce que c'est... s'il y en a 1 500 000 de non inscrits, est-ce qu'on pourrait mettre au moins la priorité? Est-ce que vous pensez qu'on se trompe beaucoup par rapport à cette estimé-là de 600 000 vulnérables?

Mme de Guise (Michèle) : J'ai l'impression qu'on ne se trompe pas sur l'estimé du nombre de patients vulnérables non inscrits, là. J'ai l'impression qu'à la marge, le seul élément de prudence ou de vigilance que je pourrais proposer, c'est comme dans tout changement ou dans toute innovation, hein... ce projet de loi là, probablement que la clé va être la vigilance et le suivi pour s'assurer qu'il n'y a pas d'effet, qu'on ne peut pas anticiper facilement. Ça fait que ce n'est peut-être pas une réponse... une réponse à votre question, mais je trouve quand même important... puis il y en a d'autres, je pense, au cours des derniers jours, qui ont dit...

M. Dubé : Mais quand vous parlez de suivi, là, si, par exemple, on a... la personne arrive au... dit : O.K., je me suis engagé à prendre cette... le médecin dit : Je me suis engagé à la prendre, puis que ce n'était pas le bon code, c'est-tu ça que vous...

Mme de Guise (Michèle) : Bien, non. Bien, voyez-vous, moi, j'étais plus dans les éléments d'impact sur la santé, la prise en charge des populations, s'assurer, tu sais, qu'on puisse se donner...

La Présidente (Mme Poulet) : Merci beaucoup.

Mme de Guise (Michèle) : Pardon.

La Présidente (Mme Poulet) : Le temps de la banquette gouvernementale est terminé. Nous allons poursuivre les discussions avec le député de Pontiac.

M. Fortin :Oui, merci. Bien, peut-être juste terminer votre réponse, Mme de Guise, si vous voulez.

Mme de Guise (Michèle) : Oui, bien, ce que je trouve important, c'est que, quand on met en place des nouvelles pratiques comme ça, qu'on puisse suivre l'impact sur la prise en charge globale, est-ce que ça a rendu les services attendus? Est-ce que ce sont des éléments d'indicateurs de santé, de résultats? Donc, je pense que c'est une bonne pratique, là. C'est sûr que c'est dans notre ADN à l'INESSS de vouloir... de penser qu'il est souhaitable d'évaluer au fur et à mesure qu'on implante une nouvelle façon de faire pour s'assurer qu'il n'y a pas d'effets collatéraux.

M. Fortin :Très bien. Bien, d'abord, merci d'être là. Merci à vous trois pour la présentation que vous nous faites aujourd'hui. À chaque fois que je vois l'INESSS, j'ai comme la... la première chose qui me vient en tête, ce n'est pas la même chose que vous, M. le ministre, je vous ai entendu tantôt, moi c'est la liste de médicaments qu'ils recommandent et qu'on attend pour votre approbation. Je pense entre autres aux patients qui attendent pour le cancer de la prostate, avec un cancer de la prostate, là, qui ont des attentes très élevées de l'INESSS de leur donner de l'espoir parce qu'ils trouvent que ce serait approprié de rembourser ces médicaments-là. Ils attendent à ce jour. Sur... Mais ça, c'est un débat, c'est un débat pour une autre fois, hein? On se reprendra là-dessus.

M. Dubé : ...

M. Fortin : Oui, c'est ça. Sur ce que vous nous présentez aujourd'hui, il y a des groupes qui sont venus un peu plus tôt en commission parlementaire et qui ont dit : On a une grosse inquiétude par rapport à l'octroi de... on a appelé ça de pastille, là, mais la segmentation, disons, là, de patients faite sur une base, appelons ça clinico-administrative, mais qui n'est pas... qui n'est pas dans les mains du personnel soignant ou des médecins, là, pour le nommer comme ça. Leur inquiétude venait du fait que ça peut être long, peut-être, le processus. Ils nous ont dit : Un processus comme ça, si on le fait de façon... si on ne le fait pas, si ce n'est pas fait par le médecin, si ce n'est pas fait par le soignant ou par l'IPS ou qui que ce soit, là, qui voit le patient, ça peut prendre jusqu'à un an. Puis entre vous et moi, bien, un an, un patient a le temps d'avoir le cancer, d'avoir ses chirurgies, de commencer ses traitements de chimio, faire tout le reste, là, son évolution peut changer souvent. Alors, comment est-ce que... comment est-ce que vous répondez à ça, à cette préoccupation-là?

Mme de Guise (Michèle) : Bien, j'ai l'impression qu'il y a une incompréhension sur l'outil, ça fait      que je demanderais peut-être à Mike Benigeri de nous expliquer ce qu'est cet outil-là puis, encore une fois, ce que ce n'est pas pour peut-être aider les cliniciens à atténuer leurs inquiétudes.

M. Benigeri (Mike) : C'est sûr que tous les outils de segmentation vont aller chercher des données quelque part à un certain moment et pourraient être appliquées à un autre moment. Donc, que ce soit le médecin qui code un patient et qui dit : Bon, bien, ce patient, il est vulnérable, ça, son code va être pris en compte lors de la prochaine rémunération, donc la prochaine prise en compte de sa patientèle. Donc, avec GROUPER, c'est un peu la même chose, c'est-à-dire qu'on va regarder un, deux ou trois ans avant son... les profils cliniques des gens pour les segmenter. Donc, c'est sûr que, pour certains patients, comme vous dites, leur profil va changer, mais dans les deux sens. Tu as des patients qui étaient malades et qui vont revenir en santé puis des patients qui étaient en santé qui vont revenir malades. L'outil GROUPER, c'est un outil populationnel. Dans ma patientèle de mon GMF, globalement, je suis capable de dire : Voici à peu près combien j'ai de patients très vulnérables et combien j'ai de patients non vulnérables...

M. Benigeri (Mike) :  ...oui, ça va changer dans le temps, mais la répartition va être quand même assez stable. On l'a vérifié ça en regardant à différentes années, la répartition est assez stable. Par contre, si on regarde par patient, là, c'est problématique. Si je regarde juste une personne et là je dis, bien, elle est rouge ou bien elle est verte et puis, dans deux mois, elle va être rouge, là, ça peut être problématique. Donc, il faut vraiment le regarder au niveau de la patientèle du GMF.

M. Fortin : J'entendais Dre de Guise, tantôt parler des patients qu'on ne voit pas nécessairement, là. Qu'est-ce que... Comment est-ce que vous calculez les gens qui se tournent vers le privé? Parce qu'il y en a de plus en plus, là, des gens qui vont voir des médecins de famille au privé. Bien, il y a de plus en plus de médecins de famille au privé. Ça a quand même augmenté significativement au cours des dernières années. Alors, comment est-ce qu'on... Comment est-ce qu'on vient calculer les gens qui se tournent non seulement... bien, je ne peux pas le dire comme ça, non seulement à les amener au privé, mais aussi pour des soins spécialisés vers le privé, est ce que... Puis il y a des gens qui ont peut-être un médecin de famille au public, mais pour leurs soins spécialisés, ils sont tannés d'attendre. Ça fait longtemps, la chirurgie ne vient pas. Là, on se tourne vers le privé. Comment est ce qu'on fait pour calculer tout ça?

• (12 heures) •

Mme de Guise (Michèle) : Je ne crois pas qu'on ait accès à cette information-là, malheureusement. Mais effectivement, ils sont là. Puis j'ai... je vous répondrais que l'inverse est vrai aussi. Il y a des gens qui vont au privé pour un médecin de famille, puis qui reviennent dans le système de santé publique parce qu'on identifie des enjeux de santé qui méritent une attention rapide, immédiate, etc. Donc ça, c'est un angle mort auquel on n'a pas accès. On pourrait l'estimer peut-être, on pourrait regarder par des enquêtes populationnelles s'il y aurait peut-être des travaux qui pourraient être faits dans ce sens-là sur le plan méthodologique. Je regarde mon scientifique principal.

M. Fortin : Mais il n'y en a pas, des travaux comme ça, là, qui nous donneraient une estimation ou une approximation?

Mme de Guise (Michèle) : Nous, on n'a pas regardé ça, à ma connaissance.

M. Benigeri (Mike) : Ce que ça fait, ça, c'est que ça sous-estime leurs besoins à ces personnes-là. Donc, on est capable de capter quand ils vont dans le public que ce soit à l'urgence. Donc, on voit quand même un peu d'information sur eux, mais par rapport à quelqu'un qui n'est que dans le public, leur état de santé est sous-évalué dans un outil comme Grooper.

