Journal des débats de la Commission permanente des affaires sociales

Commission permanente des affaires sociales

Etude des crédits du ministère des Affaires sociales

Séance du jeudi 10 mai 1973

(Dix heures quinze minutes)

M. HOUDE (Limoilou, président de la commission permanente des affaires sociales): A l'ordre, messieurs!

Je voudrais porter à votre attention quelques changements parmi les membres de la commission: M. Ostiguy, de Rouville, remplace M. Lacroix, des Iles-de-la-Madeleine, et M. Lariviè-re, de Pontiac, remplace M. Saint-Germain, de Jacques-Cartier.

L'honorable député de Montmagny.

Conférence fédérale-provinciale sur la santé

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Président, à moins que le ministre n'ait quelques déclarations spéciales à faire — je sais qu'il brûlerait du désir de parler de la conférence fédérale-provinciale — mais étant donné que nous l'avons questionné en Chambre hier, nous pouvons reprendre l'étude des crédits là où nous les avions laissés la semaine dernière. Je pense que c'était à l'élément 9.

M. CASTONGUAY: Je peux peut-être faire un bref commentaire de la nature de l'information. Hier, on a discuté en Chambre, et mentionné dans les journaux, de façon particulière, la proposition quant à la formule de transfert de sources de revenus fiscaux, soit les six points d'impôt, plus les revenus, la taxe d'accise sur le tabac, l'alcool, le brandy, les choses comme celles-là. Maintenant, ce qui n'a pas tellement ressorti dans les journaux, de même que dans les questions d'hier, c'est qu'il y a une formule de transition qui est en négociation depuis deux ans et demi, avant d'en arriver à l'étape définitive d'un transfert fiscal. Si vous avez remarqué, pour une des deux sources, il était suggéré qu'elle commence en 1975. Quant à l'autre source, en 1977. Je veux seulement signaler que dans la formule de transition proposée par le gouvernement fédéral, et qui est en discussion depuis deux ans, basée sur les coûts dans une année de base, indexés en fonction de l'indice de l'augmentation du produit national brut ajustée d'après une formule qui va en décroissant pendant la durée de cette période de transition, depuis le mois de janvier, deux éléments nouveaux ont été apportés, ajoutés par le gouvernement fédéral. Le premier consiste à changer un peu la façon d'entrer dans la période de transition, c'est-à-dire le choix de l'année de base, et aussi les pourcentages à ajouter au produit national brut. Il était suggéré que dans la première année, ce serait le produit national brut, plus 3/4 de 1 p.c, qui serait le facteur d'escalation; pour les années subséquentes, ce serait le produit national brut, plus 1/2 de 1 p.c, et ainsi de suite.

Cette nouvelle formule aurait pour effet de faire décroître, dans la première année d'application, ou plutôt de prendre dans l'année de base: 1 p.c; dans la deuxième: 80 p.c, dans la troisième: 60 p.c. ; dans la quatrième: 40 p.c, et ainsi de suite, ce qui, au total, pour la période selon les projections de coûts effectuées, signifiait une addition à leur formule originale, leur proposition originale, de l'ordre d'un peu plus de $20 millions.

En second lieu, les provinces avaient fait état du fait que si, dans une année, l'objectif n'était pas atteint, c'est-à-dire les coûts dans l'année de base, multipliés par l'augmentation du produit national brut, plus le pourcentage dont je viens de faire état, c'était demander aux provinces d'assumer un risque assez grand. Au cours des deux ans et demi, des garanties ont été graduellement ajoutées par le gouvernement fédéral. C'est-à-dire que, s'il y a dépassement dans une année, le gouvernement fédéral partage dans ces dépassements. Malgré cet assouplissement de la part du fédéral, les provinces ont dit, en janvier: Lorsqu'il y a dépassement dans une année, il est fort probable que la nature de ce dépassement va être telle que dans l'année suivante, il va y en avoir encore.

Par exemple, si c'est dû au résultat d'une convention collective, il est peu possible de penser que, dès l'année suivante, on puisse réduire les coûts. Ce ne sont pas des coûts qui se réduisent d'une année à l'autre. Entre janvier et avril 1973, le gouvernement fédéral a introduit un élément de partage, s'il y a dépassement par rapport à l'objectif, qui fera en sorte que pour un dépassement donné, dans une année, il partagerait, cette année-là, dans une certaine mesure, et dans les années subséquentes, sur une base décroissante. A ceci, nous avons répondu — c'était dans la déclaration de M. Garneau — que nous croyons, aussi bien pour cette question de partage des risques, s'il y a dépassement dans une année, pour les années subséquentes, que cela devrait être réintroduit dans la base, parce que les provinces, en définitive, sont tout aussi intéressées que le gouvernement fédéral à effectuer des contrôles ou à dépenser d'une manière responsable dans ce secteur. S'il y a des dépassements, on ne peut pas tenir pour acquis que c'est dû à une mauvaise administration et que cela puisse être corrigé tout de suite l'année d'après.

Egalement, pour la même raison, nous sommes revenus avec la demande à l'effet que le fonds de restructuration de $30 per capita qui est proposé, soit inclus dans la formule de paiement de la part du fédéral, de telle sorte qu'au terme de cette période de transition, les transferts fiscaux qui seront effectués tiendront compte également des paiements versés en vertu de cette caisse de restructuration. Encore là, on sait fort bien qu'une telle caisse, qui pourrait être utilisée pendant la période de l'entente et

qui peut être utilisée pour des immobilisations et des frais d'opérations, va faire en sorte qu'on va atteindre un certain niveau de dépenses qui ne pourra pas être arrêté brusquement à la fin de l'entente, même si, par l'utilisation d'une telle caisse, des économies et une meilleure utilisation de ressources dans le reste du secteur pourraient être réalisées.

Ceci explique brièvement, à tout le moins, les deux principaux points que M. Garneau, ministre des Finances, faisait ressortir dans sa déclaration, en ce qui a trait à la formule de transition. Cela vous permet aussi de mieux suivre le dossier, j'espère, quant aux derniers ajustements qu'avait proposés le gouvernement fédéral.

M. CLOUTIER (Montmagny): Au cours de la conférence, est-ce que vous avez utilisé les études sur les coûts de santé pour les prochaines années qui ont été faites au ministère des Affaires sociales, sous l'autorité de M. Hurtubi-se, je crois?

M. CASTONGUAY: Pour toute cette question, depuis le début, nous avons fait des projections et au fur et à mesure que la formule du gouvernement fédéral a été modifiée, les changements dans les projections ont été apportés. Ces projections ont été faites par M. Claude Chapdeleine, de la direction des affaires extraministérielles, mais en utilisant des coûts qui provenaient, d'une part, de la direction du financement et aussi de la direction de la planification. Ce sont des projections qui ont été faites en prenant deux hypothèses, c'est-à-dire une hypothèse qui rencontrerait à peu près l'objectif tel que visé par le gouvernement fédéral et une hypothèse où ces coûts ne seraient pas atteints, c'est-à-dire sans être dans des pourcentages d'augmentation exagérés, des pourcentages d'augmentation quelque peu plus élevés, de telle sorte qu'on puisse voir l'effet de la formule du fédéral, si l'objectif visé est atteint, c'est-à-dire au terme de la période des coûts augmentant à peu près au même rythme que l'augmentation de la moyenne mobile du produit national brut sur une période de cinq ans, voir quel serait donc l'effet de l'application de cette formule et, d'autre part, avec des hypothèses de coûts un peu plus élevés, quels sont les risques que le Québec serait appelé à supporter et quel serait le partage qu'effectuerait le gouvernement fédéral dans ces risques.

C'est avec ces données, ces calculs et ces projections que nous avons réagi tout au cours des deux années aux propositions du gouvernement fédéral.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que les autres provinces avaient employé un peu le même système de défense, si je peux employer l'expression, ou d'argumentation?

M. CASTONGUAY: C'est toujours difficile de savoir, en fait, quel est le travail interne qui a pu être effectué par les autres provinces pour étayer leurs positions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Ce que je veux dire, c'est que, même avant la conférence, est-ce que vous aviez échangé entre les provinces des informations sur les coûts, de façon à présenter un peu d'homogénéité dans la défense du dossier, dans les représentations durant la conférence?

M. CASTONGUAY: Bien, il y a des échanges, à tel point, comme vous avez pu le voir, que la position des provinces était très unanime sur ce plan-là, à quelques nuances près, et on peut imaginer toutefois que, selon la taille des provinces, certaines sont moins bien équipées que d'autres pour faire des études de cette nature.

M. CLOUTIER (Montmagny): En termes d'années, quelle est la projection que vous avez utilisée? Est-ce que vous avez pu faire une projection jusqu'en 1977?

M. CASTONGUAY: Cela va jusqu'en 78/79.

M. CLOUTIER (Montmagny): Jusqu'en 78/79. Quant à la caisse de restructuration, est-ce que les conditions seraient assez flexibles? Est-ce que c'est un peu la même chose que la caisse d'aide à la santé, en ce sens qu'il y aura un plafond que vous devriez utiliser chaque année, ou si toute la caisse peut être disponible, mais avec un degré de fluctuation pour chacune des provinces?

M. CASTONGUAY: Bien, sur ce plan-là... D'abord, c'est une caisse qui pourrait être utilisée aussi bien pour des immobilisations que pour des frais de fonctionnement. Un des points sur lequel les provinces ont insisté énormément, c'est qu'il n'y ait pas justement de cadres préétablis quant à l'utilisation de ces sommes. On sait que, pour la caisse d'aide à la santé, c'était à des fins d'enseignement et de recherche et aussi à des fins d'immobilisation, et non pas d'opération ou de fonctionnement. Alors, dans ce cas-ci, cela a été le message des provinces tout au long de ces discussions, si on veut vraiment qu'elle puisse être utilisée d'une façon assez souple par les provinces, compte tenu de l'état différent de développement de leurs ressources. L'Ontario a pu prendre une avance dans certains secteurs. Québec a pu prendre une avance dans d'autres secteurs, par exemple, dans le développement des cliniques externes, il y a eu beaucoup plus d'investissements de faits au Québec que dans certaines autres provinces. Alors, le développement des centres locaux de services communautaires ne progressera pas nécessairement de la même façon, étant donné les problèmes à résoudre qui varient d'une province à l'autre. Alors, cela a

été le message continuel de la part des provinces que nous puissions utiliser cette caisse de la façon la plus souple possible, et même ça explique aussi la raison pour laquelle nous avons demandé que ce soit introduit dans la formule de base, de telle sorte qu'on puisse l'utiliser de la façon qui nous apparaît la plus appropriée.

Maintenant, M. Forget me dit que...

La caisse en étant une de restructuration, une restriction qui apparaît dans sa formulation, qui est encore évidemment très préliminaire, c'est qu'elle ne doit pas être utilisée pour l'expansion de la couverture des services actuellement assurés, l'addition de nouveaux bénéfices, mais véritablement pour introduire des formules nouvelles de distribution des services actuels. Le but étant toujours une meilleure efficacité de ce qui existe déjà plutôt qu'une expansion.

M.CLOUTIER (Montmagny): Oui, mais pour un programme — je pense à des réseaux de soins à domicile qui deviennent des formules de substitution à l'hospitalisation, soit pour éliminer l'hospitalisation ou la raccourcir — alors vous ne pourriez pas, à l'intérieur de cette caisse, augmenter le nombre de réseaux, augmenter le volume des services?

M. CASTONGUAY: En fait, c'est plutôt sur l'autre plan, dire, par exemple, on ne pourrait pas utiliser ces fonds-là dans le cadre du régime d'assurance-maladie pour couvrir un nouveau type de soins qui n'est pas couvert et le rendre gratuit. Ou encore, on sait quelle est la gamme des services couverts en clinique externe en vertu de l'assurance-hospitalisation, et certains des services ne sont pas couverts. Alors, on ne pourrait pas utiliser la caisse pour étendre la couverture de l'assurance-hospitalisation, mais, d'autre part, ceci n'empêche pas d'utiliser la caisse pour développer le réseau des soins à domicile ou d'autres choses semblables si c'était la décision prise.

M. CLOUTIER (Montmagny): Un réseau qui existe déjà. Et du côté des immobilisations, est-ce que ça pourrait faire double emploi avec la caisse d'aide à la santé?

M. CASTONGUAY: Si nous l'utilisions, si nous voulions l'utiliser à cette fin-là, elle pourrait être utilisée à des fins d'immobilisation sans qu'on ait spécifié dans quel secteur spécifique. Alors, sur ce plan-là, il n'y avait pas de restriction.

M. CLOUTIER (Montmagny): La seule chose que je veux ajouter là-dessus, c'est que, quand la caisse d'aide à la santé a été créée, un montant de $500 millions, si je me souviens bien, il n'y avait pas de limite annuelle d'utilisation de la caisse. Et ce qui est arrivé, la deuxième année je pense, le gouvernement fédéral, de façon unilatérale, a plafonné le montant utilisé. Je me souviens qu'une année, on l'a fixé à tant par tête, et c'étaient $10 millions. Quand on est engagé dans une construction aussi importante que celle du centre hospitalier universitaire à Sherbrooke, ça pouvait poser des problèmes, parce qu'il ne restait plus d'argent pour d'autres immobilisations. C'était ça le problème. Je pense bien qu'il faudrait peut-être mettre dans l'entente, au début, une clause selon laquelle, s'il y a des plafonnements, ça ne devrait pas être fait d'une façon unilatérale, que ce soit discuté avant, de façon à ne pas mettre les provinces en face d'une situation difficile.

M. CASTONGUAY: Bien, ça vient également à ce point-là lorsqu'on dit qu'on voudrait qu'elle soit introduite dans la formule de base. Au lieu de dire, par exemple, le produit national brut plus .8 de 1 p.c. comme facteur d'escalation d'un montant de base qui est la dépense réelle en telle année, ce serait le montant de base de la dépense réelle en telle année, augmenté de la moyenne mobile du produit national brut, plus .8 de 1 p.c, plus le montant de la caisse qui viendrait constituer le paiement pour cette année-là. Le montant de la caisse alloué, ça ferait partie directement de la formule et on saurait d'avance exactement ce qui pourrait être versé en vertu de cette caisse. Et on pourrait alors imaginer diverses façons d'aménager ces paiements.

M.CLOUTIER (Montmagny): Jusqu'à quel point, peut-on accepter la crainte de M. Turner à l'effet que l'écart serait considérable avec les années, l'écart en faveur des provinces, dans les réclamations qu'elles font avec des points d'impôt, au plan financier?

M. CASTONGUAY: Le ministre des Finances est celui qui est responsable de la discussion en ce qui a trait aux modalités éventuelles ou plus immédiates de transfert de sources de revenu fiscal et, sans vouloir limiter la discussion, je pense que ce ne serait pas tout à fait approprié de ma part de commencer à discuter cet aspect-là et aussi, compte tenu du fait, comme le premier ministre l'a dit hier, que nous voulons étudier les contrepropositions plus attentivement avant d'en dire plus sur la question.

M. CLOUTIER (Montmagny): De toute façon, pour le ministre, son argent est fait avec les allocations familiales, il n'a pas besoin de programme de santé.

M. GUAY: J'aurais une question à ajouter, M. le Président.

Les montants qui proviendront de cette caisse de restructuration, est-ce que le ministre pourra quand même les utiliser avec suffisamment de souplesse et de largeur là où les besoins sont les plus pressants et ne pas être limité, si

on enlève l'extension de la couverture de l'assurance-maladie? Est-ce que le ministre pourra quand même ici au Québec les utiliser là où cela lui conviendra le mieux pour combler les besoins les plus pressants ou s'il sera limité strictement aux volontés du gouvernement central?

M. CASTONGUAY: Dans la présentation par le gouvernement fédéral de cette caisse de restructuration, le gouvernement fédéral a donné des indications à l'effet qu'il voulait laisser le plus de souplesse possible dans l'établissement des critères ou dans la façon dont les provinces pourraient utiliser cette caisse. Toutefois, les provinces sont un peu craintives face à des expériences telles que celle que relate le député de Montmagny, et c'est pourquoi elles ont toutes en fait sur ce plan exprimé le même point de vue, la même crainte. La pression sur ce plan s'exerce pour que cela soit introduit dans les paiements de base faits par le fédéral sans limitation autre peut-être que celle mentionnée par M. Fortin.

M. GUAY: En fait, les provinces veulent décider elles-mêmes de l'utilisation de ces montants. Je pense que c'est un peu normal, parce que les provinces connaissent mieux les besoins, les priorités chacune dans son contexte.

M. CASTONGUAY: Oui. D'autant plus qu'un des aspects qu'il est important de souligner est que le gouvernement fédéral partage à 50 p.c. l'assurance-maladie et que le gouvernement fédéral partage à 50 p.c. l'assurance-hospitalisation et bien souvent, les gens ont l'impression que le gouvernement fédéral partage à 50 p.c. l'ensemble des dépenses de la santé. Or, ce n'est pas le cas. En fait, lorsqu'on prend les dépenses totales du Québec dans le domaine de la santé, on se rend compte que, par la participation du gouvernement fédéral dans deux programmes, ceci signifie qu'il partage à peu près 39 p.c. ou un peu moins de 40 p.c. des dépenses dans le domaine de la santé, parce qu'il y a des secteurs, comme celui des hôpitaux psychiatriques par exemple, qui ne sont pas couverts. Il y a aussi dans l'assurance-maladie des soins tels que les soins optométriques auxquels le fédéral ne participe pas. Je pourrais continuer l'énumération, mais c'est ce qui fait que le gouvernement fédéral n'assume qu'environ un peu moins de 40 p.c. des coûts de la santé au Québec au cours d'une année.

M. GUAY: Et pour être acceptable, ce pourcentage devrait s'élever à combien, selon le ministre?

M. CASTONGUAY: En mentionnant ce fait-là, ce que je voulais faire ressortir, c'est qu'étant donné que le gouvernement, à même ses propres budgets, assume 60 p.c. ou un peu plus de 6 p.c. des coûts et que sa situation, au plan de sa marge de manoeuvre par rapport d'une part à ses revenus fiscaux et, d'autre part, aux besoins — on sait que la marge est moins grande au niveau du gouvernement fédéral, cela a été démontré dans divers rapports de comités — le gouvernement a donc tout intérêt à utiliser le mieux possible ses budgets dans le domaine de la santé puisqu'il en paie plus que la moitié, puisque c'est lui qui administre directement ses services et puisque cela pèse plus lourdement sur ses revenus que cela n'est le cas au niveau du gouvernement fédéral.

