Journal des débats de la Commission permanente des affaires sociales

Commission permanente des Affaires sociales

Projet de loi no 69

Loi modifiant de nouveau

la Loi dé l'assurance-maladie

Séance du mardi 6 avril 1971

(Dix-sept heures vingt-six)

M. FORTIER (président de la commission permanente des Affaires sociales): A l'ordre, messieurs!

La commission parlementaire des Affaires sociales va résumer un peu l'étude du bill 69 et va inviter le ministre à faire une certaine déclaration.

Questions marginales

M. CASTONGUAY: M. le Président, au cours des audiences où nous avons entendu et discuté un nombre assez élevé de mémoires, je crois qu'il importe de rappeler que bon nombre de questions, qui ont été soulevées, débordent le cadre du bill 69 et ceci aussi bien en ce qui a trait aux médicaments qu'aux soins dentaires.

Si je mentionne ceci, ce n'est pas dans le but de limiter la discussion qui va suivre, mais simplement pour rappeler que certaines des questions soulevées même si nous devons leur donner suite par des modifications législatives ou par des changements dans les mesures existantes, nous ne pourrons le faire par la voie de ce bill qui ne touche qu'à la Loi de l'assurance-maladie.

Certaines de ces questions touchent aux lois des corporations professionnelles et nous avons déjà dit que ces lois, particulièrement en ce qui a trait au secteur de la santé, des services sociaux, seraient modifiées et que des projets de loi seraient déposés, à cet effet, au cours de la présente session. Certaines questions touchent aussi à l'organisation des services. Dans certains cas, les modifications qui peuvent s'imposer ne requerront pas des modifications législatives; dans d'autres, il est possible que oui.

Il y a aussi certaines questions qui touchent à la formation et au titre de travailleur, de professionnel dans les secteurs qui nous intéressent, plus particulièrement ici. Et encore là, nous ne pourrons pas évidemment couvrir ces questions spécifiquement dans le bill 69. Les commentaires qui pourront être formulés, évidemment, seront retenus et analysés. D'ailleurs, nous avons fait passablement de travail sur ces questions à la suite des mémoires, des discussions que nous avons eues au sein de cette commission.

Document-synthèse

M. CASTONGUAY: Pour être aussi bref que possible, je voudrais simplement rappeler qu'à la damande des membres de la commission ou à la suggestion des membres de la commission, le président de la Régie de l'assurance-maladie avec l'aide de ses officiers a préparé un document-synthèse, qui présente, en regard de chacun des articles du projet de loi, les représentations qui ont été formulées par les différents groupements ou individus qui ont présenté des mémoires. Ce document vous a été distribué et je crois qu'il y a lieu de remercier M. Després et ses collègues pour le travail très fouillé qui a été fait.

Prix et qualité des médicaments

M. CASTONGUAY: Nous avons également distribué un document — il n'a pas été possible de le faire plus tôt parce qu'il s'agit d'une initiative nouvelle — qui est intitulé: Prix et qualité des médicaments. Si nous vous avons distribué ce document, c'est qu'il prend une importance particulière dans le cadre des travaux, des questions que nous avons à discuter. Je demanderais à l'une des personnes ici présentes, soit le Dr Mockle ou un autre spécialiste de ces questions, d'exposer plus précisément ce dont il s'agit. En bref, toutefois, ce serait la première fois où il est possible, d'une façon aussi précise et aussi assurée que possible, d'établir vraiment les équivalences sur le plan des médicaments de diverses marques de commerce sous un même nom générique et d'analyser en même temps leur prix d'une façon qui peut être vraiment comparée.

Autres questions

M. CASTONGUAY: Enfin, j'avais demandé ou je vous avais distribué, à l'occasion d'une séance antérieure, une certaine liste de questions, questions que j'avais formulées dans une certaine mesure lors de la première séance de la commission le 20 janvier dernier et cette liste de questions vous a été distribuée à l'occasion d'une séance antérieure. Je suggère que l'on puisse l'utiliser pour discuter le bill, le projet de loi, sans toutefois limiter la discussion à ces questions. Vous pourrez en soulever d'autres, évidemment. Nous ne devrions pas perdre cette occasion pour escamoter une partie, soit des problèmes, soit des aspects les plus importants qui se relient à ce projet de loi.

Je voudrais simplement mentionner, toutefois, le désir que j'aurais d'étudier, pendant l'arrêt des travaux de la session — ce qui nous donne un peu plus de temps — les modifications possibles à apporter au bill de telle sorte que, lors de la reprise des travaux, nous puissions passer vraiment à l'adoption de ce projet de loi, étant donné que c'est un projet de loi qui peut apporter à la population ou à une partie de la population à tout le moins, l'accessibilité à des services qui sont évidemment importants. Alors, sans limiter la discussion, si nous pouvions reviser l'ensemble des questions qui paraissent

nécessaires d'être discutées avant l'ajournement des travaux à l'occasion de Pâques, ça faciliterait notre travail au sein du ministère et aussi comme gouvernement.

M. LE PRESIDENT: Est-ce que la commission désire entendre le Dr Mockle ou si vous voulez...

M. CASTONGUAY: Bien, quant à la façon de procéder, est-ce que ce serait bon de demander à chacun si...

M. LE PRESIDENT: Chaque membre représentant de parti, le député de Dubuc ou le député de Bourget.

M. LAURIN: En ce qui nous concerne, nous nous sommes bien rendu compte, tout au long des audiences de la commission, qu'on avait abordé plusieurs sujets connexes. Nous croyons que c'était nécessaire pour mieux faire saisir la portée, l'ampleur du projet de loi; d'autant plus que l'application des mesures prévues au projet de loi no 69 entrafnera presque nécessairement des modifications dans l'un ou l'autre des sujets qui ont été mentionnés par le ministre, c'est-à-dire les corporations professionnelles, l'organisation des services, la formation de professionnels divers. Cependant, nous faisons nôtres les remarques du ministre à l'effet que, lors de cette réunion-synthèse que nous avons actuellement, il est peut-être préférable de limiter au maximum nos commentaires sur le contexte, sur l'arrière-plan pour nous en tenir davantage aux modifications que nous pourrions juger utiles pour le projet de loi que nous avons l'intention d'examiner.

Cependant, il sera peut-être quand même nécessaire, en ce qui nous concerne, de faire référence, ne serait-ce que brièvement, à ces problèmes connexes pour mieux éclairer la position que, pour notre part, nous avons prise sur l'un ou l'autre des articles du projet de loi. En ce qui nous concerne, nous avons regroupé tous nos commentaires dans une seule déclaration et il me fera plaisir, le moment venu, d'en faire part à la commission.

M. LE PRESIDENT: Le député de Dubuc.

Loi de pharmacie

M. BOIVIN: J'ai suivi avec attention tous les travaux de cette commission. Je pense que l'unanimité s'est faite sur ce que ça peut apporter à la population, en particulier les économiquement faibles. Mais il y a toute une étude qu'il faudra faire. Il y a une question qu'il me plairait de poser au ministre: A-t-il l'intention, avant de passer à la réalisation de cette loi, d'ouvrir la Loi de pharmacie? Je vois certaines difficultés de ce côté-là, et il m'intéresserait d'avoir son opinion sur l'aide qu'on peut apporter à la population par l'offre des médicaments gratuits et des services dentaires.

M. CASTONGUAY: Voulez-vous, pour le reste de votre commentaire, que je vous donne immédiatement ce renseignement?

M. BOIVIN: Oui.

M. CASTONGUAY: Alors, voici, au sein du ministère nous avons préparé un projet de modification de la Loi de pharmacie. J'ai rencontré le Collège des pharmaciens. J'ai discuté un certain nombre des aspects les plus importants de ces modifications et de cette réforme de la Loi de pharmacie et nous avons expédié le projet au comité de législation. A moins que nous nous butions à des difficultés imprévues, normalement nous devrions, assez rapidement après la reprise des travaux de l'Assemblée nationale, être en mesure de déposer ce projet de loi pour étude à l'Assemblée nationale et pour adoption.

M. BOIVIN: Est-ce qu'il sera déposé avant la passation de cette loi? Est-ce qu'il y aura possibilité de connaître cette loi-là avant qu'on mette...

M. CASTONGUAY: Sur la question des lois des corporations professionnelles, si nous regardons le problème d'une façon plus générale, je me proposais de suggérer — lorsque les projets de loi seront déposés à l'Assemblée — qu'ils restent pour étude un certain temps et qu'on puisse entendre les représentations aussi.

Toute cette question des lois des corporations professionnelles soulève de multiples aspects. Il n'y a pas de façon générale un caractère d'urgence qui est tel que nous devrions éviter de discuter assez en profondeur pour voir si la réforme proposée va bien être adaptée à l'évolution des dernières années et à l'évolution prévisible des prochaines années.

De façon générale, pour ces lois des corporations professionnelles, c'était mon intention de suggérer que les lois soient déposées et qu'elles fassent l'objet d'une étude pendant une certaine période de telle sorte qu'on puisse entendre les représentations de toutes les parties intéressées. Connaissant le projet de loi sur la pharmacie déjà déposé, même s'il n'est pas adopté, il me semble que nous pourrons voir quelles pourraient être les incidences sur le projet de loi no 69.

M. BOIVIN: Je vois des difficultés dans les mécanismes que nous avons à établir. Il faudra connaître l'affaire parfaitement du côté de la Loi de pharmacie. Il me semble qu'on va avoir des difficultés à appliquer cette loi si on n'étudie pas l'autre loi avant et si on n'entend pas les intéressés à la commission, ici.

M. LE PRESIDENT: Est-ce que le ministre pourrait donner plus d'explications à cette question?

M. CASTONGUAY: Sur ce point, tout ce

que je peux dire, c'est que, lorsque nous proposerons le bill 69 pour adoption à la Chambre ou pour étude, nous déterminerons s'il est possible d'aller jusqu'à l'adoption compte tenu de l'autre projet qui — comme vous le mentionnez — devrait normalement être déposé et juger l'un par rapport à l'autre.

M. BOIVIN: Est-ce que M. le ministre pourrait nous faire connaître un peu les mécanismes qu'il veut mettre en branle à la suite de l'adoption du bill 69 tel qu'on veut le corriger pour les médicaments et les soins dentaires, tous les mécanismes surtout qu'il mettra en marche pour appliquer le bill 69 à la pharmacie, par exemple?

M. CASTONGUAY: Je retiens cette question. Est-ce qu'il y aurait d'autres commentaires que vous aimeriez faire?

M. LE PRESIDENT: Le représentant des créditistes, M. le député de Saint-Sauveur aurait quelques remarques à faire.

M. BOIS: Non, pas à ce stade-ci.

M. LE PRESIDENT: Je demande à tous les partis...

M. LAURIN: Je crois qu'on peut procéder immédiatement à la lecture de nos opinions.

M. LE PRESIDENT: D'accord, le député de Bourget? Est-ce que ça vous va? Le député de Bourget.

Remarques

M. LAURIN: Le projet de loi 69 a donc pour principal objet la couverture, par la régie, des soins dentaires, pour les personnes dont l'âge est moindre que celui fixé par règlement, d'une part; et des services et médicaments fournis par les pharmaciens sur ordonnance d'un médecin ou d'un chirurgien-dentiste, à toute personne qui bénéficie de l'aide sociale, d'autre part: Dans ce dernier cas, le ministère des Affaires sociales défraierait le coût des services, médicaments et administration correspondants.

Mes premières remarques porteront sur le caractère transitoire du projet de loi. Le projet de loi 69 doit être analysé comme une étape de plus dans l'extension de la couverture de l'assurance-maladie. L'intérêt qu'il a suscité lors des quatre séances publiques de la commission parlementaire, témoigne cependant de son importance. Nous y avons senti, en effet, que des intérêts fondamentaux étaient en jeu, parce que les décisions que devra prendre le gouvernement pour mettre en vigueur le projet de loi non seulement prédéterminent l'orientation future du régime, mais soulèvent également le problème de l'industrie pharmaceutique et du coût excessif des médicaments, et nous forcent à redéfinir le rôle traditionnel du pharmacien.

C'est bien sûr que nous ne pouvons pas régler ces problèmes-là immédiatement, mais il ressortait très clairement des audiences de la commission que nous ne pouvions pas les scotomiser, les ignorer. Les autres remarques portent sur le rapport de la commission Caston-guay-Nepveu qui doit être quand même considéré — je ne dirais pas une bible — mais comme une sorte de compendium des opinions qui donne origine, non seulement à ce projet de loi, mais à tous les autres que nous devons attendre.

Dans le chapitre qui traite de l'extension de la couverture de l'assurance-maladie, au volume 1, pages 87 et suivantes, la commission d'enquête sur la Santé et le Bien-Etre social recommande que la couverture du régime s'étende progressivement, à mesure que les conditions et les ressources financières le permettront, aux soins dentaires pour les femmes enceintes, les enfants de moins de 18 ans dont on note le rendement élevé, et aux médicaments prescrits dans les cas de maladie de courte duré avec frais modérateurs.

Cependant, au chapitre traitant de l'assistance-maladie, la commission recommande que l'extension de la couverture se fasse à un rythme plus accéléré à l'égard des assistés sociaux, selon l'ordre suivant: d'abord médicaments prescrits avec frais modérateurs, soins dentaires pour les enfants et les femmes enceintes, examens de la vue et lunettes, et le reste.

Remarquons que l'ordre proposé varie pour le prolongement de la couverture de l'assurance-maladie universelle et de l'assistance-maladie pour les bénéficiaires de l'assistance sociale. Dans une large mesure, cette façon de procéder est celle qui se retrouve dans le projet de loi.

Premièrement, les médicaments pour les bénéficiaires de l'aide sociale. D'abord, la couverture. Comme le prévoit le projet de loi, nous croyons que la régie ne doit assumer que le coût des services et des médicaments prescrits par un médecin ou un chirurgien dentiste, donc laissant de côté toute la question des médicaments non brevetés qui constituent un problème criant, c'est évident, mais très complexe, dans lequel il est difficile de s'embarquer pour le moment.