M. Fortin : Mais la raison pour laquelle je vous le demande, c'est parce que j'ai vu un sondage passé dernièrement qui disait que 50 % des familles au Québec consomment d'une façon ou d'une autre dans le privé, là. Ça peut être des prises de sang, ça peut être une consultation avec un omni, ça peut être, peu importe, mais d'une façon ou d'un autre consomme dans le privé. Alors, s'il y a un chiffre si important que ça de gens qui consomment dans le privé, est-ce qu'on ne fait pas une sous-estimation majeure? C'est dur à dire parce qu'on n'a pas les chiffres, mais est-ce qu'on n'en arrive pas là?

Mme de Guise (Michèle) : Mais il y a une complexité aussi parce qu'il faut tout questionner aussi les enjeux de pertinence, je vais me permettre de dire ça, mais, oui, cet angle mort là, il est vraiment, il est vraiment, il est réel, mais on ne peut pas... On ne peut pas intégrer ces données-là, malheureusement, en ce moment.

M. Fortin : Je ne vous entendu dire tantôt, là : Si on est non inscrit, on consulte plus à l'urgence, hein? Si on est inscrit, on consulte plus notre GMF, tu sais. Ça a l'air bien évident, là, pour tout le monde, mais ça demeure un fait. Et là, sans nécessairement embarquer dans le fond du projet de loi, là, si on prend tous vos non-inscrits aujourd'hui, là, puis qu'on les inscrit, c'est-à-dire hier, on a entendu, entre autres, des médecins nous dire : Bien, moi, ça veut dire, dans ma pratique, que je passe de 500 patients à 2 000 patients. Puis je n'ai pas nécessairement plus d'outils pour le faire, là. Est-ce qu'on... Est-ce que vous pensez qu'on va être capables de quantifier tous leurs besoins à ces gens-là s'il y a un frein, s'ils sont incapables parce qu'il a 2 000 patients, là, ce médecin-là, puis qu'il n'y a pas plus d'infirmières où il n'y a pas plus de psychologues ou de travailleur social, je veux dire, qui est incapable d'accéder à sa clinique. Est-ce que, ces données-là, on les perdrait un peu à ce moment là? Là, on les sert à l'urgence. Qu'est-ce qu'il se passe avec ces patients-là?

Mme de Guise (Michèle) : Bien, j'entends vos questions, et elles sont toutes pertinentes, mais l'enjeu qu'on a, c'est que, là, nous, on travaille avec des données clinico-administratives qui ont leurs limites. Je pense que c'est M. Michaud qui a dit : On demande à des données clinico-administratives de jouer un rôle qu'ils, en général, ne devraient pas jouer. C'est quand même extrêmement utile. Et dans tout ce qu'on décrit, il y a de la complexité. Il y a... Parmi les 500 000, ça prend des humains à un moment donné pour faire de l'interaction. Parce que parmi les 500 000, il y a peut-être des gens qui sont... qui ont un profil complexe, qui ont un profil complexe, pardonnez-moi. Bien, il y a peut-être des gens qui ont vu un médecin de famille dans le privé, qui ont eu beaucoup de soins, mais qui ne sont pas... Alors, le but de ça, c'est de se donner les moyens, puis c'est d'identifier les plus vulnérables, ceux qui ont des vrais enjeux. Puis je ne suis pas en train de vous dire que j'ai la solution. J'aimerais ça...

M. Fortin : Nous autres aussi.

Mme de Guise (Michèle) : ...parce que j'en ferais une recommandation. Mais vraiment...

Mme de Guise (Michèle) : ...aller chercher vraiment, donc. Nous, on est à une échelle populationnelle pour guider, anticiper, permettre une meilleure organisation de soins. Puis on peut aller le faire à un niveau GMF, RLS, Québec, en faisant toutes les comparaisons possibles et impossibles. C'est d'une richesse inouïe, mais ça a ses limites. Puis, à un moment donné, il y a tout le caractère humain de l'interaction professionnelle qui rentre en jeu, à travers ça. Ça fait que je pense que je ne réponds pas.

M. Fortin :Non, c'est correct. Puis, en même temps, je ne vous demande pas non plus les... Ce serait injuste peut-être de vous demander des recommandations sur la première ligne, de façon générale. On a un groupe d'experts qui s'est penché là-dessus dernièrement. Ce n'est pas l'avenue qu'on prend, mais c'est ça qu'on a quand même. Merci.

La Présidente (Mme Poulet) : Merci, M. le député. Alors, on poursuit les discussions avec le député de Rosemont.

M. Marissal : Merci, Mme la Présidente. Bonjour, bonjour. J'ai trois minutes, hein, ça fait qu'on va y aller rondement. Bien, je suis quand même un peu confus parce que j'entends le ministre dire, depuis tantôt : On va s'éloigner du projet de loi. C'est comme une première fois que je vois ça, qu'on étudie un projet de loi dont on s'éloigne en étude, mais, bon, regarde, je suis ouvert à toutes les surprises.

Et ça m'étonne d'autant que le code de couleur qui se retrouve dans le projet de loi, c'est votre travail. Et je n'en juge pas, là, je ne juge pas de la qualité du travail. Par contre, je me pose la question, est-ce qu'il ne risque pas, avec le code de couleurs, d'arriver la même chose qu'avec les P1, P2 jusqu'à P5, aux urgences, c'est-à-dire qu'à un moment donné on dise : Il y a trop de verts qui consultent, on va aller vers les oranges et les rouges, un peu comme on dit aux urgences : Il y a trop de P4, P5, puis que, de fait, les verts vont se retrouver encore une fois laissés pour compte? C'est la chose que je peux voir avec un tel triage. Est-ce que je me trompe?

Mme de Guise (Michèle) : Bien non, je n'irais pas jusqu'à dire que vous vous trompez.

M. Marissal : Ah! vous avez le droit.

M. Marissal : Mais c'est... l'enjeu, c'est d'utiliser... c'est ça, le mot «triage». C'est un outil populationnel. Il ne faut pas prêter plus aux couleurs que ce que ça porte. C'est assez innocent, les couleurs, finalement, et puis, vraiment, ce qu'on peut faire, c'est prendre des décisions de gestion en fonction de la répartition, de la segmentation des populations. Puis c'est à ça... comme ça que nous, on l'a utilisé, à l'INESSS, d'amener les GMF, les groupes de médecine familiale à voir leurs résultats puis à se mobiliser sur leurs résultats. C'est très précieux parce qu'eux autres, ils ne savaient pas... ils savent le nombre d'inscrits, ils ne savent pas le nombre de non-inscrits dans leurs régions. Ils savent ce qu'ils savent, mais ils ne savent pas ce qu'ils ne savent pas. Puis ils ne savent pas non plus leurs profils. Et puis quand ils arrivent pour faire de l'amélioration continue des pratiques, ils n'ont pas accès à leurs résultats--maintenant, oui--puis ils ne pouvaient pas se comparer.

Ça fait que le pas qu'on fait avec nos couleurs, c'est dire aux GMF : Maintenant, vous avez accès à vos résultats, votre population, vous êtes... vous pouvez vous comparer avec des comparables pour... tu sais, pas des pommes avec des poires, mais des pommes avec des pommes.

M. Marissal : ...tout ça est lié, hein?

Mme de Guise (Michèle) : Bien oui.

M. Marissal : C'est un jeu de dominos, là, puis vers la fin du domino, là, il s'agit de désengorger les urgences où il y a trop de P4, P5. Ça, c'est nos verts. Donc, on veut que la première ligne prenne plus de rouges, les P3, là. Les P1, P2, j'espère qu'ils sont à l'hôpital, là. Donc, est-ce qu'on n'a pas l'effet... le même effet : c'est les rouges qui vont se retrouver prioritairement pris par les GMF, puis les gens qui sont en santé mais qui ont peut-être un petit bobo... puis la prévention va disparaître?

Mme de Guise (Michèle) : Je vais peut-être... ce serait vraiment épouvantable, je vais me permettre de vous faire une correction.

La Présidente (Mme Poulet) : On va poursuivre les discussions avec le député des Îles-de-la-Madeleine.

M. Arseneau : Merci beaucoup, Mme la Présidente. Dre de Guise, continuez. Je ne voudrais pas vous interrompre. Vous étiez en train de répondre à une question.

Mme de Guise (Michèle) : Bien, je voulais juste dire que les P4, P5 ne sont pas nécessairement verts. Il faut faire attention, là. Les P4, P5, c'est toute une catégorie de patients, là, qui... Alors, je veux juste faire cette correction-là. Corrigez-moi, mais les P4, P5, il ne faut pas les étiqueter de vert.

Deuxièmement, nous... il y a des modalités de gestion à appliquer, puis on a pris le soin de dire que les gens qui sont dans des profils en bonne santé, on ne les abandonne pas, mais on adapte les services en fonction de leurs besoins, puis le besoin...