C'est une des raisons pour lesquelles les provinces disent: "Ecoutez, on est en mesure de prendre nos responsabilités et si des fonds additionnels doivent être versés, qu'on dise: Très bien, ce n'est pas pour étendre la couverture d'un régime tel que celui de l'assurance-maladie, c'est pour restructurer le système ou aider à la restructuration du système, mais cela, nous sommes capables de le faire sans qu'on nous mette un cadre pour nous dire comment le faire."

M. GUAY: Est-ce que le ministre a donné les indications à savoir jusqu'à quel point il pouvait amoindrir ses désirs ou ses volontés à défaut de tout perdre, si on peut s'exprimer ainsi? Jusqu'à quel point le Québec, ou même les autres provinces, selon le cadre de la discussion, sont prêts à aller dans l'amollissement des volontés pour gagner le plus possible sans pour autant échouer totalement face à cette discussion?

M. CASTONGUAY: Vous comprendrez que je ne peux encore une fois parler pour les autres provinces. Ce que je peux simplement rappeler, c'est que, en janvier, les provinces, dans un très grand nombre, se ralliaient à la position du Québec quant au transfert de points d'impôt. Ce désir semblait être encore plus unanime à la dernière conférence, comme portrait général. Un élément dont on doit aussi tenir compte dans ceci, c'est qu'en vertu de l'assurance-hospitalisation, le gouvernement fédéral, dans les neuf autres provinces, doit, s'il voulait dénoncer les ententes, tenir compte du fait qu'une période de cinq ans doit s'écouler à partir du moment où la décision est prise. Alors, s'il voulait procéder par la voie de la dénonciation ou de l'annulation éventuelle des ententes dans le cadre de l'assurance-hospitalisation, il faudrait qu'il laisse s'écouler une période de cinq ans. Alors, ceci donne un pouvoir assez grand, une certaine sécurité dans cette négociation de ne pas se retrouver, comme vous le dites, vis-à-vis de rien subitement.

M. GUAY: Mais est-ce que, dans les propositions qui ont été faites, les gains sont déjà prévisibles? Est-ce que c'est déjà appréciable?

M. CASTONGUAY: Qu'est-ce que vous voulez dire?

M. GUAY: Disons que, dans le cadre des discussions sur ce que le Québec devrait récolter de cette caisse de restructuration, est-ce qu'on peut déjà considérer cela comme étant partie d'un succès remporté? Parce qu'on a parlé d'échec dans les premiers jours de la conférence. Alors, il ne faudrait pas non plus donner l'impression que cela a été complètement inutile, ces discussions.

M. CASTONGUAY: Cela fait deux ans et demi, cela remonte à décembre 1970, le départ de la négociation en ce qui a trait aux programmes de la santé quant à l'établissement d'une formule de paiement per capita ou selon le produit national brut, et le but de cet exercice était de mener à une autre étape éventuellement qui serait celle d'un arrangement permanent sous la forme d'un transfert fiscal, dans l'esprit des provinces à tout le moins ou dans l'esprit du Québec. Au cours des deux dernières années, le gouvernement fédéral a apporté, si ma mémoire est bonne, à trois reprises des améliorations à la formule qu'il a proposée initialement. Alors, il y a définitivement progrès sur ce plan et avant-hier, pour la première fois, il a fait des propositions concrètes quant à un transfert fiscal. Là, on discute vraiment sur les mêmes questions. Jusqu'ici, on discutait de la formule de transition sans discuter de ce qui suivrait, et c'est un élément à long terme qui est extrêmement important.

Il n'y a pas eu entente avant-hier mais de là à dire que le dossier n'a pas progressé, cela serait inexact. Il y a eu trois fois des améliorations apportées à la formule proposée par le gouvernement fédéral et il y a maintenant sur la table une contreproposition au point de vue du partage fiscal. Ce sont des contrepropositions qui, à mon sens, démontrent que si le processus se poursuit, on va pouvoir en arriver à une entente, à moins qu'à un moment donné, le gouvernement fédéral revienne totalement sur ses positions, ce qui me paraîtrait assez invraisemblable. C'est beaucoup plus dans la nature d'établir des montants de transfert qui sont satisfaisants pour la période de transition et, après la période de transition, des transferts de revenus fiscaux qui paraissent satisfaisants. C'est sur cela que porte maintenant la discussion et non plus sur les principes sur lesquels il y aurait divergence. C'est un progrès dans ce sens-là.

M. GUAY: On souhaite au ministre un franc succès et on l'encourage à continuer à tenir son bout, si je peux m'exprimer ainsi, pour le bien du Québec.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): L'honorable député de Montmagny.

M. CLOUTIER (Montmagny): Une dernière question là-dessus. A cette conférence des ministres de la Santé, avez-vous eu la chance de parler de la santé ou si vous n'avez pas parlé que de finance?

M. CASTONGUAY: Au cours de l'après-midi, nous avons discuté de santé, en fait. Si vous voulez, je peux vous donner rapidement la liste des questions discutées. Il y a eu une assez longue discussion sur le développement des centres locaux de services communautaires et comme à toute conférence fédérale-provinciale qui se respecte, nous avons formé un nouveau comité fédéral-provincial, pour suivre le développement des centres locaux de services communautaires, échanger de l'information entre provinces, joindre les ressources au plan de l'évaluation ou de l'analyse de certains problèmes dans le développement de ces centres.

Nous avons également discuté, brièvement, de certains problèmes qui se posent à cause des juridictions provinciales, quant aux dons d'organes ou de tissus humains à des fins de transplantation, si ceux-ci s'effectuent d'une province à l'autre; la même chose pour certains problèmes qui peuvent exister dans le domaine de la psychiatrie, lorsqu'une personne résidant dans une province se retrouve dans une autre province et qu'elle se dit être placée en cure fermée. Des problèmes en fait, pas de transférabilité, mais pour faire en sorte que les législations provinciales se complètent vraiment, lorsque se posent des problèmes de résidence ou de mouvement d'une province à l'autre. C'est un aspect qui a été discuté. Il a été discuté de la nécessité également de mettre un peu plus d'importance sur l'information, l'éducation en ce qui a trait aux maladies vénériennes.

On a fait état des difficultés que tout le monde semble rencontrer et que nous avions discutées au moment de l'étude de Loi de la protection de la santé publique quant à l'identification des personnes et des contacts qu'une personne affectée a pu avoir. Il y a eu certaines discussions sur la nécessité de mettre plus d'accent sur l'information dans ce secteur.

Enfin, il y a eu une discussion sur deux aspects touchant les médicaments. Le premier est une offre du gouvernement fédéral d'effectuer des achats, comme on dit, en vrac, en grosse quantité, pour le compte des provinces, de médicaments par le truchement du ministère des Services et Approvisionnements. Certaines provinces semblent être intéressées par cette proposition. Quant à nous, nous avons fait état du fait que nous avons un service des achats et que, pour passer à côté de ce service, d'abord, il faudrait se poser la question, à savoir s'il est bon de le faire et deuxièmement, il faudrait changer la loi. Ceci porte sur les achats de médicaments pour des établissements, telles les unités sanitaires, par exemple.

En ce qui a trait aux autres établissements, nous avons fait état des efforts effectués par l'Association des hôpitaux pour le regroupement des achats, l'introduction d'une liste qui permet une certaine concurrence sur ce plan, la possibilité aussi, dans les règlements de la loi 65, que des établissements se groupent aux fins d'achat de certains éléments, de certains articles, tels les médicaments et que, sur ce plan,

également, il nous faudrait changer la loi 65 et les règlements, si nous voulions passer pardessus les hôpitaux dans l'achat des médicaments.

Nous avons dit que notre orientation allait dans le sens d'une décentralisation, de laisser aux hôpitaux, dans toute la mesure du possible, la possibilité qu'ils exercent leur pouvoir de gestion et que si nous soutrayions la question de l'achat des médicaments pour en faire un achat centralisé, cela irait à l'encontre de cette orientation qui a été prévue. Alors, nous avons dit: Nous surveillerons l'expérience avec intérêt, mais nous n'y participerons pas.

Egalement, le gouvernement fédéral, à la suite de la conférence que nous avions eue à Régina portant sur la question de la publicité sur les médicaments, a fait état de certaines propositions qui circulent à l'intérieur du ministère fédéral sur cette question.

Nous avons convenu de les analyser d'un peu plus près et la discussion se poursuivra au plan technique lors de la rencontre des sous-ministres au mois de juin.

C'est à peu près ce que nous avons discuté au cours de l'après-midi. Cela fut fort intéressant et instructif.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je remercie le ministre de ces détails sur la dernière conférence. J'aimerais revenir à l'étude des crédits, au programme 16. H nous restait à étudier, si ma mémoire est bonne, les relations professionnelles, l'agrément et les communications. Il y aura peut-être aussi l'OPTAT. On va peut-être pouvoir en dire un mot avant de finaliser nos travaux.

Relations professionnelles

M. CLOUTIER (Montmagny): Elément 9: Relations professionnelles. Je vois que les responsables sont ici. Soit que nous étudiions cet élément ou que nous étudiions l'agrément. Il faudra les prendre...

M. CASTONGUAY: Nous pouvons peut-être demander pour les relations professionnelles M. Larouche et ses collaborateurs, M. Boileau, etc...

M. CLOUTIER (Montmagny): Ma première question serait... A moins que M. Larouche ne veuille nous faire un résumé de ce qui est sur la table actuellement, de ce à quoi l'on travaille, de ce que sont les dossiers. De toute façon, ma première question sera celle-là. Quels sont les dossiers qui, actuellement, retiennent l'attention de la direction générale des relations professionnelles?

M. CASTONGUAY: II faudrait peut-être préciser au préalable que les objectifs poursuivis par la direction générale des relations professionnelles se résument à ceci. D'abord, en fait, nous nous proposons comme objectif d'essayer d'obtenir des ressources humaines qui sont dans le milieu qu'elles participent et qu'elles collaborent de façon positive à la réalisation des objectifs que poursuit le ministère dans le réseau de la santé et des services sociaux.

Nous avons aussi comme objectif de développer des politiques en matière de gestion de personnel et en matière de relations de travail, des politiques qui nous permettront une utilisation optimale de l'effectif, compte tenu des besoins des individus et aussi, des besoins des établissements.

La poursuite de ces objectifs peut signifier qu'au plan des relations de travail à proprement parler, nous avons comme préoccupation de maintenir les relations les plus positives possible avec les regroupements de salariés, c'est-à-dire les différentes centrales ouvrières. A ce moment-ci, je pense que je répond globalement à la préoccupation de M. Cloutier en ce sens que nos préoccupations sont les suivantes: d'abord, nous travaillons à maintenir les relations les plus positives possible avec tous les regroupements syndicaux avec lesquels nous avons à transiger, regroupement de salariés et regroupement de professionnels, professionnels qui sont pour une partie dans les établissements, qui sont syndiqués dans les établissements et professionnels de la santé en général, en dehors des établissements.

Comme dossier de travail aussi, nous avons le maintien des relations avec tous les regroupements de cadres qui oeuvrent dans le secteur, cadres à tous les niveaux, cadres intermédiaires, cadres supérieurs qui sont à se regrouper présentement et qui veulent transiger avec le ministère.

Nous avons aussi comme préoccupation dans nos dossiers des relations de toutes sortes avec les regroupements d'établissements.

Et enfin, nous essayons, en dehors de tous ces regroupements de salariés, de professionnels, de cadres et d'établissements, de maintenir le dialogue avec les gens en tant qu'individus dans le réseau, d'une part, les individus qui ne sont pas regroupés et d'autre part ceux qui sont regroupés; essayer de maintenir le contact à ce niveau.

Nous avons dans nos dossiers aussi — on pourra l'expliquer avec plus de détail si des questions sont posées par la suite —. Nous avons aussi comme préoccupation de coordonner l'application des différentes conventions de travail qu'on a dans le réseau avec comme objectif, au niveau de la coordination, de l'application des conventions collectives, d'utiliser au maximum les ressources humaines dans le secteur. Un des objectifs que nous poursuivons dans ce sens-là, c'est d'essayer d'accroître la mobilité des gens qui sont dans le réseau, la mobilité interétablissement et la mobilité interne dans les établissements. Ceci, je pense, peut, en jouant avec cette variable de la mobilité du personnel, permettre une utilisation beaucoup plus rationnelle des

ressources. On sait que, dans les dispositions de nos différentes conventions collectives, après un certain nombre d'années d'ancienneté, les gens se voient assurer une garantie de revenu. Dans nos conventions collectives de travail, on a réussi à obtenir de la partie syndicale certains mécanismes qui nous permettent, lorsqu'on assure la garantie de revenu à certains individus, de les relocaliser dans d'autres établissements. Alors, nous nous employons à faire en sorte que ces clauses-là ne demeurent pas lettre morte ou inopérantes, de telle sorte que l'on puisse réduire à un minimum le nombre d'individus qui se voient assurer une garantie de traitement et qui ne sont pas utilisés pleinement dans le réseau.

Deuxièmement, un autre facteur important de coût ou de productivité, je pense que c'est le problème du cloisonnement assez étanche qui peut exister entre les différentes catégories occupationnelles à l'intérieur de chacun des établissements. Alors, dans les conventions collectives qui ont été négociées, certaines ouvertures ont été faites du côté de la notion de poste et du côté des cédules de travail et nous entreprenons, de concert avec nos partenaires sur le plan patronal et de concert avec les parties syndicales, certaines expériences pour essayer de changer cette notion de poste ou de faire en sorte que cette notion de poste nous permette quand même une utilisation rationnelle des effectifs.

En ce qui concerne toujours les relations de travail, nous avons aussi comme préoccupation de maintenir, même si nous ne sommes plus en négociation avec les centrales ouvrières, le dialogue avec elles pour essayer de régler, au fur et à mesure où ils se présenteront, différents problèmes qui peuvent surgir et qui n'ont pas déjà fait l'objet d'une entente collective. Ceci pour essayer d'aplanir les difficultés et faire en sorte que la prochaine ronde de négociations soit peut-être plus facile à compléter.

Enfin, la poursuite de nos objectifs très généraux signifie qu'au niveau des politiques de gestion et des politiques de personnel, on a l'intention de jouer un rôle toujours plus immédiat en temps que conseillers auprès des établissements dans l'élaboration de toutes leurs politiques de personnel, soit la rémunération, soit les politiques de perfectionnement, formation, classification du personnel, normes d'emploi et le reste. Dans les très grandes lignes, ce sont les objectifs que poursuit la direction générale des relations de travail et les principales implications que ces objectifs supposent. Peut-être qu'à l'occasion de questions, on peut préciser ceci.

M. CLOUTIER (Montmagny): II y a plusieurs dossiers qu'on voudrait toucher. Je sais que mon collègue, le député de Dubuc, siège également à la commission de la fonction publique. Il va avoir des dossiers dont il voudra discuter, mais moi, je voudrais en traiter un d'abord, de façon très pratique. Il arrive souvent — et actuellement il y a des dossiers qui s'étudient au ministère — que le ministère veuille transformer la vocation de certains établissements. D'ailleurs, vous avez touché, dans les objectifs que vous poursuivez, le regroupement d'établissements et l'utilisation maximale des ressources. Cela affecte les conditions de travail. De façon pratique, je voudrais vous demander... Supposons que vous touchez à la vocation d'un établissement comme La Miséricorde, à Montréal. Pardon?

M. CASTONGUAY: Catherine Booth.

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui. On pourrait en prendre plusieurs, mais je prends l'hôpital de la Miséricorde, qui a tout de même des centaines et des centaines d'employés. Ma première question est la suivante: A quel moment a-t-on fait appel à vos services pour étudier les implications d'un tel dossier, soit la planification et la programmation?

M. CASTONGUAY: Dès l'élaboration des politiques et dès la prise des décisions de fermeture, en tant que sous-ministre adjoint et membre de l'exécutif, j'ai évidemment une vue d'ensemble de tout ce qui doit s'effectuer dans le secteur. D'une façon plus particulière, lorsque, dans la réalisation d'un programme quelconque qui suppose la fermeture d'un établissement la décision est prise de le fermer, on demande à chacune des directions générales, dont la mienne, un rapport à savoir si nous sommes d'accord sur la fermeture de l'établissement à une date donnée et si nous avons le laps de temps requis pour effectuer les démarches nécessaires pour essayer de régler les problèmes que cela peut supposer au niveau du personnel avant de procéder à la fermeture. Dès que je reçois un dossier où on me propose la fermeture d'un établissement, je fais faire une étude au niveau de ma direction pour savoir ce que cela peut impliquer en termes de personnel, en termes de déplacement, en termes de possibilité de relocalisation. Lorsque nous sommes d'accord, nous donnons notre assentiment pour la fermeture de l'établissement et, de notre côté, nous entrons immédiatement en communication avec les associations patronales, avec l'établissement et avec les différentes centrales syndicales pour essayer de régler les problèmes que cela suppose au niveau du personnel.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que des centrales syndicales sont prévenues un peu à l'avance ou si elles ne sont consultées qu'après que la décision est prise et qu'à ce moment-là vous planifiez la relocalisation?

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire que les centrales syndicales sont avisées de la fermeture lorsque la décision est prise quant à la fermeture. Les centrales syndicales sont averties. On

leur donne un délai suffisant pour transiger avec elles et étudier les façons à prendre pour relocaliser les gens et pour diminuer l'impact que cela peut avoir au niveau des individus. Si les centrales syndicales ont des représentations à faire quant à l'opportunité de la fermeture, c'est évident que nous sommes prêts à en discuter avec elles mais elles ne participent pas à la décision.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'un comité spécial est formé pour la relocalisation du personnel? Comment est constitué ce comité-là? Est-ce que le ministère du Travail...