D'autre part, le projet de loi limite le remboursement du coût des médicaments aux seuls bénéficiaires de l'aide sociale. Nous croyons que les milliers de Québécois qui vivent en dessous du seuil de la pauvreté et qui ne jouiront pas de cet avantage parce qu'ils ne sont pas bénéficiaires de l'aide sociale en ont également besoin. Ces personnes, qu'il s'agisse de chômeurs, de vieillards, et le reste, ne peuvent-elles pas, compte tenu, bien sûr, des disponibilités financières de la régie, être couvertes immédiatement par le régime?

Nous aimerions suggérer au ministre que l'on étudie attentivement cette possibilité, en tenant compte de la situation réelle de ces personnes.

II nous semble qu'une définition plus généreuse des besoins spéciaux au titre des médicaments pourrait résoudre un bon nombre de ces problèmes. On éviterait ainsi que ces personnes dont les revenus sont marginaux aient la tentation de plus en plus forte de se classer dans le groupe des bénéficiaires réguliers de l'aide sociale pour avoir accès à la gratuité des médicaments.

Nous ne voulons pas, en somme, qu'il y ait une prime à l'assistance sociale. Et nous espérons, conformément d'ailleurs au dernier rapport de la commission Castonguay-Nepveu, qu'on fixe comme critère plutôt le seuil de la pauvreté que la catégorie très fixe d'assisté social, au terme de la loi 26.

Le ministre des Affaires sociales a d'ailleurs souligné lui-même qu'il n'était pas nécessaire, et je le cite: "de recevoir des allocations financières pour être considéré comme bénéficiaire de l'aide sociale". C'est une déclaration que nous avons tirée du journal des Débats, à la page B-129.

Deuxièmement, en ce qui concerne la distribution des médicaments. Le projet de loi 69, en faisant défrayer par la régie le coût des médicaments, rend nécessaire que des mesures soient prises pour réduire le coût des médicaments.

Il serait curieux, en effet, que le même Etat paie, d'une part, un prix différent pour des médicaments achetés par un hôpital et pour des médicaments achetés par un bénéficiaire de l'aide sociale pour la seule raison que le pouvoir d'achat d'une pharmacie est inférieur à celui d'un hôpital. Je me réfère ici, par exemple, à ce que nous ont dit certains pharmaciens d'hôpitaux qui ont dit que 17 hôpitaux psychiatriques pouvaient obtenir pour l'achat de leurs médicaments un prix de beaucoup inférieur à celui des hôpitaux non organisés, et à plus forte raison, à celui des petits pharmaciens.

Il serait donc souhaitable que l'Etat intervienne, non seulement en favorisant le regroupement des achats de toutes les institutions du réseau hospitalier, mais aussi en créant une société d'Etat ayant pour principale fonction l'achat et la distribution en gros de tous les médicaments.

On devrait à ce point de vue s'inspirer du projet récemment mis de l'avant par le Manitoba. Je l'ai ici. Je crois que le ministre l'a reçu — il nous en a donné l'assurance — et que le ministère l'a étudié. Je crois qu'il y a dans ce projet des recommandations extrêmement pertinentes qui peuvent être applicables par le gouvernement du Québec.

Au départ, la distribution au détail des médicaments devra continuer de se faire surtout par les pharmacies. Il ne faut quand même pas ignorer les réalités actuelles. Cependant, au fur et à mesure que les centre locaux de santé seront mis sur pied et que, conformément aux recommandations du rapport Lacasse, d'autres commerçants seraient autorisés à vendre certains médicaments, ce monopole serait appelé à disparaître, car dans la mesure où il existe une standardisation des médicaments et que l'ordonnance par format est généralisée, le rôle du pharmacien commerçant est nécessairement appelé à changer.

Nous croyons également que les hôpitaux devraient être autorisés, voire même obligés, à distribuer des médicaments gratuitement aux personnes bénéficiant du projet de loi numéro 69.

Nous n'avons pas voulu entrer plus à fond dans la question des frais modérateurs. Nous attendrons peut-être une loi ultérieure sur l'organisation des services de santé.

En ce qui concerne les soins dentaires — de nouveau la couverture — l'âge d'admissibilité devrait être de douze ans et moins. Nous avons mis ce chiffre de douze ans qui est l'âge de l'accès à la puberté parce que nous savons que la puberté est une période d'orages physiologiques où peuvent survenir plusieurs troubles qui nécessitent une assistance médicale et dentaire plus appropriée.

Nous croyons que cet âge d'admissibilité devrait être inscrit dans la loi et non pas faire l'objet d'un règlement. Nous croyons que le régime doit couvrir les soins dentaires et les soins d'orthodontie pour les cas qui peuvent, selon certains critères, être jugés comme médicalement requis et ici, nous nous référons au mémoire de l'Association des orthodontistes. Nous pensons également qu'il serait hautement souhaitable que le projet de loi permette d'inclure d'autres catégories de personnes comme les femmes enceintes, en fonction de leurs besoins de soins dentaires. Il est évident qu'à la commission nous avons entendu des avis plus partagés là-dessus que ceux que nous avons lus dans le rapport de la commission, mais il nous semble que l'évidence penche encore du côté, bien que plus faiblement, de l'inclusion de cette catégorie de personnes dans la couverture.

Enfin, nous croyons qu'il y aurait lieu de faire un effort particulier en matière de prévention par la mise sur pied d'une campagne d'information destinée aux écoliers; nous mentionnons cela même si cela ne doit pas être inscrit, bien sûr, dans un projet de loi.

Deuxièmement, quant à la fluoration, les effets bénéfiques de cette fluoration nous semblent indiscutables. C'est pourquoi nous croyons qu'elle devrait devenir obligatoire aussitôt que possible. Cette décision, en effet, ne devrait pas relever du niveau local. Il nous parait illogique qu'un citoyen québécois en soit privé ou puisse en bénéficier pour la seule raison qu'il doive changer le lieu de sa résidence. Au strict minimum, toutes les nouvelles usines de filtration qui doivent faire approuver leurs plans et devis au ministère des Affaires municipales, devraient être obligées de s'équiper de machines à fluorer. Lorsque conçus en même temps que l'usine, ces équipements sont, nous a-t-on dit, en effet, peu dispendieux. Pour ce qui est des autres municipalités, il nous parait souhaitable que la reconversion de leurs équipe-

merits soit favorisée par des subventions et qu'un délai maximum leur soit imparti pour y procéder. Voilà, M. le Président, l'essentiel des remarques que nous avions à faire et qui portent d'une façon spécifique sur le projet de loi numéro 69.

M. LE PRESIDENT: Est-ce que M. Caston-guay veut continuer à répondre au député de Bourget ou attendre?

M. CASTONGUAY: Je pourrais faire certains commentaires.

M. LE PRESIDENT: Est-ce qu'il y a d'autres membres qui veulent exprimer leurs opinions sur le bill 69?

M. BOIS: M. le Président, actuellement je n'ai pas tous les détails que j'ai accumulés, mais quant à la fluoration, je diffère totalement d'idée avec le leader parlementaire du Parti québécois. J'aurai d'ailleurs des précisions à apporter à ce sujet, lors de la continuation de la séance.

M. CASTONGUAY: Si vous me permettez, on pourra possiblement demander au Dr Mockle ou je ne sais pas s'il y aurait quelqu'un d'autre qui pourrait nous donner certains renseignements sur le document que je vous ai fait distribuer. Je pourrais par la suite, lors de la reprise, répondre d'abord à une question du Dr Boivin, le député de Dubuc, et commenter certains des aspects de la position exprimée par le Dr Laurin. Et si le député de Saint-Sauveur a d'autres commentaires, nous pourrons évidemment les discuter et au cours de mes commentaires, s'il y a des questions qui se soulèvent, je serai évidemment bien disposé à en discuter et demander l'aide des gens. Est-ce que ça vous irait comme mode? Est-ce que ça vous va Dr Mockle, d'exposer le système? Parce que c'est une donnée assez nouvelle, je pense, que cette question, que toute cette discussion du prix des médicaments, du coût des médicaments et surtout de leur équivalence. Avant de commenter, je crois qu'il serait bon que nous ayons cette nouvelle donnée qui n'a pas été portée à notre attention au moment des travaux de la commission parlementaire.

Equivalences Thérapeutiques des médicaments

DR MOCKLE: M. le Président, M. le ministre Castonguay vous a dit au tout début des séances de la commission le 20 janvier qu'il vous avait fait distribuer un document préparé par la Régie d'assurance-maladie et qui a pour titre "Rapport sur le problème des équivalences thérapeutiques en matière de médicaments". Dans ce rapport, nous mentionnons que l'équivalence peut être envisagée sous trois concepts différents: concept de l'aspect économique uniquement en fonction du coût; on peut également l'envisager en fonction de l'aspect professionnel et finalement en fonction de l'aspect scientifique. Des commentaires ont été apportés dans ce document à l'égard de ces trois aspects. Il va de soi que, dans une thérapeutique rationnelle, les trois aspects doivent être pris en considération, non pas l'un d'eux seulement.

On fait allusion dans ce document, à la page 3 notamment, que la direction des aliments et drogues a tenu un symposium en 1969 sur l'équivalence physiologique des médicaments.

Et à ce symposium des experts du monde entier sont venus exposer leur point de vue concernant le problème des équivalences en matière de médicaments, problème qui devient épineux lorsqu'on considère que des médicaments dits équivalents se vendent à des prix dont les écarts sont quand même assez marqués.

La direction des aliments et drogues, probablement à la suite de ce symposium, a décidé de faire des expertises en vue de prouver que des médicaments pouvaient être équivalents, du moins sous les aspects scientifiques. C'est pourquoi elle a entrepris un travail qui est publié dans son bulletin et qui porte sur certains médicaments, pour démontrer qu'il peut y avoir en fait équivalence.

Cette équivalence s'établit — d'après le document qui vous a été donné — sur deux points: Sur le point analytique, d'est-à-dire qu'il s'agit de vérifier le dosage. Lorsque c'est marqué 25 milligrammes, ça doit donc correspondre à cette quantité, avec évidemment l'écart prévu par les pharmacopées. A ceci se greffe aussi la désagrégation, ce qu'on appelle le délitement — en l'occurence il s'agit de comprimés — c'est-à-dire le temps de dissolution du comprimé. C'est donc, par conséquent, une des exigences, sur le plan des normes des pharmacopées, pour reconnaître un produit.

Toutefois, les tenants de la non-équivalence disaient que ce n'est pas parce que des produits renferment la même quantité et se désintègrent dans le même temps qu'on doit conclure à une équivalence. Autrement dit, ce n'est pas parce qu'il y a une équivalence chimique, qu'il va nécessairement y avoir équivalence biologique ou clinique.

Pour contrecarrer cette affirmation, la direction des aliments et drogues a décidé de poursuivre des expertises physiologiques chez les humains. Elle a eu recours à des sujets humains volontaires afin de déterminer le temps d'apparition — c'est évidemment le taux séri-que — du médicament dans le sang. C'est ainsi qu'elle a entrepris une série d'études sur plusieurs médicaments et le tout a été publié dans le document qui vous a été donné.

Il est dit que, dans ce travail, tous les médicaments qui apparaissent dans ces tableaux peuvent être considérés comme des équivalents, à la fois sur le plan chimique et sur le plan physiologique. Et il est facile de conclure que, s'il y a équivalence dans ce domaine, il y a certainement équivalence sur le plan clinique.

Je dois conclure également que ce travail est en cours aux aliments et drogues et que, périodiquement, ils publieront leurs données pour d'autres médicaments. Il va de soi qu'actuellement ça se limite aux comprimés, parce que c'est l'argument clé. Disons que la notion d'équivalence ou de non-équivalence ne joue pas tellement pour les préparations liquides ou encore pour les préparations de type onguent. Cela joue surtout pour les préparations solides prises par la voie orale.

M. CASTONGUAY: Docteur, est-ce que vous pourriez nous dire à quel rythme à peu près la direction entend poursuivre son travail pour voir quelles parties des médicaments prescrits pourront être couvertes par ce travail, dans à peu près quel délai, pour voir s'il y a un outil qui pourrait être utilisé dans le contexte de ce que nous discutons?

M. MOCKLE: Malheureusement, je n'ai pas d'information, M. Castonguay, concernant cet aspect. Ce que je sais, c'est qu'elle a entrepris ce travail. Je ne sais pas jusqu'où elle le poursuivra. Je ne sais pas si elle vérifiera tous les médicaments sur le marché au Canada sous la formule du comprimé, les médicaments d'ordonnance. Je sais qu'elle a comme projet de faire une étude d'un grand nombre de médicaments. Malheureusement, je ne peux pas vous donner la fréquence non plus que le taux des recherches poursuivies par la direction des aliments et drogues.

M. LAURIN: Y a-t-il d'autres laboratoires provinciaux au Canada qui font le même genre d'études ou y a-t-il d'autres laboratoires d'organismes...

M. MOCKLE: Des laboratoires relevant d'un organisme gouvernemental?

M. LAURIN: C'est ça. M. MOCKLE: Non.

M. CASTONGUAY: Le Dr Brunet a, je pense, un peu plus de renseignements sur le rythme du travail et ce qu'il peut couvrir.

M. BRUNET: Voici des renseignements fournis par le docteur Leclerc. Le travail se fait à Toronto, je pense, par un laboratoire du gouvernement fédéral. Il prévoit examiner environ 200 médicaments, les médicaments les plus usuels absorbés par la bouche, en comprimés, qu'a mentionnés le Dr Mockle, au cours de l'année qui vient. Il aimerait beaucoup que les provinces utilisent et même puissent faire appel à leur expertise plutôt que de voir se multiplier ces types de laboratoires parce que ça prend une expertise assez particulière.

M. LAURIN: Par ailleurs, il ne serait peut- être pas nécessaire d'évaluer un aussi grand nombre de médicaments que l'on pourrait penser, puisqu'il y a des classes de médicaments et qu'à l'intérieur des classes, il y a un médicament typique. Par exemple, dans l'arrêté en conseil qui constituait le comité d'étude du Manitoba, on disait bien que : "Such an agency could begin by purchasing core drugs." c'est-à-dire les drogues de base.