M. Arseneau : Moi, je...

Mme de Guise (Michèle) : ...c'est le maintien en santé. Ah! je m'excuse, M. Arseneau.

M. Arseneau : Oui. Non, bien, c'est ça que je veux. Je voulais quand même vous poser des questions.

Mme de Guise (Michèle) : Bien oui, désolée.

M. Arseneau : Il me reste deux minutes, mais votre réponse était tout à fait pertinente. On comprend que ce n'est pas un outil de triage. Dans mes mots, je dirais que c'est un outil d'aide à la décision pour mieux orienter, là, les soins ou organiser les soins pour desservir la...

M. Arseneau : ...population. Je ne sais pas. Si je regarde un peu les craintes qu'on peut avoir, c'est qu'à partir du moment où on va, permettez-moi l'expression, taguer les citoyens par couleurs, que l'on soit condamnés par cette couleur-là, au vert, au rouge ou au jaune, alors qu'on pourrait être un vert très foncé ou un rouge plutôt pâle et puis n'avoir pas plus d'accès aux soins. Ça, c'est un des éléments.

Deuxième élément, c'est : Si on dit aux médecins que vous avez déjà un code de vulnérabilité de A à E, maintenant, vous allez utiliser les pastilles en fonction du tagage des patients puis vous allez devoir faire du rouge, et du rouge, et du rouge, et du rouge encore, donc on va intervenir dans l'évaluation clinique des patients. Comment est-ce qu'on peut débâtir ces deux craintes là? Ou est-ce que ces craintes sont justifiées?

Mme de Guise (Michèle) : Bien, ce que je ne sais pas, puis en toute humilité, c'est comment ça va être opérationnalisé, cette loi-là. Puis c'est là que ça va, à mon avis, se jouer, dans l'opérationnalisation de la loi. Et puis, l'important... je n'ai pas eu le temps de faire ma conclusion, tantôt, mais j'aurais souhaité vous dire, à ce moment-là, l'important, c'est l'accès le plus large possible aux populations qui en ont besoin, puis de répondre aux besoins de la population avec le meilleur professionnel pour le faire au meilleur moment.

• (12 h 10) •

M. Arseneau : Mais dites-moi... Je ne veux pas vous mettre des mots dans la bouche encore mais j'ai compris de votre présentation que vous aviez développé et utilisé un outil populationnel. Mais, moi, j'interprète qu'on veut l'utiliser à d'autres fins que ce pour quoi il a été élaboré, dans le cadre d'une révision de la rémunération des médecins, puis d'une pression supplémentaire pour inscrire les patients, et éventuellement, j'espère, là, donner un peu d'accès. Est-ce que... .Est-ce que c'est mon interprétation qui est erronée?

Mme de Guise (Michèle) : Bien, encore une fois, je dois vous dire que, moi, l'opérationnalisation de la loi, je ne la maîtrise pas. Ça fait que j'aimerais ça pouvoir vous répondre puis partager ou pas vos craintes, mais humblement, nous, les travaux qu'on a faits, là, j'ai été transparente, vous les avez... vous les avez vus, c'est vraiment cet outil de segmentation qui aide à anticiper, planifier.

M. Arseneau : D'accord. Merci beaucoup.

La Présidente (Mme Poulet) : Je vous remercie. Je m'excuse encore de vous interrompre. C'est tout le temps que nous avons. Alors, je vous remercie de votre contribution à nos travaux.

Je suspends les travaux quelques instants pour permettre à l'autre groupe de s'installer.

(Suspension de la séance à 12 h 11)

(Reprise à 12 h 14)

Le Président (M. Provençal) :Alors, nous allons poursuivre les travaux de ce matin. Nous recevons la Commissaire à la santé et au bien-être, Mme Joanne Castonguay. Mme Castonguay, bienvenue. Vous savez, ce n'est pas votre première expérience, donc il y a un 10 minutes de présentation, et, après ça, on procède aux échanges. Alors, je vous cède immédiatement la parole, madame.

Mme Castonguay (Joanne) : Merci beaucoup. M. le Président, membres de la Commission de la santé et des services sociaux, M. le ministre de la Santé, madame, monsieur, j'ai l'honneur de prendre la parole aujourd'hui devant la Commission de santé et des services sociaux dans le cadre des audiences publiques sur le projet de loi n° 106, Loi visant principalement à instaurer la responsabilité collective et l'imputabilité des médecins quant à l'amélioration de l'accès aux services médicaux.

Le Commissaire à la santé et au bien-être accueille favorablement la volonté de transformation du projet de loi n° 106, mais avec certains bémols. Cette réforme, parmi d'autres initiatives, a le potentiel d'améliorer l'accès aux soins et services de santé, à condition que sa mise en œuvre s'effectue à l'aide de mécanismes robustes, de soutien adapté aux acteurs et d'une vision claire et partagée du système qui est souhaité. Il faut aussi être attentif aux effets pervers possibles des incitatifs proposés par ce projet de loi. Un équilibre devra être recherché pour éviter à la fois l'exclusion des personnes les plus vulnérables et une répartition inéquitable des ressources. C'est dans cette optique que le commissaire souhaite partager ses constats et formuler des recommandations avec l'intention de contribuer à une réforme qui tienne ses promesses, soit un système de santé et de services sociaux qui est plus accessible et plus orienté vers ce qui compte réellement pour la population en matière de santé et de bien-être.

Avant de développer sur les constats et les recommandations contenues dans le mémoire du commissaire, permettez-moi de définir notre approche pour évaluer la performance du système de santé et de services sociaux. Le commissaire place la valeur au centre de ses analyses. La valeur est définie comme l'ensemble des résultats importants pour la population obtenue par le système en tenant compte des ressources utilisées et des valeurs de la société. Un système de santé et de services sociaux crée de la valeur lorsqu'il améliore la santé et le bien-être de la population, répond aux besoins et aux priorités des personnes, assure sa viabilité et la protection financière face aux besoins de santé et agit de manière équitable et efficiente. Les travaux du commissaire s'insèrent également dans l'approche de santé populationnelle. Le concept de santé populationnelle repose sur l'idée d'intervenir avant que les problèmes de santé ne surviennent. Il est fondé sur le partage de la responsabilité de maintenir et d'améliorer la santé et le bien-être d'une population entière entre tous les acteurs d'un territoire. Elle vise deux objectifs principaux : répondre de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population, réduire les inégalités de santé et favoriser l'équité en santé.

Revenons maintenant au contexte du projet de loi n° 106. L'enjeu de l'accès au système de santé et de services sociaux perdure depuis au moins les 30 dernières années. Le résultat... Les résultats parlent d'eux-mêmes, l'augmentation des budgets et les incitatifs à augmenter les activités, dont la rémunération à l'acte, n'ont pas réglé cet enjeu. Revoir les mécanismes de financement est un des éléments incontournables pour améliorer l'accès au même titre que l'allocation et la configuration des ressources, la capacité d'influence du corps médical sur la gouvernance, la gestion et l'organisation des services. Tant que les mécanismes de financement ne seront pas alignés avec les objectifs de santé, il n'y aura pas d'amélioration. C'est pourquoi il importe que le ministère de la Santé et des Services sociaux et Santé Québec de se doter d'une vision et d'un plan d'action intégrés.

De plus, bien que le débat public soit plutôt centré sur les incitatifs à la performance, c'est, selon nous, le principe de la capitation qui s'avère le plus susceptible de générer les changements. Nous voyons au moins trois avantages à ce type de rémunération. Les médecins sont encouragés à prendre en compte l'ensemble des facteurs qui peuvent affecter la santé lors d'une visite, et ce, sans qu'ils soient pénalisés. Ils sont aussi encouragés à déléguer des actes et des...

Mme Castonguay (Joanne) : ...consultation à d'autres professionnels sans être pénalisé. Et les médecins d'un même milieu répartissent eux-mêmes les revenus en fonction des critères qu'ils auront eux-mêmes établis.

Cela dit, nous y voyons également des risques. Les soins pourraient être concentrés sur une part limitée de la population affiliée, à moins que l'on prévoie des mécanismes pour s'assurer que toutes les personnes ayant des besoins de consultation reçoivent des services, y compris les personnes considérées en bonne santé, mais aussi celles qui sont les plus vulnérables. De plus, le système doit s'assurer que les incitatifs ne renforcent pas les logiques d'exclusion déjà présentes en négligeant les personnes moins visibles, plus difficiles à suivre ou à stabiliser.

La fréquence de la révision des niveaux de vulnérabilité sera déterminante afin que les fonds versés aux milieux cliniques correspondent réellement aux besoins de la clientèle. Un mécanisme de révision rétroactif des budgets pourrait diminuer le risque, autant pour les prestataires de services que pour la clientèle.