M. CASTONGUAY: Est-ce que je pourrais ajouter ici qu'en plus de la relocalisation peut-être qu'on peut introduire, parce que c'est une dimension qui est présente, le recyclage aussi est un élément de formation différent que des relocalisations peuvent entraîner, étant donné que cela fait partie du mécanisme.

En fait, le ministère des Affaires sociales, avec ses partenaires, l'Association des hôpitaux de la province de Québec, lorsqu'il s'agit d'établissements dans le domaine de la santé, avec les associations patronales qui existent, de concert avec ces associations-là, a formé un service provincial de placement dont la fonction est de procéder à la relocalisation des gens et à l'étude des problèmes que suppose une fermeture au niveau des individus, et il conseille l'établissement où la fermeture se fait pour tout le processus. Dans le secteur des affaires sociales, la procédure à suivre en matière de relocalisation ne fait pas l'objet d'une nouvelle négociation au fur et à mesure où on a des fermetures. Dans la convention collective, nous avons déjà convenu avec la partie syndicale de toute la procédure à suivre en matière de fermeture. En fait, il y a deux optiques possibles que l'on peut adopter dans les cas de mise à pied. C'est soit de discuter de chacun des cas au mérite ou de convenir d'avance, en négociation avec la partie syndicale, des mesures à prendre dans une perspective de fermeture. C'est l'optique que nous avons adoptée, en ce sens que notre convention collective contient déjà dans ses dispositions tous les mécanismes nécessaires à suivre dans les cas de fermeture. Ce qui veut dire qu'au niveau des principes il y a déjà entente quant à ce que l'on doit faire avec les salariés en cas de fermeture.

C'est pour ça que notre comité qui voit au replacement d'individus est un comité purement patronal parce qu'il s'agit là, comme dans d'autres secteurs, d'appliquer certaines clauses de la convention collective qui sont déjà convenues avec la partie syndicale. C'est évident que le syndicat local, qui est sur place, continue à nous faire des recommandations, que ces recommandations font l'objet d'études et qu'à un moment donné, on pourra apporter certains remèdes particuliers à une situation qui déroge un peu de l'ordinaire.

C'est à ce moment-ci que peuvent intervenir, à l'occasion, d'autres solutions que la relocalisation pure et simple, comme par exemple, du perfectionnement et du recyclage. Parce que si on a une catégorie d'individus qui, avec un minimum de recyclage, de formation ou de perfectionnement pourraient être utilisés dans d'autres établissements, où on a une carence pour certaines catégories de personnel, eh bien là, on procédera à la mise en place d'un programme de formation pour régler ce problème; plutôt que de relocaliser les gens purement et simplement, on les formera, et ensuite, on les relocalisera.

Pourriez-vous donner un ordre de grandeur du nombre de personnes qui ont eu affaire avec ce service suite à des changements, des fermetures d'établissements, des changements de missions, pour donner un idée de l'ampleur de l'opération depuis un certain temps et pour montrer que lorsque la négociation a été effectuée ou que les ententes ont été signées l'automne dernier, ces dispositions touchant la relocalisation du personnel ont été précisées dans les conventions suite à une expérience sur un nombre de cas relativement élevés?

Quant au nombre d'individus qui doivent actuellement être relocalisés, ils sont environ 300 dans le secteur des affaires sociales.

M. CLOUTIER (Montmagny): A la suite de regroupement d'établissements ou de fermeture d'établissements?

M. CASTONGUAY: Oui.

M. CLOUTIER (Montmagny): Fermeture, surtout.

M. CASTONGUAY: Fermeture ou regroupement, je n'ai pas de statistiques. Changement de missions, aussi.

Maintenant, il faut dire que les statistiques quant au nombre d'invididus replacés sont difficiles à trouver avec justesse parce qu'auparavant, jusqu'à tout dernièrement, le replacement se faisait de façon un peu sporadique et selon le gré des individus en place. Au cours de la dernière convention collective, on a introduit des mécanismes qui font que les employeurs sont maintenant obligés, avant d'embaucher quelqu'un de l'extérieur, d'offrir prioritairement des emplois aux gens qu'on a mis à pied ailleurs. Du côté des salariés, il y a une contrepartie en ce sens que dans la mesure où on a des postes disponibles à leur offrir ailleurs, ils sont obligés d'aller ailleurs, ce qui pouvait être douteux dans l'ancienne convention collective.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que ces employés peuvent retirer de l'assurance-chômage?

M. CASTONGUAY: La question est toujours débattue.

M. CLOUTIER (Montmagny): Actuellement, quand il y a une fermeture, automatiquement, les employés ne reçoivent pas de l'assurance-chômage?

M. CASTONGUAY: Actuellement, non.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je ne vous demande pas un chiffre précis, si vous ne l'avez pas, mais pouvez-vous me donner un nombre approximatif de dossiers que votre direction générale a touchés quant à la fermeture d'établissements ou regroupement d'établissements? Une vingtaine, une quarantaine?

M. CASTONGUAY: Je n'ai pas de chiffres là-dessus. Je m'excuse, quelle était la question?

M. CLOUTIER (Montmagny): Je demandais à M. Larouche combien de dossiers sa direction générale a pu toucher durant la dernière année, un chiffre approximatif, pour donner une idée, est-ce 20, 40, 60 dossiers? Je comprends que les dossiers n'ont pas tous la même envergure. Quand on tombe dans un hôpital comme la Miséricorde, il peut y avoir des centaines de personnes impliquées.

M. CASTONGUAY: Comme vous le savez, M. Larouche est en fonction depuis peu de temps. Tantôt, nous allons demander au Dr Laberge, du côté de l'approbation, de nous donner le bilan.

Il a fait préparer des tableaux très détaillés qui vont permettre aux gens d'apporter toute l'information sur ce plan. On peut lui demander immédiatement, si vous le désirez.

M. CLOUTIER (Montmagny): Non, on le demandera tantôt. Au sujet du bill 65, il permet certains regroupements, est-ce que vous avez eu, à votre souvenance, des dossiers à étudier dans le cadre du bill 65, regroupement ou changement de vocation d'institutions?

M. CASTONGUAY: Suite au bill 65, le principal dossier est celui de l'implantation des CSS qui, sur le plan du personnel, a certaines implications. Maintenant, au niveau des employés syndiqués, nous avons des relations présentement avec les centrales syndicales pour disposer des problèmes au fur et à mesure qu'ils se présenteront. A l'heure actuelle, les relations se font très normalement. Il n'y a pas de problèmes, actuellement, dans ce dossier. On a aussi certains problèmes au niveau du personnel de cadre et nous sommes en pourparlers avec la Fédération des services sociaux à la famille, en particulier, pour disposer de ces problèmes. On peut dire qu'actuellement, au moment où on se parle, tout se déroule très normalement sur le plan des relations de travail en ce qui concerne l'implantation des CSS. C'est de loin le dossier le plus important sur lequel nous avons à travailler présentement.

M. CLOUTIER (Montmagny): Qui peut impliquer combien de personnes?

M. CASTONGUAY: En fait, tous les services sociaux. Il y a, je ne sais pas combien de personnes, environ une quarantaine d'établissements qui seront directement touchés par ça. Ce sont des établissements où les effectifs sont quand même relativement peu nombreux.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que ça peut dépasser 1,000 employés?

M. CASTONGUAY: M. Ouellet peut nous donner l'information. Seulement dans la région de Montréal, il y en a 1,500.

M. GUAY: Si je peux me permettre, est-ce qu'il y a des services...

M. CLOUTIER (Montmagny): Un instant... M. GUAY: C'était précisément là-dessus.

M. CLOUTIER (Montmagny): C'est parce qu'on n'a pas terminé encore.

M. CASTONGUAY: M. Ouellet doit nous donner, par ordre de grandeur... En 71/72, l'ensemble du personnel des agences de service social au Québec était de 3,164 personnes. Cela inclut évidemment les professionnels, le personnel administratif, les stagiaires, le personnel de secrétariat, etc.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pour étudier ce dossier, des CSS, la quarantaine de centres impliqués, les 3,000 personnes, quels sont les participants à la discussion, les centrales syndicales, l'association des...

M. CASTONGUAY: Le service de relations de travail de la Fédération des services sociaux à la famille, la direction générale des relations professionnelles du ministère, d'une part, et comme interlocuteurs, les différents groupes de salariés syndiqués représentés principalement par la Fédération nationale des services qui est affiliée à la CSN, et un très petit nombre d'individus qui sont avec la Fédération des travailleurs du Québec.

M. CLOUTIER (Montmagny): A quelle fréquence siégez-vous? Est-ce que le dossier avance?

M. CASTONGUAY: En fait, il y a des rencontres. On peut dire qu'il y a eu deux rencontres jusqu'à maintenant à la demande de la partie patronale. C'est la partie patronale qui a pris l'initiative de convoquer les centrales syndicales pour leur faire part des objectifs poursuivis et leur suggérer une procédure à suivre dans ces cas. Il faut dire que, déjà, les conventions collectives contiennent les prin-

cipes à suivre, mais pour que l'opération ne consiste pas en une pure et simple application de convention collective avec les possibilités d'arbitrage et de conflit que ça peut créer, on a cru opportun de former ce comité, de convoquer quand même les centrales, de leur faire part des effets possibles au niveau du personnel, de toute l'opération, d'essayer de les convaincre de l'opportunité de l'opération et ensuite, de discuter avec eux de l'interprétation à donner à telle et telle clause afin de faciliter les choses.

M. CLOUTIER (Montmagny): Le député de Dubuc va continuer.

M. BOIVIN: Je sais que M. Larouche a été le porte-parole du gouvernement à la table centrale. Je voudrais savoir son titre exact, quand a-t-il été intégré au ministère et son mandat est-il terminé à la table centrale?

M. CASTONGUAY: Quant à son titre exact, il est sous-ministre adjoint, responsable des relations professionnelles. Il a remplacé à ce poste, M. Gilles Gaudreault, qui était le sous-ministre adjoint et qui est maintenant le directeur général du Conseil régional de Montréal. A quel moment a-t-il été nommé officiellement? Son mandat a pris effet au début de mars.

M. BOIVIN: Est-ce que votre mandat est terminé comme porte-parole du gouvernement?

M. CASTONGUAY: Comme porte-parole du gouvernement, une fois pour toutes.

M. BOIVIN: C'est terminé. Qui a pris votre place?

M. CASTONGUAY: En fait je n'ai été remplacé par personne. Les mandats étaient terminés. Il y a certains problèmes d'application et d'ajustement.

M. BOIVIN: Cela s'est terminé à une date précise.

M. CASTONGUAY: Oui. C'est-à-dire que le mandat de la négociation comme telle était terminé depuis avant ma nomination comme sous-ministre adjoint. J'étais demeuré conseiller du gouvernement pour essayer de régler certains problèmes d'implantation et d'application de conventions collectives ou de décrets. Dans mes fonctions actuelles, à un moment donné, je puis être appelé à donner un avis sur ce qui a été fait au moment de la négociation. Mais, mon mandat comme porte-parole est définitivement terminé depuis longtemps.

M. BOIVIN: Dans le domaine de la santé, est-ce que le ministre a l'intention de poursuivre ses négociations de façon séparée, c'est-à-dire dans le secteur de la santé? Est-ce qu'il y a une...

M. CASTONGUAY: II y a deux situations en fait. Certaines ententes doivent être conclues par le ministre des Affaires sociales en vertu de la loi ou des précédents et il y en a d'autres qui doivent être conduites dans un cadre plus large que celui qui a été établi pour tout le réseau des affaires sociales. Dans ce cas, nous procédons, comme vous le savez, avec l'Association des hôpitaux ou les diverses associations représentatives des établissements, mais en coordination étroite avec le ministère de la Fonction publique. Cette situation me paraît représenter un équilibre désirable et, pour ma part, je m'opposerais fortement à ce qu'on centralise au niveau d'un ministère ou d'un organisme toute la négociation dans le secteur des affaires sociales pour ce qui a trait à la deuxième partie. Il est clair qu'il nous faut coordonner notre action, qu'il nous faut nous insérer dans la politique générale du gouvernement. Mais, en même temps, nous devons être présents et nous devons avoir un rôle très clair en collaboration avec nos partenaires; autrement, ce serait, presque à coup sûr, la fin de toute tentative, de tout effort de maintien des conseils d'administration, de l'autonomie des établissements, de décentralisation. C'est pourquoi sur ce point ce ne seraient pas uniquement des objections de ma part qui seraient de forme, mais ce seraient des objections fondamentales de principe. Par contre, je dois dire que je ne sens pas de pression qui s'exerce pour modifier ceci.

En ce qui a trait à des ententes particulières, comme dans le cadre de l'assurance-maladie, où la loi rend responsable le ministre des Affaires sociales, la signature des ententes, encore là, étant donné les catégories bien particulières de personnes impliquées dans des ententes, je crois que c'est une situation qui doit demeurer. E nous faut, évidemment, présenter nos mandats pour approbation au Conseil du trésor, par exemple, à la Fonction publique, également, même si nous n'y sommes pas tenus, je pense bien, légalement, en ce qui a trait à la Fonction publique. Je crois qu'il est nécessaire de le faire aux fins d'une bonne coordination par rapport à la Fonction publique, et qu'il est obligatoire de le faire quant au Conseil du trésor, étant donné le fait qu'il y a des implications financières. Ce mécanisme, à mon sens, me parait désirable et doit être maintenu.

D'ailleurs, à ce plan, j'ai été intéressé de voir comment on l'a reproduit en ce qui a trait au ministre de la Justice, par rapport à l'assistance judiciaire.

M.BOIVIN: Est-ce qu'il y a un bureau de relations de travail qui est organisé au ministère? Est-ce qu'il a été maintenu? Est-ce que M. Morin fait encore partie du ministère?

M. CASTONGUAY: M. Morin n'est plus au ministère, il est maintenant au ministère du Travail, au service de la recherche. Maintenant, le service des relations de travail existe toujours à la direction générale des relations profession-

nelles. En fait, c'est une des sections importantes de la direction générale.

M. BOIVIN: Maintenant, je voudrais savoir quelle est l'idée qu'on se fait au ministère des Affaires sociales des relations qu'on doit avoir avec le ministère de la Fonction publique. Justement, vous avez touché un peu le point. Je suis allé à la discussion des crédits de la Fonction publique où il n'y a plus de sous-ministre; le personnel de cadre s'est évaporé, les gens sont rendus dans les différents ministères. Vis-à-vis de la prochaine négociation — je comprends que c'est un problème pour le gouvernement dans son ensemble — de quelle façon se prépare-t-on au ministère des Affaires sociales?

M. CASTONGUAY: II y a une question très générale, par rapport à la Fonction publique.

M. BOIVIN: On parle beaucoup du Conseil du trésor, par exemple. Est-ce que le ministère de la Fonction publique devra disparaître pour être greffé, au Conseil du trésor, à un autre ministère? •

M. CASTONGUAY: D'abord, pour faire dis-paraitre le ministère de la Fonction publique, cela demanderait des changements à la législation actuelle. Cela ne peut pas être fait uniquement par décision d'ordre administratif. A mon sens, le ministère de la Fonction publique en est un dont l'existence est nécessaire aux fins d'établir les grandes lignes des politiques, salariales ou autres, dans le domaine des relations de travail ou des relations professionnelles, aux fins de jouer aussi un rôle de coordination entre l'action des divers ministères intéressés.

Face aux mandats qui lui sont soumis, le Conseil du trésor doit analyser certains aspects, au plan pécuniaire particulièrement. Une des choses qui ressortent, c'est que dans l'organisation actuelle du Conseil du trésor, il n'y a pas l'équipe d'évaluateurs suffisante pour lui permettre de jouer vraiment son rôle. C'est un aspect à l'examen, comme on a dû probablement le mentionner lorsque vous avez participé aux travaux de la commission de la fonction publique. Quant à la préparation de la prochaine convention collective, nous allons demander à M. Larouche, peut-être, quelles sont ses observations sur ce point précis.

J'ai l'impression, comme M. Castonguay vient de le dire, qu'on a absolument besoin, au niveau des Affaires sociales, d'un mécanisme de coordination quelconque pour que les politiques en matière de relations de travail qui sont celles du ministère des Affaires sociales soient compatibles avec les politiques que le gouvernement adopte en ce qui concerne ses fonctionnaires.

M. CLOUTIER (Montmagny): Si vous me permettez, M. Larouche, pouvez-vous avancer votre micro? Je crois qu'en arrière on a un peu de difficulté à saisir tous vos propos.

M. CASTONGUAY: Alors, cet instrument de coordination est absolument indispensable si on veut que le gouvernement ait des politiques en matière de relations de travail et une politique salariale qui soient compatibles entre les gens qui sont dans le réseau de l'éducation, le réseau des affaires sociales et chez les fonctionnaires. A l'intérieur de ce mécanisme de coordination qui doit exister, je pense que c'est la préoccupation de notre direction générale aux Affaires sociales que de faire valoir les particularités propres au secteur pour faire en sorte, par exemple, que si au niveau de la Fonction publique et au niveau d'une politique salariale on en vient à la conclusion qu'on doit avoir tel niveau de rémunération, eh bien... J'ai l'impression qu'il nous appartient à nous de faire des recommandations à ce niveau, et aussi et principalement quant à la structure de la rémunération à l'intérieur du secteur des affaires sociales.

Nous avons aussi à obtenir le concours et les conseils des établissements en ce qui concerne l'élaboration de ces politiques, parce qu'il ne faut surtout pas faire cela en laboratoire, en vase clos. Il faut être près des gens qui oeuvrent dans le champ d'activités de l'élaboration de ces politiques. Alors, j'ai l'impression que nous, nous avons un rôle très important dans l'élaboration des politiques pour la prochaine ronde des négociations en tant que fonction-conseil et auprès des établissements et auprès du ministère de la Fonction publique au niveau de la coordination.

M. BOIVIN: J'accepte bien... Il me semble qu'il y a une coordination nécessaire mais il y a un mot que le ministre a échappé tout à l'heure en disant qu'il n'était pas tellement obligé de passer par la Fonction publique, mais qu'il fallait se rapporter au Conseil du trésor.