Ceci est important parce que "20 or so classes of drugs comprise about 80 p. c. of the value of sales". Cela veut dire qu'au fond, une fois qu'on aurait évalué une vingtaine de grandes catégories de médicaments, on aurait déjà une bonne idée s'il est opportun et s'il n'est pas dangereux pour les médecins d'accepter que le nom générique remplace le nom commercial.

Je ne sais pas si mon confrère Quenneville dira la même chose.

M. QUENNEVILLE: Je pense bien que, pour que ces expériences-là soient concluantes, ça devrait être fait sur une plus grande échelle. Il reste quand même que vous avez ici des exemples dans le fascicule qu'on nous a distribué. Vous avez, à la dernière page en particulier, quelque chose d'assez éloquent, à partir d'une compagnie qui s'appelle Genarex, qui produit de la nitrofurantoïne. Cela s'échelonne de toute façon en quantité de cent: de $1.08 à $15.27. Je pense que c'est assez important, à ce moment-là, d'avoir plusieurs médicaments, même fabriqués par différentes compagnies, pour que ce soit concluant, du moins pour les fins de l'application de la loi.

M. LAURIN: Je ne me cache pas que c'est un gros obstacle, évidemment, mais s'il est abordé de la façon que la DAD l'aborde, avec toutes les garanties que ça peut comporter pour nous, je pense qu'il serait difficile de ne pas accorder une grande crédibilité aux résultats qui en ressortiraient.

M. LE PRESIDENT: Le Dr Mockle a d'autres précisions.

M. MOCKLE: J'ai deux commentaires, si vous le permettez, M. le Président; le premier est pour reprendre votre question à propos des laboratoires gouvernementaux. Je dois dire que dans l'Ontario, pour les fins du "par cost", — on vous a parlé du "par cost" — il y a un laboratoire provincial d'achats centralisé pour les organismes qui relèvent du gouvernement; on y fait une expertise de la sorte, mais uniquement pour les médicaments apparaissant au "par cost" on n'y a pas entrepris un travail d'envergure comme le Food and Drug, la direction des aliments et drogues, pour l'ensemble des médicaments, on a fait un travail un peu plus spécialisé, un peu plus restreint.

M. LAURIN: Est-ce que vous avez les résul-

tats de ces études qui ont conduit au "par cost"?

M. MOCKLE: Le "par cost" a publié une liste de médicaments à prix comparatifs, et les médicaments qui apparaissent dans cette liste, ont été étudiés au point de vue de l'équivalence. Malheureusement, je dois dire ici que l'étude du "par cost" d'Ontario n'a pas porté sur des essais physiologiques, elle n'a porté que sur des effets analytiques, chimiques. Est-ce que le directeur des aliments et drogues fait la partie des essais physiologiques, qui est la partie demandée par les médecins pour avoir la certitude que le produit est équivalent? Voilà le premier commentaire, M. le Président.

Le deuxième c'est à propos du nombre de médicaments étudiés. En soi, c'est une bonne théorie de prendre un prototype et d'étudier l'équivalence du prototype. Je prends, par exemple, les phenothiazines, la vingtaine presque, maintenant de phenothiazine, on en prend un et on dit: Si c'est l'équivalent, les autres le sont. On ne peut pas, je pense, sur le plan pratique en déduire de la sorte. Parce que le façonnement du comprimé — et cela vaut surtout pour le comprimé - diffère même pour une compagnie qui fabrique trois ou quatre phenothiazines, le façonnement diffère pour chacune des substances. Donc il arrive que l'équivalence ne puisse pas coïncider en fonction du prototype. Il est donc important pour le médecin d'avoir la garantie que tous les médicaments qui sont sur la liste à titre d'équivalents aient été vérifiés à cette fin. Par conséquent, les médicaments qui n'ont pas été vérifiés, on ne peut pas déduire qu'ils sont équivalents. Il est possible qu'ils le soient mais tant et aussi longtemps qu'on n'a pas l'expertise pour nous dire que c'est l'équivalent, on ne peut pas conclure à une équivalence.

M. LAURIN: De toute façon, il semble bien que l'exemple de l'Ontario et du Manitoba montre à l'évidence que ceci ne suffit pas à empêcher la création d'une agence centrale d'achats et de distribution.

M. MOCKLE: C'est-à-dire qu'au Manitoba l'agence centrale n'est pas créée. J'ai communiqué avec le Manitoba. Il y a un comité d'étude formé de douze personnes: cinq pharmaciens, six médecins et un économiste, qui a reçu le mandat d'étudier la possibilité de centraliser les médicaments sur le plan des achats et même sur le plan de la distribution. Ce comité — si mon renseignement est bon — doit remettre son rapport ou devait remettre son rapport...

M. LAURIN: Le 30 avril 1971.

M. MOCKLE: ... le 30 avril. Mais il n'a pas été remis. Donc, c'est une étude pour voir la possibilité d'établir, comme vous le disiez tantôt, une centrale d'achats pour le Manitoba. Alors, je ne connais pas les données ou les recommandations du comité. Ce n'est pas encore publié.

M. LAURIN: Est-ce que l'opinion du ministère est faite sur l'opportunité de la création, soit d'un comité d'étude conduisant à la création d'une pareille agence, soit sur la nécessité de sa création immédiate?

M. BOIVIN: Est-ce que ce serait un organisme d'Etat, cette centrale?

M. CASTONGUAY: Nous allons voir... M. LAURIN: Il y a deux méthodes.

M, CASTONGUAY: On va voir ce que le Manitoba va recommander. Je dois dire, pour répondre à la question du Dr Laurin, que nous avons examiné au sein du ministère toutes les questions et, avec la collaboration des officiers de la régie et également d'un certain nombre de conseillers, toutes les questions qui nous apparaissaient les plus importantes.

Nous avons retenu à ce stade, des positions que nous sommes disposés, toutefois, à réévaluer à la suite des commentaires faits ici.

J'aimerais beaucoup plus que la discussion ou l'information soit transmise comme cela, à ce stade-ci, que comme dans ce sens-là.

M. LAURIN: En ce qui nous concerne, je vous ai transmis nos opinions.

M. CASTONGUAY: Je l'apprécie énormément. Je voudrais faire un bref commentaire sur la question du Manitoba ou du travail qui est fait au Manitoba, pour enchaîner sur une des questions posés par le docteur Boivin. La réalité géographique du Manitoba, et surtout au plan de la distribution, est très différente de celle du Québec. La population est beaucoup plus faible. Elle est beaucoup plus concentrée autour de Winnipeg. Il y a sûrement là un aspect qui est assez différent de ce qu'on peut retrouver ici au Québec, comme dispersion de population, nombre d'organismes, d'institutions et volume de population.

Est-ce que, M. le Président, étant donné qu'il est 6 h 05, je pourrais suggérer que nous suspendions et que nous reprenions à 8 h 15 ou 8 h 20, ou immédiatement après la décision du Président en Chambre? J'imagine que vous aimeriez être en Chambre pour la décision du Président.

M. LAURIN: Oui. Il est possible que la décision du Président affecte mon comportement.

M. CASTONGUAY: D'accord! Alors, immédiatement après la décision du Président, nous allons voir si nous pourrons poursuivre les travaux ici, ce qui me permettra, en même temps, d'analyser les aspects soulevés et de

donner une réponse aussi adéquate que possible.

M. LE PRESIDENT: Afin de renseigner, M. le ministre, les gens qui viennent de l'extérieur, est-ce que ce soir, nous allons siéger jusque vers 10 h 30, après l'ouverture de la séance?

M. CASTONGUAY: Dès que le Président aura rendu sa décision, si nous pouvons poursuivre, nous poursuivrons et jusqu'à l'heure normale de l'ajournement de la Chambre; si on a épuisé le sujet plus tôt, on n'étirera pas inutilement.

M. LE PRESIDENT: Nous allons suspendre les travaux jusqu'à ce soir après la décision du Président de la Chambre.

Reprise de la séance à 20 h 52

M. FORTIER (président de la commission permanente des Affaires sociales): A l'ordre, messieurs!

M. LE PRESIDENT: Je vais demander à M. Bois, député de Saint-Sauveur, de faire ses commentaires.

Fluoration de l'eau

M. BOIS: Je vous remercie M. le Président.

Le point que je voudrais soulever ici au sujet de la fluoration de l'eau envisage certainement divers aspects. Je comprends qu'il y a dans le public, à l'heure actuelle, une polémique visant à prôner la fluoration; d'un autre côté il y a les antifluorateurs. Alors, quelle serait l'attitude du gouvernement devant une chose comme celle-ci? J'ai relevé certains documents dont je tiendrais à vous faire part ici ce soir, sans prendre trop de votre temps. Il y en a un premier qui m'intéresse et qui vient de National Geographic Magazine, volume 139, le numéro 2 de février 1971. C'est un article dont je cite simplement ce qu'il y a de plus bref. On dit que l'Esquimau, dans ses rapports avec l'homme blanc, a pris toutes ses maladies ou à peu près, et qu'il a subi les maladies du modernisme; et on termine en mentionnant ici que, alors que la seule visite annuelle du vaisseau, c'est-à-dire le vaisseau ravitailleur qui va dans le nord, apportait déjà les germes de 1'influenza, les nombreuses visites actuelles ne font qu'augmenter cette provision de microbes. De plus, l'état général de santé des Esquimaux s'est beaucoup détérioré ces dernières années et leurs dents carient. Autrefois, l'Esquimau se servait de ses puissantes mâchoires comme d'une main additionnelle, j'en ai même vu dévisser des boulons quand leurs doigts ne pouvaient y parvenir. Aujourd'hui, grâce à la nourriture importée et à la nouvelle tentation des enfants que sont les sucreries, la dentition de la nouvelle génération en souffre grandement. Alors, cela est de l'auteur Guy Mary-Rousselière.

Il y a un autre fait que j'ai relevé des annales de l'armée au sujet de l'aluminium. Remarquez bien, M. le Président, je ne voudrais pas du tout faire un plaidoyer contre l'usage de l'aluminium, loin de là mes intentions, parce que l'aluminium a mille et un usages qui sont extrêmement pratiques. Mais en ce qui concerne l'absorption de tout sous-produit de l'aluminium ou encore du contact de l'aluminium avec le corps humain, il y a certainement des effets qui sont nocifs. Entre autres, l'Angleterre avait fait entrer en Afrique en temps de guerre des pelles pour toutes ses troupes, lesquelles pelles avaient des poignées d'aluminium. Et, au bout de six mois les médecins anglais ont été obligés de faire retirer tout à fait ces pelles de toutes les troupes du désert parce que les soldats finissaient par avoir les mains remplies de boursou-

flures, si vous voulez, et d'enflures particulières dues à l'aluminium.

En traitant de la question du fluor, je pense bien que vous êtes au courant, M. le ministre — et ici j'en ai des copies additionnelles — d'un excellent éditorial de CJRP, que, d'ailleurs, j'aimerais faire transmettre à M. le président où on mentionne, ici, une chose qui, je crois, doit nous inciter, comme administrateurs publics, à examiner ce que sera la situation de l'eau fluorée: "Reste alors la valeur marchande de l'eau fluorée. L'homme ne boit qu'une des 520 pintes d'eau qu'il consomme quotidiennement. Les 519 autres servent à la toilette, à la cuisson, au lavage des voitures, rues et planchers, à la lessive et quoi encore?

Là, on est loin de la carie dentaire. Les calculs ont établi que chaque tonne de fluor coûtant $280 ne produit qu'un résultat final d'efficacité de $0.10. Le prix en vaut-il la chandelle? Et à qui profitera l'opération?

Un autre point de vue est celui qui vient d'un journal de l'université Laval, parce que même des professeurs de l'université Laval se sont penchés sur la question, et j'ai eu l'occasion d'aller à leur bibliothèque et de m'informer dans divers documents. Mais il y a ici un point de vue qui a été exprimé dans leur journal et dans lequel on mentionne que l'aluminium contient deux fois et demie plus de produits toxiques que l'arsenic. Or, c'est une chose que l'on pense à mettre dans l'eau. Cela peut être excellent comme remède, mais on mentionne aussi dans la pratique — et ça, ça vient du Dr Holman, qui est chef bactériologiste de l'Ecole nationale galloise de médecine: "Le fluorure de sodium est un poison de catalase. Il entraîne le risque d'augmenter le cancer et son étendue. Le Dr. Steyn, de l'université de Prétoria dit: "Le fluor de sodium s'oppose aux processus normaux d'oxydoréduction des cellules. Il serait très dangereux pour les femmes enceintes d'absorber des quantités même minimes de ce corps car elles pourraient donner naissance à des enfants mal formés." Et un peu plus loin dans le même article, on mentionne: "Les enfants plus âgés et les adultes n'on pas besoin et ne doivent pas recevoir de ce médicament parce que, dans le processus de la formation des dents, il y a quand même un âge où le produit arrête d'avoir son effet pour conserver à la dentition son lustre et son véritable émail."

On mentionne ici une chose dont je ne veux pas du tout faire le reproche à la médecine, loin de là, mais ici à l'université Laval, on mentionne, par l'entremise du Dr Winifred Sykes, que l'histoire de la médecine a été l'histoire de certaines erreurs aux conséquences effrayantes. Cela ne veut pas dire que les médecins ne sont remplis que d'erreurs et, chers confrères, je ne voudrais pas du tout vous blesser à ce sujet-là, mais si on ne prend, par exemple, que la thalidomide, qui aurait été considérée comme un sédatif bénin que l'on pouvait même donner aux enfants, le résultat, c'est qu'il y a eu 100,000 bébés monstres. C'est un exemple. Maintenant, quels sont les effets du fluor? Ils peuvent être très différents selon que l'eau est douce ou calcaire. Aucune recherche scientifique n'a encore été faite et ce sont les populations qui en seront les cobayes. A titre d'expérimentation pratique, je mets sur mon foyer chez moi de l'eau de la ville de Québec dans une casserole d'aluminium pour produire un peu d'humidité. Regardez ce qui reste dedans. Alors, demain, je vais définitivement à l'université Laval pour le faire analyser.