• (12 h 20) •

C'est suivant ces constats que le commissaire effectue sa première recommandation, soit que le P.L. 106 introduise la possibilité d'une mise à jour plus fréquente des indices de vulnérabilité ainsi qu'un mécanisme d'ajustement rétroactif des budgets cliniques si l'évolution des besoins le justifie.

Le projet de loi prévoit que le montant... En fait, sur les incitatifs collectifs, le projet de loi prévoit que le montant du supplément collectif ne peut excéder un montant correspondant à 25 % de la rémunération des médecins. Cette part de la rémunération sera accordée en fonction de l'atteinte d'objectifs de performance fixés par règlement. Or, la notion de performance souvent associée à des indicateurs d'activité est difficile à définir de manière consensuelle et utile dans une logique de responsabilisation collective.

Le commissaire recommande donc d'utiliser plutôt l'expression «résultat de santé», dans le texte du projet de loi, mieux alignée sur la mission des professionnels de la santé et sur une approche centrée sur la valeur.

Le commissaire recommande aussi que le projet de loi soit modifié afin d'encadrer plus explicitement la définition des indicateurs liés aux objectifs incitatifs collectifs. Plus particulièrement, les indicateurs devraient être liés aux résultats prioritaires pour les personnes concernées, être centrés sur les résultats de santé et bien-être observables sur lesquels les milieux cliniques peuvent exercer une influence - par exemple, là, les hospitalisations évitables, les visites à l'urgence - faire l'objet d'une révision périodique afin de garantir leur pertinence.

Maintenant, les observations du commissaire sur le p.l. 106. Au-delà des observations plus particulières formulées au sujet des stratégies du projet de loi, le commissaire souhaite faire part de ces constats généraux à son égard et quelques mises en garde.

La réforme est prometteuse mais encore incomplète et sans vision partagée. En effet, la réforme de la rémunération s'inscrit dans une vision plus large de la transformation du système de santé, bien qu'amorcée, n'a pas été complétée et communiquée. Ce plan d'ensemble devra préciser comment les ressources et les décisions opérationnelles seront transférées vers les milieux locaux. Il faudra également planifier de quelle manière les ressources professionnelles à qui on déléguera des actes seront financées ainsi que les étapes concrètes du déploiement de cette transformation.

Le projet prévoit une responsabilisation accrue des milieux locaux. Et cette décentralisation est souhaitable mais devra être bien soutenue et accompagnée. Le succès de la responsabilité collective dépend notamment de la qualité des outils de mesure qui vont être utilisés, du soutien concret à l'organisation locale des soins et du niveau d'autonomie qui va être laissé aux milieux de pratique.

La réforme exigera bien plus qu'un changement structurel. Elle nécessite une transformation culturelle, une évolution des pratiques fondée sur la coopération, la gestion du risque et une approche populationnelle. Cela requiert un accompagnement soutenu.

Et, de ces constats généraux, le commissaire tire ces deux dernières recommandations.

Le commissaire recommande que le projet de loi prévoie explicitement des mesures d'appui à la transformation organisationnelle et culturelle qu'entraînera la responsabilisation accrue des milieux cliniques. Ces mesures devraient inclure un programme de formation, de l'accompagnement adapté aux réalités locales, et un financement adéquat des fonctions de coordination et de gestion clinique, et une allocation des ressources professionnelles établies en fonction de la population qui est affiliée, et surtout un déploiement progressif des réformes.

Et le commissaire recommande également que le projet de loi précise les rôles respectifs de Santé Québec et des TTMF afin de soutenir un équilibre fonctionnel entre encadrement et autonomie locale.

En conclusion, le commissaire observe que le p.l. 106 suscite déjà des débats importants, ce qui est normal et prévisible, sachant qu'il touche à des...

Mme Castonguay (Joanne) : ...leviers sensibles, dont la rémunération, la responsabilité et l'organisation des soins.

On ne doit cependant pas perdre de vue l'objectif collectif d'améliorer durablement l'accès aux soins et services offerts par le système, dans le respect des besoins de la population et des objectifs et intérêts des médecins et autres prestataires. Cela exige un système mieux coordonné, plus équitable et capable de produire des résultats concrets en santé.

Nous croyons qu'avec ce projet de loi le législateur a entre les mains une occasion réelle d'orienter le système vers plus de valeur pour la population. Les objectifs en sont louables, mais rattachés à des enjeux à la fois culturels, socioéconomiques et sociétaux complexes. Et, si la réforme à laquelle nous invite le p.l. no 106, est bien orchestrée, s'inscrit dans une plus large vision de la transformation de notre système de santé et se donne les moyens nécessaires pour s'implanter en s'inspirant des leçons apprises ailleurs dans le monde, elle pourrait marquer un tournant historique.

Le Président (M. Provençal) :Merci beaucoup, Mme Castonguay. Alors, M. le ministre, je vous cède immédiatement la parole pour le début de l'échange.

M. Dubé : Très bien. Alors, merci beaucoup, Mme Castonguay. Comme je l'ai dit à d'autres, là, je sais que vous avez pris quand même tout un... un temps important pour préparer ce rapport-là, qui s'inscrit dans les travaux que vous faites comme commissaire. Je sais qu'on ne vous a pas donné beaucoup de temps pour le faire, hein, vous êtes d'accord, vous êtes d'accord avec ça? Puis je salue les gens de votre équipe qui sont avec vous aussi, là, avec qui on a travaillé beaucoup au cours des dernières années. Ça fait que je veux vous signifier notre appréciation, un peu comme je l'ai fait avec Dre de Guise, tout à l'heure. Vous êtes dans les éléments clés, là qui... Parce qu'on parle souvent du ministère, mais on connaît peut-être moins les organismes comme le vôtre, comme l'INESSS, pour... puis je pense que des projets de loi comme ça donnent l'occasion aux Québécois de rencontrer... de voir la profondeur de l'expertise qu'on a, puis juste la saluer. Merci beaucoup.

Je vais aller sur... Quand vous dites des choses que je suis content d'entendre, je n'insisterai pas là-dessus, je suis plus sur... Vous avez, tantôt, parlé de certains risques, puis je voudrais aller tout de suite sur la question de la performance, versus les résultats. Puis ça, je pense que c'est important de clarifier ça, parce que je regardais dans le projet de loi, on n'a pas mentionné le mot «performance», mais il a été tellement mentionné qu'il va falloir s'assurer qu'on clarifie ça. Mais vous, quand vous parlez de résultats qui sont liés à la valeur, là, je ne veux pas que ça fasse théorique, parce que c'est je sais ce que vous voulez dire par ça, mais si je vous demandais d'expliquer aux Québécois qui nous écoutent aujourd'hui, là... Donnez-moi des exemples de valeur qui pourraient peut-être faire partie de nos différentes cibles. Alors, juste pour qu'on comprenne qu'est-ce que vous, vous avez en tête quand vous parlez de résultats qui pourraient être sur la valeur?

Mme Castonguay (Joanne) : ...plusieurs différences qu'il faut faire, là. La première, je dirais... ce n'est pas nécessairement vrai lorsqu'il s'agit de mesurer la performance des soins de première ligne versus les services de deuxième ligne, d'une part. D'autre part, je dirais que ça dépend...

M. Dubé : Mais, quand vous dites ça, je pense que je comprends ce que vous dites, mais une deuxième ligne, pour vous, admettons...

Mme Castonguay (Joanne) : Les services hospitaliers, les services spécialisés, etc.

M. Dubé : Les chirurgies puis ces choses-là, O.K.. Bon.

Mme Castonguay (Joanne) : Donc les objectifs sont différents parce que le milieu clinique, les milieux cliniques ont une influence différente sur le résultat final.

M. Dubé : Quelqu'un qu'on guérit pour son cancer ou qu'on fait une chirurgie, etc., est-ce qu'il... cinq ans plus tard, est-ce qu'il est encore... il se porte mieux, etc., là. On regarde...

Mme Castonguay (Joanne) : Ça, c'est un exemple de résultats qui pourrait être souhaitable pour une personne qui a été affectée par un cancer, mais, en même temps, il n'y a pas juste le médecin ou le milieu clinique qui va avoir un impact sur ce résultat-là, alors on ne peut pas les tenir responsables de ces résultats-là.

M. Dubé : O.K. Ça fait que revenons à la première ligne, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Revenons à la première ligne. D'abord, encore une fois, qu'il s'agisse de personne qui est en pleine santé, versus une personne qui a une maladie chronique ou plusieurs, leurs attentes par rapport à leurs résultats de santé sont différentes. Donc, moi, évidemment, je veux maintenir ma bonne santé, alors que quelqu'un qui a déjà trois maladies chroniques, ce qu'il veut résoudre, c'est les complications. Alors, quelles sont les façons de mesurer pour un ensemble d'acteurs qui ont des conditions de santé différentes? C'est très limité.