M. CASTONGUAY: Pour les ententes où c'est le ministre des Affaires sociales qui est chargé de signer ces ententes. Par exemple, pour l'assurance-maladie, en fait, je ne crois pas que la loi nous y oblige, c'était le point que je voulais essayer de faire ressortir, peut-être que je ne l'ai pas exprimé clairement, nous ne sommes pas, je crois, légalement tenus de soumettre les mandats dans le cadre de l'assurance-maladie au ministère de la Fonction publique. Nous devons les soumettre toutefois au Conseil du trésor.

Pour ces ententes, signées par le ministre des Affaires sociales, sous la responsabilité du ministre des Affaires sociales, pour les autres qui doivent se faire dans le cadre de la législation, c'est la loi 46...

Il y a la loi 46, mais il y a aussi la Loi de la Fonction publique, mais je pense qu'à ce moment-là, le ministre de la fonction publique,

comme tel, n'intervient que lorsque le gouvernement s'engage par voie de convention collective. Ce qui n'est pas le cas avec les professionnels de la santé et c'est le cas avec les gens des établissements et dans le secteur parapublic.

Il faut remarquer que nous l'avons fait pour l'assurance-maladie et pour les ententes de cette nature, malgré tout, parce que je pense qu'il est important de reconnaître le rôle que doit jouer le ministère de la Fonction publique au plan de la coordination.

M. BOIVIN: J'allais parler aussi du regroupement du personnel de cadre. Est-ce que vous avez l'intention au ministère des Affaires sociales de syndicaliser les cadres ou le personnel de cadre?

M. CASTONGUAY: En ce qui concerne le syndicalisme de cadre, il faut dire tout d'abord qu'il n'y a pas de loi qui permette aux cadres d'obtenir des accréditations et de s'engager dans des négociations collectives de même type que celles que nous avons avec les groupes de syndiqués. Cependant nous avons des associations de cadres qui existent déjà dans le secteur des Affaires sociales et indépendamment des lois existantes, nous avons eu une attitude assez positive et nous avons accepté de rencontrer dans le passé ces associations de cadre.

Nous n'avons jamais entrepris de rapport collectif avec ces cadres, cependant, nous avons toujours accepté leurs représentations et nous avons même convenu avec eux de certaines formes de contrat individuel type que nous recommandions à nos établissements de signer.

Il faut dire que, jusqu'à aujourd'hui, les rapports avec les associations de cadre qui se sont formées, se sont faits normalement sans trop de heurts et les résultats sont assez positifs de ce côté.

Alors, effectivement, nous entretenons des relations avec des groupements de cadre, mais nous n'avons pas de convention collective ou de rapport collectif de travail avec ces gens.

M. BOIVIN: En ce qui regarde l'engagement du personnel, est-ce que toutes les personnes qui seront engagées au ministère de la Santé devront passer par la Commission de la fonction publique?

M. CASTONGUAY: Ce n'est pas là une fonction qui relève de la direction des relations professionnelles. La direction des relations professionnelles agit en ce qui a trait aux réseaux des établissements, pour le personnel du ministère...

M. BOIVIN: C'est-à-dire, d'abord, aux fonctionnaires du ministère.

M. CASTONGUAY: ... lui-même, c'est dans la direction de l'administration sous la responsabilité de M. Jean-Guy Houde, et plus spécifique- ment du service du personnel du ministère dans le cadre de la loi touchant la Commission de la fonction publique.

M. BOIVIN: En ce qui regarde les négociations de la santé, avec les médecins, j'ai appris, par exemple, que des gens étaient à salaire à temps complet et qui avaient droit à l'acte médical. Je voudrais savoir quelle est la conception au ministère de la Santé en vue des négociations avec les médecins, s'il va maintenir encore cette idée qu'un salarié a droit à l'acte médical. Parce qu'il y avait trois choses bien déterminées, que l'on avait fait déterminer au ministère: l'acte médical, la vacation et le salaire. Et, dans notre conception, il était bien entendu que celui qui était à salaire n'avait pas droit à l'acte médical. Pour avoir droit à l'acte médical il fallait se mettre à vacation. Pour la mobilité du professionnel, si vous voulez, il était nécessaire que l'on ait des professionnels à vacation et ils avaient droit, quand ils ne travaillaient pas à vacation, à l'acte médical. Mais j'entends dire qu'il y a des gens qui ont négocié un salaire et qui posent aussi des actes médicaux.

M. CASTONGUAY: Ici, sur ce point, il faut d'abord distinguer, à mon sens, trois types de situation. Nous avons les médecins fonctionnaires dans les unités sanitaires-, M. Corbeil va être ici d'une seconde à l'autre et pourra peut-être au besoin, si vous le désirez, faire état de l'entente qui existe avec eux et dire où cette question particulière est revenue à la surface l'automne dernier. C'est une première situation, à mon sens. Nous avons également la situation d'établissements tels les hôpitaux psychiatriques ou les anciens hôpitaux psychiatriques qui, aujourd'hui, sont des centres hospitaliers mais avec vocation dans le domaine de la psychiatrie, où vous retrouvez, par exemple, des omnipra-ticiens à salaire. Donc, leur lien par rapport à l'établissement est quelque peu différent de celui du médecin qui est rémunéré à l'acte médical, qui est en pratique privée en quelque sorte, même si une partie de ses activités se déroule au sein d'un centre hospitalier, un médecin spécialiste, un médecin omnipraticien.

Je pense bien que la situation à laquelle vous faites allusion a trait aux omnipraticiens en hôpitaux psychiatriques et aux omnipraticiens dans les établissements Domrémy, mais particulièrement les omnipraticiens en hôpitaux psychiatriques. Dans le moment, ce sont des ententes qui ont été signées, je ne me souviens pas, avant 1969...

Pour les omnipraticiens en hôpitaux psychiatriques. D'abord, nous avons là un groupe qui n'est pas formé en syndicat accrédité, premièrement; et je pense que c'est là une des données par rapport à ce que mentionnait tantôt M. Larouche. En second lieu, ces omnipraticiens sont rémunérés à salaire depuis je ne sais pas combien de temps, c'est le régime qui existe depuis un certain temps. Nous avons fait faire

des relevés par la Régie de l'assurance-maladie et nous avons constaté que ces médecins obtiennent une rémunération à l'acte pour les activités qu'ils ont le soir, les fins de semaine, en dehors de leurs heures régulières de travial. Alors, c'est une situation de fait qui existe depuis longtemps. Ce n'est pas nous qui l'avons créée dans le cadre d'une nouvelle négociation.

Comme vous le savez, nous avons discuté avec eux une nouvelle entente et les discussions se déroulent depuis longtemps; il y a des divergences de points de vue quant à l'échelle qui a été proposée et sur la durée de l'application de l'entente.

Il semble que maintenant les divergences portent uniquement sur la durée de l'application de l'entente et sur la question de la rétroactivité dans ce cas. C'est une situation de fait que nous avons et une des questions qui m'inquiètent dans une certaine mesure, c'est le type de contrôle qu'exercent certains établissements dans ce secteur. Lorsque l'on examine les chiffres, les montants de rémunération que ces médecins ont pu obtenir par la rémunération à l'acte alors qu'ils devaient consacrer normalement le plus clair de leurs activités à un établissement puisqu'ils étaient payés pour une fonction à plein temps...

Alors, c'est la situation. Dans le renouvellement de ces ententes, nous n'avons pas demandé, comme pour les médecins...

M. BOIVIN: Qui a signé ces ententes? Est-ce que ce sont les établissements? Parce que c'était bien déterminé au ministère.

C'est pour cela qu'on avait demandé aux gens qui étaient au Conseil du trésor et aux gens qui étaient à la négociation. On avait établi ces trois choses exactement pour que cela n'arrive pas. Celui qui était à salaire était à temps complet, mais on voulait avoir quelqu'un qui puisse travailler à différents établissements et on avait trouvé une formule qui était la vacation. C'est impossible. Quelqu'un qui est à salaire doit se donner à temps complet. S'il n'est pas content de son salaire qu'il le négocie, qu'il le fasse monter son salaire. Mais il était entendu que ceux qui avaient ainsi des stages à faire, devaient être à vacation. Quand ils ne seraient pas à vacation — il avait été déterminé trois heures et demie pour une vacation— ils pouvaient en faire une, deux, trois, quatre, cinq, qu'ilsen fassent même... on n'avait pas limité la vacation parce qu'on s'était dit qu'un médecin qui va faire tellement de vacation ne pourra pas poser d'acte, il ne va travailler qu'à vacation. Mais, par ailleurs, on lui permettait de poser des actes de façon raisonnable s'il avait par exemple trois, quatre vacations, il pouvait travailler le reste du temps à l'acte médical.

Au ministère, la conception était bien comme telle, mais peut-être qu'il y a des établissements qui ont dérogé à cette chose. Mais je ne verrais pas que des ententes aient été signées quand on avait si bien déterminé la...

M. CASTONGUAY: Si vous me le permettez, tantôt j'ai distingué les médecins fonctionnaires. C'est une chose. Les spécialistes en psychiatrie sont dans un régime à vacation pour la très grande majorité qui leur permet, en plus de la vacation, d'obtenir de la rémunération à l'acte en fonction de ce que vous dites. Maintenant, le problème que vous soulevez, il se pose. Cette question ou cette situation a trait plus particulièrement aux omnipraticiens en hôpitaux psychiatriques et dans les cliniques Domrémy.

Je vais demander à M. Corbeil, qui a entendu vos questions, de traiter de cet aspect. A quel moment remonte les ententes actuelles dans ce secteur?

Pour ce qui est de ce qu'il est convenu d'appeler les médecins hospitaliers, il y a trois régimes de rémunération qui existent actuellement: La rémunération à salaire, à la vacation et à l'acte. Il faut peut-être immédiatement rappeler que quand on me parle en termes de négociation d'omnipraticiens, il ne s'agit pas d'un renouvellement d'ententes, il s'agit d'une entente qui est — je ne dirais pas en négociation, comme les hommes de la Fédération des omnipraticiens le disent — en discussion depuis quatre ans.

Il fut un temps où il n'y avait pas de syndicat accrédité.

Il s'agit d'une première convention, et si on discute exclusivement de rémunération à salaire avec eux, c'est parce que c'est le choix qu'ils ont fait, ils ont demandé une rémunération à salaire.

M. LAURIN: Est-ce que je peux vous interrompre une minute? Vous dites qu'ils n'appartiennent pas à un syndicat accrédité, mais est-ce qu'ils ne font pas partie quand même de la Fédération des omnipraticiens qui, elle, est accréditée?

M. CASTONGUAY: La Fédération des médecins omnipraticiens est une fédération de syndicats.

M. LAURIN: Elle les représente quand même.

M. CASTONGUAY: Oui, c'est avec la fédération des omnipraticiens que les représentants du ministre discutent. C'est une reconnaissance de fait, mais ce n'est pas une reconnaissance de droit, comme dans le cas des syndicats accrédités. Le ministre n'est pas seul à cette négociation, il y a évidemment — c'est la loi qui l'exige de toute façon — l'Association des hôpitaux. On peut même dire que l'Association des hôpitaux est le principal interlocuteur de la fédération dans ce type de négociations.

Il y a donc une rémunération à salaire qui est discutée avec les omnipraticiens en institutions psychiatriques. Il existe une rémunération à la vacation et à salaire, selon le choix que les

médecins peuvent faire, dans le secteur de la psychiatrie en vertu d'une entente qui était une première entente signée le 9 mars 1972, si ma mémoire est bonne.

Nous sommes aussi en négociation avec la Fédération des médecins spécialistes pour convenir d'une rémunération de dispositions normatives quant aux médecins autres que spécialistes qui oeuvrent dans des institutions psychiatriques.

M. BOIVIN: II y a des spécialistes comme des omnipraticiens qui sont dans ces cas.

M. CASTONGUAY: La demande de la Fédération des médecins spécialistes, pour ce qui est des médecins qu'elle représente, prévoit trois types de rémunération, soit le salaire, la vacation et l'acte, selon le cas.

Pour répondre à la question que vous posiez tantôt...

M. BOIVIN: Ce n'est pas spécifique aux omnipraticiens; c'était compris pour tous les médecins.

M. CASTONGUAY: D'accord. Je voudrais répondre à la question plus spécifique que vous souleviez tantôt: Où remonte cette situation? Nous avons demandé, au cours des derniers mois, à M. Corbeil d'aller faire un relevé dans certains établissements psychiatriques pour voir cela plus clairement, parce qu'il y a des choses qui nous ont paru un peu confuses dans ce secteur. Peut-être que M. Corbeil peut vous donner un certain portrait de ce qu'il a relevé.

M. BOIVIN: Dans les conventions collectives, c'était bien déterminé en partant. Je croirais que ça pourrait venir, par exemple, des établissements qui se sont prévalus de certains droits qu'ils n'avaient pas.

M. CASTONGUAY: Comme on l'a mentionné, il n'y a pas eu de convention dans ce secteur.

M. BOIVIN: Je le sais.

M. CASTONGUAY: C'est pour ça qu'on s'est retrouvé, à un moment donné, devant une situation de fait. Il y a des médecins spécialistes, des médecins omnipraticiens dans les établissements psychiatriques qui sont à salaire, non pas en vertu d'une convention collective. Toutes sortes de pratiques se sont développées en fait. C'est pourquoi nous avons été obligés de faire un relevé pour avoir un portrait assez clair, avant de pouvoir poursuivre cette discussion. D'une part, on discutait des salaires, mais on oubliait de faire état du fait qu'il y avait d'autres éléments, dont celui de cette rémunération à l'acte. On oubliait de faire état du fait que ces salaires continuaient d'être payés sans égard à l'âge des médecins. On a retrouvé des médecins qui, rendus à un âge assez vénérable, recevaient un plein salaire, alors que, dans le régime plus général, on a des dispositions touchant la retraite pour ceux qui sont salariés. Quant aux autres, ce sont généralement les bureaux médicaux qui révisent les privilèges d'année en année, alors qu'il semblait que ce n'était pas la situation. Il y a là une situation assez particulière.

M. BOIVIN: Qui est responsable de l'exécution de la convention collective? Ces trois choses avaient été déterminées.

M. CASTONGUAY: Mais il n'y en a pas, là, docteur.

M. BOIVIN: Mais oui, cela a été déterminé, ce principe.

M. CASTONGUAY: Ce que je veux dire, là...

M. BOIVIN: Cela a été déterminé dans la négociation pour tous les médecins qu'il y avait trois sortes de rémunération. On l'a mentionné à différentes reprises; je l'ai mentionné, moi, à ceux qui négociaient que c'était impossible, le salariat avec l'acte médical. Quelqu'un qui veut absolument travailler, si vous voulez, à salaire et à l'acte médical, doit aller à vacation. C'est ça que je veux savoir: Comment se fait-il qu'on ait sorti de ces cadres?

M. CASTONGUAY: Je ne pense pas qu'essentiellement les politiques soient différentes, si j'essaie de me rappeler les mandats que j'ai eus et les mandats que j'ai. Le ministre continue de considérer comme étant possibles trois types de rémunération pour les médecins que j'ai appelés tantôt les médecins hospitaliers. Il n'est pas permis, cependant, à un médecin de cumuler deux types de rémunération dans un même établissement. Pour prendre des exemples très concrets, lorsqu'on a négocié avec les omnipraticiens en institution psychiatrique, nous étions ouverts à une rémunération à la vacation ou à salaire. Le choix des omnipraticiens en institution psychiatrique s'est porté sur le salariat. Nous avons donc négocié dans ces termes. Nous avions négocié auparavant avec des gens d'une discipline fort intéressante, les psychiatres. Incidemment, j'ai découvert dans un hôpital un psychiatre de 82 ans. Je présume que, dans cette discipline, c'est possible plus qu'en chirurgie cardiovasculaire, mais cela nous a quand même un peu étonnés. Le choix des psychiatres s'est porté sur la vacation, avec une possibilité pour certains d'entre eux qui le désiraient, parce que sans doute ils avaient déjà des investissements en termes de fonds de pension et d'autres avantages sociaux, d'opter pour le salariat. Un psychiatre ne pouvait pas opter à la fois pour deux types de rémunération comme ceux-là; c'était l'un ou l'autre.

Avec les autres spécialistes en institution

psychiatrique, le même type de débat se fait et on conviendra de l'un de ces trois modes ou possiblement de deux de ces modes pour ces médecins. Je ne pense pas que ce soit sensiblement différent comme politique.

M. BOIVIN: Le problème se pose actuellement. Je comprends qu'il n'y a pas eu de négociations spécifiques là-dessus, mais il avait bien été déterminé, lors de la négociation, que c'était impossible. Est-ce que les établissements ont été mis au courant de ça? Est-ce qu'ils ont signé des contrats avec des médecins omniprati-ciens, par exemple, où ils permettaient le salariat et l'acte médical?

M. CASTONGUAY: Est-ce que je pourrais rappeler juste une chose?

M. BOIVIN: Le problème actuellement était, à mon sens, réglé; c'est parce qu'on s'est écarté de la négociation.

M. CASTONGUAY: Docteur, si vous vouliez, je pourrais...

M. BOIVIN: Oui.

M. CASTONGUAY: ... essayer de refaire le point. Les ententes, dans le domaine de la fonction publique, les conventions collectives sont appliquées si ce sont des médecins engagés dans des unités sanitaires par le ministère des Affaires sociales, la Commission de la fonction publique, dans le cadre de la loi pour l'engagement du personnel, l'administration des conventions par le ministère. Dans le cas de l'assurance-maladie, les ententes signées par le ministre des Affaires sociales sont appliquées, tel que c'est dit dans la Loi de l'assurance-maladie, par la Régie de l'assurance-maladie. Les autres ententes négociées, pour le personnel syndiqué, sont appliquées par les établissements.

Nous retrouvons une ou deux catégories particulières d'individus pour lesquelles il n'y a pas eu d'entente de signée, de convention collective. Les hôpitaux ont fait des arrangements individuels tout comme les hôpitaux continuent de faire des arrangements individuels, dans certains cas, avec des médecins, comme vous le savez, avec beaucoup de médecins, en dehors de l'assurance-maladie. Par exemple, je pense au Centre hospitalier universitaire où les médecins reçoivent, d'une part, de la rémunération en vertu de l'assurance-maladie. Mais ces établissements font des ententes avec les médecins qui font de l'enseignement, qui dispensent des soins et font de la recherche. Dans le cas des hôpitaux psychiatriques, rien ne les empêchait de faire des ententes avec les médecins qu'il leur paraissaient nécessaire d'engager pour les fins de dispensation de soins dans leurs établissements.