M. LAURIN: Ce n'est pas poison.

M. BOIS: Je ne dis pas que c'est poison. Pas du tout. Mais je veux dire que l'aluminium dégage des corps au contact de certaines eaux qui, plus elles sont calcaires, plus elles produisent des corps qui sont grands.

M. BOSSE: Exhibit no un.

M. BOIS: Exhibit no un. C'est bien ça.

Maintenant on dit bien ici aussi que les médecins-dentistes ont su déterminer, par exemple, la dose exacte pour aider l'enfant à ne pas avoir de carie. On dit: 1.2 milligramme de fluor en ampoule par semaine, avec un arrêt d'un mois sur quatre. Il est entendu que ces doses sont très inférieures à celles administrées sans interruption pendant des années par la voie de la fluoration de l'eau. Là-dessus, je leur donne raison et je crois que le dernier point est celui des diabétiques, qui boivent de 10 à 20 fois plus d'eau que la ration de l'homme normal.

H y a aussi ceux qui sont en faveur du fluor, mais la liste des points en faveur du fluor, fournie dans les données de l'université Laval, est beaucoup moindre ici, parce qu'on cite Jean Bader pour dire que les vraies données du problème de la carie dentaire sont le problème de l'alimentation.

Cela revient un peu à la question que j'ai citée tout à l'heure, en premier lieu, concernant les Esquimaux. Avec toutes les installations qu'on va être obligé de poser pour le fluor et en considérant que le fluor a un effet corrosif sur les métaux je crois qu'une des raisons principales qui amènent certaines villes à se départir du système — c'est parce qu'au bout de plusieurs années —dans 25 ou 30 ans d'ici— on est obligé de remplacer un nombre incroyable de canalisations d'alimentation en eau. Une des raisons au fond de tout ça, c'est que le tuyaux se détériorent. Est-ce qu'il ne serait pas mieux de donner du lait aux enfants dans les écoles? Je me demande si ça ne coûterait pas moins cher à la province de Québec sur une longue période, même si la province de Québec ne défrayait pas le coût du lait dans son entier.

On mentionne ensuite ici dans d'autres rapports qu'il y a certainement des poisons qui entrent dans la préparation de médicaments. On

veut parler surtout de la question des ordonnances. Lorsqu'on s'adresse à un médecin, ce médecin peut bien prescrire de l'arsenic à une personne, mais quand il l'a prescrit, c'est que le médicament est en regard de la maladie à traiter, de la capacité de l'individu à l'absorber, parce que ça devient là vraiment professionnel et c'est surtout ici que je soulève le vrai point ou la vraie question contre l'introduction du fluor dans les conduites publiques de nos aqueducs.

On dit ici justement: La toxicité — et ceci est tiré des Nouvelles de la fluoration nationale, une revue publique — d'un agent chimique est déterminée par la latitude entre la dose qui peut être tolérée et celle qu'on ne peut administrer sans danger. Dans le cas du chlorure, cette latitude ou marge de sécurité est très grande. Dans le cas du fluor, la marge de sécurité est très étroite et peut être même nulle. Le fluor est l'élément le plus actif dans la nature.

Vous vous souviendrez sans doute aussi — je ne devrais peut-être pas l'employer — d'un article de M. Marcel Chaput, où on fait une déclaration au sujet du fluor à la suite de l'intervention de M. Jean Drapeau, maire de Montréal, en date du 10 juillet 1969.

D y a certainement des journaux qui, de bonne foi, ont fait des études sur le fluor ainsi que beaucoup de médecins et d'hommes de science. A l'heure actuelle le nombre de ceux qui ne recommandent pas le fluor est certainement plus élevé que ceux qui le recommandent.

Je crois encore — j'ai bonne foi en la médecine et en mon médecin — qu'il est préférable, si on veut mettre des médicaments avec ces dosages dans l'eau de lui demander ce dont j'ai besoin pour ma santé plutôt que de faire mettre un produit comme celui-ci dans les aqueducs publics.

Je voulais simplement, ce soir, vous donner ces quelques détails afin de dire à M. le ministre avant de favoriser l'adduction du fluor dans les aqueducs, de bien y penser. Je comprends que le fluor est un sous-produit de l'aluminium. C'est un sous-produit qu'on ne peut placer nulle part. Je pense, qu'à l'heure actuelle, une des seules façons de le placer avantageusement pour la compagnie c'est de le faire avaler par les gens.

Si on s'arrête aux explications pratiques, il reste quand même, vous analyserez les effets corosifs, M. le député, de l'effet du fluor, non pas seulement sur la personne humaine...

M. BOSSE: J'ai dit qu'il n'était pas si dispendieux que ça, le fluor.

M. BOIS: Je comprends. Mais c'est un sous-produit qu'on ne peut appliquer et il n'y a presque pas d'endroits où on peut l'appliquer. De toute façon, il y a des pays et il y a des Etats aux Etats-Unis où on en sert dans des capsules. C'est prescrit par des médecins. Je crois à ça. Je crois encore à la profession médicale et aux ordonnances qui peuvent être données. Quant à l'application du fluor dans l'eau après tout ce que j'ai vu et même lorsque j'étais maire de la ville des Saules, j'avais déjà fait des études là-dessus parce que c'est un sujet qui intéressait beaucoup les municipalités dans le temps comme aujourd'hui. Il y a toujours des recommandations qui viennent de la part des dentistes. Je comprends les dentistes d'envisager le bien du public en disant que les enfants doivent avoir de bonne dents. Il y a des études qui ont été faites aux Etats-Unis à l'heure actuelle qui prouvent en pourcentage qu'il n'y a qu'un retard de trois ans dans les villes où il n'y a pas de fluor comparativement aux villes où il y a du fluor dans la question d'extraction des dents. C'est-à-dire que, sur 1,000 enfants, le décalage va être d'une minime fraction et il n'y a que trois ans de retard pour ceux qui ne l'auraient pas.

Cela veut dire que, si la population avait le moyen de s'alimenter, ce serait la meilleure solution. Merci beaucoup.

M. LE PRESIDENT: Est-ce qu'il y a d'autres membres de la commission qui ont d'autres commentaires à faire avant que M. Caston-guay...?

Amendements au projet de loi

M. CASTONGUAY: M. le Président, je vais essayer de faire le point, vous donner certaines répliques à certaines des questions soulevées, certaines réflexions, et indiquer au besoin certains des gestes que nous entendons poser à ce stade-ci de nos discussions.

Le Dr Boivin a demandé quel mécanisme nous entendons mettre en branle à la suite des travaux ou des discussions de la commission. Nous avons déjà demandé au président de la Régie de l'assurance-maladie sur le plan de l'administration du régime — j'oublie la date mais il y a déjà un assez bon moment — de préparer des mécanismes administratifs pour cette extension de la couverture du régime. Ce travail est en voie de s'effectuer à la Régie de l'assurance-maladie.

De notre côté, au ministère, étant donné le problème d'identification des bénéficiaires, des mécanismes d'identification, nous avons travaillé en collaboration avec la régie, de telle sorte que, sur ce plan-là, nous puissions faire le pont et que ce qui s'élabore à la régie soit bien coordonné avec ce qui doit être fait au plan du ministère. Dès la fin des discussions à la commission, nous entendons réévaluer le projet de loi, et préparer, au besoin, certains amendements que nous soumettrons avant même d'aller en deuxième lecture — je ne suis pas assez au courant des règlements de la Chambre pour savoir si c'est possible, mais j'imagine qu'après un travail dans une commission parlementaire comme celui que nous avons fait, avant de passer à la deuxième lecture, si des amendements s'imposent, nous pourrons les ajouter de telle sorte qu'on reprenne le projet de loi à la suite du fruit du travail que nous avons fait.

Négociations

M. CASTONGUAY: Une fois le projet de loi adopté, et même en parallèle avec l'adoption du projet de loi, selon les orientations que nous entendrons prendre, évidemment il y aura des négociations qui s'imposeront d'une part, avec les dentistes, d'autre part avec les pharmaciens d'officine et possiblement avec les fabricants des produits pharmaceutiques. C'est la troisième étape qui pourra être amorcée concurremment avec le travail d'étude et d'approbation du projet de loi.

Liste de médicaments

M. CASTONGUAY: En même temps, au plan des médicaments, un travail technique assez considérable a été fait pour l'élaboration d'une liste de médicaments. Evidemment, ce travail ne peut être terminé tant et aussi longtemps que nous ne nous sommes pas fixés, de façon définitive, pour le fonctionnement du régime, sur ce plan.

Ce sont les grandes lignes que nous entendons suivre à la suite des discussions, pour répondre à la question que vous aviez posée, docteur.

Maintenant, le docteur Laurin a élaboré les positions de son parti. Il y a un certain nombre de commentaires que j'aimerais faire, à la suite des positions qu'il a élaborées.

Extension du régime

M. CASTONGUAY: D'abord, je voudrais mentionner, il me semble, en premier lieu que le docteur Laurin a dit que les décisions qui vont être prises au sujet de l'extension du régime, vont prédéterminer dans une large mesure l'orientation que le régime va prendre. D'une façon, c'est exact. Mais, d'une autre façon, je crois qu'on doit aussi considérer cette extension du régime, mais particulièrement en ce qui a trait aux médicaments comme pouvant servir d'une sorte de laboratoire qui va nous permettre d'expérimenter en vue d'une extension plus large du champ d'application du régime, particulièrement pour les médicaments.

C'est un peu le même phénomène ou encore le même type d'expérimentation qui avait été prévu lors de l'établissement, en 1966, du régime d'assistance médicale.

D'une part, ce qui a été dit est exact; d'autre part, il me semble que l'on doit bien se souvenir que cela peut et que cela doit, en même temps, servir de mécanisme d'expérimentation.

Rôle du pharmacien

M. CASTONGUAY: Vous avez également mentionné qu'on soulève, en définitive, par ce bill, le problème du rôle du pharmacien. De fait, encore là, c'est exact que cela met en relief un certain nombre d'aspects du rôle du pharma- cien pour lesquels nous nous sommes interrogés. Egalement, pour ce point, les pharmaciens eux-mêmes s'interrogent sur ce rôle, sur leur rôle.

Je ne crois pas qu'il serait exact, encore une fois ici, de retenir uniquement la dimension du bill et même la loi médicale comme étant les seuls facteurs qui influeront sur le rôle du pharmacien.

Je crois que, dans notre système, les pharmaciens eux-mêmes ont une responsabilité assez large sur ce plan et qu'eux-mêmes vont décider, tout au moins à court terme, ou devraient décider de l'orientation qu'ils veulent prendre, aussi. Dans la mesure où l'orientation et le désir de renouvellement et d'adaptation qu'ils manifesteront colleront aux besoins de la population, je pense, que le rôle que pourra jouer ce projet de loi ou les modifications apportées à la Loi de pharmacie sera de moins grande importance. En définitive, les pharmaciens ont une large responsabilité quant à leur façon d'évoluer, compte tenu des besoins de la population, du nouveau contexte dans lequel ils exercent leur profession et face à certains problèmes comme ceux qui ont été soulevés, ici, de la répartition des effectifs, par exemple, au plan géographique, etc.

Commission d'enquête

M. CASTONGUAY: Egalement, un autre aspect qu'il me semble devoir attribuer ou qualifier quelque peu, est celui des recommandations formulées par la commission d'enquête, recommandations auxquelles vous avez référé. Lorsque cette partie du rapport de la commission a été écrite, la Loi d'aide sociale n'était pas adoptée à ce moment; il était difficile, sinon impossible, de savoir à quel moment une telle loi pourrait être adoptée, mise en application et quelles pourraient être les dispositions d'une telle loi. Depuis, la Loi d'aide sociale a été adoptée et cette loi, en plus de reconnaître les besoins considérés comme ordinaires, reconnaît également les besoins spéciaux.

Pour certains types de besoins, même si ce mécanisme peut s'avérer quelque peu lourd ou plus ou moins adapté, il n'en demeure pas moins qu'il constitue une forme de couverture de certains types de besoins qui n'existaient pas au moment où le rapport de la commission a été écrit. Alors, dans ce sens, si ce rapport devait être réécrit aujourd'hui, dans le contexte de l'existence de la Loi d'aide sociale, je crois que l'on pourrait formuler ou que l'on aurait pu formuler les recommandations, peut-être de façon quelque peu différente. Encore là, je ne veux pas nier ou dire que ce qui a été recommandé ne l'a pas été mais je veux juste apporter cette nuance.

Soins dentaires M. CASTONGUAY: Plus précisément, main-

tenant, sur le contenu du projet de loi lui-même, quant aux soins dentaires, il me semble qu'il y a une question assez importante qui se pose et vous l'avez mentionnée, c'est le choix du groupe d'âge quant à la couverture des soins. Nous avions laissé entendre que nous considérions une couverture qui pourrait s'étendre jusqu'à l'âge de sept ans initialement et qui pourrait être prolongée par voie de règlement. Vous proposez, plutôt, une couverture de zéro à douze ans et vous dites que ce champ d'application devrait être directement inscrit dans la loi.

Ici, il y a une autre option qui se présente, c'est que nous couvrions les enfants de sept à douze ou à quatorze ans comme l'Union des familles, par exemple, l'a proposé. Sur ce plan, il y a certainement des avantages qui pourraient militer en faveur d'une telle couverture ou un tel champ d'application et qu'à mesure que les années passent l'on élargisse ce champ d'application, pour en arriver peut-être à couvrir jusqu'à l'âge de 18 ans.

