Journal des débats de la Commission permanente des affaires sociales

Commission permanente des affaires sociales

Etude des crédits du ministère des Affaires sociales

Séance du mercredi 2 mai 1973

(Neuf heures quarante-quatre)

M. HOUDE, Limoilou (président de la commission permanente des affaires sociales): A l'ordre, messieurs !

L'honorable député de Montmagny.

Aide sociale (suite)

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Président, pour le programme 2, hier soir, il nous restait à étudier l'élément no 2, l'aide préventive et l'élément 4, la Commission d'appel de l'aide sociale.

A l'aide préventive, ce sont les agences de services sociaux?

M. CASTONGUAY: Non, en fait, M. le Président, la distinction qui est faite ici, entre les prestations indiquées "Aide aux ménages privés de moyens de subsistance" et "Aide préventive", c'est que, dans l'élément 2, ce sont des prestations qui sont versées à des personnes qui ont des revenus, mais des revenus insuffisants, qui sont au travail et qui, en l'absence d'aide ou de prestation, risqueraient de tomber complètement sous l'assistance sociale. En fait, on a fait état hier des dispositions des $40 par famille plus $5 par enfant qui sont déduits et qui font en sorte qu'une personne, même si elle a certains revenus, peut continuer de recevoir de l'aide sociale. Alors, cette disposition et les quelques autres de la Loi de l'aide sociale visent à prévenir la détérioration des situations.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que ce montant-là couvre des besoins ordinaires ou s'il ne couvre que des besoins spéciaux? Parce que, dans la loi, on distingue...

M. CASTONGUAY: C'est de la nature plutôt...

M. CLOUTIER (Montmagny): Car la loi stipule que c'est pour éviter qu'une personne tombe sous le coup de la dépendance sociale. Alors, on peut lui fournir de l'assistance, de l'aide sociale. Est-ce que ce seraient ces personnes-là?

M. CASTONGUAY: Pour toutes les pensions de base, c'est cela.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que vous étiez outillés l'an passé pour séparer ces montants ou si c'est une approximation qui a été faite pour l'an dernier, pour 72/73.

Vous pouviez avoir de vos bureaux locaux les renseignements suffisants.

M. CASTONGUAY: Et même sur le fichier central de l'aide sociale nous avons ces données.

M. CLOUTIER (Montmagny): Cela ira, M. le Président. Il y aura la question de l'élément 4, peut-être que M. Blier a quelques questions ... Alors, c'est, je crois, la première année, où M. Blier est responsable de la Commission d'appel de l'aide sociale.

Il a succédé à Me Bouchard qui a passé presque toute sa carrière de fonctionnaire dans ce domaine de la sécurité sociale. Je voudrais demander à M. Blier de nous dire un peu la somme de travail que la commission a à faire et si, avec ces crédits qui lui sont accordés — il y a 25 p.c, je pense, d'augmentation — il va être capable de répondre à la demande, au fardeau de travail.

M. CASTONGUAY: Si j'en juge par le travail de l'an dernier qui a été bien exécuté, je pense que les crédits de cette année devraient être suffisants, d'autant plus que, lorsqu'il y a des périodes plus actives, nous avons toujours recours à du personnel occasionnel ou du personnel prêté par d'autres directions du ministère. Je ne pense pas que dans le moment il y ait lieu de penser qu'il y aurait des difficultés de s'administrer avec le budget actuel.

Il serait peut-être bon aussi, M. Blier, de donner les statistiques récentes sur le nombre de nouveaux cas qui indiquent qu'à mesure — bien, ça c'est mon interprétation — que les améliorations ont été apportées aussi bien au plan administratif qu'au plan des prestations, le nombre des appels a eu une certaine tendance à baisser. Alors, il y a cette donnée-là aussi par rapport aux crédits demandés qui apparaît assez importante.

On s'est rendu compte qu'au cours des mois d'octobre, novembre et décembre, les appels se situaient dans les environs de 200, parfois ç'a atteint 220 par mois, et en janvier les appels ont diminué à 150; déjà en février et mars on pouvait sentir la réaction et la décision du ministère d'augmenter les prestations à compter du 1er janvier. Parce qu'en février, il n'y a eu que 88 demandes d'appel, en mars — je n'ai pas le rapport devant moi — mais je pense que c'est 110, quoique ç'a augmenté en avril, mais ça semble avoir eu un effet sur les demandes d'appel.

M. CLOUTIER (Montmagny): Les appels, est-ce que vous avez un classement par genre de cas? Est-ce qu'on peut classifier?

Il y a eu des appels sur les taux de prestations payées. Il y en a peut-être pour des enfants à charge, des questions de pension chez leurs parents ou une question de revenu du travail. Est-ce que vous avez un certain classement?

M. CASTONGUAY: Le classement n'est pas encore effectué. Nous avons actuellement mis en pratique un recueil, un répertoire des décisions. Le répertoire n'a été complété que récemment. On n'a pas étudié ce répertoire pour déterminer la tendance des appels, mais ce sera sûrement fait d'ici la fin du mois.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pour les diminutions en février, alors que vous n'avez eu que 88 appels, vous sentez que la différence est causée par les modifications. Mais vous ne pouvez pas le déterminer par le nombre de dossiers.

M. CASTONGUAY: Je ne peux pas l'affirmer hors de tout doute pour le moment. Simplement par une tendance mathématique, on peut le déduire, étant donné que la plupart des appels, disons 50 p.c, sont des appels pour insuffisance. Le fait d'augmenter les prestations a sûrement une implication sur le nombre d'appels.

M. CLOUTIER (Montmagny): Quant à la répartition géographique de la somme de travail, est-ce qu'il y a eu une évolution depuis le début? Hier, on a un peu touché Montréal. On a dit que les demandes de révision, au bureau régional, pour la région de Montréal, étaient pas mal plus fortes que celles des autres régions. Je pense que c'était 23 p.c. par rapport à 8 p.c., sans prendre comme trop formelles ces statistisques. Est-ce que, du côté des appels, il y a un déplacement, Montréal par rapport aux autres régions?

M. CASTONGUAY: Non, il y a beaucoup plus d'appels à Montréal que dans d'autres régions parce que la population est plus considérable. Proportionnellement, c'est à peu près la même chose que pour les autres régions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Là où les assistés sociaux sont plus sensibilisés, à cause des avocats populaires ou des gens qui s'occupent davantage de ces dossiers, est-ce que vous avez beaucoup plus de dossiers qui viennent à la Commission d'appel?

M. CASTONGUAY: Pas nécessairement. Ce qui se produit, c'est que des avocats populaires viennent souvent à la commission pour se renseigner. Il est possible qu'à la suite de leur rencontre avec les membres de la commission ou avec des officiers, des appels qui seraient normalement venus à la commission ne viennent pas. Ce n'est pas à cause des avocats populaires qu'on a plus ou moins d'appels, parce qu'ils font le jeu dans les deux sens aussi. S'ils s'aperçoivent qu'il y a vraiment lieu d'en appeler à la commission, ils le font et représentent les appelants. Par contre, s'ils s'aperçoivent que l'appelant n'a pas nécessairement raison, ils ne lui conseilleront pas d'aller devant la Commission d'appel.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que vous avez l'impression que la population des assistés sociaux, en général, est au courant des mécanismes qu'elle peut utiliser comme la demande de révision, plus la demande de la Commission d'appel?

M. CASTONGUAY: La publicité se fait par le bureau local et le bureau régional qui informent l'appelant des possibilités d'aller en appel sur la décision du bureau régional. A savoir s'il y a une publicité suffisamment répandue sur la commission, je ne pourrais pas vous le dire.

M. CLOUTIER (Montmagny): Quelle est votre façon de communiquer avec l'appelant lui-même? Est-ce que vous avez seulement, la plupart du temps, cette communication écrite...

M. CASTONGUAY: Non.

M. CLOUTIER (Montmagny): ... juste sa formule ou si, la plupart du temps, il se présente devant la Commission d'appel?

M. CASTONGUAY: J'ai fait part aux autorités du ministère que, depuis le mois de septembre, on avait amélioré le système, en ce sens qu'on s'est rendu compte que les appelants ne se présentaient pas à l'audition, du moins dans une proportion assez large, peut-être 30 p.c. ou 35 p.c. Ceci me paraissait assez anormal parce qu'à ce moment les appelants eux-mêmes se privaient d'une excellente chance d'expliquer leur point de vue et, ensuite, la commission était aussi privée des possibilités de bien juger le cas. Cela mettait la commission dans l'obligation de juger le cas seulement selon les documents qui avaient été considérés par le bureau local et le bureau régional.

A partir de septembre et d'octobre surtout, nous avons tenté un effort pour que les appelants comparaissent. En plus de la lettre convoquant les appelants, nous nous sommes assurés, par téléphone, que les appelants soient présents ou soient représentés. Parce qu'on s'est rendu compte aussi que souvent une simple lettre parvenait à l'appelant mais ce dernier ne pouvait pas se présenter à l'audition parce que, physiquement, il ne pouvait pas se déplacer ou encore parce qu'à la date fixée pour l'audition, quelque chose était survenu qui l'empêchait de se présenter. Et comme on ne se renseignait pas sur les causes de l'absence, on concluait que l'absent n'était pas intéressé à se présenter. Cela nous paraissait un peu anormal. Si on tient pour acquis que, anciennement, il y avait peut-être 30 p.c. ou 35 p.c. des appelants qui ne se présentaient pas à l'appel, je pense qu'aujourd'hui cela est diminué en bas de 5 p.c.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que les endroits où vous siégez facilitent réellement leur présence devant la Commission d'appel?

M. CASTONGUAY: Oui.

M. CLOUTIER (Montmagny): C'est décentralisé suffisamment pour cela. Pouvez-vous me donner une idée du nombre d'endroits où on a siégé en dehors de Montréal et de Québec?

M. CASTONGUAY: On siège dans tous les endroits.

M. CLOUTIER (Montmagny): Par région ou...

M. CASTONGUAY: II y a une région où on ne siège pas souvent parce que ce n'est particulièrement pas possible d'y aller, c'est dans la région de Natashquan, Aguanish, passé Sept-Iles, enfin, Blanc-Sablon. On y va...

M. CLOUTIER (Montmagny): Vous allez dans toutes les régions?

M. CASTONGUAY: On va dans toutes les régions. Les commissaires vont même à domicile, si la personne ne peut pas se déplacer.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que vous avez suffisamment de commissaires pour faire cette décentralisation et aller dans ces régions? Le travail peut-il s'accumuler à un moment donné? Les dossiers peuvent-ils s'accumuler devant...

M. CASTONGUAY: Disons qu'il n'y a pas d'accumulation de dossiers et le nombre de commissaires me paraît suffisant pour le moment. Je dirais que, pour une moyenne de 150 appels par mois, neuf commissaires peuvent suffire à la demande pour le moment.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pour le moment. Avec les modifications susceptibles encore d'être apportées du côté de l'aide sociale, évidemment, le nombre de bénéficiaires devrait normalement diminuer avec le nouveau régime d'allocations familiales et peut-être d'autres lois aussi. A ce moment-là, est-ce que le rôle de la Commission d'appel pourra davantage être dirigé vers d'autres programmes de sécurité du revenu? Est-ce que cela serait une possibilité, à un moment donné?

M. CASTONGUAY: En fait, si ma mémoire est bonne, s'il y a des appels en ce qui a trait aux allocations familiales québécoises et aux allocations scolaires, c'est la commission qui les reçoit; en ce qui a trait au Régime des rentes, c'est un autre mécanisme.

M. CLOUTIER (Montmagny): Là, on en reparlera avec... Mais le système fédéral, c'est la commission de révision conjointe avec le fédéral.

M. CASTONGUAY: II m'apparaît clair que c'est une commission qui doit garder un rôle en permanence vis-à-vis des programmes de sécurité du revenu.

M. GUAY: Maintenant, est-ce que ceux qui se prévalent de leur droit d'appel ont normalement raison d'aller en appel? Disons que l'on reçoit à nos bureaux un grand nombre de personnes. Quand on examine les mécanismes de la loi, on leur dit: Moi, je crois que ce serait préférable que vous alliez en appel. Est-ce que, normalement, ceux qui vont en appel ont le droit d'y aller? Je veux dire par là: Est-ce que cela arrive assez souvent à la Commission d'appel de changer la décision qui avait été rendue par des agents ou encore l'agent était-il suffisamment informé pour poser une telle décision, par exemple, dans un cas?

M. CASTONGUAY: Le nombre d'appels accueillis se situe au niveau de 15 p.c. à 20 p.c. du total des appels reçus. On se rend compte, par ailleurs, que même dans le cas où les appels sont rejetés, il y a toujours un avantage pour les appelants de venir devant la commission en ce sens qu'ils sont satisfaits après l'audition d'avoir reçu le traitement auquel ils avaient droit. Ils ont la satisfaction d'avoir été entendus, d'avoir pu expliquer tous leurs problèmes et d'avoir pu demander des explications.

M. GUAY: Maintenant, qui juge qu'un appel doit être rejeté ou agréé?

M. CASTONGUAY: Les commissaires audienciers.

M. GUAY: Avant de décider de réviser complètement un cas, il y a d'abord une première filtration des cas, à savoir si réellement ils ont raison d'aller en appel?

M. CASTONGUAY: Non. L'audition a lieu et, à l'étude du dossier, on ne peut pas conclure avant l'audition si l'appel sera acueilli ou sera refusé. C'est seulement au moment de l'audition parce qu'au moment de l'audition souvent on prend connaissance de faits nouveaux ou de faits qui n'ont pas été nécessairement inscrits au dossier. Il peut aussi y avoir certains cas d'interprétation de la loi, et c'est seulement après avoir entendu l'appelant ou les témoins qu'on peut décider, prendre la décision soit de l'accueillir, soit de le rejeter.

M. GUAY: Maintenant, est-ce que vous prenez contact directement avec le bénéficiaire chaque fois, soit par écrit, soit par téléphone ou autrement? Dans le cas, par exemple, où vous revisez une demande et n'avez pas les renseignements suffisants pour être en mesure de bien juger, est-ce que vous entrez en contact avec le bénéficiaire?

M. CASTONGUAY: Avec l'appelant? M. GUAY: Avec l'appelant.

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire si l'appelant est représenté, oui. On fait tous les efforts

voulus pour avoir tous les renseignements; si l'appelant lui-même n'est pas en mesure de nous fournir les renseignements utiles, nous faisons une enquête plus poussée, nous demandons la présence de témoins.