Par contre, si on mesure les visites à l'urgence ou les... excusez-moi, les visites à l'urgence ou les hospitalisations dues à des complications, bien là, on lit un résultat...

Mme Castonguay (Joanne) : ...l'état du système à une condition de santé. O.K.? Donc, par exemple, si les personnes sont toujours à l'urgence, qu'ils font partie d'une clinique affiliée, bien, il y a un problème parce qu'il y a beaucoup de ces visites-là qui auraient dû être faites au... dans les milieux cliniques locaux. Maintenant, comme disait ma prédécesseure, il ne faut pas regarder au cas par cas, il faut regarder dans le général parce que, justement les conditions, les... Il y a toutes sortes de facteurs qui peuvent avoir influencé une condition... une situation particulière.

M. Dubé : Ça va. Merci. Deuxièmement, sur le changement qui est quand même assez majeur, là, puis je pense que je comprends l'opinion de plusieurs médecins de voir... être craintifs sur la prise en charge additionnelle, ça, j'y reviendrai, mais avant d'aller sur l'impact, je veux comprendre l'objectif. Parce que ça, vous me l'avez dit souvent, la prise en charge populationnelle, elle est importante parce que c'est les verts qu'on veut, je veux dire, c'est des verts, mais qu'on veut suivre pour s'assurer qu'il y ait la bonne prévention, etc. Ce n'est pas juste... On ne veut pas juste s'occuper de ceux qui sont malades aujourd'hui. Donc, c'est quand même un objectif majeur de demander de s'occuper de 100 % de la population. Puis ça, dans vos priorités comme commissaire, là, je veux juste vous entendre là-dessus, parce que je sais que c'est... Puis après ça, on dira : Bien, c'est quoi notre défi de prendre le 100 %? Mais sur l'objectif de prendre 100 %, vous comme commissaire, vous êtes à l'aise avec ça?

• (12 h 30) •

Mme Castonguay (Joanne) : C'est sûr que l'objectif est louable. Qui peut être contre l'objectif de garder tout le monde en santé puis de préserver la santé le plus possible? Mais il faut se donner les moyens. C'est ça. Donc, vous m'avez dit on va revenir sur les moyens, mais c'est vraiment ça qui va être déterminant. Et puis j'entendais qu'il y avait une inquiétude sur le fait que tant les personnes qui sont considérées comme verts versus ceux qui sont considérés comme rouges, les deux devraient avoir accès aux services. C'est vrai, mais l'accès... L'accès ne sera plus le même. C'est-à-dire que le médecin n'est pas toujours la première personne que tu dois rencontrer. C'est surtout ça. Mais il faut que les personnes que tu dois rencontrer soient là. Et donc il doit y avoir un déplacement, un déplacement de l'organisation des services.

M. Dubé : Ce que j'essayais, puis j'ai mal expliqué, mais, en tout cas, vous m'aidez à mieux poser ma question. La prise en charge de 100 % ne veut pas dire 100 % sur le médecin.

Mme Castonguay (Joanne) : Exact.

M. Dubé : Je pense que c'est ça qu'il faut essayer d'expliquer. Parce qu'effectivement, comme mon collègue de Pontiac disait tantôt, si c'est tous les médecins ou les médecins qui prennent cette charge-là, ça n'arrive pas. Il faut travailler différemment. Donc, la différence entre la responsabilité populationnelle versus la prise en charge, comment elle va devoir se faire, c'est là que... c'est là qu'il faut faire ces ajustements. Puis là je ne sais pas comment j'ai... il me reste de temps parce que j'avais beaucoup de questions.

Le Président (M. Provençal) : Neuf minutes.

M. Dubé : Ah! Neuf minutes. Mon Dieu! Je vais surtout sur les risques, là. Et vous avez dit tantôt, puis je veux juste comprendre, parce que, moi, je veux être sûre qu'on est réaliste dans tout ce qu'on est en train de faire. Vous avez dit : Elle serait... Idéalement, on pourrait parler d'un déploiement progressif. Bon. Les Québécois attendent depuis tellement longtemps que je pense c'est le pire mot qu'ils peuvent entendre, c'est de dire : On va faire un déploiement progressif. Alors, dites-moi.

Mme Castonguay (Joanne) : Qu'est-ce que j'entends par ça?

M. Dubé : Qu'est ce que vous entendez par ça?

Mme Castonguay (Joanne) : On demande aux médecins, à l'heure actuelle, de complètement transformer leur optique, leur façon de fonctionner. Alors que toute la responsabilité est toujours tombée sur leurs épaules, de garder les personnes en santé puis de s'assurer qu'ils n'aillent pas aux urgences, par exemple, alors, leur meilleur moyen, puis l'incitatif était... leur incitatif était basé là-dessus, c'était de les voir puis de contrôler qu'est ce qu'il se passe. Là, tout à coup, on veut qu'ils se... qu'ils travaillent autrement, qu'ils deviennent un leader d'équipe puis qu'ils disent qu'ils bâtissent une équipe en qui ils ont confiance et qui vont partager la responsabilité de s'assurer que leur patient ne sera... n'ait pas de complication. C'est majeur. C'est pour ça que je dis progressif. Est-ce que ça veut dire que ça ne peut pas arriver? Tu sais, on peut... On peut, le jour qu'on va le mettre en œuvre, il faut avoir une compréhension commune d'où est-ce qu'on s'en va. Il faut se donner la capacité d'expérimenter aussi de quoi ça va avoir l'air. Puis ça n'aura pas l'air de la même affaire partout, parce qu'on n'aura pas les mêmes ressources.

M. Dubé : Bien, parce que l'aspect régional, puis on en a déjà déjà parlé, change...

M. Dubé : ...ce changement-là dans une région, là, puis on regarde les endroits où ces concepts-là sont presque maintenant en place déjà, hein, on peut...

Mme Castonguay (Joanne) : Exact.

M. Dubé : Il y en a qui sont déjà là, là. Je pense à de gens dans les Laurentides entre autres, là, je ne veux pas les nommer parce qu'ils font un excellent boulot, mais je ne veux pas que les gens aillent s'inscrire là tout de suite, là, on va attendre un peu, mais je pense à Rimouski, il y en a des endroits qui sont déjà rendus là, là, hein, avec des concepts de 100 % de... Mais je voulais juste dire, progressif, moi, ce que j'ai en tête de vous poser comme question, est-ce que ça veut dire par région? Est-ce que ça veut dire par vulnérabilité? Parce que si on était capable de dire : Bien, au moins, si on prend les plus vulnérables plus rapidement, c'est sûr que ça change la dynamique des nombres. Je ne sais pas, là. Puis si vous ne pouvez pas répondre tout de suite là-dessus... mais...

Mme Castonguay (Joanne) : C'est difficile à répondre, là, effectivement. Je n'essaierai pas de mettre ça dans un... je n'essaierai pas de faire du bord en bord, je me fierais aux données que j'ai pour être capable de développer ma stratégie à cet égard. Intuitivement, c'est ce que j'ai envie de dire, mais...

M. Dubé : O.K., les mesures... j'y vais sur les défis que vous nous avez donnés. Vous avez dit : Bon, déploiement progressif, mesures d'appui. Ça, je l'ai entendu souvent, mes collègues l'ont entendu aussi, là, de plusieurs intervenants : Aidez-nous à avoir les ressources pour faire ce genre de changement là. O.K. Il y en a un que je n'ai pas compris, là, c'était... Puis là, je ne reconnais même pas mon écriture, je m'en viens comme un médecin, là, revenez donc sur les mesures d'appui qui, pour vous, sont importantes.

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, d'abord, il y a des systèmes de mesure, la capacité de prévoir puis de regarder qui est à clientèle. Donc, ça, c'est un système d'information.

M. Dubé : Un peu comme Dre de Guise nous présentait tantôt, là...

Mme Castonguay (Joanne) : Exactement.

M. Dubé : ...d'avoir une représentation de votre GMF avec votre clientèle, comment vous vous comparez à d'autres.

Mme Castonguay (Joanne) : C'est ça. Et ça, ça évolue. Donc, ce n'est pas un système où on te donne un portrait au début de l'année puis tu t'assures que tu... Donc, tu dois avoir un système qui te permet d'évoluer puis de faire des prévisions sur qu'est-ce qui s'en vient, mais aussi des prévisions, ça va être qui les cas complexes qui pourraient se présenter à l'urgence si on ne les voit pas plus rapidement.

M. Dubé : O.K., ça, je le comprends puis déjà on voit un peu ce que Dr de Guise a présenté. Je pense que je viens de me relire, là, vous avez parlé de coordination.