Il y a ici un choix à faire entre deux ou trois options possibles, et deux des données — parce qu'il ne s'agit pas uniquement ici d'une question de coût, mais aussi d'une question de répartition, d'une question de suffisance des effectifs. Les études — d'ailleurs nous avons remis une copie de ces études — nous indiqueraient avec les données disponibles qu'il ne serait pas beaucoup possible présentement d'aller au-delà d'un groupe tel que zéro à sept ans ou de sept à douze ans et que, de toute façon, même si nous étendions considérablement le groupe des âges, pour bien des régions cela va avoir une signification assez théorique.

Sur ce point, comme au ministère, nous croyons que nous devons envisager une de ces trois options, pour finalement faire le choix parmi ces trois options et non pas seulement sur une ou deux. Vous avez qualifié, vous avez dit que justement en ce qui a trait aux femmes enceintes, votre insistance était beaucoup moins forte et enfin, vous avez parlé de la nécessité de couvrir si possible l'orthodontie dans certains cas.

Pour ce dernier point, c'est une suggestion que nous retenons et que nous allons certainement examiner encore plus profondément, avant de terminer notre travail. Je crois qu'on doit assimiler ce type de couverture avec, par exemple, les décisions qui ont été prises ou le type de couverture qui a trait à la chirurgie plastique; il y a un certain caractère optionnel dans certains cas. Quant aux femmes enceintes, au choix des groupes d'âge, et même au choix quant à l'orthodontie, je crois qu'il est ressorti de façon très claire au cours des discussions, ici à la commission et aussi par les travaux que nous avons effectués, soit au sein du ministère ou en collaboration avec la régie et des spécialistes de l'extérieur, qu'il importe, en même temps que nous amorçons, que nous étendons la couverture du régime, de réévaluer les politiques du gouvernement dans le secteur des soins dentaires aussi bien au plan du personnel — c'est-à-dire l'introduction d'une nouvelle catégorie de personnel, auxiliaires dentaires ou hygiénistes dentaires — que pour l'utilisation et le rôle du personnel dentaire dans les unités sanitaires.

Il convient d'évaluer aussi de nouveau les mesures et les gestes qui sont posés présentement quant à l'éducation ou à l'information de la population sur la nécessité d'une bonne hygiène dentaire. Nous avons en main et nous avons reçu au cours des derniers temps — assez récemment — une série de propositions des groupes de travail que je vous ai mentionnés et qui touchent à ces trois questions. J'espère bien qu'en même temps que nous prendrons une décision quant à la couverture et au champ d'application du régime, nous serons en mesure d'annoncer comment nous entendons poursuivre notre action, modifier notre travail et, en tant que ministère, nos programmes sur ces trois plans. Ceci veut dire personnel, auxiliaires, utilisation ou rôle et fonction du personnel dans les unités sanitaires et information quant à la population, de telle sorte qu'on agisse, non pas seulement sur un plan, comme il a déjà été mentionné, mais sur tous les plans où il est possible d'agir, et qu'on répartisse aussi bien les ressources disponibles, qu'on utilise dans la mesure du possible les effectifs aussi disponibles.

Fluoration (suite)

M. CASTONGUAY: II reste donc - et ceci va donc faire l'objet d'un groupe de décisions assez reliées les unes aux autres — la question de la fluoration. La question de la fluoration s'est introduite dans la discussion et je crois que c'est le bon moment réévaluer toute cette question. De toute façon, par la force des choses, il est nécessaire de le faire. J'ai déjà dit au cours d'une de ces séances que la fluoration des eaux de consommation me paraissait à moi quelque chose de hautement utile qui, au plan scientifique, ne me paraît pas présenter les dangers qui ont été soulignés ce soir ou précédemment.

L'utilisation d'une telle mesure peut donner lieu à des économies considérables et surtout donner des résultats au plan de la santé dentaire beaucoup plus grands que n'importe quelle autre mesure.

A la suite de représentations faites à la commission, nous avons étudié, dans toute la mesure du possible, cette question, et 0 me parait important de faire trois types de commentaires d'ordre différent.

Le premier. Au plan scientifique, l'Organisation mondiale de la santé a étudié à fond cette question, a publié un résumé ou sa position sur cette question dans une petite plaquette et, une des premières choses qui est dite dans cette plaquette, c'est que la fluoration est possiblement la mesure sanitaire qui a été la plus étudiée de toutes les mesures qui ont pu être

envisagées et l'Organisation mondiale de la santé, pour faire une telle affirmation, je crois, avait de bonnes assises. D'ailleurs, on cite à profusion les expériences qui ont pu être conduites, les constatations qui ont pu être faites surtout auprès des populations où l'eau est fluorée naturellement.

Alors, sur le plan scientifique, je crois que, même si on peut soumettre une certaine pile de documents où des gens, qui sont certainement renseignés, peuvent souligner certains dangers, l'on peut — la preuve est écrasante — dire, d'autre part, que cette mesure au plan scientifique a été étudiée plus que toute autre, et que sur ce plan la fluoration ne peut être rejetée.

La deuxième des questions qui se posent est au plan des libertés: liberté, respect des droits civils, des droits fondamentaux de l'individu. Qu'on prenne ça au plan des libertés civiles, justement. J'avais mentionné au cours d'une séance antérieure de la commission que la vie en société ou l'organisation de la vie en société exige que, pour le bien commun, il soit nécessaire dans un bon nombre de cas de limiter la liberté ou limiter dans une certaine mesure la liberté des individus. Et les exemples sont trop nombreux, trop évidents, pour qu'il soit nécessaire d'en énumérer.

Il y a un autre point. Lorsqu'on reprend cette question à un plan plus profond, lorsqu'on parle de l'intégrité de la personne humaine, les droits plus fondamentaux, que les libertés civiles et également sur ce plan, les témoignages et les études qui ont été faites rejettent ce type d'argumentation comme étant non fondé. Et ici j'ai l'excellente étude qui a été faite à la faculté de droit de l'Université de Montréal par M. Chevrette. Et justement, à la suite de certaines prises de position du maire Drapeau, il conclut — si vous me le permettiez je lirais la conclusion: "Disons, pour conclure, qu'il ne nous apparaît pas possible qu'à la lumière de l'état actuel du droit positif canadien à ce sujet de soutenir qu'une mesure comme celle de la fluoration de l'eau va à l'encontre des libertés civiles et il nous semble heureux qu'il en soit ainsi. Dans les déclarations dont il a été question ci-haut, le maire de Montréal, après avoir soumis l'argumentation que nous avons dite, envisage la possibilité d'une loi provinciale obligatoire d'application générale à ce sujet. Nous ne voulons pas prendre position ici sur le point de savoir si une loi provinciale serait nécessaire ou pas dans l'état actuel du droit pour permettre à Montréal de mettre du fluor dans l'eau. Qu'on nous permette cependant de faire remarquer que, si la fluoration de l'eau allait vraiment à l'encontre des libertés civiles, elle ne perdrait pas ce caractère qu'elle soit imposée par Québec, Ottawa ou par Montréal. Ce qu'il nous faut plutôt conclure c'est que cette mesure n'a pas du tout ce caractère d'une part et que d'autre part, c'est aux autorités municipales avant tout qu'il appartient de s'en rendre compte. Sur ce dernier point notons qu'au Canada, qu'aux Etats-Unis ce sont toujours les municipalités qui ont pris le devant sur ce sujet. Attitude non seulement explicable mais tout à fait souhaitable puisque les gouvernements municipaux sont ceux qui sont les plus proches de la population et qu'une mesure comme celle de la fluoration mérite d'être présentée, expliquée à la population de la meilleure façon possible pour que celle-ci en saisisse les avantages."

Ceci étant dit et on réfute dans cette étude le fait que le fluor additionné à l'eau soit un médicament, on dit simplement qu'on rétablit l'équilibre de la composition de l'eau lorsque, dans les sources d'approvisionnement de l'eau, l'eau ne contient pas un degré souhaitable de fluor. On fait clairement la distinction entre l'addition du fluor et la consommation de médicaments.

Sur le plan scientifique, sur le plan des droits, il ne me semble pas que l'on puisse rejeter la question de la fluoration des eaux de consommation. Il reste un dernier aspect et celui-là, à mon sens, est tout aussi important et possiblement plus important que tous les autres. Je dirais dans un bon sens, et j'espère que ça va être compris comme tel, que c'est le type de préoccupation que l'on doit avoir en tant que gouvernement ou en tant que législateur lorsque l'on adopte un type de mesure: s'assurer que ce type de mesure est adapté ou répond aux besoins ou à une perception de la population et permet que l'on progresse le plus possible.

Dans certains cas, on peut se demander si un type de législation qui pourrait paraître avant-gardiste, ne peut pas soulever des résistances qui en retardent l'application. Ici, je voudrais souligner — et ça m'apparaît extrêmement important — que dans aucune juridiction que nous avons été capables d'identifier — possiblement qu'il y en a — à un niveau comme le niveau du gouvernement du Québec ou encore d'un Etat, la fluoration n'a été imposée ou n'a été rendue obligatoire.

On peut se demander — c'est le type de question qu'il importe de se poser justement — pourquoi l'imposer, compte tenu des problèmes qui peuvent se poser au plan technique, au plan de la réceptivité de la population? Est-ce que justement, un peu partout, par des processus comme celui que nous traversons présentement, il n'a pas été jugé préférable de procéder partout où les populations sur un plan plus local étaient disposées à s'engager dans l'utilisation de cette mesure, au lieu d'essayer de l'imposer à un ensemble de population qui perçoit les problèmes de façon assez différente et pour lesquels les priorités sont assez différentes?

C'est un des aspects de la question. Je remarque également, et je voudrais attirer l'attention sur le fait que Chevrette l'a étudiée, purement et simplement, non pas au plan scientifique mais au plan des droits, et il dit

justement au début de son étude que la perception que l'on a, ou plutôt les droits civils, les droits fondamentaux et surtout les droits civils s'associent à des droits positifs, et que leur formulation évolue dans le temps.

Justement, si vous remarquez, à la fin, il conclut que les décisions devraient être prises vraiment au niveau de la population, soit au niveau municipal. Alors il me semble que, quant à nous, c'est dans ce contexte que nous devons prendre une décision en tenant compte uniquement du plan du respect des droits, parce qu'au plan scientifique, d'une façon absolue, à mon sens, on peut rejeter tous les arguments.

On doit donc le prendre sur un plan beaucoup concret, et c'est sur ce plan, je crois, que je baserai mes recommandations au gouvernement. Mais avant de le faire, il n'en demeure pas moins que, depuis que toute cette question de la fluoration des eaux de consommation fait l'objet des débats, la science a progressé sur d'autres plans. La technologie surtout a progressé. Aujourd'hui, on a développé, comme il a été mentionné, des capsules ou des comprimés, des dentifrices qu'on peut utiliser quelques fois par année, ou une ou deux fois par année. Ils peuvent constituer un certain substitut à la fluoration des eaux de consommation mais ils sont beaucoup moins efficaces et ils ont le désavantage d'être souvent oubliés. C'est qu'on va prendre une fois un de ces comprimés et quand l'autre doit être pris six mois après, on l'oublie ou encore, question d'utiliser un dentifrice spécial, c'est tellement peu fréquent qu'il faut organiser des séances.

Il reste que ce sont des moyens qui donnent des résultats et qu'ils ne doivent pas être écartés. Il reste l'autre moyen, ce serait d'ajouter du fluor dans un aliment qui est consommé de façon régulière par les enfants, et l'ajouter dans un type d'aliments comme le lait, de telle sorte qu'on puisse faire un choix... Prendre du lait fluoré ou du lait non fluoré selon que l'on est plus ou moins convaincu de la nécessité d'avoir une bonne hygiène dentaire. C'est ce moyen que, présentement, nous étudions avant de prendre une décision. Nous croyons que d'ici un nombre assez limité de semaines, que d'ici la fin du mois nous devrions avoir fait le tour de la documentation sur cette question, et surtout examiné la possibilité au plan pratique d'utiliser ce type de moyens.

Nous savons, par exemple, qu'en Angleterre on a mis au point un mode d'addition du fluor au lait, dans des quantités extrêmement contrôlées à tout point de vue, ce qui donne la possibilité aux gens d'acheter du lait avec un certain contenu de fluor. C'est ce que nous étudions, on va voir si c'est possible. C'est également sous cet éclairage que nous croyons que devrait être analysée la proposition que vous avez formulée, d'exiger que dans les nouvelles usines, ou les nouvelles installations d'alimentation en eau, on oblige la fluoration; dans celles où il y aurait reconversion, donner un délai minimum.

Ici, une autre possibilité, à notre sens, se présente, c'est celle de subventions, peut-être plus généreuses que celles qui sont versées présentement. C'est sous cet éclairage des travaux de la commission, et à partir de ce type de considérations que nous allons prendre une décision et la soumettre par la suite.

Le point qui m'apparaît le plus important c'est de déterminer si nous progresserons vraiment plus rapidement en n'imposant pas de façon générale la fluoration que si nous l'imposions. Est-ce qu'il y a des alternatives ou des modes optionnels de poursuivre la même fin, avec des résultats assez efficaces?

Quant aux médicaments, j'ai remarqué que les membres des partis de l'Opposition étaient assez avares de commentaires sur ce point. C'est un problème extrêmement complexe, comme on a pu le voir lors de l'étude des divers mémoires qui nous ont été soumis.

En ce qui a trait au rôle du pharmacien, j'aimerais mieux attendre, comme cela semble être le désir des membres, que nous reprenions cette question lorsque nous déposerons la Loi de pharmacie.

Autres problèmes

M. CASTONGUAY: Il reste donc quelques questions sur lesquelles, je crois, il serait opportun à ce stade-ci de faire un commentaire. On a parlé de la répartition des effectifs des problèmes qui en résultent et de la nécessité de tenir compte de ces problèmes. Le projet de loi ou encore la Loi de pharmacie contiendra des dispositions à cet effet. C'est un aspect dont nous sommes bien conscients.