M. GUAY : On a l'impression que les gens ne croient pas tellement à la Commission d'appel. Quand on leur parle d'aller en appel, ils nous disent que cela ne change rien. C'est assez souvent la réflexion qu'ils nous font. Je pourrais prendre un cas, par exemple, et cela se produit assez souvent dans des cas de remboursement, où on demande aux gens: Si vous ne croyez pas devoir rembourser tel montant, communiquez avec la Commission d'appel, allez en appel. Ils nous disent: Dans des cas, on est allé, dans d'autres cas, cela ne donne rien. Je me demande si les appelants ou les bénéficiaires sont suffisamment informés de leurs droits concernant la Commission d'appel. Est-ce que les agents dans les points de service sont suffisamment préparés à expliquer au bénéficiaire ou à l'appelant de quelle façon il peut faire valoir son point de vue? Le bénéficiaire a réellement l'impression que c'est quelqu'un qui est là, qui porte un jugement arbitraire dans un bureau et qui dit: Tu n'as pas droit. Il va prendre comme exemple d'autres personnes qui, dans des conditions semblables, ont des montants différents du sien.

Disons que ce n'est jamais, ou très rarement, dans les cas d'augmentation que les gens vont en appel ou désirent y aller. C'est toujours dans des cas où ils croient leurs droits brimés, c'est bien sûr. Je me demande si la commission, les commissaires ne pourraient pas informer suffisamment les agents de bureau afin que ces gens soient mieux préparés à aller en appel et, si ça se fait, que l'appelant lui-même puisse faire un effort supplémentaire pour fournir des renseignements plus détaillés concernant les droits qu'il croit avoir. Je pourrais prendre des exemples de remboursement que les gens reçoivent, et on leur demande d'aller en appel pour vérifier si le ministère a le droit de le faire. Prenons, par exemple, des personnes qui se voient diminuer les prestations à cause d'un remboursement qu'ils auraient peut-être dû effectuer ou ce qu'ils appellent une dette envers le ministère des Affaires sociales ou une partie de ce montant est retenue sur leurs prestations de sécurité de la vieillesse. J'ai déjà communiqué avec les bureaux locaux qui nous disent que c'est absolument normal. Est-ce que le ministère a le droit de le faire? J'ai demandé à des personnes d'aller en appel et elles m'ont dit: Cela ne donnera rien puisque les agents nous ont dit de ne pas aller en appel avec ça.

M. CASTONGUAY: Sur les montants retenus, sur les taux payés, la commission n'a pas d'autorité pour se prononcer sur la perception qu'en fait le ministère. Nous n'avons d'autorité que sur les cas de décision se rapportant à la loi elle-même.

M. GUAY: Est-ce que ces remboursements qui sont demandés par la division de la perception sont toujours jugés raisonnables? C'est peut-être là. Quand on demande aux personnes d'aller en appel, on leur dit: Peut-être que le ministère a été mal informé. S'il y a lieu, allez en appel afin d'établir si, réellement, vous êtes dans l'obligation de le rembourser.

M. CASTONGUAY: Ce que la Commission d'appel peut faire dans un cas semblable, c'est de savoir si le montant de remboursement était justifié, en ce sens que, si le ministère réclame un montant, c'est qu'il prétend avoir payé sans autorité. La commission peut tout simplement établir le montant auquel l'appelant avait droit. Si vraiment le ministère avait raison sur le montant qu'il aurait dû verser à l'appelant, le remboursement n'est pas de la compétence de la commission par la suite. Si le ministère décide de percevoir, soit tant par mois ou par déduction, ce n'est pas de la compétence de la commission.

M. GUAY: II n'y a rien qui nous dit que ce n'est pas possible que ce soit une erreur de l'agent de bureau, de celui qui a consenti un montant auquel les gens n'auraient pas eu droit.

Maintenant, bien sûr que ces gens ont accepté le montant qui leur était donné, sauf qu'à un moment donné ils sont obligés d'en rembourser une partie et ils ne le peuvent réellement pas. Est-ce que ces cas-là peuvent aller devant la Commission d'appel?

M. CASTONGUAY: S'il est établi clairement que le montant de la réclamation est justifié, la Commission d'appel n'a pas juridiction sur un appel de cette nature. La commission a juridiction seulement pour établir si vraiment l'appelant avait droit à tel ou tel autre montant. Mais sur la réclamation que le ministère fait à l'appelant, la commission n'a pas juridiction.

M. GUAY: En ce qui concerne les besoins spéciaux — on en a parlé hier — est-ce que la Commission d'appel, depuis que la nouvelle façon d'accorder un montant pour les besoins spéciaux existe... Est-ce que cela a réduit considérablement le nombre d'appels?

M. CASTONGUAY: Vous voulez parler des règlements qui sont entrés en vigueur au 1er avril. Il y aura une répercussion sur les appels seulement à compter du 15 mai, probablement, parce que les demandes faites concernant les besoins spéciaux sont d'abord étudiées au bureau local. Si l'appelant n'est pas satisfait, il demande une révision au bureau régional. C'est seulement après la demande de révision, s'il y a refus, que l'appelant fait sa demande d'appel à la commission. Ce qui veut dire qu'on pourrait, peut-être, avoir des répercussions vers le 15 mai.

M. GUAY: II y a combien de commissions?

M. CASTONGUAY: Dans le moment, il n'y a pas de changement.

M. GUAY: Combien y a-t-il de commissaires à la Commission d'appel actuellement?

M. CASTONGUAY: Neuf commissaires, y compris le président.

M. GUAY: Vous disiez tout à l'heure que vous vous déplacez dans la province. Est-ce que c'est dans presque toutes les régions, sauf celles que vous avez mentionnées?

M. CASTONGUAY: C'est cela, oui.

M. GUAY: Est-ce que vous allez sur demande ou si vous attendez qu'un certain nombre de dossiers soient accumulés avant de vous rendre dans une région?

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire que nous tendons à répondre à la demande dans les plus brefs délais possible. H peut arriver, par contre, que si nous avons seulement une demande, disons à Drummondville, par exemple, et que nous avons cinq demandes à Trois-Rivières, nous allons d'abord faire les cinq demandes. Quoique cela ne peut pas tarder, avant de faire l'autre demande. Mais habituellement, les demandes d'appel s'ajoutent assez rapidement, de sorte que nous ne tardons pas plus de quinze jours, avant d'aller dans une région.

M. GUAY: Est-ce que les commissaires ont l'obligation de faire rapport mensuellement au ministre?

M. CASTONGUAY: Oui.

M. GUAY: Est-ce que les commissaires font également des recommandations au ministre, par exemple, disons dans certains problèmes qui vont se poser dans une région, problèmes qui vont se poser dans plusieurs cas, mais de façon semblable. Est-ce que les commissaires peuvent recommander au ministre de prendre telle ou telle mesure corrective?

M. CASTONGUAY: II nous arrive de faire des observations, des commentaires sur certains cas particuliers qui se présentent. Il n'entre pas dans nos attributions de dire formellement: Voici ce que nous recommandons, voici ce que nous suggérons. On peut tout simplement faire des observations sur des cas particuliers. Il se peut que ces cas particuliers, s'ils sont portés à la connaissance du ministère, s'ajoutent à d'autres cas particuliers déjà connus, de sorte que cela ne devienne plus une règle d'exception mais que cela devienne une règle générale. Mais on ne se sent pas placé du tout pour faire des recommandations spéciales dans ce domaine.

Je peux ajouter là-dessus M. le Président, que nous suivons continuellement quant à nous les décisions de la Commission d'appel, justement pour déceler dans ces décisions, par les remarques qui y sont faites et le sens de ces décisions, s'il y a des modifications opportunes. C'est une de nos sources importantes d'ajustement.

M. GUAY: Les causes qui sont portées en appel, le plus souvent, pour quelles raisons bien spécifiques le sont-elles?

M. CASTONGUAY: J'ai parlé tout à l'heure du répertoire de décisions qui avait été mis à jour et cela a pris un peu de temps parce que nous avons été obligés de remonter au tout début de la commission. L'épuration de ce répertoire n'est pas faite et je ne peux pas vous donner des statistiques et vous dire si telle cause, par exemple, est due à l'insuffisance ou si telle autre cause est due à des questions de concubinage ou à des questions de succession, de donation, des questions de revenu, de travail; je ne pourrais pas vous donner les détails, dans le moment, de ces demandes. Mais approximativement je pourrais vous dire que 40 p.c. au moins des demandes d'appel sont des demandes pour insuffisance tout simplement.

M. GUAY: Merci.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Le programme 2, les éléments 1 et 2...

M. CLOUTIER (Montmagny): Une dernière question, M. Blier, est-ce que, pour certains appelants, il peut y avoir des problèmes de frais de transport à un moment donné et cela peut-il être défrayé par le ministère des Affaires sociales ou une allocation supplémentaire, un besoin spécial?

M. CASTONGUAY: Le ministère a mis à la disposition de la commission un certain montant qui peut être utilisé à ces fins et on l'utilise dans les cas où on juge que c'est plus rentable de demander à l'appelant de se déplacer d'un lieu et de rencontrer les commissaires dans un autre lieu. Supposons, par exemple, que l'on ait cinq cas à faire à Rivière-du-Loup et que, dans un arrondissement, disons, de 50 milles de Rivière-du-Loup, il y ait un autre cas; alors on se dit à ce moment-là que c'est plus facile de faire venir cette personne-là. Dans la même journée, on va tenir les six auditions et on n'aura pas à déplacer deux commissaires qui devront prendre peut-être une autre journée pour aller entendre un seul cas. Dans ce cas-là, on demande à l'appelant s'il lui est possible de se déplacer et on paye les frais de transport.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, quant à moi, M. le Président, je n'ai rien d'autre.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Programme 2, éléments 1, 2, 3, 4. Adoptés.

M. CLOUTIER (Montmagny): Une dernière remarque pour dire au ministre que je suis heureux de voir que M. Blier est revenu au ministère des Affaires sociales et qu'il va faire un excellent collaborateur.

M. CASTONGUAY: Oui, et si vous me permettiez un commentaire, le programme d'aide sociale, je l'ai souvent dit en Chambre à la suite de questions, est un programme extrêmement difficile à administrer. Malgré la période un peu difficile des débuts en 1970, lorsque le programme a été mis en application, quant à moi, je trouve que les responsables de l'application du programme, en incluant les responsables de la Commission d'appel, font un excellent travail et qu'il y a lieu de le souligner.

Au fur et à mesure que le temps passe, l'administration de ce programme se fait de façon toujours améliorée et donne lieu à de moins en moins de difficulté. On sait jusqu'à quel point c'est important de faire en sorte que ce programme-là soit administré d'une façon humaine, tout à la fois efficace, mais humaine, par rapport à la situation des bénéficiaires ou de ceux qui font appel à ce programme. Je voulais le souligner également, parce qu'il me semble qu'ils ont fait un travail excellent et qu'ils sont en voie de poursuivre diverses initiatives pour toujours améliorer l'application de ce programme.

M. LAURIN: M. le Président, hier je vous avais demandé comment on en était arrivé aux $8. Je ne sais pas si quelqu'un pourrait me répondre ce matin.

M. CASTONGUAY: J'ai donné la réponse de façon générale en rapport avec les budgets ou l'allocation des budgets. M. Garcia, qui est ici, peut donner le chiffre plus précis.

Normalement, le ministère utilise les normes du Montreal Diet Dispensary pour essayer de déterminer certaines choses: les seuils de pauvreté, les montants requis pour les différents besoins que peuvent avoir les personnes à faible revenu. Dans ce cas-là, le Montreal Diet Dispensary prévoit, lui, que les besoins d'ameublement sont un besoin spécial. Alors, il ne donne pas de nonnes. Les normes du Montreal Diet Dispensary traitent l'ameublement comme un besoin spécial. Il a fallu nous tourner vers d'autres sources et une des sources que nous avons regardées, c'est l'enquête de Statistique-Canada sur les dépenses de consommation des ménages. Voici une étude qui a été faite en 1969 et pour toutes les familles. Les gens dépensent 4.6 p.c. de leurs revenus pour les meubles. Cela c'est l'ensemble des familles. Pour les familles à faible revenu, celles par exemple dont le revenu est inférieur à $3,000, c'est 3.7 p.c. Celles dont le revenu est de $3,000 à $4,000, c'est 4.2 p.c. et, de $4,000 à $5,000, c'est également 4.2 p.c. Alors, on a comparé ces dépenses-là avec les montants qu'on dépensait dans l'aide sociale, et la prévision qu'on faisait pour l'année 72/73, au mois de février, pour l'année en cours, c'était $6.7 millions. C'est le chiffre qui a été rendu public.

D'autre part, on estimait alors que le budget d'aide sociale serait de $360 millions pour l'année. Il s'est avéré que c'est un peu inférieur à ça, tant mieux. Alors, ceci représentait 1.9 p.c. des dépenses des ménages. Maintenant, dans l'aide sociale, il y a un certain nombre de bénéficiaires qui sont en chambre et pension. Alors, ces bénéficiaires-là, évidemment, ont des meubles qui leur sont fournis. Je veux dire que ça fait partie du coût de leur chambre et pension. Alors, c'était déjà pris en compte d'une façon ou d'une autre.

De toute façon, ils n'étaient pas admissibles aux besoins spéciaux.

Si on éliminait la partie du budget d'aide sociale qui était consacrée aux chambre et pension — et il a fallu le faire de façon approximative — on en arrive à 2.2 p.c Et l'allocation qui a été acceptée par le conseil des ministres est une allocation de $10.5 millions. Ces $10.5 millions représentent 3.5 p.c. du budget des bénéficiaires d'aide sociale qui ne sont pas en chambre et pension, comparativement à 2.2 p.c. avec l'ancienne formule.

Une fois que vous avez les 3.5 p.c., il s'agit de déterminer à qui vous donnez l'argent. On a choisi de donner $4 et $8.

M. LAURIN: Mais par contre, si les dépenses consacrées à l'ameublement diminuent au fur et à mesure que la classe sociale diminue, ce n'est pas parce que le besoin disparaît. C'est simplement parce que les ressources manquent.

M. CASTONGUAY: C'est ça, c'est une dépense élastique, enfin, ce que les économistes appellent une dépense très élastique, qui augmente avec les revenus. Les gens qui ont de gros revenus vont se procurer des meubles de meilleure qualité. Il semble que ça augmente plus vite. C'est le contraire pour la nourriture. La nourriture, c'est très "inélastique", ça représente une proportion beaucoup plus grande du budget des personnes à faibles revenus que des personnes à revenus...