Malgré que dans le cadre des ententes négociées une politique ait été établie, comme M.

Corbeil vous l'a dit, cette politique, de façon générale, est maintenue. Dans ces cas particuliers, nous sommes les témoins, en fait, d'une situation qui remonte à fort longtemps et qu'on essaie de clarifier et d'aménager, d'une façon plus appropriée. Je pense bien que personne n'est allé à l'encontre de vos directives dans le temps parce que vos directives ne pouvaient pas rejoindre ces établissements. Vous ne pouviez pas les forcer à entrer dans un type particulier d'entente individuelle avec les médecins. C'est cela la situation.

M. BOIVIN: Vous maintenez ce principe, actuellement, que quelqu'un qui est à salaire, il faut qu'il ait une allocation pour avoir droit à...

M. CASTONGUAY: Sauf dans ce cas-là, où nous avons une situation de fait. Je pense qu'il y a là un problème bien particulier. Vous avez, par exemple, des médecins, dans ce cas-là, soit des spécialistes, soit des omnipraticiens, qui ont un salaire pour une demi-journée, un demi-salaire.

M. BOIVIN: C'est de l'allocation.

M. CASTONGUAY: Non, un demi-salaire. Bien, c'est la situation de fait.

M. BOIVIN: Pourquoi ne pas avoir dit que c'était établi, trois heures et demie?

M. CASTONGUAY: Ce sont les hôpitaux qui sont entrés...

M. BOIVIN: La Régie de l'assurance-maladie.

M. CASTONGUAY: ... qui ont fait ces ententes-là...

M. BOIVIN: Qu'est-ce que la Régie de l'assurance-maladie a fait là-dedans? Est-ce qu'elle a payé ou si elle s'est préoccupée des principes établis?

M. CASTONGUAY: Elle a appliqué les ententes signées.

M. BOIVIN: Par les établissements.

M. CASTONGUAY: Ce sont des cas particuliers, tous ces cas que l'on relève, ce sont des ententes faites par les établissements avec des médecins omnipraticiens, avec des médecins spécialistes. Il n'y a rien qui pouvait empêcher la Régie de l'assurance-maladie de les rémunérer à l'acte s'ils posaient des actes en dehors des ententes qu'ils avaient signées individuellement avec ces établissements. Alors, la régie les a payés. C'est légal.

M. BOIVIN: II y a une sorte de médecins, si vous voulez, où ce sera difficile: Par exemple,

les médecins de l'armée, qui sont payés par le gouvernement fédéral. Qu'est-ce qu'on leur donnera? Est-ce qu'on permettra l'acte médical, par exemple, pour les médecins de l'armée qui sont déjà à salaire au gouvernement fédéral? Ce sera un point. Je le note pour que vous puissiez régler l'affaire lors de la prochaine convention.

Alors, nous sommes satisfaits si les principes sont maintenus. Cela aidera sûrement à la prochaine négociation avec les médecins. Cela clarifiera des situations, et la régie saura quoi faire ainsi que les établissements.

M. CASTONGUAY: C'est un dossier qui remonte à fort longtemps, qui n'est pas facile, celui que vous soulevez.

Je pense qu'on ne peut pas faire abstraction du passé totalement et des circonstances particulières dans lesquelles oeuvrent ces médecins. Alors on ne peut pas, non plus, imposer à un groupe qui discute de bonne foi, unilatéralement, nos vues sur ce plan-là. Je ne pense pas, non plus, que ce serait bon de le faire.

Alors quant aux principes généraux, par contre, je crois que c'étaient des principes qui étaient sains et nous les avons maintenus.

M. BOIVIN: J'ai fini ce point. Au sujet de ceux que vous engagez, les occasionnels, j'ai appris une chose extraordinaire à la fonction publique, à savoir qu'on avait des gens saisonniers pour le travail saisonnier, occasionnel, et qu'on avait sorti un autre terme: contractuel. Cela veut dire qu'on peut répéter par exemple, on peut engager quelqu'un pour quatre mois et répéter le contrat pendant trois, quatre, cinq, six, sept fois. Alors je sais qu'au ministère des Affaires sociales, vous aviez engagé de façon occasionnelle des agents de bien-être. Est-ce que vous avez beaucoup d'employés qui ont été engagés comme occasionnels, au cours de cette année?

M. CASTONGUAY: D'abord, je voudrais faire seulement un petit rappel très bref quant aux contractuels. Lorsque je suis arrivé au ministère, je me suis vite rendu compte que les procédures de recrutement, particulièrement pour du personnel de cadre, etc., étaient relativement longues. Je me suis dit : Qu'a fait le ministère dans le passé pour résoudre ces problèmes vis-à-vis des exigences urgentes? Je me suis rendu compte que dans certains cas, on avait fait appel à des gens sur une base contractuelle, ou encore, on avait demandé à des établissements de prêts de service. Le Dr Lambert, par exemple, qui était payé par l'Hôpital Saint-Michel-Archange, travaillait pour le ministère.

Alors, face aux lenteurs de toute la machine, la Commission de la fonction publique, l'affichage des concours, les tenues de concours, etc., et face aux besoins, d'autre part, urgents, nous avons engagé un certain nombre de personnes par la voie de contrats. Cela nous a permis de les avoir plus rapidement, mais au fur et à mesure que la fonction publique fait ses affichages, tient ses concours, nous demandons à ces gens de se qualifier.

Cela nous a permis de résoudre ce problème et, dans certains cas, aussi, cela nous a permis, au lieu de nous engager en permanence vis-à-vis de quelqu'un, de passer un contrat avec quelqu'un qui ne voulait pas venir en permanence dans la fonction publique; ou encore, cela nous a permis d'en évaluer certains avant qu'ils n'arrivent à la phase des examens et à la procédure de sélection du ministère de la Fonction publique.

Je pense bien qu'on a essayé de répondre, comme dans le passé, à des exigences pressantes, d'une part, devant des lenteurs et des difficultés, d'autre part, dû à la machine telle qu'elle est établie.

Quant à la question des occasionnels, dans le secteur de l'aide sociale, je vais demander à M. Houde de vous faire un certain portrait évolutif, compte tenu du fait que cette question a évolué à mesure que s'est stabilisé le réseau d'aide sociale.

M. LAURIN: Avant de terminer, est-ce que vous pourriez nous dire combien de ces contrats vous avez passés?

M. CASTONGUAY: Dans le cas des contractuels, cela touche environ une douzaine de personnes et, globalement, cela touche moins de $200,000.

M BOIVIN: Mais ne croyez-vous pas qu'il y ait un certain danger d'éviter la Commission de la fonction publique? On a formé la fonction publique pour réévaluer, si vous voulez, pour améliorer le fonctionnarisme...

M. CASTONGUAY: Remarquez que je suis d'accord sur le principe; sauf que lorsque ça prend un an, et qu'on a besoin de quelqu'un d'une façon urgente, que les gens se disent que dans le réseau, il y a des problèmes, qu'en Chambre, on se fait poser des questions: Qu'est-ce que vous faites? On se fait dire: Vous étudiez dossier par dessus dossier, les réponses ne viennent pas. Alors je trouve que face au système, on doit le respecter, et dans la très grande majorité des cas, c'est ce que nous avons fait, mais que vis-à-vis des cas d'exception, on a dû utiliser ce mécanisme, comme vous l'avez fait dans le passé.

M. BOIVIN: Pour le personnel de cadre, peut-être, quand vous dites pour aller chercher quelqu'un dont on a besoin. Mais est-ce qu'au niveau, par exemple, des agents sociaux...

M. CASTONGUAY: Je vais demander à M. Houde de vous faire le bilan sur ce plan, parce que c'est vraiment une autre question.

Comme vous le savez, quand la Loi de l'aide sociale a été mise en vigueur, il a été nécessaire

de transposer sur la nouvelle base tous les dossiers antérieurs. La pression est devenue telle que le ministère a senti le besoin graduellement d'autoriser les divers bureaux à engager le personnel additionnel requis pour cette phase de transition.

Le nombre des occasionnels, à ce moment, s'est élevé jusqu'à 700 personnes, ce qui était un nombre élevé. Au fur et à mesure que les opérations se sont stabilisées par la suite, ce nombre est redescendu graduellement — au moment où je vous parle — à environ 300 occasionnels sur un total d'environ 2,000 personnes. Comparativement à d'autres régimes, même sous d'autres juridictions, le pourcentage, à l'heure actuelle, n'est pas très élevé.

Il l'est d'autant moins qu'à la suite d'une analyse d'effectifs, on s'est rendu compte, au niveau du Conseil du trésor, qu'environ 125 personnes de plus étaient requises pour que le réseau d'aide sociale fonctionne à pleine efficacité. Compte tenu du fait qu'un nouveau système doit contribuer à réduire le volume de travail de bureau, on nous a demandé de ne pas combler ces postes, sinon par voie occasionnelle, quitte à voir ensuite dans quelle mesure cela devrait être nécessaire sur une base permanente, et de faire de même avec les postes vacants qui occasionnent un certain surplus de travail aux agents qui demeurent en place.

Il semble bien qu'avec le nouveau système, une nouvelle procédure fera en sorte qu'à l'avenir les occasionnels seront qualifiés au départ, auront priorité dans les nouveaux postes et verront même leur travail comme occasionnels reconnu comme temps de probation aux fins de la loi, et que la situation se stabilisera complètement. Et d'ailleurs, par la voie des journaux ou par les réactions du public, aujourd'hui on sent que la situation est en voie de se résorber de façon assez prononcée.

M. BOIVIN: Avant de devenir permanent, ça prend quatre mois. Il est occasionnel pendant quatre mois et après ça il devient permanent.

M. CASTONGUAY: Le quatre mois est la période maximum pour laquelle on peut les embaucher la première fois.

M. BOIVIN: Est-ce qu'il y en a beaucoup d'occasionnels qui ont vu leur situation répétée? Est-ce qu'ils ont fait plusieurs périodes de quatre mois?

M. CASTONGUAY: Oui. Il y en a qui ont même été jusqu'à 18 mois justement à cause de cette contrainte qui faisait que le Conseil du trésor — et à juste titre, à mon sens — nous a demandé d'attendre de voir les effets du nouveau système avant de les mettre en fonction sur une base permanente.

M. BOIVIN: Ce que le ministère des Affaires sociales est capable de faire très rapidement, pourquoi la Fonction publique — évidemment, ce n'est peut-être pas ici que je devrais poser la question — ne le fait-elle pas?

M. CASTONGUAY: Je suggérerais que vous la posiez à la Fonction publique.

Je pense qu'une réponse honnête quand même est que l'engagement comme occasionnel est très rapide, se fait sur une simple formule qu'on autorise au niveau central. Tandis que quand on ouvre des concours pour donner accès à tous à travers le Québec, on recueille des milliers de candidatures qui doivent subir à la fois un examen écrit et un examen oral.

Même si on veut s'en prendre à la Commission de la fonction publique — moi j'aurais bien des choses à dire — il reste qu'elle fait face à un problème presque logistique de répartir sur quelques mois dés milliers de candidatures en leur donnant à tous une chance égale d'accès. Et ce n'est pas un problème facile à résoudre.

M. BOIVIN: J'y vois un danger pour la Fonction publique, et ce que je trouve curieux, c'est une démission en bloc, pratiquement, à la Fonction publique, du personnel de cadre. Je me demande si ce ne sont pas toutes ces raisons. Si ça a été fait dans tous les ministères, si l'Education a fait la même chose, on a un personnel occasionnel qui peut être des personnes politiques. On engage occasionnellement des gens en dehors...

M. CASTONGUAY: Cet engagement de personnel dans les bureaux d'aide sociale sur une base occasionnelle remonte bien avant les changements qui ont pu avoir lieu au ministère de la Fonction publique. C'est venu d'une demande du Conseil du trésor pour la stabilisation du réseau et c'est en voie de se résorber. Et c'est dû, les problèmes de temps — lorsqu'il y a problèmes de temps — à la Commission de la fonction publique et non au ministère de la Fonction publique, parce que les engagements se font par la commission. La situation à laquelle vous faites allusion, le ministère de la Fonction publique n'a pas à voir à ça.

M. BOIVIN: Je comprends, mais qui est responsable de la Commission de la fonction publique? C'est le ministère de la Fonction publique.

M. CASTONGUAY: Bien, c'est le président de la commission, au premier titre.

M. BOIVIN: Je comprends mais c'est le ministre qui est responsable.

M. CASTONGUAY: Devant la Chambre et devant le cabinet mais...

M. BOIVIN: C'est une situation qui est un peu curieuse, la démission de presque tout le personnel de cadre devant l'action des ministères. Ce sont des questions qui devraient être posées à chaque ministère si c'était fait dans

chaque ministère. Il y a des milliers de personnes qui ont été engagées, qui avaient peut-être des raisons d'être engagées mais ça pouvait être des récompenses à des personnes de la politique. Cela ouvre la porte à un patronage éhonté de la part du gouvernement actuel.

M. CASTONGUAY:. Non, docteur, sur ce je m'excuse. Dans le cas des bureaux d'aide sociale, je pense bien que — ce n'est pas à M. Houde à répondre à cette question — les considérations dont il a fait état sont les considérations précises pour lesquelles il y a eu un certain nombre d'engagements de personnes sur base occasionnelle. Et je ne pense pas qu'il y ait eu, à ma connaissance en tout cas — c'est la première fois que j'entends qualifier ainsi cette opération — de patronage éhonté.

M. BOIVIN: Qu'est-ce que vous voulez? J'ai le droit de le penser devant les faits.

M. CASTONGUAY: J'ai le droit de répondre aussi.

M. BOIVIN: Oui.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): L'honorable député de Dorchester.

M. GUAY: M. le Président, ce n'est peut-être pas à l'article relations professionnelles que je peux poser ma question mais on y a touché. Est-ce que ce serait possible d'avoir la liste des noms, par exemple, du personnel au ministère, ceux qui sont médecins à l'emploi du ministère, soit permanents, occasionnels ou sous toute autre forme, avoir les noms et les traitements, la qualification et les fonctions de chacun d'eux et également l'échelle de salaire? Cela m'intéresserait d'avoir ça, si c'est possible; ce n'est peut-être pas à cet endroit que je dois poser ma question mais, puisqu'on a touché à l'ensemble du problème, ça m'intéresserait d'avoir cela.

M. CASTONGUAY: Est-ce que vous voulez avoir dans cette liste le nom des médecins à l'emploi des unités sanitaires?

M. GUAY: Egalement, si c'est possible, ceux qu'on a appelés les médecins fonctionnaires des unités sanitaires.

M. CASTONGUAY: C'est possible. M. GUAY; D'accord.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Elément 9, adopté?

M. LAURIN: Non, j'ai des questions. On a interrompu Me Corbeil au moment où il était en train de nous donner les résultats de relevés qu'il avait faits à l'occasion de la discussion avec les omnipraticiens en institutions psychiatri- ques. Est-ce qu'on pourrait vous demander de continuer?

M. CASTONGUAY: Je n'ai pas insisté parce que je n'ai pas les documents avec moi. Je serai obligé de le faire de mémoire, et je vous avoue que ça m'ennuie un peu parce que je ne pourrai pas donner des choses précises. Parmi les choses notées, j'ai mentionné tantôt, et c'est particulièrement vrai pour les spécialistes, l'âge relativement élevé. Je n'ai pas fait de moyenne d'âge, mais il n'était pas très rare de trouver des médecins au-dessus de 70 ans et même de 75 ans. Et c'est une situation que nous ignorions passablement. On a pu constater, par exemple, que le niveau de rémunération, évidemment, n'attirait pas beaucoup les débutants. En fait, il n'y a pas de jeunes médecins si ce n'est quelques médecins de 35 ans, 36 ans; ce ne sont déjà plus des débutants.

On a constaté également qu'il y avait eu passage considérable de médecins au statut de plein temps qui avaient choisi le demi-temps ou le temps extrêmement partiel. On a constaté aussi, particulièrement chez les spécialistes, des modes de rémunération un petit peu étonnants, c'est-à-dire que ça participait et du salariat et de la vacation et de l'acte. Disons que pour le moment c'est à peu près les principales constations que je pourrais soulever; ces constatations et les documents ont été transmis aux deux fédérations médicales.

M. LAURIN: Le ministre avait commencé à dire qu'il lui avait semblé qu'il y avait un contrôle insuffisant des autorités des activités des médecins à l'intérieur de ces institutions, particulièrement en ce qui touche la rémunération et le mode de participation aux activités.

M. CASTONGUAY: J'ai fait le compte ici entre les relevés que nous avons eus de la Régie de l'assurance-maladie et les données que nous avions, d'autre part, quant aux traitements versés par les établissements. Dans un cas, entre autres, si ma mémoire est bonne, un médecin travaillait à demi-temps à deux places; ça faisait plein temps. Donc, plus les déplacements, il allait chercher $62,000 en honoraires en plus.

Alors, vous pouvez imaginer que devant des données comme celles-là, qui ne sont pas ressorties au moment de la négociation et, comme Me Corbeil l'a dit au moment de la négociation, nous ne sommes pas seuls, il y a aussi des établissements. Ces faits-là n'ont pas été indiqués par qui que ce soit. Il a fallu aller les chercher. Dans les relevés qu'a faits M. Corbeil, on n'a pas fait état de cette situation. Ici, j'ai donné un cas, un exemple extrême évidemment. Il y a la moyenne, pour ceux qui étaient à plein temps, de leur rémunération, soit de $12,000 à l'acte et, pour ceux qui étaient à temps partiel, $31,000. Alors on peut se demander, avec raison, devant des chiffres comme ça. qui sont considérables, si vraiment les

établissements exercent un contrôle suffisant. Ma conclusion, c'est celle que j'ai livrée tantôt, cette question doit faire partie de toute la réévaluation de cette situation-là, car je crois que dans certains cas on n'exerce pas un contrôle suffisant.