On a parlé du prix des médicaments et, après avoir fait état du fait que selon qu'on achète les médicaments dans un type d'institutions ou encore que les institutions se regroupent ou qu'ils soient achetés par une pharmacie d'officine, il est quelque peu anormal que les prix varient. Je pense bien que nous sommes d'accord que les prix ne doivent pas varier plus qu'au-delà d'une certaine limite. Je pense qu'on doit, encore une fois, sur ce plan, qualifier par contre quelque peu ceci. Il n'en demeure pas moins que, si les écarts ne sont pas trop prononcés, il peut y avoir un désavantage assez marqué à ne pas monter un système trop lourd d'achat et d'entreposage qui pourrait ajouter passablement au coût et peut-être aussi apporter une certaine lourdeur dans un système qui, sur ce plan, en tout cas, de l'approvisionnement des pharmacies, que ce soit les pharmacies d'hôpitaux, les pharmacies d'officine, ne semble pas tellement présenter de problème présentement.

Nous avons une nouvelle donnée qui est celle qui a été explicitée au cours de la séance cet après-midi et nous croyons qu'il importe, dans l'utilisation de ces nouvelles données qui vont nous être disponibles, à l'aide également des travaux de la commission de pharmacologie qui est prévue, de se rappeler deux autres dimensions du problème. C'est que nous pouvons bénéficier de ces travaux non pas simplement

au sein du régime et des institutions mais aussi pour l'ensemble de la population. En ce sens qu'avec une meilleure information des médecins quant aux équivalences entre les médicaments de différentes marques de commerce, une meilleure information de la population et certaines modifications que, je crois, nous devons apporter à la Loi de pharmacie, quant à la façon de prescrire le médicament, nous pourrons obtenir des effets non pas seulement à l'intérieur des institutions mais à l'extérieur et cela, nous devons le considérer dans le système.

Ce faisant, nous ne pouvons pas oublier — cela m'apparaît une autre des dimensions que nous ne pouvons oublier — que nous avons une industrie de fabrication des médicaments au Québec. On peut se demander s'il se fait tellement de recherches ou s'il ne s'en fait pas tellement mais il n'en demeure pas moins que c'est une industrie qui existe, qui engage un assez grand nombre de personnes, qui est susceptible de se développer et dont une partie est contrôlée par des intérêts locaux.

Nous ne pouvons pas ignorer cette dimension surtout lorsqu'on aborde la question des prix d'une façon plus générale. C'est dans ce sens que nous examinons la façon de fixer les prix des médicaments qui pourront être payés dans le cadre du régime.

Enfin, pour le champ d'application, nous croyons qu'il est nécessaire d'aller — j'affirme cela ici — au-delà des bénéficiaires de la Loi de l'aide sociale, étant donné l'évolution dans la législation et les mesures. Avec les modifications apportées au supplément du revenu garanti, si nous nous en tenons uniquement aux bénéficiaires de la Loi d'aide sociale, les personnes âgées, qui ne sont pas en institution où les médicaments leur sont fournis, pourraient être privées de ce type de couverture alors qu'elles constituent une partie de la population qui en a certainement besoin et où les revenus ne sont pas tellement élevés.

Nous croyons que les personnes qui reçoivent le maximum du supplément de revenu garanti devraient être également admissibles à cette couverture, en plus des bénéficiaires de la Loi d'aide sociale.

En ce qui a trait aux commentaires ou à la possibilité de couvrir les personnes à faible revenu, juste au-delà de l'assistance sociale ou de la Loi d'aide sociale, et pour éviter ainsi qu'il y ait une trop forte incitation à devenir bénéficiaire de la Loi d'aide sociale, je crois qu'ici le problème ne se pose pas d'une façon aussi marquée qu'il se posait avant l'établissement de la Loi d'aide sociale, étant donné la reconnaissance des besoins spéciaux.

Nous avons examiné d'autres possibilités, comme celle d'utiliser un critère de revenu. A court terme, nous n'avons pu vraiment trouver et développer un mécanisme qui serait applicable dans des échéances assez brèves, qui nous permettrait d'aller au-delà de la Loi d'aide sociale pour la couverture des médicaments. En plus du fait, aussi, qu'il nous faudrait considérer le problème des coûts et de l'administration qui serait certainement plus complexe à mesure qu'on étend le nombre de bénéficiaires.

Sur ce point, malgré les remarques qui ont été faites jusqu'à maintenant, nous ne croyons pas qu'il soit possible d'étendre le champ d'application, sauf en ce qui a trait aux personnes qui reçoivent le maximum du supplément du revenu garanti.

Enfin, il y a la question des frais modérateurs qui, je pense, a été touchée brièvement durant les exposés. Pour cette question, après considération de tout ce qui a été dit au cours des travaux de la commission, je crois qu'il est indiqué et nécessaire que nous maintenions une telle disposition dans la loi; et même que nous la prolongions, possiblement comme disposition aux diverses catégories de couvertures du régime, mais qu'au début nous ne l'utilisions pas: qu'elle soit là et qu'on puisse la faire de telle façon que cette disposition puisse permettre l'utilisation au besoin, assez sélective. Mais tant et aussi longtemps qu'il n'est pas prouvé ou qu'il n'est pas indiqué de façon claire que les frais modérateurs doivent être utilisés surtout en ce qui a trait aux médicaments étant donné qu'on s'adresse aux bénéficiaires de la Loi d'aide sociale et compte tenu de ce qui a été dit, je ne crois pas qu'on devrait envisager, au départ, l'utilisation de cette disposition et imposer des frais modérateurs.

Par contre, si nous retenons une telle disposition et qu'à l'analyse des données, que ce soit pour les médicaments ou pour les soins médicaux ou encore pour un type de soins ou de services bien particuliers, à l'intérieur des services optométriques ou autres, l'existence de cette disposition permettra au besoin, s'il n'y a pas d'autres moyens, de contrôler une utilisation excessive qui ne serait pas indiquée au plan médical ou des besoins et qui entraînerait des coûts que l'ensemble des contribuables sont obligés d'assumer.

J'espère avoir fait le tour des principales questions qui ont été abordées.

Je n'ai pas dit, sauf à une couple d'endroits, quelles pourront être et quelles seront fort probablement les positions du gouvernement lorsqu'il reviendra avec ce bill en Chambre; j'espère que ces commentaires font progresser la discussion et, si vous en aviez à votre tour, à la suite de cet exposé, je l'apprécierais énormément.

M. LAURIN: Vous avez dit que cela avait été difficile d'examiner une autre possibilité; que pour les personnes âgées, par exemple, recevant un maximum de supplément de revenu garanti, qu'il avait été difficile de trouver un critère de revenu. Est-ce que vous pourriez expliquer un peu plus ces difficultés?

M. CASTONGUAY: Ce n'est pas tellement en fait de trouver le critère de revenus à ce stade-ci, docteur, comme le fait de trouver le mode, d'établir un système d'administration qui

ne sera pas trop dispendieux et qui pourrait être établi assez rapidement; il ne me semble pas qu'il soit possible de le faire à très court terme. Ce qu'il faut envisager, en ce moment, c'est tout un nouveau système de déclaration des revenus parce que l'on touche à des personnes qui ne paient pas l'impôt dans la plupart des cas, qui ne font pas de rapport, et établir un système d'inspection en même temps, parce qu'il faut certains contrôles. Le fait d'établir un tel système dans des délais assez brefs, est une entreprise assez considérable et, si nous ajoutons ceci au fait que si on déborde la couverture, le champ d'application des bénéficiaires de la loi d'aide sociale et ceux qui reçoivent le maximum du supplément du revenu garanti, on entre dans des coûts passablement plus élevés.

M. LAURIN: En somme cela vous forcerait presque à établir un système général pour une catégorie particulière?

M. CASTONGUAY: C'est un peu ce que je voulais dire.

M. LAURIN: C'est difficilement concevable au sens d'une politique générale de sécurité du revenu qui permettrait...

M. CASTONGUAY: Je n'osais pas le dire. C'est évidemment relié à toute cette question-là.

M. LAURIN: Maintenant, quand vous dites que vous pensez à une extension des frais modérateurs à d'autres services y compris les services médicaux, est-ce que cela pourrait être dû à l'expérience des premiers mois de l'assurance-maladie, à une consommation trop grande qui a été notée?

M. CASTONGUAY: J'ai vu justement le président de la régie hier soir et il me remettait un rapport sur l'état de ses travaux à ce sujet. Nous n'avons pas encore de données qui nous permettent d'évaluer précisément où nous en sommes quant à l'expérience du régime d'assurance-maladie. Cela peut vous paraître étrange parce que ça fait cinq mois que le régime est en vigueur. Je voudrais rappeler une chose sur ceci, c'est que la régie a eu à mettre en application cinq séries de tarifs et de dispositions tarifaires au début; celles qui étaient contenues dans le document sessionnel, je ne me souviens plus quel numéro et elles ont toutes été remplacées par la suite, au fur et à mesure que nous avons signé des ententes. Alors, vous avez dans les données et, comme les médecins ne rapportent pas d'une façon systématique, ne produisent pas leurs relevés d'honoraires de façon systématique, un certain enchevêtrement d'expériences qui proviennent de dix ententes différentes et à tout le moins, pour les médecins, de quatre, complique l'analyse singulièrement. Il ya aussi le phénomène qu'au début il y a définitivement eu, pour certains types de services, une deman- de qui s'était accumulée ou qui n'était pas satisfaite, qui est en voie d'être satisfaite et nous ne sommes pas encore arrivés au point où l'expérience se stabilise.

Je dois dire par contre qu'à la suite des commentaires que j'entends, des gens qui vont dans les hôpitaux, de certaines expériences qu'ils ont pu vivre, j'ai certaines inquiétudes. Je pense bien que je ne suis pas le seul à avoir ce type d'inquiétude, justement, compte tenu de tout ce qui a pu être dit à ce sujet et qui nous a fait nous interroger quant à l'utilité possible d'une telle disposition. Et je voudrais être bien clair sur ceci: en introduisant une telle disposition dans la loi, ce n'est pas l'idée de l'utiliser initialement, ce n'est pas l'idée de l'utiliser non plus tant et aussi longtemps qu'il n'est pas prouvé que ça pourrait être utile de l'utiliser. On ne veut pas revenir sur le principe que, lorsqu'on a établi l'assurance-maladie, on voulait ramener les soins accessibles de façon universelle.

Mais s'il est prouvé ou s'il est clair qu'il y a utilisation abusive, je pense qu'à ce moment-là, on ne peut pas se fermer les yeux, on doit envisager cette possibilité.

M. LAURIN: Evidemment, une augmentation éventuelle de la consommation médicale d'une part, ou optométrique de l'autre, deuxièmement, une extension des bénéfices aux assistés sociaux en ce qui concerne les médicaments, ou aux soins dentaires, peuvent surcharger un budget qui avait été prévu, élaboré dans d'autres circonstances, à un autre moment. Serait-ce à dire que vous avez le choix, que vous avez à considérer un choix entre l'introduction d'un ticket modérateur et une augmentation de la contribution de l'assuré ou de la corporation?

M. CASTONGUAY: Je ne peux pas dire ça présentement. Je ne peux pas dire ça. D'autant plus que les frais modérateurs ou le ticket modérateur, je ne les verrais pas à ce stade-ci, même si, à un moment donné, les données devenaient disponibles comme quelque chose qui frapperait tous les soins médicaux, par exemple. Je vois mal qu'on impose pour la chirurgie des frais modérateurs, parce que c'est assez rare que ce soit le patient qui décide s'il va y avoir intervention chirurgicale ou non. Il va donner son consentement ou il va le refuser, mais il ne créera pas la demande. Par contre, pour certains autres types de services, il y a peut-être là des possibilités d'utilisation abusive et ça serait possiblement pour certains services bien identifiés que ça pourrait être envisagé. Mais je ne crois pas qu'on doive comparer ceci ou opposer ceci à l'éventualité d'une hausse du taux de contribution. Ce serait simplement pour assurer qu'il n'y a pas une utilisation trop grande qui ne peut pas être contrôlée par d'autres moyens.

M. BOIVIN: Pour la distribution des médicaments, est-ce que vous comptez vous servir de la

pharmacie qu'on a actuellement, de la pharmacie de quartier, des hôpitaux, des unités sanitaires? Vous avez dit que vous avez demandé à la régie d'organiser, de penser à un mécanisme, mais vous ne nous avez pas dit par quelle voie ces médicaments seraient distribués. Est-ce que le gouvernement a à l'idée d'organiser des magasins comme la Régie des alcools, par exemple, pour vendre des médicaments?

M. CASTONGUAY: Non. A ce stade-ci, je peux dire clairement que cette avenue n'est pas envisagée du tout. Je crois que, de façon générale, on a fait état ici de la répartition des effectifs entre les pharmacies d'officine, les pharmacies d'hôpitaux, le fardeau de travail dans les pharmacies d'hôpitaux. D'autre part, on a fait état de la mauvaise distribution des pharmacies d'officine ou des pharmaciens, particulièrement dans certaines régions rurales. Je crois que, de façon générale, nous allons procéder par ce qui nous apparaît le plus sensé — ce sont les pharmacies d'officine de façon générale — et prévoir pour les endroits où les pharmacies d'officine ne sont pas en mesure de répondre et de donner les services de façon satisfaisante, l'utilisation d'autres mécanismes tels que les pharmacies d'hôpitaux, tels que les médecins, comme c'est le cas présentement, ou encore les unités sanitaires.

M. BOIVIN: Au sujet de la rémunération des professionnels en ce qui regarde les soins dentaires, ça va ressembler pas mal à la médecine; mais en ce qui regarde les pharmaciens, est-ce que vous avez l'intention d'organiser ça un peu comme la médecine, à l'acte professionnel, à vacation et au salariat — les trois modes de rémunération — ou si vous voulez imposer l'acte professionnel ou le salariat?

M. CASTONGUAY: Evidemment, si on pouvait...

M. BOIVIN: En médecine, lors de l'instauration de l'assurance-maladie on avait prévu ces trois modes de rémunération, parce qu'on pensait que c'était une chose très souple: l'acte médical, d'abord, pour stimuler un peu le travail du professionnel, à toute heure du jour ou de la nuit, pour que, évidemment, les professionnels ne choisissent pas l'heure, parce que la maladie, ça se présente 24 heures par jour, 365 jours par année. Pour activer, on voulait donc avoir l'acte médical, pour qu'on ait assez de médecins pour stimuler le travail.