M. LAURIN: Merci beaucoup.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Programme 3, élément 1.

Assistance-médicaments

M. CASTONGUAY: M. le Président, avant de commencer le programme 3, élément 1, on pourrait peut-être, étant donné que ce programme est administré par la Régie de l'assurance-maladie, demander en même temps à M. Després de répondre aux questions que les membres de la commission pourraient avoir sur le régime d'assurance-maladie. J'ai demandé

également à Mme Leclerc-Chevalier, qui est présidente du Conseil de pharmacologie, de venir se joindre à nous ce matin pour répondre aux questions plus spécifiques qui pourraient être posées en rapport avec la liste des médicaments.

M. Després, pourriez-vous venir ici? Jean-Guy, laisserais-tu la place à Mme Chevalier? En premier lieu, on pourrait peut-être demander à M. Després, qui est le président directeur général de la Régie de l'assurance-maladie, de faire quelques commentaires qu'il juge pouvoir intéresser de façon particulière les membres de la commission.

D'abord, comme premier élément, on pourrait peut-être toucher à l'aspect financier pour le dernier exercice, bien que les données soient encore préliminaires puisque le vérificateur général des comptes en est à terminer la vérification des livres de la régie. La régie accusera encore cette année un excédent des revenus sur les dépenses d'environ $29 millions, ce qui est légèrement supérieure à ce qui avait été anticipé au début de l'exercice financier.

La raison principale de cette augmentation est attribuable à des contributions plus élevées que prévu perçues des particuliers et des employeurs, légère augmentation dans la participation du gouvernement fédéral en vertu de la Loi sur les soins médicaux. Quant aux coûts des services assurés, ils sont demeurés passablement en ligne avec ce qui avait été prévu initialement.

Pour les professionnels rémunérés à l'acte, nous avions prévu $325 millions et les chiffres définitifs devraient se situer à environ $327 millions. Du côté du remboursement des rémunérations aux ministères des Affaires sociales et de la Justice pour des traitements versés à des professionnels de la santé, nous avions prévu $36 millions; on prévoit débourser $42 millions. La raison principale de cette variation est attribuable à la rétroactivité qui a été versée aux psychiatres à la suite du renouvellement de leur convention collective ou de l'entente avec le ministère.

Quant aux frais d'administration, nous avions prévu $21 millions et je pense que le chiffre total se situe» à ce niveau pour l'exercice financier qui vient de se terminer.

Du côté des principales activités, on peut dire qu'il y a eu d'abord l'élaboration des mécanismes administratifs nécessaires pour administrer pour le compte du ministère des Affaires sociales le programme de médicaments qui a débuté au mois d'août 1972. Nous avons également élaboré les mécanismes administratifs pour administrer le programme de soins dentaires pour les enfants. Il restera à adapter ces mécanismes aux ententes, dès qu'elles auront été signées.

Nous avons aussi complété l'élaboration du système de validation par l'historique des services rendus aux bénéficiaires qui ajoutera un nouvel élément de contrôle à toute la chaîne de traitements des relevés d'honoraires que nous avons élaborés. C'est un système qui est assez complexe et qui devrait, cependant, nous permettre, tant au niveau des consommateurs que des dispensateurs de soins, de déceler certaines aberrances qu'on pourrait difficilement déceler autrement. IL s'est aussi effectué au cours de l'année du rattrapage tant au niveau...

M. LAURIN: Quel genre d'aberration?

M. CASTONGUAY: Actuellement, nous sommes en mesure du déterminer des aberrances au niveau d'un bénéficiaire pris individuellement mais il faut revoir l'ensemble de sa fiche, alors qu'avec le système de validation par l'historique des services rendus, il y aura intégration avec les fiches des divers dispensateurs qui lui ont procuré des services au cours d'une période donnée; ce qui nous permet d'établir une bien meilleure liaison. De même aussi, on est actuellement obligé de suivre sur le plan individuel, par exemple, certaines applications de règles du préambule. Si on prend la chirurgie, on sait que les soins préopératoires, habituellement, sont compris dans les honoraires versés pour l'intervention si celle-ci a lieu dans les 90 jours, par exemple, de l'examen ou de la consultation. Ceci, actuellement, doit être suivi au plan individuel alors qu'il sera possible, par ce système, de le suivre au plan de l'informatique et d'établir la liaison appropriée entre le dispensateur qui a procuré les soins au bénéficiaire et celui qui les a reçus.

De même aussi, nous serons en meilleure posture pour retracer par voie de l'informatique les bénéficiaires qui voient divers médecins pour recevoir des services qui ne sont peut-être pas toujours requis au plan médical.

Quant à d'autres activités, il y avait du rattrapage à faire au niveau des échanges avec les professionnels de la santé. Ceci a été complété.

Au niveau des réclamations complexes qui exigent une expertise professionnelle, nous n'avons pas pu effectuer tout le rattrapage que nous avions anticipé d'abord, parce que nous étions à court de médecins; noua avons eu recours à des médecins à temps partiel et nous avons bon espoir de remédier à la situation au cours du prochain exercice.

Tout de même, il faudrait souligner, par exemple, que nous avons augmenté d'à peu près 900 p.c. le nombre de réclamations complexes qui ont pu être soumises au comité d'appréciation des relevés d'honoraires au cours du dernier exercice.

Du côté des services reçus, hors du Québec, par les bénéficiaires, la majorité du rattrapage qu'il y avait à faire a été effectuée. Il reste encore certains points à régler et ceux-ci le seront par l'introduction d'un nouveau système, fort probablement d'ici la fin de juin. La plupart des retards qui se produisent sont dus au fait que souvent l'information que le médecin étranger remet aux bénéficiaires qu'il traite

ne nous permet pas de faire l'évaluation qui s'impose et nous devons communiquer à nouveau avec ce professionnel pour obtenir des renseignements additionnels.

Aussi, dans le but de faciliter la tâche de ceux qui, pour une raison ou pour une autre, pourraient recevoir des services à l'extérieur, nous avons préparé un dépliant spécifique qui indique bien les renseignements qu'ils devraient demander aux professionnels de la santé qui les traitent, s'ils doivent recevoir des services assurés.

Aussi, pour les gens des villes frontalières, nous avons réussi à doubler le nombre de professionnels de la santé qui ont accepté de dispenser les services assurés aux tarifs en vigueur au Québec: alors que, l'an dernier, nous n'en avions que quelque 250, nous excédons les 500 cette année. A ce moment-là, nous évitons une bonne partie des tracasseries administratives que ces gens auraient s'ils devaient chaque fois demander des renseignements dont nous avons besoin pour évaluer le remboursement auquel ils pourraient avoir droit. De ce côté, je pense qu'il y a une amélioration sensible qui s'est manifestée.

Aussi, nous avons fait par voie d'échantillonnage et identifié un bon nombre de demandes de paiement que nous avions acquittées en début de régime et qui présentaient certaines aberrances.

Toutes ces demandes seront réévaluées et réglées au cours du prochain exercice financier.

Du côté de la recherche et de la statistique, nous avons fourni au ministère des Affaires sociales un certain nombre de données susceptibles d'aider le ministère dans la négociation des ententes qui sont expirées le 30 juin 1972; nous avons également fait un certain nombre d'autres études susceptibles de permettre au ministre de mieux mesurer peut-être la rentabilité du programme. C'est ainsi que nous avons fait une étude visant à comparer les principaux changements qui ont pu survenir, par exemple dans la pratique médicale, depuis l'avènement du régime d'assurance-maladie. La comparaison, évidemment, l'historique étant très court, a dû se faire sur une base trimestrielle. Nous y avons comparé pour les médecins omnipatriciens aussi bien que pour les diverses spécialités les services qui étaient dispensés dans chacun des trimestres de l'année 1971 avec les trois trimestres correspondants de l'année 1972. Les constatations évidemment qui en ont résulté ont été transmises à titre de renseignement aux membres de la régie et au ministère des Affaires sociales aussi, encore une fois pour peut-être compléter les dossiers qu'ils sont...

Dans le rapport annuel de la régie, dans l'annexe statistique, une comparaison se fera entre les services dispensés par trimestre pour les quatre trimestres de l'année 1971 et les quatre de l'année 1972.

Je m'excuse, mais nous pourrions peut-être demander à M. Després de donner certains des faits saillants de cette étude avec les réserves qui doivent l'accompagner évidemment pour les raisons que M. Després a indiquées. Je pense qu'il y a certains points qui ressortent et qui sont assez intéressants quant au "pattern" de l'évolution, du volume des services, du volume des services par patient, du coût, etc.

Evidemment, l'étude a été préparée de la façon suivante, c'est-à-dire que nous avons regroupé les médecins spécialistes par spécialités et les médecins omnipraticiens par régions. Ceci a été fait pour chacun des trois premiers trimestres de 1971, comme je l'ai mentionné, avec les trois premiers trimestres de 1972, pour chacun des médecins qui, au cours de ces trimestres, ont reçu une rémunération supérieure à $5,000, ce qui faisait une rémunération moyenne d'environ $20,000 par année, ce qui pouvait nous permettre d'établir qu'ils étaient en pratique active.

Les principales constatations que nous avons faites, c'est que, par exemple, au niveau de la rémunération, on a distingué, pour le groupe des spécialités chirurgicales qui s'adressent à des champs anatomiques restreints, que la rémunération varie entre $16,000 et $19,000, sauf pour l'obstétrique qui est une spécialité en déclin. Les autres spécialités chirurgicales montrent une rémunération qui se situe entre $14,000 et $15,000, sauf pour la neurologie. Alors, sur une base trimestrielle, on peut donc observer une première différence. Quant à l'anesthésie-réanimation, dont l'exercice est principalement relié à la chirurgie, la rémunération se situe à un niveau inférieur à celui des autres groupes. Les spécialités médicales qu'on peut diviser en deux groupes, le premier dont le champ d'action est relié aux téguments et muqueuses dont les traitements se font plutôt à l'aide d'agents physiques, tels l'allergie, la dermatologie et la physiatrie, qui se situent à un niveau de rémunération qui est appréciablement plus élevé, soit $17,000, que celui des autres spécialités où la rémunération se situait entre $10,000 et $13,000. Quant à l'omnipratique, elle se situait, à peu de chose près, au même niveau de rémunération que les autres spécialités médicales, c'est-à-dire entre $10,000 et $13,000.

L'étude nous a permis également de noter que la neurologie et la neurochirurgie sont deux spécialités qui se situent au palier inférieur de chacun de leurs groupes. Quant à la variation de 1972 par rapport à 1971, pour les trimestres que nous avons étudiés, elle s'avère pratiquement nulle pour l'ensemble des médecins, bien qu'elle fluctue en moins ou en plus pour certaines spécialités et ce, sans logique apparente. En d'autres termes, il n'y a pas eu, pour l'ensemble des médecins, d'augmentation entre la rémunération moyenne de 1971 et celle de 1972. On a essayé d'examiner également la variation dans le pourcentage des médecins exclus. C'est-à-dire, si le nombre de médecins que nous excluons à chaque trimestre est

demeuré relativement stable. Non. C'est qu'il y a une augmentation dans le nombre de médecins que l'on exclut à chacun des trimestres de 1972 par rapport à 1971. La seule hypothèse, évidemment, qui a pu retenir notre attention jusqu'ici, repose sur une augmentation dans les absences périodiques, fort probablement pour des raisons de vacances ou stages d'étude. Nous n'avons pas les outils pour préciser la validité de cette hypothèse-là, bien qu'on croie qu'elle colle à la réalité. Quant au nombre de patients différents qui étaient vus par trimestre par les diverses catégories de médecins, on se rend compte qu'il diminue de façon appréciable, pour la plupart des spécialités, sauf pour la chirurgie thoracique et plastique où le total augmentait de 7 p.c. à 8 p.c. Donc, au point de vue du nombre de patients, on a observé une diminution et ce, pour l'ensemble des médecins en 1972 par rapport à 1971, sur une base trimestrielle.

Le nombre d'actes par patient, sauf pour l'ophtalmologie, montre une augmentation appréciable. C'est donc dire que, d'une part, le nombre de patients a diminué mais, par contre, pour les patients traités, ils ont reçu un plus grand nombre de services que cela a été le cas en 1971.

Si tous les services étaient nécessaires, donc, nous avons obtenu des meilleurs traitements pour les patients, des traitements plus complets.

M. CLOUTIER (Montmagny): M. Després, je m'excuse, est-ce que vous venez dire que, pour l'ophtalmologie seulement, il n'y a pas eu augmentation du nombre d'actes en 1972?

M. CASTONGUAY: ... il sourit là-bas.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je demande ça, c'est parce qu'on discute des problèmes des corporations professionnelles. C'est un renseignement dont on a besoin.

M. CASTONGUAY: En ophtalmologie, le nombre d'actes par patient n'a pas augmenté, selon les constations qu'on a pu faire. Quant au coût par patient, aucune des spécialités qui ont été étudiées ne montre une diminution. Pour quelque cinq spécialités, ce coût était stable, alors que, pour la grande majorité, il y avait des augmentations appréciables. Quant au nombre total des actes, alors que le nombre de patients diminue pour l'ensemble des spécialités, le nombre total des actes augmente pour les spécialités médicales, soit l'anesthésie-réanima-tion, ainsi que pour la chirurgie générale, plastique et thoracique. Par contre, le total des actes reliés aux spécialités chirurgicales à champ anatomique restreint montre une diminution. Quant au nombre de visites et de consultations, trois tendances assez significatives se dégagent. Le groupe des spécialités chirurgicales à champ anatomique restreint montre une diminution appréciable du nombre de visites et de consulta- tions. Il en est de même pour l'allergie, la dermatologie et l'anesthésie-réanimation. Concernant cette dernière, cependant, il faut noter que ces actes ne constituent que 10 p.c. de la pratique. Quant au nombre d'actes diagnostiques et thérapeutiques, ce type d'actes s'accroît de façon importante. L'anesthésie-réanimation montre une augmentation qui est encore plus significative que pour d'autres spécialités. Quant au nombre de tous les autres actes, ce qui inclut les actes d'anesthésie, chirurgie, radiologie, psychiatrie, la tendance générale montre une diminution sensible dans la dispensation de ces actes, par rapport aux autres types d'actes dont nous avons parlé précédemment. Concernant le nombre d'actes diagnostiques et thérapeutiques par visite et consultation, on peut dire que les tendances observées, ici sont les mêmes que celles qui ont été observées précédemment à l'égard du nombre d'actes de ce type qui sont posés par patient. Le coût moyen unitaire pour le total des actes ou le coût par acte diminue pour l'ensemble des spécialités médicales et de l'anesthésie alors qu'il augmente ou demeure stable pour l'ensemble des spécialités chirurgicales. Il est à noter que nous avons observé, sur ce point, des tendances inverses dans le nombre total des actes. On peut dire, en résumé, d'une façon générale, que les spécialités médicales ont eu tendance à poser plus d'actes à un coût unitaire moindre, alors que les spécialités chirurgicales ont eu tendance à poser moins d'actes à un coût unitaire plus élevé.