M. LAURIN: Est-ce à dire qu'il y a des omnipraticiens qui étaient rémunérés à l'acte pour des actes qu'ils posaient pendant le temps qu'ils étaient salariés?

M. CASTONGUAY: Bien là, je ne peux pas dire ça, ce serait porter une accusation qui ne serait pas fondée; mais on peut se demander si, par contre, les nombres d'heures qui devraient être normalement consacrées à un établissement pour une fonction à plein temps y était toujours bien consacrées.

M. LAURIN: Mais vous avez dit quand même, tout à l'heure, que comme il n'y avait jamais eu de convention collective, les autorités devaient s'en tenir à des ententes contractuelles avec celui-ci, ou celui-là, c'était une agglomération de cas particuliers qui avaient été négociés à la faveur des circonstances, et ce n'est pas étonnant qu'on trouve une bigarrure quand même de situations dans ce domaine.

M. CASTONGUAY: Non, ce n'est pas étonnant et la négociation est, là comme ailleurs, un phénomène de normalisation des rapports. A ce niveau-là, on ne rencontre pas de difficultés particulières ni avec les médecins, ni avec les hôpitaux...

M. LAURIN: Nous avons simplement la nécessité d'uniformiser à partir de faits partiellement connus et de faits qui sont complètement connus. Avez-vous l'impression qu'ils sont complètement connus maintenant?

M. CASTONGUAY: Bien, c'est difficile à dire, mais je pense que les principaux faits sont maintenant connus. Là-dessus, et les hôpitaux et les fédérations acceptent facilement la discussion pour convenir de normes ayant pour effet de régulariser des situations un peu étranges.

M. BOIVIN: Avec des contrôles.

M. CASTONGUAY: Cela inclut des mécanismes de contrôle.

M. LAURIN: Oui, puis des cadres aussi et des politiques. Est-ce qu'il y a des raisons particulières pour lesquelles ce syndicat n'est pas encore accrédité?

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire qu'il n'y a pas, à proprement parler, un syndicat des omnipraticiens en institution psychiatrique. Il y a, à l'intérieur d'une fédération de médecins qui s'appelle la Fédération des omnipraticiens du

Québec, un groupe qui oeuvre principalement en institution psychiatrique. Ces gens-là pourraient se former en syndicat et demander l'accréditation.

M. LAURIN: Vous ne savez pas pourquoi ils ne l'ont pas fait?

M. CASTONGUAY: Non.

M. LAURIN: On a fait état, dans les journaux, du grand nombre de médecins qui avaient quitté ce genre de services. Par exemple, on disait qu'à un moment donné, il y avait 120 omnipraticiens dans les institutions psychiatriques ou dans les centres Domrémy, et qu'il n'y en avait plus que 40. Est-ce uniquement à cause de la négociation ou s'il y a d'autres facteurs qui expliquent ces changements?

M. CASTONGUAY: J'aimerais faire état d'un fait sur ce point. Lorsqu'on regarde les besoins de la population en général et qu'on regarde la concentration de médecins dans certains hôpitaux psychiatriques, tous à plein temps, théoriquement à tout le moins, pour traiter, en fait, les affections physiques des malades dans l'établissement c'était assez surprenant.

L'an dernier, par exemple, à Saint-Michel-Archange cinq omnipraticiens ont quitté. Il y a une population de malades d'environ 3,000 et je ne sais pas combien ils avaient de médecins à plein temps à l'époque pour simplement les affections physiques de ces gens-là qui ne sont pas nécessairement des malades physiques au premier titre. On peut se demander s'il n'y a pas eu un déséquilibre dans un certain nombre d'établissements.

Lorsque j'ai appris que cinq médecins omnipraticiens avaient quitté Saint-Michel-Archange, j'ai communiqué avec le directeur général pour qu'il nous dise si ceci lui créerait des problèmes dans les semaines et les mois à venir. La situation s'est vite stabilisée, cela n'a pas créé de problème. On peut se demander si, dans un certain nombre de cas, il n'y avait pas exagération et si la présence en trop grand nombre de médecins dans de tels établissements ne privait pas la population à l'extérieur de services de médecins qui pouvaient être requis. Dans le "background" de cette question de diminution de médecins, je pense que c'est extrêmement important d'en tenir compte, d'autant plus, comme on le sait, que depuis un certain nombre d'années le nombre de patients dans ces établissements a quelque peu diminué. En plus, un certain nombre se retrouvent aujourd'hui dans des foyers affiliés, etc. et peuvent être traités par divers mécanismes. Maintenant, peut-être que vous voulez ajouter sur le phénomène lui-même.

Cela dépend aussi, je pense bien, de l'utilisation que les institutions font de leurs médecins à l'acte. Il y a le médecin omnipraticien qui est

là en première ligne mais les institutions ont également recours aux services de spécialistes, et certaines plus que d'autres, ce qui, évidemment, fait varier les besoins en termes de praticiens généraux. On a constaté, par exemple, que pour une institution semblable à celle de Saint-Michel-Archange il y a quinze omnipra-ticiens tandis qu'il y en a cinq ou six à Saint-Michel-Archange. La conclusion qui s'impose n'est pas nécessairement que Saint-Jean-de-Dieu en a un trop grand nombre, c'est peut-être dans les politiques générales que la différence se situe mais ce sont des différences qui nous ont frappés quand même.

M. LAURIN: Est-ce que vous pourriez nous dire exactement sur quel point, très précisément, l'entente, la négociation ou la discussion — pour reprendre votre terme — bute actuellement?

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire que j'utilise le mot discussion si on me dit que cela dure depuis quatre ans et le mot négociation si on me dit que cela dure depuis un an et demi, selon le cas. C'est un point que les omniprati-ciens et ceux qui ne sont pas, si vous voulez, dans la structure syndicale — certains diraient l'"establishment", mais ce ne sont pas des mots que j'utilise — ...

M. LAURIN: C'est un mot anglais.

M. CASTONGUAY: Oui. ... comprennent difficilement. Il est sûr que les discussions ou même les négociations ont commencé en 1969 mais il est sûr que tacitement, d'un commun accord devant la venue du régime d'assurance-maladie, les négociateurs, des deux côtés de la table, ont décidé de consacrer leur temps à la négociation du régime général. Ce n'est qu'après la conclusion d'une entente concernant le régime général que les parties ont repris la discussion et ont, en fait, vraiment entamé les négociations quant à la catégorie de médecins concernés.

M. BOIVIN: Mais...

M. LAURIN: Il n'a pas fini encore.

M. CASTONGUAY: Où actuellement les parties achoppent, c'est d'abord essentiellement une question d'argent. La partie que j'appellerai gouvernementale, parce qu'il y a et les représentants du ministre et, bien sûr, les représentants de l'Association des hôpitaux, estime offrir une échelle de salaire comparable, en termes d'avantages, en termes d'intérêts, aux revenus que se ferait, pour le même nombre d'heures, un praticien dans le régime général, ce que tente de réfuter, évidemment, la partie syndicale.

Il y a aussi des difficultés qui existent au niveau des clauses normatives et cela se comprend de la façon suivante. Jamais, auparavant, les parties en cause, que ce soit les hôpitaux, les fédérations médicales ou le ministre des Affai- res sociales — anciennement, le ministre de la Santé — n'ont eu à essayer de cerner les besoins des institutions et, en somme, essayer de trouver l'identité du médecin hospitalier. Là, on tente de le faire, c'est difficile et c'est pénible.

Je pense que nous n'avons pas réussi à le faire du côté gouvernemental, pas plus que la partie syndicale n'a réussi à le faire, même si elle nous a remis un projet de convention maintes fois révisé et de plus en plus considérable. Un exemple de ce que je veux dire et qui ne veut pas blâmer particulièrement la partie syndicale, mais illustrer la difficulté. On nous présente une clause qui s'appelle mutation, mouvement de personnel. Cette clause, qui a trois pages de texte, on ne peut pas l'accepter, parce qu'elle n'est vraiment pas un outil adapté à ce genre d'institutions, ni, prétendons-nous, à la catégorie de médecins concernée, quand on considère simplement que l'institution qui retient le plus grand nombre de médecins omnipraticiens, c'est Saint-Jean-de-Dieu, avec quinze médecins. On ne peut pas avoir une clause qui parle de mutation, rétrogradation, mise à pied etc., quand il s'agit de quinze personnes. Il y a difficulté de la part des parties de trouver les clauses qui conviennent à ce type de salariés ou à ce type de médecins particulier.

Il y a évidemment aussi, outre les salaires dont on doit convenir à compter de la signature de l'entente, la question de la rétroactivité. La partie syndicale voudrait que la rétroactivité parte de 1969.

M. LAURIN: Est-ce que vous n'aviez pas promis cela dans une offre écrite, faite le 16 septembre 1969?

M. CASTONGUAY: C'est exact. Je ne peux pas vous dire si c'est le 16 septembre, mais j'ai relu cette lettre et c'est bien exact que j'avais écrit cette lettre. Je pense qu'en 1969 je ne détenais pas le mandat du même ministre. J'avais écrit cette lettre, d'ailleurs, à plusieurs autres syndicats, aux anatomo-pathologistes, par exemple, avec lesquels on a conclu une entente au même moment où on a conclu l'entente concernant le régime général. J'ai expliqué aux omnipraticiens dans quelles circonstances cet engagement du ministre avait été fait. Quand on a commencé à négocier en 1969, on pouvait normalement croire qu'une négociation comme celle-là prendrait six ou huit mois, au maximum un an. On s'est rapidement rendu compte dans toutes nos négociations que ce qui préoccupait la partie syndicale et même la partie gouvernementale à ce moment-là, c'était davantage le régime d'assurance-maladie qui se dessinait. Chacun tentait ou de marquer des points ou, tout au moins, de ne pas se créer de problèmes vis-à-vis de l'éventuel régime. C'est ce qui explique, comme je le disais tantôt, que les parties ont tacitement convenu d'arrêter ces négociations pour faire le régime général.

Mais, lorsque la lettre a été écrite, tout ceci n'était pas prévu. On s'attendait donc à une

obligation — là, je fais une analogie avec tout ce que j'appellerai le syndicalisme traditionnel — semblable aux obligations que les employeurs ou le gouvernement avaient déjà prises avec les syndicats traditionnels, soit une obligation de rétroactivité de dix ou douze mois. Vous savez que, quand il s'agit de syndicat accrédité, la partie syndicale a un délai pour — je pense que c'est une dizaine de mois — convenir d'une convention. Au bout de ce délai, il y a soit grève ou lock-out ou possibilité de décertification. C'est un engagement qui se situait, par analogie, dans cet esprit. Nous avons soumis la même argumentation aux autres syndicats avec lesquels nous avons eu à négocier, que ce soit avec les anatomo-pathologistes, les psychiatres ou les médecins spécialistes autres que psychiatres dans les mêmes institutions psychiatriques. C'est une argumentation qui a été retenue et, avec ces syndicats, nous avons convenu d'une rétroactivité au 15 janvier 1971, la même date que l'on propose aux omnipraticiens.

M. LAURIN: A cause de cela, vous pensez que cela ne doit être considéré ni comme un retrait par rapport aux propositions antérieures, ni comme une pénalisation à ce groupe de médecins pour des lenteurs dont ils ne sont peut-être pas entièrement responsables?

M. CASTONGUAY: D'abord, je 'suis convaincu qu'il ne s'agit pas d'une pénalisation, parce qu'on pense que l'offre est de même nature que pour les autres.

Ensuite, quant au délai, ils ne sont sûrement pas plus imputables à la partie gouvernementale qu'à la partie syndicale. Je note, comme j'ai noté à la partie syndicale, que si, pour la Fédération des omnipraticiens, cela avait été un dossier aussi important, comme maintenant ils le prétendent, ils auraient peut-être fait comme les anatomo-pathologistes ou comme la Fédération des médecins spécialistes et ils en auraient fait un prérequis de négociations. C'est peut-être ce qui explique qu'on a signé avec les anatomo-pathologistes en même temps que le régime général. En négociations, c'est un peu comme cela que les choses se passent. Evidemment, je ne sais pas ce qui serait arrivé si on en avait fait un prérequis. Je ne leur reproche pas de ne pas l'avoir fait. Je ne sais pas ce qui serait arrivé. Mais je pense que la fédération, comme toutes les parties à une table de négociations, ce faisant, a agi dans ses intérêts.

M. LAURIN: Est-ce que cette offre de paiement rétroactif portait aussi bien sur la garde que sur la rémunération salariale, en 1969 et en 1973?

M. CASTONGUAY: Non, le problème de la garde est un problème qui n'est pas touché par la rétroactivité parce qu'il a été réglé par une entente particulière...

M. LAURIN: En octobre 1969.

M. CASTONGUAY: ... en octobre 1969. Et là où cela peut vraiment s'appliquer, dans les trois grandes institutions,...

M. LAURIN: Mais est-ce que les omnipraticiens voudraient y revenir quand même, sur le problème de la garde?

M. CASTONGUAY: Oui, le problème de la garde se pose de la façon suivante: il y a un taux de rémunération qui est le taux du salaire régulier pour la garde à l'hôpital. Cela ne pose pas de problème. L'établissement détermine ses besoins. Par exemple, Saint-Michel-Archange et Saint-Jean-de-Dieu déterminent s'ils ont besoin d'un omnipraticien à l'hôpital 24 heures par jour. Là où c'est plus difficile, c'est de s'entendre sur la rémunération de la garde en disponibilité. L'obligation n'est pas la même pour un omnipraticien, par exemple, à Saint-Charles-de-Joliette, qui doit être en disponibilité peut-être à dix ou quinze milles de l'établissement et qui doit se rendre d'urgence, autant que possible dans les 20 minutes qui suivent, que pour un médecin, je ne sais pas, à Roberval, par exemple, qui, de toute façon, n'irait peut-être pas plus loin que chez lui. Alors, on a des difficultés à ce niveau. Mais cela ne me semble pas une difficulté majeure.

M. BOIVIN: Avez-vous le même problème avec les spécialistes qui pratiquent, incidemment, dans les hôpitaux psychiatriques? Est-ce que cela s'en vient ou si vous...

M. CASTONGUAY: Nous sommes en négociations avec eux. Evidemment, le problème se pose assez différemment. La Fédération des médecins spécialistes, tout au moins à ce niveau, dans ce dossier, semble nettement favoriser la rémunération à l'acte. Evidemment, cela élimine un paquet de problèmes...

M. BOIVIN: Ils sont moins longtemps aussi.

M. CASTONGUAY: ... pour convenir de la clause normative. C'est-à-dire que si l'on convient d'une rémunération à l'acte, il est bien sûr que ce sont les taux de l'entente générale qui s'appliqueront, et les dispositions générales de l'entente du régime général. Cela évite un paquet de discussions mais cela ne règle rien quant à la recherche de l'identité du médecin hospitalier qui doit se traduire par des dispositions normatives dans l'entente des omnipraticiens.

M. LAURIN: Est-ce que l'indexation annuelle ne constitue pas une autre pierre d'achoppement étant donné que, dans votre offre d'avril 1971, il y a le même taux prévu pour une durée de trois ans ou de deux ans, alors que dans les autres négociations, que le ministère mène avec des professionnels, il y a un taux d'indexation annuelle?

M. CASTONGUAY: Pouvez-vous être plus spécifique lorsque vous dites l'indexation...

M. LAURIN: Bien, par exemple, mettons un taux d'augmentation annuelle,...

M. CASTONGUAY: Oui.

M. LAURIN : ... est-ce qu'il y a une difficulté là-dessus étant donné que, dans votre offre du 5 avril, il y a un montant global d'augmentation qui porte sur deux ou trois années, selon la date de terminaison, 1974 ou 1975?

M. CASTONGUAY: Mais par rapport à quel autre groupe faites-vous la comparaison?

M. LAURIN: Habituellement, quand on négocie des structures de salaires, il y a une augmentation pour une année et une autre augmentation pour l'autre année. Les augmentations ne sont pas vues en vrac portant sur deux ou trois années. La structure des salaires montre une augmentation annuelle.

M. CASTONGUAY: Je pense que, indépendamment de ça, l'analogie peut, quant à nous, difficilement se faire. Ce qu'on tente de faire avec la Fédération des omnipraticiens, pour ce groupe, c'est d'essayer de développer une éche-le de salaires qui, d'une part, tienne compte des politiques générales du gouvernement dans la Fonction publique mais aussi qui particularise un peu ce groupe de médecins cliniciens.

Si vous remarquez, par rapport aux médecins fonctionnaires, par exemple, le nombre d'échelons est beaucoup plus restreint que dans le cas des fonctionnaires. Alors, on peut atteindre beaucoup plus rapidement le maximum dans une classe donnée. C'est ce qu'essaie de faire ressortir Me Corbeil, en disant qu'on a essayé de particulariser.

Si on regarde juste le taux d'augmentation on voit qu'on a un taux d'augmentation pour une période qui couvre plus qu'une année, mais je pense qu'il faut aussi introduire, dans cette comparaison, le nombre d'échelons à l'intérieur de la structure. Il y a cet élément qui les distingue par rapport à un autre groupe. Je pense le plus proche, avec lequel on peut les comparer, c'est le groupe des médecins fonctionnaires.

Cela a été particularisé au niveau des échelons et cela a été particularisé aussi au niveau du revenu ou de l'échelle de salaires elle-même. On a comprimé une échelle qui existe de 1972 à 1975 pour les médecins fonctionnaires et on a aussi modifié le nombre d'échelons. Alors, on ne peut pas réclamer les avantages consentis aux autres professionnels du gouvernement et, en même temps, vouloir se particulariser. C'est ce qu'on a tenté de soutenir. Ce genre d'échelle, qui tenait compte de ce qui est payé aux médecins fonctionnaires dans la fonction publique et qui, comme je le disais, a été particulari- sée, on a fait aussi sa vérification quant au régime général. Vérification faite, nous pensons que le médecin qui recevrait le salaire de l'échelle, pour 35 heures reçoit à peu près l'équivalent du médecin dans le régime général, qui ferait une pratique normale, qui ne serait pas ce qu'on a maintenant appelé un déviant.