La vocation est très souple, parce qu'il y a des places où on a besoin d'un demi-pharmacien : il peut y avoir un pharmacien, en ville, qui peut travailler une demi-journée à sa pharmacie, ensuite servir un petit hôpital qui n'est pas loin, où il peut donner deux à trois heures ou une vacation par jour. Et pour le salariat, il y aurait des professions, évidemment, dans la profession médicale qui exigeraient le salariat; comme la psychiatrie, c'est assez difficile de la rémunérer autrement que par le salariat. Est-ce que vous avez l'intention, surtout pour les pharmaciens, de proposer les trois façons de les rémunérer?

M. CASTONGUAY: En principe, en ce qui a trait aux soins médicaux, comme approche, ce qui a été retenu lors de la négociation, mais lors aussi d'autres négociations qui ont suivi depuis, c'est d'envisager les modes de rémunération qui sont aussi adaptés que possible aux types d'exercice. Et vous-même, vous avez fait les distinctions selon les modes de rémunération pour bien mettre en relief que, lorsque la rémunération à l'acte a été maintenue comme mode de rémunération, c'était dans un type assez particulier de pratique; à l'autre extrême le salariat a été retenu, compte tenu d'une autre organisation de pratique.

De la même façon, pour la question, aussi bien des soins dentaires que des médicaments, nous ne croyons pas qu'un mode de rémunération doit être considéré comme nécessairement une fin en soi. Au contraire, on doit plutôt rechercher un mode de rémunération aussi adapté que possible aux conditions d'exercice et aux types de services rendus et un mode de rémunération qui fait en sorte que les services rendus sont les meilleurs.

Je dois admettre que, pour la rémunération à l'acte, on peut se poser, en ce qui a trait aux soins médicaux, des questions assez sérieuses sur les effets que ça a. Vous avez mentionné un des aspects positifs: celui du stimulant qui résulte de ce type de rémunération. Mais d'autre part, il y a des aspects assez négatifs et malheureusement, à moins qu'on ait un cadre approprié de pratique, il est difficile de modifier ce type de rémunération. Je pense que c'est avec une évolution aussi rapide que possible qu'on pourra concilier les modes de rémunération et le meilleur système de distribution des services.

C'est la même approche que nous entendons prendre en ce qui a trait à l'extension de la couverture, aussi bien pour les médicaments que pour les soins dentaires.

M. BOIVIN: Pour le financement du régime et l'extension que vous avez — évidemment vous n'avez pas tellement de chiffres sur ce que coûtent actuellement les soins médicaux — évidemment ce serait organisé par la même régie — quels seraient les montants que vous pensez que...

M. CASTONGUAY: En ce qui a trait...

M. BOIVIN: Les taxes à imposer, si vous voulez, aux contribuables, ou àl'employeuret à l'employé?

M. CASTONGUAY: ... aux médicaments et pour la partie des bénéficiaires de la Loi d'aide sociale, on doit se rappeler que c'est présentement couvert par la Loi d'aide sociale et que ces coûts sont partageables en vertu du régime canadien d'assistance publique. Même si on

change le mécanisme d'administration et d'accessibilité, pour améliorer l'accessibilité et surtout viser à obtenir les meilleurs coûts possibles, compte tenu de toutes les contraintes, le financement va demeurer le même. Il se fait par le truchement de l'assistance et il demeure partageable en vertu de la Loi du régime canadien d'assistance publique.

La partie des médicaments, pour les bénéficiaires de la Loi d'aide sociale, ne sera pas imputée à la Régie de l'assurance-maladie, même si elle administre le régime.

La régie va en charger le ministère et ses frais seront partageables en vertu du régime canadien d'assistance publique.

En ce qui a trait aux bénéficiaires du maximum du supplément du revenu garanti, il y a là une question qui n'est pas claire, à savoir si nous pourrons partager ces frais. Si nous ne pouvons pas obtenir un partage par le truchement du régime canadien d'assistance publique, nous devrons envisager comment les financer. Est-ce que ce sera par le truchement des contributions régulières ou autrement? Nous ne pourrons ignorer de toute façon que ces gens ne contribuent ou ne contribueront que très faiblement au régime. On peut se demander si on ne devrait pas procéder aussi par les revenus généraux de l'Etat.

M. BOIS: Est-ce que c'est plus avantageux de passer par l'assistance publique, vis-à-vis du fédéral? Ce n'est pas accepté encore, le medicare?

M. CASTONGUAY: Ce n'est pas encore couvert.

M. BOIS: Ce n'est pas encore couvert.

M. CASTONGUAY: Comme je l'ai mentionné, en ce qui a trait aux services optométriques, nous ne voyons pas d'un bon oeil l'extension de la couverture par le truchement de la loi fédérale sur les soins médicaux.

M. LAURIN: Ce sont les subventions conditionnelles.

M. CASTONGUAY: Quant aux soins dentaires, étant donné que les soins dentaires seraient couverts pour l'ensemble de la population à l'intérieur de certaines limites d'âge, nous croyons que ça devrait être couvert ou financé à même les contributions des employés, des employeurs, etc.

M. BOIVIN: Au même titre que les soins médicaux.

M. CASTONGUAY: Exactement.

M. BOIS: M. le Président, j'aurais une petite remarque à faire. En terminant, il y aurait peut-être une chose que j'aimerais demander à

M. le ministre. Avant de faire une application globale ou apporter des considérations globales à toute la province au sujet du fluor, j'apprécierais infiniment pouvoir remettre à M. le ministre une étude qui avait été préparée par un dentiste de Québec, qu'il connaît d'ailleurs très bien, dans laquelle il mentionnait que le lait devenait très nocif pour les dents quand les gens ne se lavent pas les dents.

Je crois qu'au fond de cela il reste quand même de toute cette chose une question d'hygiène buccale. Le lait est un des aliments peut-être les plus complets pour l'être humain. Ce dentiste n'a jamais rendu son étude publique parce que, vous pouvez vous l'imaginer, les cultivateurs lui auraient couru après.

Pour terminer, vous avez un individu devant vous. J'ai 50 ans et j'ai toutes mes dents. Je n'ai jamais pris de fluor. Je n'ai jamais bu de lait. Comme vous avez pu le constater il y a deux semaines, il y a des gens qui n'ont pas besoin de fluor parce qu'ils ont des dentiers. Je n'en ai pas besoin parce que j'ai mes dents.

Avant de s'arrêter, strictement au point d'ordre de la liberté des droits civils, il y a deux articles, M. le ministre, dans votre déclaration. Je pense bien qu'il y a d'autres considérations d'ordre technique. Je pense bien que vos spécialistes du ministère les consulteront certainement avant d'apporter des décisions finales. De toute façon, même tout à l'heure, vous avez mentionné que les gens de l'Opposition n'aimaient pas beaucoup parler des remèdes. C'est peut-être parce qu'on croyait que le fluor était un remède global. Je vous remercie, M. le Président.

M. LAURIN: J'aimerais, M. le ministre, revenir sur cet organisme central. Il y a bien des façon de le concevoir. On peut concevoir un organisme central de négociation, purement et simplement, avec un cartel d'industries pharmaceutiques, comme une sorte de négociation collective. On peut le concevoir comme un organisme central d'achat et d'entreposage, comme vous l'avez dit. Est-ce que je comprends, de vos remarques, que vous semblez avoir opté, surtout à ce stade où nous sommes, pour un organisme qui s'occuperait exclusivement de négociations et non pas d'achat?

M. CASTONGUAY: A ce stade-ci, c'est exact.

M. BOIVIN: Autrement, ça va devenir une Régie des alcools.

M. CASTONGUAY: Cela ne va pas bien, la Régie des alcools?

M. BOIVIN: Je trouve que ça irait aussi bien aux pharmaciens d'avoir la Régie des alcools avec le bazar qu'ils ont actuellement!

M. LAURIN: Est-ce que l'argument que vous

avez invoqué, par exemple, la protection des intérêts de l'industrie pharmaceutique québécoise, a pesé lourd dans votre décision?

M. CASTONGUAY: II n'y a pas encore décision définitive. On voulait vraiment écouter les représentations qui ont été faites à cette commission par la voie des mémoires et aussi de faire le point.

Maintenant, savoir ce qui pèse le plus lourd dans les décisions, ce qui est le plus important; c'est un des éléments.

Lorsque nous parlons, il me semble que l'un des éléments aussi importants, un mécanisme de négociation ne serait-il pas plus souple que de monter une centrale d'achat et de distribution? Le but recherché est d'obtenir des prix raisonnables. Le problème ne se situe pas, à notre sens, au niveau de l'approvisionnement des institutions ou des pharmacies. C'est dans ce sens-là qu'il me semble qu'on doit rechercher, dans toute la mesure du possible, un moyen d'établir des prix aussi raisonnables que possible, en évitant, si c'est possible de le faire, tout le problème d'un mécanisme d'achat, d'entreposage et de distribution.

M. LAURIN: A supposer que le ministère se déciderait pour un organisme d'achat et d'entreposage, est-ce qu'on peut en conclure que cela nuirait forcément à l'industrie pharmaceutique québécoise?

M. BOIVIN: Cela ferait entrer le gouvernement dans le commerce.

M. LAURIN: C'est simplement dans l'achat, ça laisserait quand même de la concurrence, de la stimulation.

M. BOIVIN: Sur la distribution seulement.

M. LAURIN: Pas nécessairement, les compagnies seront obligées de faire de meilleurs produits pour être sûres que le gouvernement, qui serait l'agent unique, en achèterait la plus grande quantité possible. Cela pourrait, au contraire, stimuler la recherche.

M. CASTONGUAY: Mais, ça ne garantit pas, malgré qu'on achète et qu'on entrepose directement, de meilleurs prix. C'est le mécanisme de négociation, d'établissement des listes, des critères d'inscriptions sur la liste, qui fait foi, qui va vraiment le plus directement au problème qui nous intéresse le plus, celui de payer des prix raisonnables.

M. LAURIN: Mais est-ce que vous ne vous enlevez pas un moyen de cette façon-là? A supposer, par exemple, que vous avez l'organisme d'achat, et que, en négociations collectives avec les industries pharmaceutiques québécoises, on vous fait des prix que vous jugez exagérés parce que vous avez des prospectus de compagnies, soit dans d'autres provinces, soit aux Etats-Unis ou même en Europe, à ce moment-là, vous pouvez dire aux compagnies québécoises: Je pourrais avoir à meilleur marché, dans d'autres pays, à une qualité égale, ce que vous m'offrez. C'est un outil de plus dont vous pourriez vous servir, alors que, si vous n'avez que la négociation, la fixation du prix, c'est plus difficile.

M. CASTONGUAY: Mais, si on règle sur liste à ce moment-là, est-ce qu'on n'atteint pas la même chose?

M. LAURIN: Mais si vous ne réglez que sur liste, par voie de négociation des prix, vous êtes quand même esclave un peu du marché québécois, puisque vous n'achetez pas.

M. CASTONGUAY: Mais permettez-moi de reprendre sur un plan, peut-être quelque peu différent. J'introduisais dans la question, tantôt, le fait qu'il nous apparaissait important de nous préoccuper aussi des prix pour l'ensemble de la population et non pas seulement pour la population couverte. Si on envisage un mécanisme d'achat, et qu'il n'est limité qu'à la catégorie de personnes couvertes, on n'a pas les mêmes effets pour tous ceux qui passent en dehors du système.

Si notre mécanisme nous donne l'information et qu'on puisse la transmettre au reste de la population, on touche l'ensemble de la population, et ce qui se produit au plan des médicaments qui peuvent être retenus ou rejetés, va avoir un effet beaucoup plus large, il me semble. C'était dans ce type de considérations-là, que je parlais de l'industrie québécoise aussi.

M. BOIVIN: Ce serait de l'économie dirigée. Vous permettrez tel profit à ceux qui font la distribution.

M. CASTONGUAY: Je ne pense pas qu'on puisse aller jusque là, à ce stade-ci, avec le type d'industrie avec lequel nous avons à transiger.

M. BOIVIN: Vous permettrez tel profit. C'est vers cela qu'on s'en va.

M. CASTONGUAY: Dans une certaine mesure, oui, tel profit maximum.

M. QUENNEVILLE: Pour en revenir à la stimulation des recherches, je ne crois pas que ce sera un stimulant pour les recherches à moins qu'il y ait une prime. Autrement, vous connaissez très bien le phénomène qui veut qu'une compagnie sorte un médicament et, trois semaines ou un mois après, les autres compagnies font la même chose, sortent le même médicament. A ce moment-là, il ne reste qu'une façon pour l'Etat de pouvoir encourager la compagnie qui a fait de la recherche, c'est de payer plus cher. Alors que le but même de cette centrale

d'achat est justement de pouvoir acheter à meilleur marché.

M. LAURIN: Par ailleurs, je pense bien...

M. QUENNEVILLE: S'il n'y a pas de prime, à ce moment-là, la recherche...

M. LAURIN: II est devenu clair, lors des séances de la commission, malgré tout ce qui a été dit, que très peu de recherches véritablement pharmaceutiques s'effectuaient, au Québec.

M. QUENNEVILLE: Au Québec.

M. LAURIN: Très peu.

M. QUENNEVILLE: Très peu.

M. LAURIN: La plupart des recherches s'effectuent aux maisons-mères, aux Etats-Unis.

M. QUENNEVILLE: C'est ce qui donne l'impression que cela ne stimulerait pas la recherche, je ne pense pas. A moins d'avoir une prime à la recherche.

M. GUAY: M. le Président, juste quelques mots d'abord au sujet du fluor. Je pense que c'est un sujet qui a été débattu et qui mérite d'être pris en considération. La question a déjà été posée, également, à un genre de spécialistes, si on peut dire ainsi, c'est-à-dire aux naturopathes. Cela semblait pour eux beaucoup plus un élément électoral qu'une solution au problème de la carie dentaire. C'est à ce moment-là qu'eux se posent une question: Est-ce que ce produit qu'on appelle communément le fluor ne pourrait pas être remplacé par un produit moins dangereux?