Quant au coût total des trois types d'actes qui ont été considérés, on peut dire que le coût total des actes diagnostiques et thérapeutiques accuse une augmentation pour la plupart des spécialités médicales alors qu'il montre une baisse pour les autres actes, sauf pour l'omnipratique.

Quant aux variations dans la fréquence moyenne des actes basée sur le nombre de médecins les ayant posés durant les trimestres considérés, on peut dire que la fréquence des visites avec examen ordinaire au cabinet ou à l'hôpital diminue, alors que la fréquence des visites avec examen complet majeur au cabinet augmente. En définitive, il y a eu, en quelque sorte, un déplacement des examens ordinaires vers les examens complets ou complets majeurs qui sont des examens nécessairement plus longs.

A la clinique externe, la fréquence des examens ordinaires et complets a augmenté. Quant à la fréquence des visites dans les hôpitaux pour malades chroniques et convalescents de même que dans les foyers, celles-ci accusent une augmentation pour la spécialité de chirurgie générale et les spécialités médicales. Il faut noter cependant que ces visites ne sont faites que par un nombre relativement restreint de médecins.

Quant à la consultation, on observe un peu le même phénomène, c'est que la consultation ordinaire a tendance à diminuer et qu'il y a en

quelque sorte un déplacement vers la consultation intermédiaire ou majeure. Quant aux actes diagnostiques et thérapeutiques, si on les analyse, on s'aperçoit que les piqûres d'hyposensibili-sation et la cuti-réaction sont deux actes dont la fréquence augmente sensiblement.

Les examens microbiologiques diminuent en fréquence de même que les analyses d'urine. Quant à la fréquence des exérèses de cérumen ainsi que les injections de substance sclérosante, il y a une augmentation appréciable. J'ajouterais inquiétante. Cela a augmenté de façon très appréciable.

Quant aux autres injections telles les sous-cutanées et intramusculaires, il y a une diminution dans la fréquence.

M. LAURIN: C'est réjouissant.

M. CASTONGUAY: Quant aux traitements physiatriques, la fréquence accuse une augmentation par rapport à l'année 1971. Quant aux autres actes, on peut peut-être observer que, du côté des omnipraticiens en 1972, il y a eu une tendance à utiliser d'une façon beaucoup plus marquée la psychothérapie individuelle de trente minutes, chose qui ne se produisait pas en 1971, par exemple.

Ce qu'on peut dégager de tout ceci, c'est que durant les trois premiers trimestres de 1972 comparés aux trois premiers trimestres de 1971, il semble que, pour les médecins à qui la régie a versé une somme supérieure à $5,000 par trimestre, il y a eu moins de patients vus, il y a eu plus d'actes de posés à l'égard de chacun des patients traités. Le nombre de patients vus par médecins — non totalement — a diminué; le nombre total d'actes qui ont été posés au cours du traitement a augmenté. Ce qui peut nous laisser supposer qu'il y a eu un traitement plus complet et qu'il y a eu une orientation particulière vers certains actes diagnostiques et thérapeutiques, notamment en ce qui concerne certains actes, comme l'exérèse de cérumen et l'augmentation assez appréciable dans les injections sclérosantes qui ont été données, de même que divers types de traitements de physiatrie où on a observé une fréquence plus considérable. Par contre, la rémunération moyenne en 1972 par rapport à 1971, encore une fois par médecin, est demeurée stable.

Avant de passer aux commentaires ou questions que les membres de la commission aimeraient poser, il y a trois aspects que j'aimerais traiter en plus de ce que M. Després vient d'exposer. Premièrement, la question de la distribution géographique des médecins. En second lieu, j'aimerais faire quelques commentaires sur les négociations et aussi le contrôle ou les mécanismes prévus relativement à certaines situations anormales auxquelles M. Després a fait allusion et aussi l'extension de la couverture, compte tenu du fait que, comme M. Després l'a mentionné, l'exercice 72/73 s'est terminé par un surplus.

En ce qui a trait à la distribution géographique ou la répartition des médecins, nous avions fait l'hypothèse en 1970 — et au moment de l'étude de la loi et au moment des négociations c'est un point qui avait été assez crucial; c'était l'établissement d'un tarif unique pour un même acte — que la rémunération soit la même, peu importe qui pose l'acte.

Nous avions également dit que ceci aurait un effet positif sur le recrutement ou phénomène d'attrait de l'omnipratique. Nous avions également mentionné qu'à notre avis, et si nous nous basions sur l'expérience de l'assistance médicale, l'établissement du Régime d'assurance-maladie aurait un effet positif sur la distribution des médecins au plan géographique. C'est-à-dire que la possibilité ou les revenus n'étant plus influencés par le niveau de revenu moyen ou le niveau de revenu d'une population donnée, nous étions susceptibles de voir une tendance quelque peu différente s'établir quant à l'augmentation du nombre de médecins dans les diverses régions. La régie a fait une étude et nous pourrons revenir au besoin sur cette question plus tard, mais j'ai eu des données qui concordent de la part du Collège des médecins et il serait peut-être intéressant de lire rapidement deux ou trois des conclusions de l'étude de la régie et c'est l'étude qui nous a été transmise en date du 16 mars.

Alors, on dit: Le nombre d'omnipraticiens recevant des paiements de la régie est passé de 2,417 en 70/71 à 3,300 en 1972, donc une augmentation de 900 en deux ans. Dans ces 900, par contre, il faut être un peu prudent, il y en avait eu environ 250 qui étaient des résidents, qu'antérieurement n'avaient pas de permis de pratique et aujourd'hui ont un permis de pratique pour le travail qu'ils peuvent faire en fin de semaine ou le soir, en dehors de leurs activités normales, comme résidents.

Alors, donc une augmentation de 36.5 p.c. au cours de cette période de deux ans dans le nombre d'omnipraticiens.

C'est dans l'Outaouais que l'augmentation relative a été la plus forte, soit 47.9 p.c. Ici, il est important de rappeler qu'il n'y a pas là présentement d'hôpital d'enseignement. Ce sont donc des omnipraticiens en pratique que nous retrouvons là. En fait, les 250 résidents auxquels j'ai fait état, on les retrouve presque exclusivement à Montréal et à Québec.

M. BOIVIN: Ce sont des immigrants. Est-ce qu'il y a une distinction entre les immigrants et les résidents ordinaires?

M. CASTONGUAY: Non.

M. BOIVIN: Parce qu'il y a beaucoup d'immigrants qui agissaient comme résidents!

M. CASTONGUAY: Non. Ce sont des résidents, définitivement aux études...

M. BOIVIN: En stage...

M. CASTONGUAY: ... en stage de formation, oui.

La concentration des omnipraticiens à Montréal et à Québec a été légèrement plus prononcée en 1972 qu'en 70/71. La part de Montréal est en effet passée de 66.6 à 61.9 de l'ensemble du Québec. La région de Québec représentait 16.9 p.c. de la province en 1972 comparativement à 16.3 en 1971.

Le nombre d'omnipraticiens par 100,000 habitants est passé de 39 en 1970-71 à 55 en 1972, soit une augmentation de 41.0 p.c.

Le nombre de médecins spécialistes — et c'est là où, au plan de la distribution géographique, je crois que c'est le plus important — recevant des paiements de la régie est passé de 3,537 en 70/71 à 4,249 en 1972, soit une augmentation de 20.1 p.c. Je pense bien que l'on ne pourra plus jamais parler d'exode après cela.

L'augmentation la plus prononcée s'est fait sentir dans la région de Québec où elle a été de 28.3 p.c. Il semble que les spécialistes deviennent relativement moins attirés vers Montréal. En effet, les médecins spécialistes de Montréal, représentaient en 70/71, 69.1 p.c. de l'ensemble des spécialistes du Québec. En 1972, cette proportion diminue à 68.2. Par contre, la part de la région de Québec a fait un bond important si l'on considère que la période étudiée est relativement courte. La proportion des spécialistes pratiquant dans cette région est, en effet, passée de 15.1 p.c. à 16.1 p.c. Le nombre de médecins spécialistes par 100,000 habitants est passé de 58 en 70/71 à 70 en 1972, soit une augmentation de 20.7 p.c.

Voici donc une première série de données. J'en ai une autre série des tableaux qui m'ont été transmis par le Collège des médecins qui, je crois, ont été reproduits dans le Médecin du Québec. Au besoin, nous pourrons en faire des photocopies.

Maintenant, en ce qui a trait aux négociations, nous avons, depuis la fin des ententes, en juin 1972... D'abord, il a fallu attendre un certain temps pour que les données deviennent disponibles. IL y a toujours les délais de transmission, il y a les délais requis pour la validation des paiements, etc. Une fois que ces données ont commencé à devenir disponibles, la régie a établi des profils de pratique et analysé les données aux fins de produire l'information nécessaire pour les négociations, le renouvellement des ententes. D'une part, dans les profils, il s'est avéré — comme le mentionnait M. Després — dans un certain nombre de cas individuels, que les profils de pratique présentent des caractéristiques tout à fait anormales. Alors, ces profils ont été transmis au Collège des médecins qui nous a dit, si ma mémoire est bonne — c'était l'expression vraiment utilisée — que le Collège des médecins ne voulait pas s'intéresser à une analyse qui ne portait que sur des aspects économiques. Antérieurement, le Collège des médecins nous avait dit, lorsque la régie lui avait envoyé des cas individuels, qu'il ne pouvait pas se prononcer sur un cas individuel. Il fallait le situer dans un ensemble plus large. Lorsque la régie a envoyé l'ensemble plus large, il a dit: On ne veut pas toucher à des aspects économiques.

Alors, le problème se pose. Il y a un certain nombre de ces cas qui démontre clairement que des médecins abusent du système et c'est la même expérience que dans le cas des compagnies d'assurances, das le passé, c'est la même chose que dans le cas de l'assistance médicale. Je ne crois pas qu'il y ait lieu de se scandaliser outre mesure, je ne crois pas non plus qu'il y ait lieu d'être surpris, mais d'autre part, je crois qu'on doit être conscient du phénomène et qu'on ne peut l'ignorer. Alors, face à cette impossibilité dans laquelle est la régie d'agir elle-même... Parce qu'on se souviendra qu'en 1970, un des objets du débat, aussi bien au moment de l'adoption de la loi qu'au moment des négociations, était la crainte que le gouvernement s'immisce dans la pratique médicale et en vienne à dire, par voie de normes et par voie de pouvoirs octroyés à la régie, aux médecins comment pratiquer leur médecine. Alors, la régie n'est pas en mesure de refuser le paiement face à des constatations comme celles de cette nature-là. Procéder par voie de poursuites judiciaires n'est pas non plus un procédé approprié parce qu'elle doit le faire pour des cas individuels, la preuve est extrêmement difficile à établir et aussi il y a un certain caractère odieux, à moins qu'il ne s'agisse de fraude manifeste. Mais pour un certain nombre de ces cas d'abus, il y a un certain caractère odieux. L'appareil judiciaire n'est pas nécessairement le plus approprié pour corriger ces situations.

Alors, nous avons consulté ce qui se fait, la législation, les mécanismes établis dans d'autres juridictions, et nous en sommes venus à la conclusion qu'il nous fallait établir des commissions de révision qui seraient aptes à étudier ces profils que lui transmettrait la régie. Si ces commissions jugent que les actes posés ont été faits à des fréquences trop grandes ou encore que les tarifs demandés à la régie ne correspondent pas aux actes posés, ou encore s'il n'y avait pas nécessité au plan médical ou au plan optométrique, pour les soins optométriques, par exemple, si la commission de révision en vient à une de ces conclusions, elle peut recommander à la régie soit de réduire les paiements, réclamer un remboursement, ajuster au plan financier. Et la régie sera alors tenue de donner suite aux recommandations de ces commissions.

Donc, nous allons présenter incessamment en Chambre un projet de loi à cet effet. Nous avons consulté les fédérations et celles-ci disent que, tout comme pour le contrôle de l'acte médical qui, en fait, est de la juridiction du Collège des médecins, dans une certaine mesure, le même principe d'autodiscipline doit s'appliquer quant aux conventions collectives. Elles se

disent donc en accord, en principe, sur la formation de telles commissions et elles nous ont même fait des suggestions précises quant à la composition de ces commissions. Donc, nous allons présenter un projet en Chambre très bientôt à ce sujet.

Au sujet des négociations, nous avons eu, depuis la signature des premières ententes, des amendements qui ont été apportes périodiquement. Ce processus a été suivi, soit pour ajouter des actes qui n'étaient pas couverts au début, parce qu'ils n'étaient pas posés, ou encore des clarifications, des modifications aux règles d'interprétation, des modifications sur certains tarifs.

Nous avons identifié certains cas où la fréquence des actes posés semblait, d'après tous les barèmes, être exagérée, et de l'avis même des fédérations, si mes renseignements sont exacts. En premier lieu, avant même que tout le travail d'analyse ait été terminé, nous avons fait des propositions, par exemple, sur cette question des injections sclérosantes, de l'exérèse de cérumen, pour corriger une situation qui, de l'avis de tous, doit être corrigée. Le travail d'analyse se poursuit et devrait fort probablement être terminé et être placé sous forme de proposition au cours du présent mois de mai.

D'ailleurs, un certain nombre de rencontres ont eu lieu avec les fédérations dans le cadre de ces négociations. La phase la plus active des négociations va évidemment s'amorcer au moment où tout ce travail d'analyse qui a été fait par la Fédération des médecins spécialistes, si je comprends bien, peut-être selon des modes quelque peu différents, est en voie de se terminer.

C'est le deuxième aspect. Quant à l'extension de la couverture du régime, sachant que, l'an dernier, la régie avait fait un certain surplus, même s'il était relativement faible, et qu'elle nous avait dit, dans ses projections pour l'exercice qui vient de se terminer, qu'elle anticipait un autre surplus, cette fois-ci le surplus semble être plus élevé qu'anticipé, nous devions nous poser la question de l'extension de la couverture, pas simplement pour des raisons de surplus, mais je mentionne ceci parce que ça facilite les choses.