Mme Castonguay (Joanne) : Ah! bon. Bien, ça, c'est essentiel, là. Bien, d'abord, il y a la coordination entre les acteurs locaux dans la clinique médicale, mais il y a aussi la coordination avec les autres milieux. Ça, on n'a pas encore cette coordination-là.

M. Dubé : C'est ça.

Mme Castonguay (Joanne) : Ça nous échappe pour le moment, mais on ne peut pas tout faire.

M. Dubé : Puis quand vous dites que les autres... Excusez-moi, je vous coupe.

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, ce que j'étais pour dire, c'est que tout ne peut pas être inclus dans un projet de loi. Et ça, ça s'inscrit dans l'ensemble... dans une stratégie d'ensemble. Et pour que la stratégie...

M. Dubé : Ça, c'est dans une politique de première ligne, entre autres, qu'on peut faire quelque chose comme ça, là, pour l'expliquer.

Mme Castonguay (Joanne) : C'est vraiment la politique... la vision de l'ensemble dans son... la vision du système dans son ensemble. C'est-à-dire que si on veut avoir une réduction des visites à l'urgence, il faut avoir une capacité... ou des hospitalisations, il faut avoir la capacité lorsque le médecin ou la première ligne a besoin d'accéder aux ressources spécialisées, qu'ils soient capables de le faire, puis que, quand ils sortent de l'hôpital, bien, que l'information sur les interventions qui ont eu lieu, les suivis à faire, ça suive la personne concernée ou le patient. Alors, c'est cette coordination-là qui doit se faire également.

M. Dubé : Puis comment vous faites le lien avec... Parce que ça, ça m'a fait plaisir d'entendre ça, là, je vais au moins en citer un que vous avez... Vous avez parlé de la décentralisation souhaitée. Qu'est-ce que vous voulez dire par ça? Il y a peut-être un lien avec la coordination dont on parle, mais allez-y donc, s'il vous plaît.

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, justement, c'est qu'on en parlait tantôt de... En donnant le budget aux médecins puis en leur disant : Bien, bien, maintenant, vous vous organisez pour que votre clientèle ou, en fait, j'appelle ça clientèle, mais c'est patientèle, ces populations demeurent en santé, vous devez focusser sur qu'est-ce que vous connaissez qui est votre spécialité. Donc, ça peut être des... excusez-moi, là, des guides de pratique pour des patients avec des conditions spécifiques, ça peut être... Tu sais, ils ont tout un une panoplie d'outils qu'ils peuvent utiliser pour s'assurer que les personnes n'aillent pas... ne finissent pas à l'hôpital. Et, pour ça, ils ont besoin d'avoir des ressources locales avec qui ils peuvent s'organiser en équipe pour avoir un plan de soins...

M. Dubé : Mais qui peuvent être décideurs aussi.

Mme Castonguay (Joanne) : Exactement.

M. Dubé : Parce que moi, ce que je comprenais de votre commentaire, c'était : On veut... bien, c'est un peu ce qu'on veut faire avec Santé Québec, pousser ça, là, au...

Mme Castonguay (Joanne) : Exactement.

M. Dubé : Je n'aime pas ça dire : Au plus bas niveau, mais au niveau...

M. Dubé : ...le plus régional possible pour que ces directeurs médicaux, autant pour les spécialistes que les omnis, aient le pouvoir de s'organiser, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Exactement. Peut-être une autre façon de revenir sur cette question-là, c'est que...

M. Dubé : C'est important pour Santé Québec. Vous savez que Mme Poupart est là. Elle prend des notes, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Bonjour.

M. Dubé : Ça fait que c'est important qu'on se comprenne sur ces principes-là.

Mme Castonguay (Joanne) : Plusieurs des intervenants... Excusez-moi, je vous interromps.

M. Dubé : Non. Non.

Mme Castonguay (Joanne) : Mais plusieurs des intervenants ou en tout cas on a entendu beaucoup dans les médias : Je vais... Je vais être moins rémunéré que ce que je suis à l'heure actuelle. Pas nécessairement, tu sais. Ils vont être rémunérés à la mesure des efforts qu'ils déploient à l'intérieur d'une équipe. Puis c'est l'équipe qui va pouvoir décider comment qu'ils répartissent les budgets. Il me semble que c'est très... c'est beaucoup de décentralisation. Et donc ils vont devoir décider qu'est-ce qui a de la valeur, qu'est-ce qui est... à quoi ce devrait être lié, cette rémunération-là. Pour moi, ça, c'est de la décentralisation.

M. Dubé : Il me reste combien de temps?

Le Président (M. Provençal) :1 min 30 s.

• (12 h 40) •

M. Dubé : Bon. Vous avez dit, en terminant, là... puis ça, je pense que ça va nous aider dans les prochaines semaines à continuer le travail, là, vous avez dit : Bon, c'est une occasion réelle de faire un grand changement. Si vous aviez une recommandation de... c'est ça, un commissaire, là, hein, si vous aviez une recommandation, là, qu'est-ce qu'il faut faire, là ou qu'est-ce qu'il ne faut pas...

Mme Castonguay (Joanne) : Une!

M. Dubé : Une. Juste une. Juste une.

Mme Castonguay (Joanne) : J'en ai cinq. Mais...

M. Dubé : Oui. La plus importante.

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, la plus importante, ce serait de soutenir le changement. Vous avez eu des... Vous avez eu des... puis là, ça me vient comme ça, là, mais ce que je veux dire, c'est que vous avez eu des équipes volantes que vous avez faites, que vous avez mises en place pour aller soutenir des situations de crise. Pourquoi on n'aurait pas une équipe volante qui se promènerait puis qui soutiendrait justement cette transformation-là dans les cliniques, tu sais, puis qui travaillerait avec les acteurs pour être capable de moduler la transformation.

M. Dubé : Je m'excuse. Je regarde... Je regarde Mme Poupart quand vous dites ça, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Mais c'est ça. C'est que c'est... c'est une transformation culturelle.

M. Dubé : Ah! c'est majeur.

Mme Castonguay (Joanne) : C'est une... excessivement importante. C'est ça. Alors, il faut donner...

M. Dubé : Bien, on l'a vu, hier. Je ne sais pas si vous avez écouté Alexandre Chagnon, là, de Vitrai, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Non, non, mais je le...

M. Dubé : Bien, lui, il parle du projet de pertinence. Bien, il y a une petite équipe qui suit puis qui s'assure que... parce que c'est des gros changements, ça aussi, de faire de la pertinence. Ça fait que je retiens. Je pense que votre commentaire a été entendu.

Le Président (M. Provençal) :L'échange est terminé maintenant, M. le ministre.

M. Dubé : Merci. Merci beaucoup.

Le Président (M. Provençal) :M. le député de Pontiac.

M. Fortin :Bonjour, M. le Président!

Le Président (M. Provençal) :Bonjour.

M. Fortin : Bonjour, Mme Castonguay. Merci, merci d'être là.

Le ministre a commencé tantôt en disant : Quand les gens disent des choses qui me font plaisir, bien, je ne pose pas des questions là-dessus. Ça tombe bien, nous autres non plus. Alors, je veux essayer de comprendre, là. Vous dites : La chose la plus importante, à travers un projet comme ça, c'est de soutenir le changement. Il y a beaucoup de groupes qui nous ont dit : Oui, j'ai comme besoin de garanties du gouvernement, entre autres, qu'il va y avoir des infirmières praticiennes spécialisées, des travailleurs sociaux, des psychologues qui vont travailler avec nous autres. C'est un peu votre propos par rapport à comment on finance des ressources à qui on délègue. Parce que, si on délègue, mais à des gens qui ne sont pas là, ça n'aide pas bien, bien le patient. Alors, quand vous dites : Il faut... Il faut voir comment on finance ces ressources-là, qu'est-ce que vous avez en tête spécifiquement?

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, mon point, c'est beaucoup le fait que la réussite de ce projet de loi là va arriver à condition que les différents éléments ou les différentes transformations qui sont en train de se déployer se fassent avec les mêmes objectifs, si on veut, puis se fassent de... C'est-à-dire que le succès de ce projet-là, là, dépend du déploiement de la politique de la première ligne, par exemple, qui n'est pas encore déployée. Ça dépend de la transformation de Santé Québec, dont on n'a pas vu encore le plan stratégique. Ça dépend... Il y a plein d'éléments qui sont... qui sont intrinsèquement reliés, et donc c'est très difficile de dire. Mais c'est... Moi, je le vois, je le perçois comme : on a des obstacles, ce projet de loi là, c'est une étape pour lever des obstacles, maintenant, voyons qu'est-ce qu'on doit... tu sais. Puis ça devrait se trouver dans les... dans les politiques de première ligne, de prévention, de... les soins à domicile aussi. On parle de populations vulnérables. Alors, tous ces éléments-là, puis surtout le déploiement de santé Québec, tu sais, tout ça doit se faire dans la même direction.