M. LAURIN: Est-ce que, dans votre discussion, vous laissez entendre qu'un médecin omnipraticien, à Domrémy ou dans les hôpitaux psychiatriques, ne devrait pas, une fois son travail terminé, faire du travail à l'acte, le soir ou en fin de semaine?

M. CASTONGUAY: Ce n'est pas notre décision, mais nous sommes loin de nous scandaliser du fait, en soi, qu'ils pratiquent en dehors d'un hôpital, en dehors des heures de travail. Il y a une demande médicale considérable. Si quelqu'un peut concilier un excellent travail en milieu hospitalier avec une pratique hors les murs, nous n'avons absolument rien contre cela.

M. LAURIN: Donc, dans la mesure où le travail hospitalier serait très bien fait, à la satisfaction de tous ceux qui exercent des contrôles et qu'en sus il y ait une rémunération sous un autre mode, qui serait excellente aussi, vous n'auriez pas d'objections?

M. CASTONGUAY: Aucune objection.

M. BOIVIN: A vacation, le contrôle est plus facile. C'est difficile pour un homme à salaire. S'il se met à vacation, il y a un contrôle dans l'institution où il va, tandis que, s'il est à salaire, c'est vague. Le salariat peut exiger des gardes, peut exiger toutes sortes de choses.

M. LAURIN: Mais, comme le dit Me Corbeil, il y a une demande considérable, actuellement, à cause de la surconsommation.

M. BOIVIN: Oui. Je n'ai pas d'objection à ce qu'il aille à vacation. Cela va le payer autant, cela va peut-être le payer plus.

M. LAURIN: Est-ce qu'il n'y a pas une autre raison aussi? Quand on voit, par exemple, les cliniques Domrémy fermer. Des médecins, qui avaient pris l'habitude de travailler dans ce genre d'institutions, du jour au lendemain, voient ces institutions fermer et sont obligés de se recycler ailleurs. Peut-être qu'ils veulent garder des portes ouvertes et toucher à deux modes de pratique en même temps.

M. CASTONGUAY: Cela peut également les inciter à examiner la possibilité d'agrandir ce qu'il est convenu d'appeler, faussement je pense, la clientèle privée ou la clientèle hors les murs.

M. LAURIN: Maintenant, qu'est-ce qui va

arriver si la discussion ne conduit pas â une entente dans tel délai? Est-ce que des conditions ont été fixées?

M. CASTONGUAY: Sur ce plan, nous avons un régime bien particulier, comme on l'a fait ressortir. Comme les établissements doivent fonctionner et que nous ne sommes pas tenus de négocier collectivement, nous avons dit: On est prêts à poursuivre cette discussion pour un temps et, passé ce temps, nous allons dire aux établissements: Voici, vous pouvez continuer d'engager vos médecins, en leur offrant telles conditions de salaire, de travail, etc.

M. LAURIN: Ce qui serait un recul pour le principe de la négociation collective ou sectorielle.

M. CASTONGUAY: Ecoutez, il reste qu'il y a aussi le fonctionnement des établissements à considérer. Cette situation d'instabilité.

Je pense que nous avons démontré par divers moyens que nous sommes bien en faveur de la négociation collective. Lors des ententes de l'automne dernier, c'est le secteur des Affaires sociales qui a signé le premier, il n'y a pas eu de décret.

Nous avons, à la suite de 1970, tout mis en oeuvre pour essayer de signer — malgré la loi 41 — les conventions dans les plus brefs délais, et nous avons pu le faire. Et nous avons eu, dans tous les autres cas — les hôpitaux privés, les agences de service social — des difficultés, mais nous avons toujours essayé d'axer notre action sur la négociation de conventions collectives. Et dans ce cas-là, malheureusement, s'il n'est pas possible d'en arriver à une entente, malgré notre désir de discuter — parce que c'est vraiment de la discussion — nous avons, par contre, l'autre obligation de voir que les établissements puissent fonctionner en sachant où elles sont dans tout ceci.

Il y a des individus, des médecins en cause également. Nous avons dit qu'après telle date nous communiquerons avec les établissements et nous leur dirons quelles sont les conditions qu'ils peuvent offrir sur une base individuelle.

C'est peut-être tout simplement qu'on peut voir les choses d'une façon peut-être un peu plus positive qu'un échec de la négociation; ça pourrait être simplement un temps d'arrêt qui permettrait aux parties — et là je pense d'abord aux établissements hospitaliers, aux médecins de chacun des établissements — de se parler davantage qu'elles ne l'ont fait dans le passé pour essayer de cerner véritablement ce statut de médecin hospitalier qui n'a pas encore été trouvé. Et rien ne s'oppose à ce que des négociations aient lieu par la suite.

M. BOIVIN: Les négociations ne peuvent pas se faire seulement pour le milieu. Vous dites qu'ils pourraient se former en syndicat. Mais vous allez avoir le problème aux urgences. De plus en plus les omnipraticiens travaillent à l'urgence. Il va y avoir encore un syndicat d'omnipraticiens pour les urgences. Vous en avez besoin dans les CLSC qui vont s'ouvrir, ça va être encore le même problème.

Vous allez avoir des omnipraticiens qui vont travailler à la prévention, dans les unités sanitaires. Sans doute, il y aura un chef, mais tout ce travail va s'exécuter avec les omnipraticiens. Est-ce que vous allez avoir encore un autre syndicat à la prévention? Il me semble...

M. CASTONGUAY: Mais docteur, il y a un certain principe sur le plan du regroupement à des fins syndicales que l'on doit reconnaître, c'est la liberté d'association et le mécanisme d'accréditation. Et si un groupe de médecins, à un moment donné, veut se former dans un cadre particulier, c'est à lui de le décider.

Et après ça, il y a un mécanisme d'accréditation, à moins que l'on remette cela en cause. Quant à nous, nous devons négocier avec les parties qui se sont volontairement formées et qui ont été accréditées. Et ces évolutions dans les formations de syndicats prenant des caractéristiques particulières, je pense que ce mécanisme a été sain dans l'ensemble.

Mais ce n'est pas nous qui le déterminons. Ce sont eux qui décident entre eux...

M.BOIVIN: Ils peuvent le faire, mais on a des problèmes dans les différents secteurs.

M. CASTONGUAY; Oui, mais encore là, si on n'avait qu'un grand syndicat qui ne faisait ressortir aucune nuance quant aux problèmes particuliers que les membres peuvent vivre, on arriverait probablement à d'autres types de problèmes. Les particularités seraient noyées dans un trop grand syndicat qui tendrait à trop uniformiser et peut-être que ce ne serait pas mieux. Je pense que ce jeu où les gens se regroupent, selon qu'ils en sentent le besoin, a été sain dans l'ensemble. On doit s'y plier.

M. LAURIN: J'ai d'autres questions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Continuez, continuez !

M. LAURIN: Je pensais qu'on ajournait à midi et demi.

M. CLOUTIER (Montmagny): Non, non continuez !

M. LAURIN: Bon. Mes autres questions sont sur Sherbrooke et Trois-Rivières. Je sais bien qu'une partie touche les relations de travail et une autre touche au fond l'organisation des services mais je me demandais si on ne pouvait pas l'aborder ici. Est-ce qu'il y a du nouveau quant au règlement qui a pu être effectué?

M. CASTONGUAY: Vous parlez de l'Institut psycho-social?

M. LAURIN: L'Institut psycho-social et la Clinique antialcoolique de Sherbrooke.

M. CASTONGUAY: Je vais demander à M. Larouche d'en traiter, en rappelant que dans le cas de l'Institut psycho-social, à un moment donné, une partie du personnel a démissionné.

En fait, en ce qui concerne l'Institut psychosocial, vous savez sans doute qu'il y avait deux factions parmi les salariés, deux attitudes à prendre concernant l'intégration, soit au CH, soit au CSS. Le ministère a entretenu des relations avec les deux groupes, il s'est fait jusqu'à un certain point l'intermédiaire entre les deux groupes auprès du conseil d'administration de cette même institution pour essayer de faire en sorte que les gens puissent participer chacun selon son optique à l'intégration des services. Evidemment, cela occasionnait un certain nombre de problèmes parce que, sur le plan purement administratif, c'est l'institution qui devait décider de s'intégrer à un endroit plutôt qu'à l'autre. Le Dr Brunet a rencontré les parties et a fini par s'entendre avec chacune des parties sur un modus vivendi. Ce modus vivendi, dans son application, a occasionné certains problèmes et une des factions, en fait le groupe de psychologues et de travailleurs sociaux, à ma connaissance, a décidé à un moment donné, après avoir fait des représentations au ministère, de démissionner purement et simplement de l'institution. Nous, évidemment, on ne pouvait que très difficilement imposer à l'institution de reprendre des gens qui, de leur propre chef, avaient démissionné. Nous avions toujours été d'accord sur le fait que ce modus vivendi qui avait été convenu entre les parties soit respecté et on faisait les représentations qui s'imposaient auprès de la direction pour ce faire. Maintenant, les gens ayant démissionné, ça coupait nos moyens d'intervention énormément.

Ce qu'on a fait à ce moment-là, c'est qu'on a été obligé d'accepter ces démissions mais on s'est organisé pour voir à ce que la population de la région n'ait pas à subir le contrecoup de cette divergence de vues entre des salariés d'un établissement. En fait on a délégué deux personnes du ministère des Affaires sociales auprès du conseil d'administration de l'Institut psychosocial pour voir à ce que les dossiers se transmettent correctement et que sur le plan professionnel le travail soit fait de façon adéquate. C'est la situation en ce qui concerne l'Institut psycho-social.

Certaines démarches ont été faites auprès du ministère pour qu'on oblige le conseil d'administration à refuser des démissions, puis à garder les gens, mais ça, c'est une démarche qu'on n'a pas accepté de faire.

M. LAURIN: Est-ce que les démissionnaires vont être intégrés au CSS?

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire qu'individuellement ils peuvent s'intégrer au CSS. Evi- demment, il n'y a aucune objection à ce que ces gens-là aillent, en tant que salariés, au niveau du CSS; il n'y a aucune restriction.

M. LAURIN: Les services qu'ils rendaient ne sont plus rendus évidemment.

M. CASTONGUAY: L'institution a pris les mesures, puis elle s'est occupée de recruter des gens pour continuer d'offrir ces services. Il faut dire que tout ça, c'est pour une période de temps très courte, parce que c'est sur le point d'être intégré au CSS. Alors, c'est la situation à l'Institut psychosocial.

M. LAURIN: Et pour Sherbrooke? Je sais que vous aviez accordé une sorte de moratoire.

M. CASTONGUAY: C'est un petit établissement, très petit.

M. LAURIN: Oui, je sais. Mais, au point de vue des principes, il est important.

M. CASTONGUAY: Oui, oui d'accord, mais il est bon de dire, malgré tout, qu'il est petit. Les principes apparaissent sous une lumière différente. Ce qui est arrivé dans ce cas-là, c'est qu'il y a eu soit un départ du responsable du dossier ou épisode de maladie, alors que nous avions demandé à cet établissement, qui est de la nature d'une clinique externe, si ma mémoire est bonne, un centre de jour, de nous présenter un programme où il identifierait son rôle précis — parce qu'il y a beaucoup de variantes, selon les établissements, quant aux fonctions exercées — et aussi un plan d'intégration au CSS. A cause du départ ou de la maladie de cet individu, de ce fonctionnaire qui était responsable du dossier, la chose n'a pas été suivie et, au terme de la période, nous nous sommes rendu compte que, d'une part, le financement devait arrêter et les subventions et, d'autre part, comme il n'y avait pas eu de suite donnée, on n'a su qu'à la dernière minute que l'établissement n'avait pas fait son travail. Ce n'était pas peut-être par mauvaise foi; peut-être par incapacité de le faire à cause de la nature de la demande qui était formulée et du type de personnel en place.

Lorsque nous avons vu cet état de fait et qu'il n'était pas question de mauvaise foi — comme vous le dites, les principes sont importants et c'est un établissement qui donnait des services nécessaires, même si sa taille était petite — nous lui avons accordé un délai, une subvention pour pouvoir continuer de fonctionner et de l'aide technique pour qu'il effectue justement cette identification de fonctions et un programme d'intégration. Et les choses sont rentrées dans l'ordre pour autant que je sache.

M. LAURIN: Alors, nous pourrons reparler du problème plus général à l'occasion de l'OPTAT.

M. CASTONGUAY: Est-ce que vous voulez voir les responsables de l'OPTAT?

M. LAURIN: Moi, j'aurais des questions à leur poser.

M. CASTONGUAY: II va falloir faire attention. Si je mentionne ceci, c'est que l'OPTAT n'est pas responsable du réseau d'établissements.

M. LAURIN: Oui, je sais qu'il y a eu une modification récente.

M. CASTONGUAY: Non, mais c'est pour ça, parce que...

M. LAURIN: On a scindé la fonction traitement de la fonction accueil.

M. CASTONGUAY: Bien, l'information, la recherche, on peut discuter de tout ça avec le Dr Boudreau, si vous le voulez. Par contre, les problèmes de réseau de services et d'intégration, on en discutera avec les autres fonctionnaires du ministère.

M. LAURIN: Oui, je voulais aussi poser une autre question. Est-ce qu'il y a du nouveau au sujet de la question du Foyer des Hauteurs? Est-ce que le conflit paraît plus près "de se régler qu'il ne l'a été dans le passé?

M. CASTONGUAY: En ce qui concerne le Foyer des Hauteurs, comme vous le savez, suite aux plaintes formulées par les représentants de la FNS, nous avons fait un certain nombre de recommandations et nous avons fait part de ces recommandations à la Fédération nationale des services. La fédération nationale des services, dans un communiqué de presse et dans une lettre que nous avons reçue longtemps après le communiqué de presse, nous a fait part qu'elle était insatisfaite de la nature des recommandations que nous avions faites.

Nous avons répondu à la Fédération nationale des services que nous voulions la rencontrer pour discuter de tous et chacun des points. Ce qui appert, après enquête, c'est que les points ou les choses qui ont été reprochées au Foyer des Hauteurs, dans plusieurs cas, remontent à une période de neuf ou dix ans, une période aussi longue que cela; en fait, on a ramassé, sur une période de dix ans, un certain nombre de choses et à un moment donné on accuse une administration de permettre tel état de choses, ce qui n'est pas vrai.

Ce que l'on a l'intention de faire, c'est de rencontrer la partie syndicale et de corriger toutes et chacune des erreurs ou des renseignements qu'elle a pu obtenir et qui sont faux. On peut dire que les gens, au Foyer des Hauteurs, sont bien traités et ne sont pas en danger. On peut déjà dire cela et on va rencontrer la partie syndicale et le lui dire.

M. LAURIN: On pourra y revenir à l'agrément, d'ailleurs. C'est tout ce que j'avais comme question spécifique. J'aurais une dernière question aussi générale à poser, c'est sur la négociation avec les dentistes. Est-ce qu'il y a des chances que cela reprenne, est-ce qu'il y a eu de nouveaux développements depuis l'annonce que vous avez faite, et est-ce qu'il y a quelque chose de vrai dans l'affirmation qu'on a lue dans les journaux que les dentistes voulaient négocier un programme préventif plus ample, plus large que celui que le ministère voulait appliquer? C'est surtout cette dernière question qui m'intéresse.

M. CASTONGUAY: J'aimerais d'abord, au départ, rappeler l'expérience que nous avons eue avec la chirurgie buccale, qui est dans le "background", on en a fait état au début de nos discussions sur les crédits, et qui a fait en sorte que pour certains actes nous avons voulu être relativement prudents, d'autant plus que, dès le début des négociations, la partie syndicale nous disait qu'elle était d'accord sur la nécessité de mettre l'accent sur la prévention, l'éducation à une meilleure hygiène dentaire, etc.

Nous avons fait un travail considérable au cours de l'année et demie, depuis l'adoption de loi. Je pense que vous pouvez en juger par les documents que j'ai déposés en Chambre et dont je vous ai remis copie. La décision a été prise par 240 membres d'une association qui, au maximum, pourrait représenter au-dessus de 1,500 dentistes; ils sont plus de 1,500. Nous voulions d'une part, lorsque nous avons appris la décision prise à l'occasion de cette assemblée, évaluer la situation. Il y a eu aussi le fait que le président a démissionné; c'est un fait, je pense, assez significatif. Aussi le nouveau président du comité de négociation a dit qu'il démontrait un intérêt à poursuivre la discussion, la négociation. Alors, nous nous sommes dit: Nous allons évaluer la situation.

Pour ne pas reprendre un processus qui pourrait durer un an ou deux, sur des affirmations extrêmement générales, j'ai demandé à Me Corbeil et Me Meloche de communiquer avec le comité de négociation, pour lui demander de mettre par écrit les propositions ou les aspects de l'entente qui, selon lui, devraient être modifiés. C'est bien beau de dire qu'on aurait aimé mieux mettre plus d'accent sur ça que sur ça, ou sur un programme de nature différente, mais cela fait un an et demi que cela a été discuté et négocié et j'attends d'avoir cette réponse. D'autre part, nous examinons la situation pour voir quels sont les moyens à prendre pour que les gens aient pour leurs enfants un programme de soins dentaires approprié. Sur le point plus précis, peut-être que M. Corbeil peut répondre à votre question.

J'aimerais peut-être tout d'abord noter que c'est le groupe des chirurgiens dentistes, l'Association des chirurgiens dentistes, l'ACDQ, avec lequel les représentants du ministre ont discuté

le plus, non seulement le plus longtemps, mais peut-être le plus intensément. Nous avons formé des sous-comités techniques. Les représentants du ministre étaient assistés de deux experts dentistes. Ils ont consenti à se faire presque donner des cours de dentisterie et pendant 18 mois il y a eu un travail extrêmement intensif et qui se devait d'être intensif.

Contrairement au monde médical, le monde dentaire n'avait pas de règles, de normes générales, ni quant au taux à fixer, ni quant à ce que l'on pourrait appeler des règles d'application ou même des règles professionnelles.

Ces documents ont été fabriqués de toutes pièces —de toutes pièces, j'insiste là-dessus — avec l'association, de sorte que les 40 ou 50 règles, je ne me souviens pas exactement, qui sont dans le projet soumis à la partie syndicale, sont vraiment des textes qui sont le résultat des discussions des parties et d'un consensus des parties. C'est un travail extrêmement considérable. Je le note parce que, ce qu'on ne sait pas, actuellement, c'est si, à la dernière minute, on ne remet pas ça en cause, ce qui voudrait effectivement dire des rediscussions extrêmement longues.