Il est clair, comme nous l'avions dit au début du régime, que nous envisagions d'en étendre graduellement la couverture. Nous avons posé un certain nombre de questions à la régie et la régie a étudié, pour essayer d'identifier quelles seraient les extensions de couverture qui seraient les plus appropriées, qui pourraient être appliquées d'une façon adéquate à la régie.

Graduellement, nous nous sommes orientés vers la couverture des prothèses d'une part et le document qui a été préparé par la régie a été distribué. Comme je l'ai mentionné tantôt, l'étude effectuée par le comité sous la présidence du Dr Gingras devrait nous être livrée incessamment.

Certaines possibilités sont aussi examinées, tout en étant bien prudents afin de ne pas faire naître d'espoirs qui pourraient être exagérés. Par exemple, nous sommes au courant qu'il existe, aux Etats-Unis, c'est utilisé dans certains pays dans le monde entier, des appareils qui permettent aux aveugles de lire sans utiliser de textes imprimés en braille.

Il me semble qu'il y a là un domaine que nous devons investiguer de façon très sérieuse. Ce type d'appareil, s'il pouvait être utilisé dans la province pourrait aider considérablement les aveugles. Il y a là un aspect particulier au Québec, étant donné que l'impression de textes en braille ne peut pas se faire à la même fréquence. Il n'y a pas la même disponibilité de textes que pour les textes de langue anglaise, compte tenu du nombre relativement faible des personnes de langue française que nous retrouvons au Québec et au Canada.

Nous examinons aussi — je mentionne ceci, nous n'en sommes encore que dans les débuts — des possibilités comme celle-là. En fait, notre but serait qu'on puisse assurer le plus possible l'autonomie des gens aussi bien au plan des prothèses qu'au plan peut-être de certains appareils comme ceux-ci. Dans le projet de loi modifiant la Loi de l'assurance-maladie qui doit être déposé devant la Chambre, des dispositions seront inscrites pour l'extension de la couverture à ce type de prothèse, orthèse et appareil.

Quant à la question des soins dentaires, nous n'avons eu le résultat des négociations qu'en fin de semaine. Le député de Bourget a demandé que ces propositions soient déposées en Chambre cet après-midi ou demain selon le cas. Elles seront déposées.

Nous savons les dangers de mettre l'accent dans une trop large mesure sur les extractions dentaires. Nous avons une étude qui a été effectuée par la régie sur le nombre d'extractions dentaires dans le cadre de la chirurgie buccale et là, il faut se rappeler que ces extractions se faisaient en milieu hospitalier, sous anesthésie, de façon générale; ces hospitalisations auraient dû normalement être contrôlées au plan de l'admission des malades comme les autres malades, selon des règlements du Conseil des médecins et dentistes. Lorsqu'on voit le nombre assez renversant d'extractions qui ont été faites...

M. LAURIN: Ce n'était pas en clinique externe.

M. CASTONGUAY: Dans un grand nombre de cas, à ce qu'on me dit, ce n'était pas en clinique externe.

Il y en a un bon nombre qui étaient faites en clinique externe. Il y en avait d'autres aussi qui étaient faites concurremment avec l'hospitalisation à d'autres fins et également une hospitalisation spécifique pour l'extraction dentaire.

M. LAURIN: Je pense qu'il faudrait...

M.CASTONGUAY: II y avait de l'anesthé-sie.

M. BOIVIN: ... de l'anesthésie générale. Quelle différence y a-t-il entre les grandes villes et les milieux ruraux?

M. CASTONGUAY: On pourrait peut-être le demander au Dr Laberge, qui a fait une analyse assez précise avec je ne sais pas qui, des statistiques par hôpital de la chirurgie buccale. Peut-être tantôt qu'on pourra demander une réponse à cette question.

Nous évaluons de toute façon la question au plan des soins dentaires et une loi a été adoptée par l'Assemblée nationale. Nous avons mis dans nos propositions l'accent sur les aspects préventifs. Nous avons voulu être prudents et, je crois, avec raison, sur les extractions. Il nous a fallu aussi établir certaines règles qui nous apparaissaient nécessaires quant à la restauration pour éviter que chaque fois qu'on touche un petit point, il n'y ait pas de règle pour déterminer ce qui sera payé. Nous devons être prudents d'autant plus que la couverture des enfants dans un tel régime ne représenterait qu'une partie de la pratique des dentistes. Nous ne leur demandons pas de faire le grand saut et d'engager toute leur pratique.

Nous allons évaluer les résultats, la situation, à la suite du vote pris par l'Association des chirurgiens-dentistes. Il y a un certain nombre de possibilités, je pense, qui se présentent. Il est trop tôt pour dire quel geste nous allons poser mais il me semble toujours important que nous puissions faire des progrès sur ce plan.

Nous aurons aussi l'occasion de discuter du transport des malades et il est possible que, dans un avenir plus ou moins long, certains des frais incidents au transport des malades puissent être couverts par la Régie de l'assurance-maladie, au fur et à mesure qu'en collaboration avec les conseils régionaux qui assument les responsabilités dans l'organisation des services d'urgence et du transport des malades et un système de communication qui sont reliés à ces questions, leurs travaux progresseront; nous verrons ainsi plus clairement quel type de geste nous devrons ou nous pourrions poser sur ce plan.

C'étaient ces quelques commentaires que je voulais faire. Enfin, en ce qui a trait à l'assistance-médicaments , je ne parlerai pas de la liste en elle-même mais il y a un aspect qu'il m'apparaît nécessaire de souligner. C'est que, depuis l'établissement du régime d'assistance-médicaments, nous avions aussi pris comme hypothèse que l'assistance-médicaments pouvait avoir un effet positif sur la distribution des pharmaciens hors des centres urbains; les derniers rapports que nous avons eus sont à l'effet que 19 pharmaciens, simplement depuis le mois d'août dernier, sont allés s'établir en dehors des grands centres urbains. Si l'on regarde la période limitée et le fait que c'est un nouveau régime, je crois que c'est un aspect extrêmement positif qu'on doit souligner, parce que l'établissement d'une pharmacie, par un pharmacien, n'est pas quelque chose de trop simple.

Il faut tout de même qu'il s'organise à divers plans aussi bien personnels que professionnels et ces résultats sont donc extrêmement encourageants.

Egalement, un aspect qui m'apparaît encourageant aussi, c'est le fait que, malgré les dangers au plan du volume de réclamations que peut présenter un tel programme, les coûts se sont stabilisés d'une façon extrêmement encourageante dès les premiers mois de l'application du régime. D'ailleurs vous pouvez voir dans les crédits, compte tenu du fait que pour l'exercice 72/73, les crédits demandés n'étaient pas pour une année complète, qu'il y a un écart pas tellement élevé entre les crédits prévus pour 73/74.

Enfin, tout en ne touchant pas la composition de la liste elle-même — j'aimerais mieux, s'il y a des questions, demander à Mme Chevalier de les analyser, de les traiter — .Nous avons toutefois effectué un certain nombre d'études. Elles se poursuivent au fur et à mesure que les données deviennent disponibles et que ces données deviennent de plus en plus valables statistiquement.

Pour avoir une meilleure idée des phénomènes touchant la prescription des médicaments, d'une part, et aussi pour avoir une meilleure idée des comportements des fabricants, d'autre part, par rapport au mécanisme de la liste des médicaments, l'hypothèse qui avait été faite, l'an dernier, au moment de l'introduction de la liste, c'est que l'information devenant disponible par la voie de la liste des médicaments, nous réintroduirions au niveau du fabricant des éléments de concurrence qui n'existaient plus, compte tenu des modes de distribution, des modes de vente, des modes d'information ou de publicité utilisés par les fabricants.

Les premières données qui se dégagent ne peuvent pas être analysées de façon définitive mais nous avons des données qui ont été analysées par le Conseil de pharmacologie qui démontrent, sans relier les changements de prix pour un médicament par rapport au volume de consommation de ce médicament malgré tout — et c'est l'élément qui manque encore — que les baisses dans les coûts des médicaments ont été assez nombreuses. Dans certains cas, il y a eu des augmentations. Dans un bon nombre de cas, le prix des médicaments est demeuré stable.

Nous avons vécu certains problèmes; au début, certains fabricants ont voulu fausser le jeu de la liste des médicaments en envoyant des textes qui ressemblaient étrangement à ceux publiés par la régie dans son manuel et nous avons demandé aux fabricants de cesser ce genre de pratique. Nous avons des indications à l'effet que certains fabricants ne respecteraient pas les règles du jeu. Alors qu'ils inscrivent dans la liste un prix qui est supposé être le prix qu'ils

exigent des grossistes, ils exigent des pharmaciens détaillants des prix quelque peu inférieurs. Nous allons examiner ces phénomènes d'un peu plus près et, si les fabricants ne veulent pas jouer les règles du jeu, c'est-à-dire, une saine concurrence, nous allons être obligés de passer à une étape subséquente qui est celle que nous avions examinée lors de l'établissement de la liste et que nous avions rejetée à ce moment-là, c'est-à-dire l'établissement d'un prix maximal pour un type de médicament donné apparaissant sur la liste.

Jusqu'à maintenant, nous avons une liste qui a été bâtie à partir strictement de critères de qualité; les prix sont ceux qui sont normalement exigés au niveau du grossiste. Nous avions fait l'hypothèse que l'information devenant disponible, nous réintroduisions un élément de concurrence. Je crois encore que cette approche était valable si nous voulions faire en sorte que les bénéficiaires du programme aient les meilleurs médicaments et que les contribuables paient un prix raisonnable.

Les fabricants, dans l'ensemble ont accepté ce système mais, si toutefois certains veulent changer les règles du jeu et que le mouvement devait s'étendre, nous procéderons de la façon que j'ai indiquée.

Il y a peut-être un dernier point à mentionner, je m'excuse, en ce qui a trait à l'extension de la couverture.

La régie, sur un plus long terme, sur une période de cinq ans, et compte tenu de l'augmentation assez rapide du nombre de médecins, doit prévoir, au cours des prochaines années, à cause de l'augmentation du nombre d'étudiants dans les facultés de médecine, augmentation considérable, l'assouplissement des règles touchant l'admission à l'exercice de la médecine pour les médecins qui viennent de l'étranger. Il ne faut pas oublier que ce surplus, qui a été plus élevé que celui de l'an dernier, selon les projections de la régie, va tendre à décroître à mesure que les années vont passer. Alors, nous ne sommes pas non plus dans une position où on voit, quant à l'avenir, des surplus qui vont en augmentant d'année en année. Nous avons une position qui est satisfaisante, mais nous devons aussi être prudents et ne pas considérer que ce phénomène de surplus est un phénomène qui va aller en s'accentuant au cours des prochaines années.

Mme Chevalier, est-ce que vous aimeriez faire quelques commentaires sur la liste avant de commencer, compte tenu du fait que, très bientôt, nous allons apporter encore d'autres modifications, une nouvelle édition de la liste?

La première liste des médicaments est en vigueur depuis le 1er août 1972. Nous avons pris une année à préparer la liste avec la collaboration des industries, des associations de praticiens, des collèges, des organismes qui regroupent les praticiens, les médecins, les pharmaciens et les hôpitaux. Aussitôt cette liste en vigueur, soit le 1er août 1972, nous avons commencé la mise à jour de la seconde édition. Parce que faire une mise à jour, cela prend six mois, à cause de la documentation scientifique qu'il nous faut réviser. L'industrie nous soumet des dossiers scientifiques pour chacun des produits pour lesquels elle présente une demande. Alors, c'est très long à étudier par le conseil. Nous avons un groupe d'experts de 102 consultants qui représentent les 21 domaines de la pratique médicale. Alors, quand il est extrêmement difficile de se prononcer sur la valeur thérapeutique d'un produit, nous demandons à un ou plusieurs experts, dans le domaine concerné, de nous donner leur avis sur la valeur thérapeutique de ce produit et nous retournons aux fabricants pour demander: Avez-vous autre chose à nous fournir? S'ils n'en ont plus, on se prononce sur la valeur thérapeutique du produit ou sur sa non-valeur.

Maintenant, pour la qualité des produits, comme nous ne voulions pas faire double emploi avec des organismes déjà existants, nous avons établi un certain nombre de critères et le critère de la qualité était que le produit devait être accepté par la direction générale de la protection de la santé et que le fabricant devait répondre à la norme 74-GP1 qui est la norme du ministère des Approvisionnements et Services, la norme canadienne de bonne fabrication des produits pharmaceutiques. Il y a à peu près 200 industries qui nous demandent d'analyser leurs produits. On a 123 compagnies différentes. Alors, on ne pouvait pas aller se balader dans 123 compagnies et voir si elles travaillent bien. Comme il y a un organisme désigné à cette fin, le ministère des Approvisionnements et Services, nous sommes en communication constante avec cet organisme. Quand on nous dit: Tel fabricant répond à la norme, nous acceptons d'analyser ses produits pour inclusion éventuelle dans la liste. Les autres critères de sélection sont les mêmes que ceux qui avaient été établis par le comité interministériel — si ma mémoire est bonne, c'est en 1966 — et le comité consultatif d'approbation de la toute première liste. Ce sont les mêmes critères, sauf que, dans la première liste, celle du mois d'août, nous avions exclu les médicaments dont l'usage était réservé au milieu hospitalier. C'est à cause de la première catégorie de bénéficiaires qui étaient des patients externes. On se disait qu'ils n'avaient pas besoin d'anesthésiques généraux par exemple, et de tous ces produits-là, c'était allonger la liste pour rien. Maintenant, nous les considérons, depuis le 1er mars dernier, parce que les hôpitaux doivent également se soumettre à cette liste.

Est-ce que je peux donner des statistiques sur la troisième?

Oui. Peut-être que vous pourriez, avant de donner des statistiques, indiquer le nombre de médicaments inscrits sur la liste ou l'absence d'inscription à partir des mécanismes que vous avez établis.

En d'autres termes, est-ce que vous avez subi

des pressions de quelque sorte que ce soit pour inscrire des médicaments qui ne vous ont pas semblé indiqués selon les critères que vous aviez sélectionnés?

Une pression avec un grand "p" ou un petit "p"? Les deux. Lorsque nous avons fait les premiers travaux de la liste, nous avons communiqué avec les organismes, avec le Collège des médecins, le Collège des pharmaciens, le Collège des dentistes, la FMOQ, la FMSQ, l'Association des dentistes, toutes les associations de pharmaciens. Nous les avons réunis au ministère. Nous leur avons demandé s'ils acceptaient toujours les critères de sélection qui avaient été acceptés, il y a quelques années, et qui avaient été approuvés de nouveau au comité consultatif de la régie, qui était beaucoup élargi, où il y avait d'autres ministères, des associations de consommateurs. C'est un comité qui était très large. Ces fameux critères avaient été approuvés, année après année. Ils les ont approuvés, comme de raison. On est en communication constante avec ces organismes de praticiens et les collèges.