Et c'est pour ça que je parle de soutien, de transformation puis de processus évolutif. Tu peux changer le modèle de rémunération... je ne sais pas c'est... excusez-moi, je ne suis pas législateur, donc je peux... pas capable de dire, tu sais, qu'est-ce qui doit arriver, quand et à quel moment, mais c'est...

Mme Castonguay (Joanne) : ...sûr que tous ces éléments-là sont conditionnels et doivent être pensés dans une stratégie intégrée pour aller dans la même direction.

M. Fortin :Sans vous mettre des mots dans la bouche, corrigez-moi si j'interprète mal, là, mais vous avez un peu pris le projet de loi en deux parties : la captation, là, d'un côté, là, qui... vous semblez généralement favorable, avec des risques qu'il faut quand même considérer, puis la partie des... de la rémunération à la performance, là, qui... où vous semblez un peu plus nuancée, là, disons, là, pour être gentil.

La rémunération à la performance, là, si on n'a pas, justement, là, les ressources auxquelles on délègue des actes ou des... vers qui on dirige des patients, est-ce qu'il n'y a pas là le risque que plusieurs nous ont parlé, là, de finir avec, par exemple, du volume plus que d'autres choses? Parce qu'il y a beaucoup de groupes qui nous ont dit : Faites attention, il n'y a rien dans le projet de loi en ce moment, de la façon qu'il est écrit, là, qui parle de la formation, de la recherche, des autres tâches, on semble beaucoup axé sur la prise en charge, sur le volume. Donc, est-ce qu'il n'y a pas là un risque que toutes ces autres facettes-là soient un peu mises de côté comme certains nous l'ont dit?

Mme Castonguay (Joanne) : Bien, c'est drôle, moi, je le vois complètement contraire, parce que la capitation, elle ne met pas l'emphase sur justement l'acte, elle donne de l'espace pour faire autre chose qui contribue à la santé des... de la population. Généralement, lorsque les chercheurs ou les... excusez-moi, les médecins sont impliqués dans la recherche, c'est pour améliorer leur propre pratique, ils s'impliquent dans les projets qui améliorent leur propre pratique et ils passent du temps là-dessus et non sur de l'acte.

M. Fortin :Oui, mais ça, c'est le bout capitation, là, mais l'autre bout, c'est le bout capitation avec indicateurs de performance qui sont surtout basés sur le volume, là, pour l'instant, là, on verra comment ça se dessine, là, mais...

Mme Castonguay (Joanne) : C'est ça. Moi, j'ai dit, sur le résultat, tant que ça va être orienté sur le volume, on n'ira pas chercher des résultats qui vont être différents, au contraire. Il faut que ces indicateurs-là soient basés sur la santé, donc sur les résultats de santé et de bien-être, qu'ils soient calculés avec des indicateurs simples. Et j'ai entendu plusieurs des interventions qui disaient qu'ils devaient être développés avec, en collaboration avec les acteurs. Je suis tout à fait d'accord avec ça, là. Il ne faut pas que ce soit quelque chose qui soit... C'est très important et c'est très délicat. Et il y a beaucoup de travaux qui se font sur ces questions-là. Puis le danger, surtout du point de vue de la médecine spécialisée, c'est que tu ne peux pas avoir un indicateur qui va être bon pour tout le monde, ça, c'est... ça fait partie des difficultés puis sur lesquelles il va falloir réfléchir.

M. Fortin :Mais parlons-en, justement, des spécialistes, là. Tu sais, le fameux indicateur qui a été cité d'entrée de jeu lors du dépôt du projet de loi, c'était le 100 % des chirurgies en un certain temps, là, ce qui, on s'entend, là, avec les nuances que ça devrait comporter, c'est un peu simpliste comme objectif. Mais comment on fait dans le contexte où aujourd'hui, là, les spécialistes n'ont pas les ressources nécessaires, entre autres pour s'occuper des chirurgies, les plateaux techniques et le personnel, le personnel formé pour le faire. Comment on fait pour donner un... des objectifs à eux qui peuvent améliorer leur performance à ce niveau-là s'ils n'ont pas ces outils-là? Parce que le projet de loi, c'est une chose, mais un projet de loi tout seul, ça vaut ce que ça vaut, la feuille de papier sur laquelle c'est écrit, là. Si ça ne vient pas avec tout le reste qui leur permet de se rendre là.

Mme Castonguay (Joanne) : Mais je pense que, justement, il va falloir développer ces indicateurs-là. Il y a beaucoup d'acteurs qui travaillent sur ces indicateurs-là... excusez-moi. En passant, à l'heure actuelle, là, la rémunération à l'acte, pour les chirurgies en particulier, ça suppose que toutes les chirurgies sont pertinentes. Alors, on peut toujours comparer le nombre de chirurgies qu'on a avec d'autres acteurs pour des conditions données, là, puis probablement qu'on verrait que certaines d'entre elles sont très, très, très élevées. J'avais regardé ces données-là il y a quelques années, surtout sur les chirurgies de la hanche, les genoux, etc., puis je vous dis qu'on en avait des problèmes de hanche comparativement aux autres pays, tu sais. Alors, tu sais, ça aussi, là, il y a aussi des indicateurs pour le diabète. Il y a beaucoup de travaux qui sont là-dessus. Il y a des regroupements internationaux où est-ce qu'ils mettent les patients avec des grands experts, qui décident c'est quoi les bons indicateurs pour une condition donnée. On devrait aller vers là. Si on essaye de faire du bord en bord, là, on va arriver à côté. Tu sais, c'est certain. Puis c'est de là qu'il faut qu'on...

Maintenant, quand la responsabilité est collective, est-ce que ça...

Mme Castonguay (Joanne) : ...de dire que c'est le gouvernement qui doit décider ça, mais pas nécessairement. Alors, peut-on mettre une disposition dans le projet de loi qui transfère cette responsabilité-là, tu sais, aux spécialistes, tu sais, qui vont se mettre d'accord sur ces questions-là?

M. Fortin :Il y a une chose que vous avez dite, puis je ne suis pas sûr que je l'ai comprise, là, peut-être que j'ai mal interprété moi-même, mais vous avez parlé d'un mécanisme rétroactif d'ajustement des budgets. Pouvez-vous m'expliquer ce que ça veut dire?

Mme Castonguay (Joanne) : Oui. Bien, en fait, on va donner un indice de vulnérabilité à une population, O.K.? Donc, mettons qu'en moyenne on arrive avec un indice de... Là, je dis n'importe quoi, mais mettons 5,5, sur toute la population, puis ça, ça veut dire que tu vas avoir tant budget, mais qu'en bout de ligne, finalement, tu avais sept, bien, qu'est-ce que tu fais avec le surplus que tu as eu? Est-ce que tu le gardes? Bien, ça peut être un incitatif à faire mieux, si c'est gardé puis c'est maintenu au milieu clinique. Mais, en contrepartie, si tu as quatre, ça veut dire que ta population était beaucoup plus vulnérable que ce qu'on t'a donné comme budget. Il faut qu'on leur donne la capacité d'ajuster ça pour... Parce que, si ça fait juste les décourager, tout le monde va s'en aller, tu sais. Alors, c'est se donner de la flexibilité. Puis ça, ça se fait beaucoup dans les milieux qui ont adopté la capitation, justement, puis ils se donnent la possibilité de donner un incitatif additionnel. C'est-à-dire que, si la population, justement, elle devient une population qui consomme moins de services parce qu'ils sont mieux, ils sont plus en santé, donc, ça peut donner un incitatif s'il garde ces montants-là, tu sais? Alors, c'est ça, le... Mais s'ils sont pénalisés parce qu'il y a une mauvaise... une mauvaise évaluation, bien là, il y a un gros problème.

Puis c'est ce qu'on voit dans les systèmes de soins de longue durée, à l'heure actuelle, tu sais, il y a des budgets qui sont donnés, par exemple, pour les soins à domicile ou pour les soins, l'hébergement, puis, s'ils ne reçoivent pas les fonds dont ils ont besoin parce que le niveau de vulnérabilité du patient n'était pas assez élevé par rapport à sa situation réelle, bien, il n'arrive plus, tu sais. On ne peut pas demander aux gens, s'ils n'ont pas les ressources pour donner les soins qu'ils pensent qu'ils devraient donner... on ne peut pas s'attendre à ce qu'ils le fassent.

M. Fortin :Très bien. Merci, M. le Président.

• (12 h 50) •

Le Président (M. Provençal) :Merci beaucoup, M. le député. Alors, M. le député de Rosemont, je vous cède la parole.