Maintenant, j'écoutais le ministre faire son tour d'horizon tantôt, qui a été tout de même très complet, on doit le souligner. Je pense que le ministre a su retenir les propos qui se sont tenus ici aux travaux de la commission. Même les représentations que les membres de notre groupement politique ont faites. Je pense que le ministre a retenu, entre autres, avec grande attention, que ce n'était pas évidemment pour le plaisir de s'opposer à certains points qui étaient discutés mais, bien au contraire, nous tentions de discuter de façon objective; et c'est évidemment notre objection qui a porté sur un point très précis qui est celui du fluor. Evidemment, c'est parce que nous avons compris qu'il y avait tout de même un certain danger et qu'on devait, à ce moment-ci, aux travaux de cette commission, approfondir la question et en discuter. Je remarquais également tantôt que le ministre a fait certains rapprochements et que d'autres études sont entreprises présentement et je suis fier de l'apprendre de la bouche du ministre. Ce sont quelques commentaires que je voulais ajouter. Merci.

M. LAURIN: J'en aurais un autre sur le fluor, moi aussi. Vous avez parlé d'une politique d'incitation soumise aux municipalités, parce que les municipalités sont plus près des individus...

M. CASTONGUAY: Contrôlent les individus.

M. LAURIN: Mais, est-ce qu'il n'est pas vrai que les municipalités n'utilisent que dans une faible proportion les pouvoirs que la Législature provinciale leur confère? Et que la plupart du temps la Législature provinciale du Québec est obligée de rapatrier au Québec, au ministère des Affaires municipales, une bonne partie des pouvoirs conférés aux municipalités? Parce que, justement, les municipalités ne les exercent pas, se plaignant qu'elles n'ont pas les fonds à leur disposition, venant, par exemple, par les services de santé municipaux. Si on attend que les municipalités exercent une juridiction qui peut être controversée, controversable, contestée et qui, en plus, peut exiger des mises de fonds, elles qui se plaignent déjà de ne pas posséder assez de ressources, est-ce qu'on n'attendra pas indéfiniment avant que cette politique d'incitation ne porte les fruits que vous espérez?

M. BOIVIN: Je trouve que cette politique d'incitation est supérieure parce que toutes les eaux ne sont pas pareilles dans toutes les municipalités. Il y a un député tout à l'heure qui nous faisait remarquer qu'il a toutes ses dents. Tout dépend d'où il vient.

M. CASTONGUAY: Tous ses cheveux, aussi. M. LAURIN: Merci.

M. BOIVIN: Dans certaines municipalités, il y a certaines eaux potables qui restent des eaux potables, par exemple, qui sont défavorables, qui n'ont pas d'iode.

Dans ces régions, cela amène certaines maladies. D peut très bien arriver que dans les municipalités, du moins certaines municipalités, on ait le fluor nécessaire pour la protection des dents. Je crois qu'on devrait laisser l'initiative aux municipalités. Après étude de l'eau qu'on doit compléter... C'est comme le chlore, il y a des municipalités qui n'ont pas besoin de chlore. Elles ont des sources d'alimentation qui sortent de filtre de sable, si vous voulez. Je suis maire d'une municipalité qui n'a pas besoin de chlore. L'eau est très bonne, alors pourquoi ajouter du chlore! Pour autant que les municipalités restent libres selon la qualité des eaux, je trouve que la liberté est respectée. Une politique obligatoire de la province, qui forcerait les municipalités à mettre du chlore dans l'eau, du fluor et de l'iode, cela ne serait pas justifiable.

M. LAURIN: Dans la mesure où l'eau n'en a pas assez.

M. QUENNEVILLE: Il faut dire une chose, c'est que ce n'est pas tellement dispendieux, cette question de fluoration.

M. BOIVIN: Oui, où c'est nécessaire.

M. CASTONGUAY: Justement, sur le plan financier, je pense que c'est un des aspects qu'on ne doit pas oublier. On réexamine le programme des subventions financières. Un aspect qu'on ne peut pas oublier c'est que, dans aucune juridiction, on a imposé la fluoration, de façon généralisée, aux municipalités. Je pense qu'on doit se demander pour quelle raison on a formulé un genre de jugement partout où la question s'est posée. C'était un jugement entre savoir si imposer la fluoration ou essayer de l'imposer va donner de meilleurs résultats que d'y aller par des mesures incitatri-ces partout où les populations sont prêtes à accepter la fluoration, lorsque c'est nécessaire, lorsque l'eau n'est pas fluorée naturellement.

Quant à savoir si les municipalités utilisent bien tous leurs pouvoirs, encore là, c'est variable, à mon sens. Il y en a qui les utilisent et d'autres qui les utilisent peut-être moins. Je suis d'accord sur cela. C'est une question évidemment à laquelle le ministre des Affaires municipales — avec qui vous semblez d'ailleurs aimer discuter en Chambre — pourrait vous répondre beaucoup mieux que moi; mais il me semble qu'on a fait un progrès qu'on ne peut pas nier. Au moment où le rapport de la commission a été écrit, il n'y a pas tellement longtemps, les données que nous avions montraient qu'il y avait environ 600,000 personnes qui buvaient de l'eau fluorée. Aujourd'hui, nous avons atteint un million. Il s'agit que ça débloque à quelques endroits et le progrès peut être extrêmement rapide, sur ce plan. C'est ce que nous devons évaluer.

M. BOIVIN: Si ça débloquait à Montréal, ça ferait un saut.

M. BOIS: M. le Président, est-ce que je pourrais corroborer les paroles de M. le ministre, en répondant à M. le député de Bourget qu'au point de vue des municipalités, j'ai été maire d'une ville pendant cinq ans et demi. Ce n'est pas seulement une question de coercition: les trois quarts du temps, les municipalités n'ont pas les moyens que ce soit pour des questions d'aqueduc, service d'incendie...

M. LAURIN: Vous corroborez ce que j'ai dit.

M. BOIS: Je veux dire que ce n'est pas seulement une question de coercition, au sens strict du mot.

M. LAURIN: J'aimerais encore revenir sur cette agence d'achat. Dans les opinions que notre groupe émettait, il était bien entendu que, pour nous, l'agence d'achat et de distribution devait acheter les médicaments qui serviraient à toute la population du Québec et non pas aux gens qui seraient couverts par le projet de loi 69 ou par les autres. En somme, c'était la mise en place d'un organisme pour le jour où l'assurance-médicaments serait universelle. Je ne sais pas si vous avez compris que cela s'adresserait uniquement aux bénéficiaires actuels du régime.

M. CASTONGUAY: Là, je comprends très clairement la position. Tantôt, comme je vous dis, à ce jour ce n'est pas l'approche qui nous a paru la plus indiquée, il me semble —et nous allons réexaminer les arguments que vous avez apportés — que le point le plus important, c'est celui d'établir un système de fixation des prix et que, si nous sommes capables d'atteindre cette fin-lâ sans passer par la centrale d'achat, d'approvisionnement et de distribution, cela serait l'idéal.

M. LAURIN: Est-ce que vous avez eu l'occasion d'examiner les expériences Scandinaves, suédoises dans ce domaine?

M. CASTONGUAY: Moi-même, personnellement, non. Je ne sais pas si quelqu'un ici peut commenter ou non ce type d'expérience...

M. LAURIN: On dirait que le Dr Mockle a quelque chose à dire à ce sujet.

M. MOCKLE: J'ai les documents chez moi, mais j'ai regardé d'une façon générale et je dois dire qu'il m'apparaît que le système suédois, entre autres, est partiellement étatique et privé.

M. CASTONGUAY: Oui, en effet. M. LAURIN: D'accord.

M. MOCKLE: C'est un jumelage, si vous voulez, mais je pourrai obtenir la documentation et la faire parvenir au ministre.

M. LAURIN: Oui, dans mon esprit, ce n'était pas nécessairement une compagnie de la couronne, comme on dit.

M. MOCKLE: C'est partiellement les deux.

M. LAURIN: Cela peut être une société mixte, qui peut faire faire...

M. MOCKLE: II y a des compagnies qui fabriquent à la demande du gouvernement seulement et, par conséquent, selon les spécifications données, si je crois comprendre le système.

UNE VOIX: C'est cela.

M. LAURIN: De toute façon aussi, on s'as

perçoit que le ministre garde quand même la porte ouverte à d'autres études qui...

M. CASTONGUAY: Oui, il y a aussi le commentaire fait au début, je pense, à l'effet que ce sont des étapes, que ce que nous faisons là ne doit pas être nécessairement considéré comme étant définitif.

M. LAURIN: II y a aussi le fait que certains de ces organismes ne sont pas nécessairement lourds et compliqués au point que les inconvénients neutralisent les avantages économiques ou sociaux d'une pareille entreprise. Ce n'est pas nécessaire qu'une entreprise d'Etat soit à ce point lourde que les avantages que l'on en retire soient neutralisés.

M. MOCKLE: M. le Président, en Suède, cela va même jusqu'à toucher le réseau de distribution, qui est greffé à cela, c'est-à-dire, les pharmaciens, qui se greffent sur cela.

M. LAURIN: C'est pour cela que ce serait intéressant à étudier de plus près.

M. LE PRESIDENT: Alors, est-ce que les membres sont d'avis qu'après l'étude en commission du bill 69, la commission peut suspendre ses travaux?

M. CASTONGUAY: Est-ce que nous devons faire rapport à l'assemblée sous une forme de...

M. BOIVIN: La première question que j'avais à poser est pour savoir si on siégera auparavant pour le bill des pharmaciens, la Loi de pharmacie?

M. CASTONGUAY: Oui, oui.

M. BOIVIN: Est-ce que la commission siégera pour étudier le bill de la pharmacie avant que le bill 69 vienne en Chambre? J'aimerais entendre les intéressés de la Corporation des pharmaciens sur ce bill.

M. CASTONGUAY: Maintenant il y a un problème. C'est notre intention pour les lois des corporations professionnelles comme je l'ai mentionné, pour les lois comme la loi de pharmacie, de les déposer, si possible, au cours du mois de mai, ou aussitôt que possible après la reprise des travaux de l'Assemblée nationale. Si nous attendons l'adoption de ces lois pour adopter le bill 69, il peut s'écouler un certain délai, parce que ces lois vont former un ensemble et...

M. BOIVIN: Mais est-ce que vous ne serez pas obligés de passer par cette loi avant d'instituer quelque système que ce soit? Parce que, dans la province de Québec, il n'y a pas de pharmacie qui puisse s'organiser sans pharmacien. Je pense qu'il y a des clés comme cela qui vont vous donner des difficultés.

M. CASTONGUAY: Comme le Dr Brunet le mentionne, si nous adoptons le bille 69, il va falloir prévoir un certain délai pour mettre au point l'administration de ce régime, les négociations. S'il était indiqué clairement, au moment où on adopte le bill, qu'une adoption au moins simultanée qui a lieu en même temps que le régime prend effet, il serait nécessaire que la Loi de pharmacie soit approuvée. A ce moment-là, nous aurons un délai entre les deux. Il y a donc là une certaine urgence vis-à-vis du bill 69.

D y a un certain désir, je crois, qui est normal, de ne pas passer la Loi de pharmacie dans toutes ses étapes trop rapidement pour qu'on la sorte du contexte de l'ensemble des lois des corporations professionnelles et il y a tout le problème du programme législatif. C'est pour ça que c'est un peu difficile pour moi de dire exactement: Est-ce qu'il sera possible de passer la Loi de pharmacie en même temps ou avant? Je ne le croirais pas. Mais si le projet est connu à ce moment-là et qu'à mesure qu'on passe le bill 69, il y a des indications précises qui se dégagent quant à la Loi de pharmacie, eh bien! on pourra les retenir et les apporter au moment où on passera à l'adoption de la Loi de pharmacie.

M. BOIVIN: Maintenant, on peut avoir l'assurance qu'on réunira la commission si on est obligé d'ouvrir le dossier de la Loi de pharmacie.

M. LAURIN: M. le Président...

M. LE PRESIDENT: Alors, on peut dire qu'on ajourne sine die.

M. LAURIN: M. le Président, étant donné que nous sommes dans une nouvelle session depuis février, je ne suis pas sûr qu'il faille faire rapport des quatre séances qui ont eu lieu avant la nouvelle session. Je pense que ceci permet au ministre de changer le numéro de son projet de loi et d'arriver avec un autre projet de loi entièrement modifié, comme pour la Loi de la protection du consommateur.

M. CASTONGUAY: La seule affaire, c'est qu'il a été réinscrit au feuilleton, représenté. Je ne connais pas assez la procédure.

M. LE PRESIDENT: Le président peut faire rapport que la commission a étudié le bill no 69 et que le ministre propose de faire la deuxième lecture avec les amendements.

M. LAURIN: Cela ne pourra pas être la deuxième lecture. Cela va être une nouvelle première lecture, une nouvelle impression, une nouvelle première lecture.

M. LE PRESIDENT: Avec un nouveau numéro.

M. CASTONGUAY: On devrait être bon pour trouver dans les nos 840 des règlements.

M. LAURIN: De toute façon, M. le Président, je ne voulais pas que l'étude de ce projet de loi se termine sans que nous remerciions le ministre pour avoir permis, à l'occasion de la présentation d'un projet de loi très important, l'audition de tous ceux qui voulaient se faire entendre, d'une part, et deuxièmement, la synthèse de tous les travaux par les parlementaires et la présentation d'opinions et de recommanda- tions par les parlementaires. J'espère qu'il en sera ainsi pour tous les autres projets de loi importants qui seront présentés par le ministère des Affaires sociales.

M. LE PRESIDENT: Merci, Dr Laurin. Alors la commission ajourne ses travaux sine die.

M. CASTONGUAY: Merci.

(Fin de la séance: 22 h 28)