Nous avons donc préparé la première liste, en demandant à toutes les industries, les produits qu'ils désiraient voir inscrits dans la liste. Nous leur avons dit: Faites une demande d'inscription sur une formule préparée à cette fin. On demandait, pour chacun des produits, de nous fournir cinq rapports d'essai clinique contrôlé selon une méthodologie scientifique. Vous savez, des rapports, on peut en avoir haut comme ça pour un produit. Il n'y en a pas un qu'on puisse retenir, parce qu'il n'y a pas de statistiques. Ou bien, ce sont des histoires comme: On pense que, le patient prétend que... On ne peut accepter ces choses-là. Il faut que ce soit un rapport d'essai clinique scientifique. C'est quand même assez difficile à trouver. C'est ce qui a conduit aux travaux de la première liste.

En août 1970, il y a eu l'effet surprise. On ne fournissait pas à lire les journaux qui parlaient du programme. A la fin du mois d'août, on a réuni, on a invité la FMOQ, la FMSQ, les pharmaciens. Ils ont tous répondu à notre demande, sauf les spécialistes, qui nous ont répondu avec un peu de désinvolture que s'ils voulaient nous rencontrer, ils nous appelleraient. Aux omnipraticiens qui disaient: On ne peut plus pratiquer avec cette fameuse liste. C'est impossible, on leur a demandé de nous fournir une liste de médicaments qu'ils considéraient comme essentiels à leur pratique, mais en nous donnant les raisons, non pas une liste énumérative qu'on était capable de faire nous-mêmes, parce qu'il y a 25 produits sur le marché; alors, la liste qu'on aurait pu faire, ce sont les produits qui n'étaient pas dans le manuel. On a demandé ça en août 1972. On a reçu une liste simplement énumérative, sans raison, il y a à peu près trois semaines. J'ai communiqué avec le président du Collège des médecins et je lui ai dit: Ecoutez, la liste que vous m'avez envoyée, j'aurais pu la faire moi-même, parce que je sais ce que les médecins demandent. On est au courant. Ils ont formé un comité avec le Collège des médecins, l'Association des spécialistes, l'Association des omnipraticiens. Ils sont en train de préparer un document pour les médicaments qu'ils considèrent essentiels à leur pratique, en nous donnant les raisons de leur demande. Cela s'en vient, ce n'est pas arrivé encore. La première liste, on l'a reçue, il y a trois semaines seulement.

Entre-temps, nous avons préparé une deuxième édition qui est en vigueur depuis janvier 1973. Aussitôt qu'une édition est en vigueur, on commence l'édition suivante, parce que ça prend six francs mois pour préparer une liste. C'est à cause des communications avec l'industrie. Vous savez, pour l'industrie, chacun de ses produits est le meilleur et il doit être absolument là. C'est beaucoup de communications avec les fabricants, avec le gouvernement provincial aussi, avec le ministère des Institutions financières pour la protection du consommateur, avec le ministère de l'Industrie et du Commerce pour le prix des produits et le prix du réseau de distribution.

La troisième édition a été remise au ministre Castonguay qui l'a présentée au conseil des ministres. Elle a été acceptée et est en photocomposition pour publication dans la Gazette officielle.

Je peux vous donner pour votre information les changements entre les première, deuxième et troisième éditions. Remarquez bien que les critères sont toujours demeurés les mêmes et que la demande n'est pas un critère. Ni la pression ni la demande ne sont un critère d'inclusion.

Dans la première édition, pour les dénominations communes — la dénomination commune, c'est l'entité chimique — on avait 688 dénominations communes, dans la deuxième 752 et dans la troisième 828, toujours avec les mêmes critères. Cette augmentation est due au fait que certains fabricants ne demandaient pas l'inclusion des produits. Alors, ils l'ont demandée quand ils ont vu que la liste demeurerait, parce que, vous savez, la plupart des gens pensaient que la liste ne serait jamais en vigueur et l'autre moitié pensait qu'elle ne durerait pas longtemps.

Les fabricants ont décidé qu'il fallait demander l'inscription des produits. Il y a de nouveaux fabricants aussi qui ont été reconnus comme répondant à la norme 74-GP1, la norme de bonne fabrication. Ce sont tous les produits de ces fabricants qui nous ont été soumis et c'est ce qui les a fait passer de 688 à 828. Maintenant, quant aux dénominations commerciales aux médicaments, c'est une entité chimique avec une forme pharmaceutique et un dosage. Cela passe à la première édition à 1402, à la deuxième, 2015, et à la troisième, 2160.

Four les produits, c'est la même chose: entité, forme, dosage avec un fabricant. Pour

une marque déposée, tous avez dans la première, 2998, dans la deuxième, 3515 et dans la troisième, 3795. Si tous voulez faire la comparaison avec ce qui existe sur le marché, il y en a 25,000. Pour ce qui est de 3795, je reviens aux dénominations communes de la troisième édition, je dis que 828, cela peut sembler un nombre peu élevé, mais tous avez des hôpitaux qui fonctionnent avec 400 à 500 dénominations communes. Il y en 828. Je ne pense pas que les gens soient privés. Cela ne comprend pas les produits dont l'usage est réservé exclusivement au milieu hospitalier. C'est une autre liste qui est en préparation.

Quant aux associations médicamenteuses, dans la première liste, il y en avait 6 p.c, dans la deuxième, 7 p.c, et dans la troisième, 8 p.c. Si l'on compare cela avec des organismes qui sont désignés pour l'étude des produits, l'organisme le plus huppé pour cette étude, c'est le NASNRC, National Academy of Science National Research Council, qui a évalué tous les produits sur le marché aux Etats-Unis. Sur 1,200 associations, il en a reconnu 4 p.c. comme efficaces. On a 8 p.c. ici, je ne sais si on étudie les mêmes, mais on en a 8 p.c. Alors, je ne pense pas qu'on puisse dire que les associations ont été bannies de façon radicale comme on lit souvent dans les journaux. Elles n'ont pas été bannies, elles ont été reconnues sur le critère selon lequel, si une association offre des avantages thérapeuthiques sur chacun des produits pris isolément, on reconnaît l'association. Ce qui est intéressant ici, c'est la concurrence entre les fabricants. Dans la première liste, vous aviez 75 p.c. des produits qui n'avaient qu'un seul point d'origine. Pas tous le même fabricant, mais chacun des produits n'avait qu'un seul point d'origine. Dans la deuxième liste, 74 p.c. et dans la troisième, 43 p.c. des produits. Vous voyez l'augmentation de la concurrence. C'est évident que chaque fois qu'une compagnie copie un produit, elle le vend moins cher, c'est sûr. Ce n'est jamais arrivé qu'une compagnie nous ait fait une demande pour un produit qui n'avait qu'un seul point d'origine et qui vendait son produit plus cher. C'est toujours moins cher. C'est ce qui nous fait espérer la baisse du coût éventuelle du régime, je ne dis pas nécessairement des produits mais du régime.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je m'excuse, mais il y a une grosse différence. Vous partez de 70...

M. CASTONGUAY: Soixante-quinze.

M. CLOUTIER (Montmagny): Soixante-quinze et vous tombez à 43.

M. CASTONGUAY: D'accord, oui.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dans cette différence, il est possible que des manufacturiers ne vous aient pas fait connaître la fabrica- tion qu'ils faisaient au début. Est-ce que c'est possible?

M. CASTONGUAY: Non, absolument pas.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dans le point d'origine.

M. CASTONGUAY: C'étaient des produits qui n'avaient qu'un seul point d'origine et qui étaient fabriqués par un fabricant unique.

Alors, dans la deuxième liste, il y avait 75 p.c. des produits et dans la troisième liste il y en a 43 p.c. et le prix est toujours plus bas, le prix qui nous est soumis est toujours plus bas. Et quand un produit est présenté, c'est toujours en bas.

M. CLOUTIER (Montmagny): Mais vous saviez qu'ils ne le fabriquaient pas à ce moment-là au début?

M. CASTONGUAY: Absolument, parce que l'on avait la fabrication totale de chacun des 123 fabricants de la liste. On a même la fabrication de ceux qui ne sont pas inclus et qui pleurent pour y être inclus.

Quel remède leur recommandez-vous? Mon Dieu! Quel remède! Une association.

Quant aux produits qui sont extrêmement demandés et dont la valeur thérapeutique n'est pas reconnue, il est impossible de changer nos critères d'inclusion dans la liste; même si un produit fait l'objet d'une demande très poussée, répétée, on ne peut pas l'inclure si on n'a pas de preuve de la valeur thérapeutique des produits. Depuis l'application de la liste, il y a plusieurs fabricants qui ont mis en marche des projets de recherche, selon une méthodologie scientifique et appréciable pour prouver la valeur thérapeutique de leur produit.

Maintenant, il y a un autre changement aussi. Il y a plusieurs fabricants qui — parce que les fabricants, vous savez, ne sont pas tous nés au Québec — il y a, dis-je, des compagnies multinationales et nationales qui font venir de leur maison mère des produits simples pour remplacer les associations médicamenteuses qui ne sont pas acceptées. Alors, cela est un changement...

Je vais dire un mot quant aux prix. Il a été souligné que certains fabricants vendaient aux pharmaciens à un prix très inférieur à celui indiqué dans la liste. Nous avons communiqué avec l'association qui avait fait cette déclaration célèbre et on nous a dit qu'il n'y avait pas de statistique à l'appui. Je trouve un peu étrange que l'on avance des choses comme cela et que l'on n'ait pas de statistique à l'appui. Nous avons institué une recherche avec le ministère de l'Industrie et du Commerce pour lui demander de nous aider à évaluer le profit acceptable, parce que, vous savez, dans la liste, c'est le prix pour un format donné. Supposons qu'un médicament est présenté en trente unités, c'est parce

que l'on calcule que le format thérapeutique — on n'appelle pas cela comme cela parce que c'est un terme consacré — ou le format rationnel, le format d'ordonnance est celui qui est le plus couramment demandé.

Alors, pour établir un système de comparaison entre les différentes marques déposées il fallait arrêter en format. Le fabricant nous a donc donné son prix pour un format déterminé, celui de la liste, mais il arrive que le fabricant ne vende pas ses médicaments par trente unités, il peut aussi bien les vendre en 1,000 et en 5,000. Alors, il est évident que le pharmacien ne paiera pas le prix de liste.

Le travail que nous avons institué avec le ministère de l'Industrie et du Commerce est le suivant: Nous essayons de déterminer si le profit que l'on prétend exorbitant et qui est fait par le pharmacien entre en deçà des produits permis pour des achats en grosses quantités et si ce que le réseau de distribution actuelle coûte peut être acceptable. C'est le travail que nous avons commencé avec le ministre de l'Industrie et du Commerce.

Mais il est impossible de dire actuellement si c'est vrai ou si c'est faux. C'est possible que cela se fasse. Merci.

Je ne sais pas si vous avez d'autres questions...

M. LAURIN: Est-ce que vous concluez que les 21,000 médicaments que vous n'avez pas inclus dans votre liste ont une qualité scientifique douteuse?

M.CASTONGUAY: Non. On n'a jamais avancé que les médicaments qui n'étaient pas dans la liste n'avaient pas de valeur. On a dit que l'on ne nous avait pas apporté la preuve de la valeur thérapeutique. Ce n'est pas la même chose. Comme, d'ailleurs, on ne s'est jamais prononcé sur la valeur thérapeutique des différentes marques déposées. Ce sont des marques déposées qui correspondent à une même entité chimique, mais il n'y a aucun organisme qui puisse se prononcer sur la valeur thérapeutique. Alors, on n'est pas gêné de ne pas se prononcer, personne peut le faire, ni le fédéral, n'importe qui... à moins que ce soient des essais cliniques très poussés, cela va toujours être sur deux produits. C'est impensable de penser qu'un jour on puisse se prononcer sur la valeur thérapeutique.

M. LAURIN: Mais il reste que les cinq essais cliniques, scientifiques, que vous demandez équivalent à la preuve que l'efficacité, sinon thérapeutique...

M. CASTONGUAY: Oui, et comme les autres, on n'en a pas apporté.

M. LAURIN: ... du moins biologique. Donc, si l'on ne peut pas faire la preuve pour les 21,000 médicaments, cela veut dire que leur efficacité scientifique ou thérapeutique est douteuse?

M. CASTONGUAY: Vous pouvez en douter, si vous voulez, mais nous ne dirons pas qu'ils sont inefficaces. On dit qu'on ne nous a pas apporté la preuve de leur valeur thérapeutique. Je mettrais en doute l'efficacité des produits, par exemple, comme les produits brevetés, parce que ce sont des formules. Vous savez, si, en 1973, alors que tout est public, on conserve des formules secrètes de 1902, moi je trouve ça un petit peu drôle. Mais pour les produits qui ne sont pas brevetés, qui ne sont pas de formule secrète, c'est qu'on ne nous a pas apporté la preuve. Maintenant, il y a des produits qui sont exclus pour d'autres raisons. S'ils font l'objet de publicité auprès du grand public, on ne les accepte pas, pour que le consommateur ne fasse pas une demande à ceux qui font les ordonnances. Alors, c'est un critère d'exclusion, les produits qui font l'objet de publicité auprès du grand public.

M. GUAY: Alors, en deux mots, ça veut dire qu'il y a des produits qui peuvent avoir une qualité thérapeutique acceptable, sauf qu'étant donné que la preuve n'a pas été établie, ils ne sont pas dans la liste.

M. CASTONGUAY: C'est ça.

M. GUAY: Est-ce que les fabricants sont réticents à fournir ou à essayer ou à tenter de faire la preuve thérapeutique d'un produit?

M. CASTONGUAY: Etre réticent à tenter de faire la preuve, non. Vous savez, quand on demande cinq rapports, on en reçoit cinq pouces, quand ce n'est pas quinze pouces. Je puis vous dire que l'industrie nous accorde une collaboration à laquelle je m'attendais, mais à laquelle la plupart des personnes ne s'attendait pas, une grande collaboration. C'est vrai.

M. GUAY: Est-ce que ça veut dire qu'à chaque fois qu'on aura fait la preuve de la qualité thérapeutique d'un produit, il pourra être ajouté à la liste?