M. Marissal : Merci, M. le Président. Bonjour, Mme Castonguay. Content de vous revoir. Recommandation trois, que les indicateurs devraient, et là je saute deux picots, les indicateurs devraient être centrés sur les résultats de santé et de bien-être observables sur lesquels les milieux cliniques peuvent exercer une influence, par exemple, réduction des hospitalisations évitables, continuité des suivis. Il y a pas mal de médecins qui nous ont dit que c'est un peu ça qu'ils craignent, qu'on mesure juste le mesurable, le tangible, puis que tout leur travail invisible de prévention, de prendre 10 minutes de plus parce que le patient, il n'a vraiment pas l'air bien ce jour-là mais ses signes vitaux sont bien corrects, tout ça, ils vont le perdre parce qu'on va être justement sur du mesurable et du tangible. Je pense, à voir votre réaction, que ce n'est pas ça que vous voulez dire, mais expliquez-moi pourquoi vous donnez cette recommandation-là, que moi, je lis ainsi.

Mme Castonguay (Joanne) : C'est très important, les indicateurs qui vont être choisis, parce qu'effectivement... Puis là, si on dit : Les hospitalisations ou les visites à l'urgence, moi, je continue à... pour le moment, c'est ceux auxquels je crois le plus, mais ça aussi, ça peut se développer avec les médecins. Mais, si moi, je me ramasse à l'urgence, là, c'est parce que je ne suis pas capable d'aller à ma clinique. Je ne veux pas y aller, à l'urgence, puis il n'y a pas grand monde qui veut y aller, tu sais.

M. Marissal : Bien, à moins d'y arriver en ambulance ou...

Mme Castonguay (Joanne) : Oui, bien là, c'est une autre question, tu sais, mais on parle...

M. Marissal : Oui, je comprends, mais on ne va quand même pas fermer les urgences non plus, là, ça a une certaine utilité, là.

Mme Castonguay (Joanne) : Non, mais il y a une grosse partie des complications qui peuvent être prévenues, et c'est pour ça que je dis : Il faut faire attention, il y a une différence entre les cas particuliers puis le résultat global. Et la raison pour laquelle on en parle aussi, c'est qu'il y a beaucoup de ces initiatives-là ou ces façons de penser, de faire des milieux cliniques, qui focussent sur la santé de la population, qui ont les outils pour travailler en fonction de la santé de la population, qui réduisent les visites à l'urgence, justement, et les hospitalisations, puis qui finissent... En fait, il y en a même qui partagent les budgets de la deuxième ligne qui ont été pas dépensés. Alors, c'est juste pour vous dire que ça fonctionne.

M. Marissal : C'est peut-être que je lis mal, là, ce que vous écrivez ici, là : «Les indicateurs devraient être centrés sur les résultats de santé et de bien-être observables.» Moi, je vous dis qu'il y a un paquet de gestes qui ne sont pas nécessairement des actes, là, puis qui ne sont pas nécessairement facturés à la RAMQ, mais qui ne sont pas...

M. Marissal : ...nécessairement observable en termes de résultats. Moi, c'est ainsi que je le lis, mais corrigez-moi si je me trompe, parce que je serai très, très heureux de me tromper, mais tout ce qui n'est pas tangible, là, dans la relation avec les médecins, ce n'est pas mesurable, ça.

Mme Castonguay (Joanne) : Non, mais il y a un... c'est une collection d'actions qui va faire qu'il y a quelques éléments qui vont être observables, qui vont... qui vont nous renseigner sur la santé globale de la population. Et c'est par là que je veux aller, c'est... Et effectivement tu ne peux pas penser à tout ce qu'ils font, puis essayer de suivre tout ce qu'ils font, puis réglementer, puis... au contraire. Bien, en fait, il y a très peu de monde dans la vie qui sont rémunérés pour tout ce qu'ils font de... exactement. Tu sais, en fait, c'est un peu ça.

M. Marissal : Merci.

Le Président (M. Provençal) :Merci beaucoup. M. le député des Îles-de-la-Madeleine, vous complétez cette... ces interventions?

M. Arseneau : Oui. Merci. Merci, M. le Président. Merci, Mme Castonguay... votre présence, votre mémoire, vos lumières. Vous avez parlé de la vision partagée qui est nécessaire. Est-ce que vous avez le sentiment qu'on est bien parti?

Mme Castonguay (Joanne) : Eh! c'est une bonne question. En fait, il y a un certain nombre d'éléments qui s'en vont vers cette vision-là, que je dirais, dans la documentation puis les... mais on n'a pas un tout où est-ce qu'on a reçu l'engagement de l'ensemble des acteurs qui dit : C'est là qu'on s'en va. Ça, moi, je n'ai pas encore ce sentiment-là. Par contre, il y a beaucoup d'éléments, comme par exemple le plan santé, qui avait été publié puis rédigé par Mme Savoie, puis je pense qu'il a été publié en 2023, qui, lui, s'en allait sur la valeur. Après ça, on a eu de plus en plus une direction vers la santé populationnelle, qui était... surtout le comité de transition qui est arrivé avec cette grande vision là. Bon, maintenant, il nous reste Santé Québec. Il faudrait qu'eux adhèrent à cette vision-là puis qu'on ait le sentiment qu'ils s'en vont dans cette direction-là. C'est un peu ça, là. On est...

M. Arseneau : Bien, c'est ça... En fait, je posais ma question avec ma propre vision, où j'ai l'impression, en vous entendant, que vous dites : Bien, ce serait intéressant, un certain nombre d'éléments qui sont présentés dans le projet de loi, à certaines conditions, mais que ces conditions-là ne sont pas réunies.

Mme Castonguay (Joanne) : Encore.

M. Arseneau : Par exemple, vous avez parlé du Plan stratégique de Santé Québec, vous avez parlé, là, des engagements du gouvernement pour soutenir les changements organisationnels ou encore la politique de soins à domicile. Tu sais, c'est complexe, mais moi, je ne sais pas, est-ce que ce projet de loi là lui-même peut amener les changements promis...

Mme Castonguay (Joanne) : Souhaités?

M. Arseneau : ...oui, si on n'a pas tous ces autres éléments là et surtout la collaboration des gens?

Mme Castonguay (Joanne) : Il n'y a aucune politique, aucun élément qui, pris dans... tout seul, va amener l'ensemble des changements souhaités, malheureusement, puis je pense que c'est ce que l'histoire nous a démontré. Et souvent on va avoir eu des plans, des rapports d'experts qui nous arrivaient avec un ensemble de recommandations qui étaient pensées et planifiées pour qu'ensemble ça amène des changements souhaités. Si tu fais juste appliquer quelques-uns des éléments...

M. Arseneau : Puis j'aimerais juste poser une question sur le graduel, comment vous voyez? Parce que moi, je trouve ça important, parce que, visiblement, un changement de culture, ça ne se fait pas par un projet de loi imposé de façon autoritaire. Qu'est-ce que vous voulez dire par l'approche graduelle?

Mme Castonguay (Joanne) : O.K. Bien, je vais... on pourrait dire : Fonctionnons... Prenons la mesure, donnons-nous l'opportunité de se doter des instruments, mais changeons le modèle de rémunération, je vais dire n'importe quoi, là, mais, tu sais, plus tard. Donnons-nous la possibilité de calculer qu'est-ce que ça voudrait... ça pourrait avoir comme impact sur votre rémunération, mais après l'avoir testé, tu sais.

M. Arseneau : Et un peu comme en Colombie-Britannique, même diriger vers un volontariat, où ça devient plus intéressant d'aborder... d'adopter un autre mode de la part des médecins, est-ce que vous allez jusque-là?

Mme Castonguay (Joanne) : Ah! je me... pas assez... je ne suis pas assez... je ne connais pas le système, non.

M. Arseneau : Ah! O.K. C'est bon. C'est bon. Je pense qu'on n'a plus de temps, à moins qu'on m'en donne 30 secondes.

Le Président (M. Provençal) : Non, vous n'avez plus de temps, M. le député.

M. Arseneau : Merci beaucoup...

Le Président (M. Provençal) :Merci beaucoup, Mme Castonguay, de votre participation à nos travaux.

Mme Castonguay (Joanne) : Merci à vous.

Le Président (M. Provençal) : Avant de conclure, je dépose les mémoires des groupes et organismes qui n'ont pas été entendus. Merci à tous pour votre contribution à nos consultations.

La commission, ayant accompli son mandat, ajourne ses travaux au mardi 3 juin 2025, à 10 h, où elle entreprendra un autre mandat. Merci beaucoup. Bon retour dans vos comtés.

(Fin de la séance à 12 h 59)