M.CASTONGUAY: Oui, la liste est continuellement mise à jour...

M. GUAY: Scientifique.

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire de la valeur thérapeutique du produit.

M. GUAY: Valeur thérapeutique et preuve scientifique.

M.CASTONGUAY: Et preuve scientifique de la valeur thérapeutique. La liste est perpétuellement mise à jour. Quand une édition paraît, ça fait déjà deux mois qu'on travaille sur

la suivante. Il y a des produits qui sont retirés aussi, parce que si, à la lumière de nouvelles données, vous pouvez ajouter un produit, vous pouvez en retirer aussi.

Le sirop pour le rhume, qu'est-ce que vous pensez de ça?

Le sirop pour le rhume, il me semble qu'on en a assez parlé dans les journaux.

Non, mais c'est parce que cela a été cité. Vous parliez des journaux, cela a été cité comme étant une des grandes faiblesses de la liste, l'absence de nombreux sirops pour le rhume.

Vous savez, les sirops pour le rhume que l'on trouve sur le marché... C'est plus difficile d'essayer de nommer un produit qui n'est pas dedans que des produits qui sont dedans, vous savez. C'est un mélange inouï de produits qui entrent ou en interaction ou en antagonisme les uns avec les autres.

M. LAURIN : Et qu'est-ce que vous faites de l'effet placebo?

M. CASTONGUAY: L'effet placebo. Il y en a des placebos dans la liste. Ecoutez, s'il faut considérer tous les médicaments comme des placebos, on n'a pas besoin de faire de liste. Mais dans la série des non-classifiés, 92, il y a des placebos. Il y en a peut-être une dizaine de sortes. L'effet placebo est réel et il faut en tenir compte. On en a tenu compte également.

M. LAURIN: Des placebos en pilules, des placebos en injection.

M. CASTONGUAY: En capsules. En injection, il y a toujours de l'eau, c'est assez facile. On l'a mise dans la liste aussi. H y a de l'eau par injection dans la liste, mais on ne l'a pas mise dans les placebos, on l'a mise dans les produits chimiques. Vous avez des capsules, des comprimés, toutes sortes de choses en placebos.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je pensais que le ministre était pour vous demander si vous aviez eu des pressions pour mettre te gin dans la liste à la place du sirop.

M. CASTONGUAY: Non, ça, on le prend après les séances du conseil.

M. LAURIN: Est-ce qu'il n'y a pas aussi certains médicaments qui coûtent quand même très cher et qui sont des suppléments protéinés, à toutes fins pratiques? On en a beaucoup parlé, ils ont été exclus en raison de la cherté de leur coût. Je pense qu'il y avait certains steroïdes.

M. CASTONGUAY: Non, un médicament n'a jamais été exclu en raison du prix élevé. C'est un conseil consultatif de pharmacologie, ce n'est pas la commission dont on avait parlé autrefois qui avait droit de regard sur l'établisse- ment des prix. Alors, nous demandons aux fabricants de nous donner un prix pour sa marque déposée correspondant à une dénomination commune acceptée pour un format donné. Nous prenons le prix qu'il nous donne. On l'avertit bien, par exemple, on l'avertit souvent, qu'éventuellement, si les prix sont trop élevés, peut-être que ce seront les fabricants eux-mêmes qui forceront le gouvernement à mettre des mesures restrictives sur les prix. Cela, on le leur rappelle régulièrement, pour que les prix ne montent pas trop. Nous avons entrepris une étude sur l'établissement des prix malgré nos pouvoirs de conseil, et non de commission, avec les deux associations qui regroupent les fabricants, L'ACIM qui est l'Association canadienne de l'industrie du médicament, qui regroupe les industries nationales et multinationales — en général, ce sont des compagnies qui ont des prix assez élevés — et l'Association des fabricants du Québec des produits pharmaceutiques.

Nous avons établi une étude pour essayer de comprendre leur établissement des prix.

M. LAURIN: J'aurais une autre question, mais qui ne vous touche pas exclusivement. Si un médecin, pour une raison ou pour une autre, tient au produit qu'il prescrit, que ce soit simplement par la confiance qu'il éprouve, même s'il n'y a pas d'essai clinique, scientifique de l'efficacité thérapeutique, est-ce qu'il a quand même le droit, en donnant des raisons, de faire accepter son ordonnance, quand il s'agit d'un assisté social, par la Régie de l'assurance-maladie?

M. CASTONGUAY: La liste veut être un outil de travail pour le praticien, pour lui fournir une série de produits dont l'efficacité thérapeutique est reconnue. Mais un outil de travail, vous pouvez vous en servir, vous pouvez le laisser de côté. On prépare cette liste parce qu'on sait que, avec les exigences de sa pratique, il n'a pas le temps d'étudier la valeur thérapeutique de 25,000 produits sur le marché.

Quand les médecins nous écrivent pour demander pourquoi tel produit n'est pas dans la liste, on leur répond toujours. Cela dépend du volume de correspondance qu'on a, parce que c'est assez effarant. On répond aux lettres de chaque médecin sauf quand ce sont des lettres circulaires. Parce qu'il y a des fabricants qui avaient trouvé un petit truc, ils préparaient des lettres circulaires qu'ils distribuaient à leurs médecins à travers la province, en demandant aux médecins de changer des paragraphes.

Mais peut-être à cause de leurs occupations, les points de suspension étaient à la même place, les virgules aussi. Quand je me suis aperçu de ça, j'ai dit que je ne répondais pas aux lettres circulaires mais que, quand leurs lettres exprimeraient leur propre pensée, je répondrais. On leur donne les raisons scientifiques quand on leur répond.

M. LAURIN: Je pense à des médecins qui n'ont pas le temps de faire des essais scientifiques pour la valeur thérapeutique de leurs produits mais qui, empiriquement, se sont rendu compte à plusieurs reprises que tel médicament produit tel résultat. Bien sûr, ils ne pourraient pas le prouver scientifiquement.

M. CASTONGUAY: Oui, je le sais.

M. LAURIN: Mais, quand même, leur conviction est très forte et ils peuvent tenir à la prescription d'un médicament. Mais s'il n'est pas dans la liste, est-ce que l'ordonnance — et je pose la question à M. Després— peut être acceptée quand même?

M. CASTONGUAY: L'ordonnance n'est pas acceptée parce que, aux termes de la loi, nous sommes liés à ne payer que pour les médicaments prescrits et apparaissant à la liste.

M. LAURIN: Je pense que c'est là une des raisons de la tension...

M. CASTONGUAY: Qui a baissé beaucoup.

M. LAURIN: Oui, qui a baissé mais qui existe encore.

M. CASTONGUAY: Parce qu'il ne faut pas non plus oublier une chose. C'est que c'était l'introduction d'un nouveau mécanisme qui venait changer des habitudes établies depuis longtemps, des modes de publicité — je ne dis pas d'information mais de publicité — fort développés de la part des fabricants. Là, on venait s'introduire dans ces habitudes et c'était normal que ça suscite certaines réactions. C'est pourquoi je dis aussi que ça va en diminuant.

Je dois vous dire que le nombre de lettres reçues, autant au ministère qu'à la régie, était très considérable dans les premiers mois du régime et que ça s'est passablement résorbé. Dans chaque cas, nous avons donné les explications requises et le bénéficiaire, en consultation avec son médecin qui a examiné de plus près la liste, a, dans la plupart des cas, trouvé un médicament qu'il pouvait substituer à celui qu'il prescrivait.

Il y a aussi le fait que, à 1a conférence des ministres de la Santé à Régina l'an dernier, on nous faisait état que les médecins recevaient, sous forme d'échantillons, gratuitement, une valeur appréciable. Certains plaçaient ça à $3,000 ou $4,000 par médecin par année.

Si jamais il y avait de ces cas que vous mentionnez, le système laisse une certaine souplesse pour le médecin. D'autant plus que, dans certains cas, on sait que des médecins revendent ces échantillons ou, dans d'autres cas...

M. LAURIN: Ils les envoient en Afrique. M. CASTONGUAY: ... les envoient en Afri- que par l'Association médicale internationale. Ce que je veux faire ressortir, c'est qu'il y a une certaine souplesse parce que ce sont vraiment des cas d'exception.

Alors que, dans le passé, bien souvent le médecin était appelé à donner gratuitement des médicaments, aujourd'hui, il y a une couverture aussi bien de ses actes que des médicaments de façon générale. Je pense bien qu'on doit être conscient de ce cas d'exception dans la révision de la liste, mais si nous changions le principe de la liste pour ouvrir la porte à ces cas d'exception, c'est la fin du système.

M. LAURIN: Mais avez-vous l'impression qu'au fur et à mesure que la liste sera acceptée, qu'elle deviendra l'épine dorsale du champ de l'ordonnance au Québec, on va¹ assister à une réduction progressive du nombre total de marques déposées, offertes au public? Est-ce qu'on va aboutir, par exemple, peut-être à une pharmacopée de 6,000 produits au lieu de 30,000 produits, avec tout le gaspillage que cela peut comporter à tous les points de vue?

M. CASTONGUAY: Vous savez que le Canada est le pays où il y a le plus de pharmacopées officielles. On en a sept. La plupart des pays en ont une, parfois deux. Ici, on en a sept. Je ne sais pas si on a voulu faire plaisir à tout le monde.

M. LAURIN: On est un confluent.

M. CASTONGUAY: Oui. On a sept pharmacopées officielles. Si je juge d'après l'augmentation de la concurrence qui s'est établie, je ne pense pas que le nombre de marques déposées diminue. Au contraire. Mais cela peut faire diminuer 1e coût, par exemple, des médicaments. Mais je pense que ce qui est important, ce n'est pas tellement le nombre de marques déposées. C'est le nombre du dénominations communes, le nombre d'entités chimiques qui est important. C'est que celles qui ne sont pas efficaces soient retirées simplement du marché. Tant que le régime couvrait les bénéficiaires de l'aide sociale, ce n'était pas trop dangereux pour le fabricant. Mais maintenant que cela touche également les établissements de santé, leur autre marché diminue. Et je ne pense pas qu'un médecin va se faire des compartiments: Je prescris pour un assisté social. Je prescris dans l'hôpital et ensuite, je prescris pour quelqu'un d'autre. Ce sont des habitudes qui s'établissent...

M. LAURIN: Les objectifs lointains sont la rationalisation, l'uniformisation et l'épuration.

M. CASTONGUAY: C'est cela. Et la réintroduction de la concurrence au niveau des fabricants.

M. BOIVIN: Est-ce qu'il y a eu des études qui ont été faites pour la reconnaissance légale

de certaines drogues qui peuvent être utiles en médecine, comme le haschisch? Elles devraient avoir leur indication et on arrêterait de faire des criminels pour peut-être des effets qui ne sont pas pires que ceux de la boisson.

M. CASTONGUAY: Le conseil considère les produits qui sont acceptés par la direction générale de la protection de la santé. Il faudrait que la DGPS accepte ce produit avant qu'on le considère.

M. BOIVIN: II n'y a pas de pression de la part de certains médecins pour traiter, par exemple, des cancéreux, des chroniques avec ces drogues...

M. CASTONGUAY: Non.

M. BOIVIN: ...qui ne sont pas légalisées. Il n'y a pas de pression actuellement.

M. CASTONGUAY: II y a tout ce qu'il faut dans la liste pour traiter les cancéreux et les chroniques, mais pour répondre spécifiquement à votre question: Non, on n'a jamais eu de demande dans ce sens.

M. CLOUTIER (Montmagny): Quelle est l'expérience des frais modérateurs? Est-ce que vous songez à les étendre à d'autres médicaments?

M. CASTONGUAY: Nous les avons éliminés après une période de trois mois...

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui.

M. CASTONGUAY: ...et j'ai demandé à la régie d'étudier la question. Pour pouvoir l'étudier, il fallait un peu plus de temps. Nous les avions éliminés pour une période de trois mois, si ma mémoire est bonne.

Elle a été prolongée jusqu'au 31 mai. De toute façon si l'étude n'est pas encore disponible à ce moment-là, nous prolongerons. Mais avant de réintroduire les frais modérateurs si nous devions les réintroduire, cela va être à la suite de l'étude de l'expérience.

Je peux vous dire que j'ai eu le rapport de l'étude hier et je n'ai pas eu le temps de l'envoyer au ministre. J'ai regardé simplement la conclusion, mais il apparaîtrait à la lumière de la période que nous avons considérée que la suppression temporaire des frais modérateurs n'a pas eu d'impact; en d'autres termes, elle n'a pas contribué à augmenter la consommation des médicaments auxquels s'appliquaient des frais modérateurs.

M. CLOUTIER (Montmagny): Puis-je suggérer à mes collègues qu'il reste dix minutes pour questionner M. Després? Alors je pense que...

M. LAURIN : J'aurais une autre question à poser à M. Després, cette fois. Vous avez mentionné tout à l'heure que, parmi les recherches, vous avez fait une conclusion de l'étude informatique que vous avez menée sur les soins non requis au point de vue médical. Au point de vue méthodologique, quelles sont les méthodes que vous avez appliquées, utilisées et qui vous permettent de conclure que tels soins ne sont pas requis au point de vue médical?

M. CASTONGUAY: Voici, c'est que nous n'avons pas tiré la conclusion, justement, que ces soins n'étaient pas requis au point de vue médical. Nous avons, si vous le voulez, conclu que, par comparaison avec d'autres méthodes utilisées soit par un groupe de médecins ou un ensemble de médecins examinés individuellement, le profil de tel médecin présentait un certain nombre d'aberrances qu'il faudrait faire examiner soit par la corporation professionnelle, soit par un comité de révision, comme le ministre l'indiquait parce que...

M. LAURIN : Pour voir si c'est un génie ou un incompétent.

M. CASTONGUAY: II faut voir s'il n'a pas tout simplement dispensé un peu plus de soins que l'état de son malade le requerrait.

Je m'excuse, mais on pourrait peut-être demander au Dr Laberge qui a fait la révision des profils de façon très méthodique de donner certaines caractéristiques de profils, disons, anormaux.

M. LAURIN : J'aimerais bien cela.

M. BOIVIN: Dans le même ordre d'idées, quel a été l'effet de l'assurance-santé sur la médecine industrielle? Je vous pose cette question parce que je voudrais savoir... Par exemple, l'exérèse de cérumen, c'était fait autrefois par le médecin payé par la compagnie. C'est surtout cela; je voudrais savoir où ces actes se posent. Est-ce dans la consultation à l'industrie, facturée à l'acte médical? Est-ce que cela existe encore? Est-ce qu'il y a eu des négociations de la part, par exemple, de l'Association des médecins industriels qui pourraient être à salaire? Ceci ferait disparaître ces actes médicaux qui sont posés d'une façon qui vous parait démesurée, comme l'exérèse de cérumen.

Comme vous le savez, ces services-là ne sont pas assurés à un des services proprement dits de la médecine industrielle, comme les examens qui peuvent être nécessaires à des fins d'emploi ou en cours d'emploi ne sont pas assurés par le régime à moins que ces examens ne soient exigés par une loi du Québec. Or, au plan de la médecine industrielle, il n'y a pas eu beaucoup de changements qui se sont produits de ce côté-là, parce que les services ne sont pas assurés et demeurent à la charge de l'entreprise.

On a cependant observé, pour les actes que vous mentionniez que cela se passait surtout en

cabinet privé ou en clinique externe et non pas dans le milieu industriel.

M. BOIVIN : S'ils ont l'occasion d'exiger rémunération pour ces actes, comme l'exérèse de cérumen, cela était fait autrefois en clinique externe des industries. C'est ce que je voudrais savoir, la répercussion que l'assurance-santé a eue sur la médecine industrielle. Est-ce qu'il n'y aurait pas lieu d'établir des négociations pour les médecins de médecine industrielle qui pourraient aller à salaire dans l'industrie privée?

M. CASTONGUAY: A ce moment-là, il faudrait que les services qu'ils accordent spécifiquement aux employés de l'entreprise soient assurés, ce qui n'est pas le cas actuellement, parce que tout service qui est dispensé à l'occasion d'examens faits pour des fins d'emploi, à moins que ce ne soit exigé par une autre loi, n'est pas assuré. Sur ce plan-là, ce n'est pas fait.

M. BOIVIN: Pour des fins d'emploi, oui, mais il y a des actes médicaux, comme cela, qui se multiplient sur le plan industriel. Le moyen de les faire disparaître serait de faire une négociation pour ces médecins-là?

M. CASTONGUAY: Oui. Nous avons eu aussi des communications avec l'association — je ne me souviens plus du nom — des médecins qui s'intéressent à la médecine du travail de façon plus particulière. Us voient beaucoup plus ces problèmes-là en termes de programmes à établir pour des industries données et les discussions doivent se poursuivre, mais jamais ils ne nous ont proposé que nous couvrions un type d'acte donné de façon générale dans le contexte où ils travaillent et selon les méthodes qu'ils utilisent.

M. BOIVIN: Parce qu'à mon sens l'apparition de cet acte...

M. CASTONGUAY: On a mentionné cela à titre d'exemple mais on va demander au Dr Laberge de donner certains exemples de pratique qui présentent des caractéristiques un peu anormales.

En fait,le travail que nous avons fait l'a été à partir des données fournies par la régie. On a regardé le profil de chacun des individus ou de chacun des médecins qui fait parvenir des honoraires à la régie ou qui reçoit des honoraires de la régie pour un montant supérieur à $5,000 par trimestre. On a regardé la pratique générale et on a regardé toutes les spécialités une par une. C'est en les révisant une par une comme cela qu'on trouve des cas, à un moment donné, qui sont complètement à part des autres. Prenons un individu qui a $43,000 d'examens d'urine dans une année. Il a vu 9,000 malades.

On en trouve un qui fait pour $40,000 d'insufflations de la trompe d'Eustache dans une année. C'est un individu qui a un revenu assez convenable. On a parlé d'exérèse de cérumen; 6n en trouve qui font 15 p.c. de leur revenu avec l'exérèse de cérumen. Mais ce sont des cas particuliers, c'est-à-dire...

M. BOIVIN: Ce doit être dans le milieu industriel que vous notez cela?

M. CASTONGUAY: C'est en cabinet privé ou à l'hôpital. On a parlé tantôt des injections sclérosantes très brièvement. On a pris des individus qui ont reçu plus de $5,000 en injections sclérosantes au cours de l'année. Environ 20 spécialistes ont reçu plus de $5,000, dont quelques-uns $90,000 en descendant, pour un montant total de $500,000, $550,000 ou $560,000. Du côté des médecins en pratique générale, on en a une vingtaine qui ont reçu en injections sclérosantes au-delà de $5,000. Cela représente pour les trois premiers de la liste 98 p.c. et plus de leur revenu. C'est-à-dire qu'ils ne font que ça avec des revenus de $90,000 ou $95,000 qui vont en descendant. Le total se monte à environ $750,000. C'est ce qu'on appelle un profil...

M. BOIVIN: On semblait dire tout à l'heure que le collège n'avait pas le pouvoir d'intervenir dans ces cas. C'est assez facile de faire la preuve des abus sur des cas particuliers.

M. CASTONGUAY: La première étape de ces cas-là est de les rapporter au collège.

M. BOIVIN: II a le pouvoir de réagir.

M. CASTONGUAY: Disons que dans le cas de l'individu aux $43,000 d'examens d'urine, il faudrait voir si chacun des je ne sais pas combien de mille examens d'urine était médicalement requis. D'après le collège, c'est impossible. D'autant plus que souvent, en cabinet privé, il y a beaucoup de médecins qui ne sont pas de...

M. BOIVIN: La commission, de quel pouvoir allez-vous l'investir pour faire la preuve de ces abus? Elle va être au même titre que le Collège des médecins.

M. CASTONGUAY: En Ontario, un tel mécanisme a été mis en place, alors que le Collège des médecins procède sur une base de cas par cas, dans le cadre d'un mécanisme disciplinaire où il y a un mécanisme de preuve. En Ontario, tout comme les compagnies d'assurance, d'ailleurs dans le passé, comme pour l'assistance médicale, au lieu de procéder par un mécanisme de preuve sur un cas donné où on fait comparaître des témoins, cette commission, à l'examen, peut conclure qu'il y a eu une fréquence trop

grande d'un certain nombre d'actes. Elle peut faire comparaître le médecin, en discuter avec lui et recommander à la régie les mesures appropriées. La régie sera tenue de suivre ces recommandations. Si le médecin n'est pas satisfait, il y aura toujours les recours normaux contre la régie. C'est le mécanisme qui a été appliqué en Ontario et il semble donner de bons résultats. Cela évite justement l'établissement de preuves à ne plus finir sur des cas particuliers...

Parce que ce qui importe le plus dans ceci, c'est de faire en sorte qu'on identifie un certain nombre de médecins qui, pour des raisons peut-être inconscientes ou autres, abusent en quelque sorte du régime. Comme c'est une minorité, je pense qu'il s'agit d'avoir un mécanisme spécifiquement à cette fin. L'expérience a été faite dans le passé par les compagnies d'assurance. C'est très clair que les compagnies identifiaient toujours un certain nombre de médecins sur lesquels elles avaient un oeil un peu plus attentif. A l'assistance médicale, cela fut la même expérience et là, on réintroduit le même mécanisme.

Le demander au Collège des médecins? Il ne veut pas.

M. BOIVIN: L'autodiscipline qu'on attend des corporations professionnelles, cela ne donnerait pas de rendement?

M. CASTONGUAY: Us ne veulent pas. Ils nous disent: Ecoutez, on est prêt à exercer cette fonction pour des fins de déontologie. Et ils ont insisté pour que, si nous établissions une telle commission, une fois qu'elle aurait fait son travail, les rapports soient communiqués au collège. Mais ils ne veulent pas le faire pour des fins pécuniaires au premier titre. C'est la raison pour laquelle nous allons proposer la création de cette commission. Dans le fond, je pense bien que le collège a raison dans la mesure où les syndicats ont été formés, que leur rôle s'est orienté de plus en plus au plan de la qualité des soins, de la déontologie, de l'amélioration des connaissances par la voie de programmes, de la formation permanente, etc. Ce serait peut-être faire quelque peu machine arrière que de les réintroduire dans cette question.

M. BOIVIN: C'est le fardeau de la preuve qu'ils refusent.

M. CASTONGUAY: Ils ne veulent pas s'engager dans tout ce mécanisme, dire à la régie de payer ou de ne pas payer. Ils disent que ce n'est pas leur rôle. Nous, on est prêt à s'intéresser aux questions de déontologie, de discipline, d'examens, de la qualité des actes par les mécanismes d'appréciation, de la qualité professionnelle sur un plan plus large, mais on ne veut pas se réintroduire dans les questions d'argent.

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Prési- dent, avant de terminer cette séance, il reste à peu près cinq minutes, je voudrais demander à M. Després si tous les sujets qu'il a traités ce matin vont être présentés plus longuement dans le rapport annuel du ministère.

M. CASTONGUAY: Oui, tous ces sujets seront présentés dans le rapport annuel de la régie qui sera accompagné en plus d'une annexe statistique qui permettra au lecteur de faire la comparaison et, partant, de constater l'évolution qui s'est produite dans la dispensation des services assurés aussi bien que dans leur consommation en 1972 par rapport à 1971.

M. CLOUTIER (Montmagny): Quand peut-on s'attendre au dépôt du rapport?

M. CASTONGUAY: Aux termes de la loi, il nous faut le faire tenir au ministre d'ici le 30 juin. Je pense bien que, dans la dernière semaine de juin, le rapport devrait lui être remis.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, une question pour préciser les chiffres que vous avez donnés au début. Vous avez parlé de $29 millions. Est-ce que c'est le surplus accumulé de la régie, depuis les débuts, ou si c'est seulement le surplus de l'année 72/73?

M. CASTONGUAY: C'est seulement le surplus de l'année. Nous prévoyons qu'à la fin de l'exercice 72/73, le surplus se chiffrera à environ $58.5 millions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Depuis le début?

M. CASTONGUAY: Depuis le début.

En même temps, la régie nous dit qu'elle devrait avoir, pour faire face à des fluctuations dans le volume des demandes notamment, au moins un mois de contributions en réserve, pour faire face à ces imprévus. Un mois de contributions donne quoi? Un montant de l'ordre de $38 millions. Alors, si on retient cette demande qui m'apparaît logique, parce qu'il est toujours possible qu'il y ait des fluctuations imprévues, l'ordre de grandeur du surplus, pour des fins d'extension de couverture, apparaît plus précisément.

M. BOIVIN: Au sujet de la répartition géographique des médecins, il y avait trois objectifs, il me semble, dont on avait parlé, lors de la discussion sur les derniers crédits. Il y avait la possibilité d'établir, par le Collège des médecins, un stage destiné aux étudiants pour favoriser les régions très éloignées. Est-ce qu'il y a eu quelque chose de fait dans ce sens?

Il y avait aussi — je pourrais en nommer trois — des immigrants. J'aurais bien voulu savoir combien il y a eu d'immigrants qui sont entrés tout d'un coup dans la pratique. Peut-

être que le travail de recherche qui a été fait par la régie peut être affecté par ce nombre d'immigrants qui sont arrivés dans la pratique médicale. Et aussi, je voudrais savoir si les universités utilisent, pour l'enseignement, tous les lits disponibles dans la province. C'est que, si ces étudiants vont faire des stages, par exemple, dans des régions éloignées comme en Gaspésie, à Chicoutimi, en Abitibi, ils ont des chances, parce que l'on disait que, pour le médecin, aller dans les places éloignées, c'était surtout à cause de la femme. Alors, si ces étudiants vont faire des stages dans ces hôpitaux éloignés, ils ont des chances de se marier. La femme réside avec le médecin dans ces places éloignées.

M. CASTONGUAY: Nous demanderons au Dr Ouimet, M. René Boileau. Nous avons les statistiques du collège. Je ne sais pas si vous avez les rapports que je reçois. De toute façon, je pense qu'il serait important d'apporter, peut-être, de demander à ma secrétaire de sortir les statistiques qui montrent les nouveaux permis émis, ou bien, je vais les apporter. Nous allons aussi faire état du travail qui se poursuit dans le sens que vous indiquez.

Il y a un travail qui se poursuit, qui est rendu pas mal loin et que nous espérons terminer vers le mois de juillet, qui touche ces aspects-là précisément. M. Boileau s'y intéresse de façon particulière, alors on pourrait discuter. Je ne pense pas qu'on se réunisse cet après-midi.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dernière question, M. le Président. Est-ce que vous ajournez à 12 h 5?

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou); C'est ça.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dans l'échéancier des négociations avec les médecins, est-ce qu'on peut avoir quelque chose d'assez précis quant au calendrier?

M. CASTONGUAY: J'ai vu hier soir nos deux négociateurs, Me Jules Corbeil et Me Bruno Meloche, et comme je le disais, notre échéancier vise à ce que nous ayons dans une forme définitive nos propositions au cours du mois de mai. La Fédération des médecins spécialistes nous dit qu'elle serait prête, elle — mais elle ne l'a pas fait encore — à déposer ses demandes incessamment. Quant à la Fédération des médecins omnipraticiens, si j'ai bien compris, il semble bien qu'elle attend nos propositions pour les analyser.

Alors, c'est l'étape suivante. Nous avons toutefois, comme je l'ai mentionné, déjà déposé sur des points particuliers des propositions. Des ententes sont intervenues pour modifier les ententes originales. Je pense que nous sommes rendus à l'amendement 11 ou 12. Alors, il y a une espèce de mécanisme d'ajustement perpétuel, mais il y avait une révision globale aussi qui s'imposait. Le mécanisme de révision continue, disons, s'applique toujours. Mais, quant à la révision plus globale, bien là l'échéance est de déposer fort probablement d'ici la fin de mai nos propositions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, M. le Président,...

M. BOIVIN: J'aurais une petite question à poser. Est-ce que le tarif unique vous a amené l'union des tables? Est-ce qu'il y aura une table de négociations ou deux tables?

M. CASTONGUAY: Non, il y a deux tables.

M. BOIVIN: II y a encore deux tables de négociations. Le tarif unique n'a pas favorisé la négociation à une table.

M. CASTONGUAY: Pas sur ce plan-là, non.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, M. le Président, nous aurions eu des questions à poser à M. Després et à Mme Chevalier pour une journée, mais faute de temps nous devons rester sur notre appétit; mais nous les remercions des réponses qu'ils nous ont apportées.

M. CASTONGUAY: Est-ce qu'on peut dire que le programme 3 est adopté?

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui, faute de temps.

M. CASTONGUAY: Maintenant, nous allons fort probablement poursuivre demain matin à dix heures. M. Gill Fortier qui... Bon, alors nous poursuivrons donc; je pense bien que ce sera demain matin.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Alors, la commission suspend ses travaux et la reprise des travaux sera annoncée à la Chambre cet après-midi.

(Suspension de la séance à 12 h 5)