Je veux noter, également, qu'aux deux dernières séances de négociations, il a été bien entendu que les seuls points, sur lesquels les parties n'étaient pas d'accord, concernaient des taux; donc, nous étions d'accord avec l'ensemble des règles d'application. C'était simplement sur les taux et les taux concernant deux choses: Les taux des extractions dentaires et les taux de certaines obturations.

Pour faire le lien avec la prévention, il est évident qu'ayant examiné avec soin le résultat du régime de chirurgie buccale et voulant avoir un régime de prévention, c'est-à-dire d'abord de restauration et non pas de vidage de bouches, on n'a pas eu des taux très incitateurs pour l'extraction dentaire. Mais ce faisant, nous nous étions engagés dans le chemin montré, au tout début des négociations, par l'association elle-même et par d'autres associations professionnelles de dentistes. C'est donc sur ces taux qu'il y a eu des accords. Quant à la couverture comme telle, même si nous n'avons pas à négocier une couverture, les règlements des lois ne sont pas habituellement négociés, on a convenu d'un mécanisme qui s'appelait celui de la consultation privilégiée. On a dit : Voici, messieurs, ce que le ministre entend proposer par voie de règlements pour couverture; que vous en semble? Cela a été pas mal plus loin que cela; il y a eu là aussi un assentiment de la part de l'association. C'est la raison pour laquelle on a été un peu surpris de voir certaines déclarations par quelques-uns des officiers de ce syndicat ou de cette association à caractère syndical.

Je peux ajouter qu'il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit d'un régime qui ne toucherait qu'une partie de la clientèle de ces dentistes. On n'engage pas tout leur avenir. D'autre part, depuis leur assemblée, j'ai eu l'occasion de rencontrer certains dentistes, de discuter la question avec eux. Ceux que j'ai rencontrés se sont dits extrêmement déçus, parce qu'ils voyaient, par cette entente, la possibilité d'organiser, pour des groupes d'enfants, des séances particulières portant sur une meilleure hygiène buccale. Ils pouvaient voir aussi, par cette entente, la possibilité d'introduire dans le système le nouveau personnel qui va se former, hygiénistes dentaires, alors que présentement on sait que ce personnel n'est pas tellement nombreux. Et ceux que j'ai rencontrés se sont dits extrêmement déçus.

Je pense qu'il nous faut évaluer la situation très sérieusement et c'est pourquoi aussi je mentionnais tantôt que notre désir est de faire en sorte que les gens reçoivent les services en vertu de la loi qui a été adoptée.

M. LAURIN: Est-il exact qu'ils vous ont fait des suggestions pour étendre la couverture à des actes que ne couvrait pas l'entente? Deuxièmement, qu'ils souhaitaient, pour ne pas dire exigeaient, une mesure qui n'est pas de leur ressort, en somme, qui est la fluoration?

M. CASTONGUAY: A la première question, il est certain que les dentistes auraient préféré que la couverture soit plus totale, y compris qu'on aille dans les prothèses mais là, il y a eu un choix du gouvernement de fait. Là-dessus — je ne dis pas qu'on s'est mis d'accord — la partie syndicale a semblé en prendre son parti assez tôt, d'abord, dans les négociations, avant même qu'on discute des principales règles d'application, et on ne s'attendait pas à ce qu'on nous ressorte ce problème. Cela n'a pas semblé, tout au moins dans les six derniers mois, être un problème considérable.

Il semblait que c'était une couverture acceptable pour les dentistes, en termes économiques, et acceptable aussi socialement, même, par eux.

Votre deuxième question était sur la fluoration.

M. LAURIN: La deuxième, c'était la fluoration.

M. CASTONGUAY: Là aussi, je ferais le même genre de remarques. Bien sûr, les dentistes ont manifesté, via la table de négociations, ce désir qui était connu depuis fort longtemps. Mais, là non plus, on n'en a pas fait un prérequis, un point d'achoppement. J'ai plutôt l'impression qu'à la dernière minute, comme un sauteur avant de sauter, il y en a qui sautent et il y en a qui ne sautent pas. On a eu plus peur d'un régime, à la toute dernière minute, au niveau tout au moins des officiers.

C'est peut-être principalement parce qu'on ne nous a pas encore communiqué les points précis sur lesquels il y aurait des accords. Si on nous communique des points précis, ce sera possible de les examiner, de les régler dans des

délais fort raisonnables.Si on veut remettre ça en question, il y aura d'autres décisions peut-être à prendre.

M. LAURIN: De toute façon, vous avez pris des mesures pour que la négociation reprenne sous d'autres et de meilleurs auspices.

M. CASTONGUAY: De meilleurs auspices, c'est à eux de déterminer les gestes qu'ils peuvent poser, parce que je crois que nous avons posé tous les gestes, quant à nous, qui devraient être posés. Quanta la reprise des négociations, dans ce cadre, quant à moi, je voudrais examiner justement ce qu'ils doivent nous communiquer, parce que je n'ai pas l'intention d'attendre un an ou deux, dans le même type de discussion, pour que cette loi soit appliquée.

M. LAURIN: Mais quelles autres mesures pourraient être prises si la négociation collective n'aboutissait pas? Ce serait un décret?

M. CASTONGUAY: Pas nécessairement un décret. Il y a d'autres possibilités, la possibilité des ententes individuelles, il n'y a rien qui nous empêche de le faire. Si on n'est pas capable, que voulez-vous? Cela fait pratiquement deux ans que cette loi a été adoptée et je pense que c'est une loi qui a été jugée nécessaire par l'Assemblée nationale. Et si on nous ramène, au dernier moment, des considérations qui auraient dû être apportées au cours de la négociation, je pense qu'on pourrait penser à cette approche.

Il y a aussi le développement de services dans un autre cadre, soit les Centres locaux de services communautaires ou dans les cliniques.

Les dernières paroles du Dr Laurin me rapellent que, vraiment, si je regarde toutes les négociations auxquelles j'ai participé, c'est peut-être celle qui s'est précisément faite sous les meilleurs auspices, et en termes de climat et en termes d'investissement de la part des parties, investissements techniques, de recherches, de travail, de rigueur. C'est peut-être la raison pour laquelle nous sommes particulièrement — ceux de l'équipe technique en tous cas — déçus et étonnés. La seule explication que je trouve c'est celle que je mentionnais tantôt, c'est la peur, à la dernière minute, de s'inscrire dans un régime où, bien sûr, on risque, par la suite, d'être assez bien identifié, comme portrait, en termes non seulement économique, mais comme praticien, dans le fond.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): L'honorable député de Montmagny.

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Président, je ne voudrais pas décourager le ministre, mais j'ai encore pour au moins deux heures de questions à poser; je vais résumer ça dans cinq minutes, si le ministre me le permet.

J'aurais aimé intervenir sur chaque point, mais je vais résumer cela rapidement. Je vais demander ceci au ministre ou à Me Corbeil: Quel est le statut qu'on offre aux médecins qui vont pratiquer dans les CLSC, en termes monétaires maximum?

M. CASTONGUAY: Présentement, des ententes ont été faites sur le plan local par les CLSC eux-mêmes et la rémunération pour les services rendus par ces médecins est celle versée par la Régie de l'assurance-maladie. Maintenant, nous étudions cette question parce que — et je faisais état, par exemple, des discussions que nous avons eues à Ottawa, avant-hier — on peut se demander si c'est le mode le plus approprié de rémunération dans le cadre des CLSC.

Alors, nous étudions cette question. Mais, présentement, les CLSC ont fait des ententes particulières avec les médecins qui les ont acceptées et la rémunération versée pour les services rendus est celle de l'assurance-maladie. Dans certains cas, le médecin la perçoit. Dans d'autres cas, le médecin a accepté un salaire et — c'est un peu le même principe que dans les hôpitaux d'enseignement — les montants payés par la régie sont versés au médecin qui les remet, en contrepartie de son salaire, au Centre local de services communautaires.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pourquoi faites-vous une différence entre le salaire maximum offert aux médecins du CLSC et le salaire maximum offert aux médecins omnipraticiens dans une institution psychiatrique?

M. CASTONGUAY: II n'y a pas eu de politique du ministère quant à un niveau de salaire précis pour les CLSC; ce sont les CLSC eux-mêmes qui ont convenu d'ententes avec leurs médecins.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que le médecin, qui est couvert par la convention collective, par la fonction publique, peut pratiquer le soir et les fins de semaines ou si la même clause est demeurée, qui exclut tout autre acte?

M. CASTONGUAY: Non, la loi stipule l'exclusivité ou, du moins, la régie interprète les dispositions actuelles de la loi comme signifiant l'exclusivité.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'il y a des médecins qui pratiquent dans la fonction publique et qui émargent au budget de la Régie de l'assurance-maladie?

M. CASTONGUAY: Non.

M. CLOUTIER (Montmagny): II a le droit de pratiquer pour l'urgence, mais est-ce que le concept de l'urgence est assez large?

M. CASTONGUAY: La question s'est posée

pour seulement quelques médecins au niveau des unités sanitaires et nous avons convenu d'un principe sous forme de temps supplémentaire, puisque les actes sont posés en dehors de leur travail normal. Nous les rémunérons suivant certains critères qui ont été établis par la direction de l'agrément. Si nous n'avons pas généralisé la politique ou si nous avons jugé avec le ministère de la Fonction publique qu'elle suffisait, c'est que c'étaient des cas extrêmement limités en nombre et qui se résorbent, d'ailleurs.

D n'y en a pratiquement plus. Ce point a été discuté avec les médecins fonctionnaires, d'ailleurs ils en étaient très satisfaits.

M. CLOUTIER (Montmagny): Une dernière question. Je voudrais qu'on libère si possible ceux qui ont affaires aux relations professionnelles. Quant à la nouvelle convention, le comité dont a parlé le ministre pour régler les problèmes dans le domaine de l'assurance-maladie relativement aux abus de certains médecins, est-ce vous qui négociez actuellement ce mécanisme avec les fédérations ou si ça va être indiqué ainsi dans la loi?

M. CASTONGUAY: Là il s'agissait de dispositions législatives et ç'a été à la suite des rapports que nous avons reçus de la régie, des discussions que nous avons eues au moment de l'analyse de ces rapports au sein du ministère, l'analyse des gestes à poser, que nous avons conclu qu'un mécanisme devenait nécessaire. On a examiné ce qui se faisait à l'extérieur. On en a discuté après avoir eu ce bilan de ce qui se fait dans les autres provinces. Finalement, nous avons élaboré — les négociateurs ont été consultés — un projet de commission de révision. Et là, j'ai rencontré le président de la Fédération des médecins spécialistes de même que le président de la Fédération des médecins omnipraticiens. Dans le cas du collège, je devais rencontrer ses représentants. Malheureusement, je n'ai pu le faire, à la dernière minute, il est arrivé quelque chose. Le sous-ministre les a rencontrés et nous avons noté attentivement toutes leurs observations. Nous en avons tenu compte dans une large mesure au moment de l'élaboration du projet de loi. Mais ça ne m'apparaissait pas comme étant une question négociable étant donné que c'est de la nature de la législation.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'on négocie d'autres choses actuellement que la convention collective qui est en vigueur avec les deux fédérations, ou si on prépare la prochaine négociation de façon très active?

M. CASTONGUAY: II y a eu beaucoup de travail d'analyse de fait depuis l'automne dernier, à mesure que les données nous sont devenues disponibles par la Régie de l'assurance-maladie. Le travail d'analyse est en voie d'être terminé et au fur et à mesure que ce travail s'est déroulé, certains actes ou certaines règles ont apparu devoir être modifiés en priorité. Nous avons donné des mandats, en cours de route, aux négociateurs pour aborder et négocier ces questions avec les fédérations.

Un certain nombre d'amendements ont été apportés aux ententes.

Quant au bilan plus général, comme je le disais, le travail d'analyse est en voie d'être terminé et d'être mis sous forme de position du ministère. D'autre part, les fédérations nous avaient dit qu'elles voulaient également faire un tel travail et elles ont les renseignements de la régie pour faire leur propre travail d'analyse. Je ne sais pas où elles en sont, on nous a dit, à un certain nombre de reprises, que c'est en voie d'être terminé.

Quant aux démarches plus immédiates avec les fédérations, je peux demander à M. Corbeil d'y répondre.

On peut noter que depuis la conclusion de la première entente on a été, à toutes fins pratiques, en négociation presque permanente avec les fédérations, par exemple, avec la Fédération des médecins spécialistes. Nous en sommes au douzième amendement à l'entente. Un peu moins, mais également à plusieurs amendements avec la Fédérations des omnipraticiens, plus, évidemment, les dossiers courants, ceux dont on a parlé tantôt. Par le biais des amendements, on peut presque dire qu'on a un peu commencé à discuter du renouvellement de l'actuelle entente. Par exemple, dans l'amendement no 10 qui doit être signé bientôt — une des fédérations nous a indiqué son accord — on tente de corriger un problème qui a déjà été soulevé ici, celui du taux d'un acte qui s'appelle l'injection sclérosante, comme celui du taux d'un acte qui s'appelle l'exérèse de cérumen.

Par l'amendement no 12, on tente de corriger un problème en physiatrie. Ces mécanismes de négociation permanente jouent. Au niveau de la partie gouvernementale, quant au renouvellement, la phase de la cueillette des données a été faite, la phase de l'analyse est presque terminée. On peut presque dire qu'on en est à la phase de la rédaction des positions. Dans le cas d'une des fédérations, on a vu des travaux qui semblent être analogues à ceux que l'on poursuit nous-mêmes. Il y a même discussion pour savoir s'il n'y aurait pas moyen d'avoir échange des documents de recherche et d'analyse tout en conservant, chacune des parties bien sûr, nos conclusions pour le moment.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dernière petite question, M. le Président.

M. BOIVIN: La commission de révision, moi, je voudrais que cela revienne. Je ne sais pas si ça va revenir.

M. CASTONGUAY: Ecoutez, j'ai fait état d'un certain nombre de choses, mais c'est un projet de loi.

M. BOIVIN: Est-ce que cela peut revenir ailleurs?

M. CASTONGUAY: Cela va revenir au moment où je vais déposer le projet de loi en Chambre.

M. BOIVIN : Je voudrais bien qu'on en parle un peu, moi, de la commission de révision.

M. CASTONGUAY: J'ai voulu, bien volontairement, donner des informations sur nos intentions dans ce secteur-là.

Mais passé ce que j'ai dit, je n'en dirai pas plus long, parce que c'est un projet de loi, et je pense bien que sa place, c'est en Chambre.

M. BOIVIN: Cela va avoir des grandes répercussions sur les corporations professionnelles.

M. CASTONGUAY: On en discutera au moment où...

M. BOIVIN: Ce n'est pas seulement pour savoir ce que le ministre en pense. On veut lui dire ce qu'on pense aussi.

M. CASTONGUAY: Oui, oui. M. BOIVIN: Cela peut aider.

M. CASTONGUAY: Je le comprends, Docteur, mais simplement, là on étudie les crédits, et si on se lance dans une longue discussion de ça, on ne finira jamais. Il me semble que le moment approprié, c'est lorsqu'il sera déposé en Chambre. Je n'ai pas d'objection du tout.

M. CLOUTIER (Montmagny): Une dernière petite question pour ouvrir l'appétit du ministre. En bas de l'organigramme, dans la Direction générale des relations professionnelles, il y a un petit carreau qui s'appelle "actuariat", est-ce que c'est le ministre qui est descendu là pour prendre charge de ça?

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): La commission suspend ses...

M. CASTONGUAY: Un instant. Est-ce que je pourrais juste demander une chose? D'abord est-ce que l'élément 9 est approuvé?

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui, mais il y a l'agrément qui est très important. C'est là-dessus que s'appuie toute l'action du ministère, les normes. Alors il faudra entendre longuement l'agrément cet après-midi. Il y a les communications qui sont très importantes. On le comprend, on fera la démonstration, ou elle se fait elle-même la démonstration. J'aimerais qu'on communique aussi avec le Dr Boudreau; on le voit souvent à la télévision, mais j'aimerais causer avec lui devant la commission parlementaire aussi.

M. CASTONGUAY: Alors est-ce que c'est l'ordre dans lequel nous nous entendons? L'agrément, communications...

M. CLOUTIER (Montmagny): Cela relève de l'organigramme, en fait. Cela relève du ministre et c'est dans l'organigramme, alors on peut les passer tout de suite.

M. CASTONGUAY: Après ça, le Dr Boudreau.

M. CLOUTIER (Montmagny): Et après ça les programmes qui seront passés assez rapidement, même très rapidement.

M. CASTONGUAY: Très bien.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): La commission suspend ses travaux jusqu'à s.eize heures.

(Suspension de la séance à 13 h 8)

Reprise de la séance à 16 h 12

M. HOUDE (Limoilou) (président de la commission permanente des affaires sociales): A l'ordre, messieurs!

L'honorable député de Montmagny.

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Président, nous sommes rendus à la section de l'agrément. Cela pourrait facilement être une direction, c'est aussi important. Le ministre l'a mise au-dessus des directions générales même. D se l'est réservée, en passant par le sous-ministre.

M. le Président, comme nous avons procédé antérieurement avec chaque sous-ministre responsable d'une direction, via le ministre, on pourrait demander au grand responsable de cette direction, le Dr Laberge, de nous donner les remarques qu'il jugera opportun de nous donner, à ce moment-ci, quitte à entrer un peu plus loin dans les secteurs qui paraîtront susceptibles d'être discutés un peu plus.

LE PRESIDENT (M. Caron): La parole est au ministre.

M.CASTONGUAY: La direction de l'agrément comprend quatre services: le service de la conception des normes; le contrôle des établissements; l'évaluation des normes et l'émission des permis, puis le service des mesures de sécurité ou mesures d'urgence.

A la conception des normes, le responsable ou le chef du service est M. Roger Ladouceur. Au cours de l'année 72/73, les efforts de ce service ont été consacrés à des travaux dans le domaine de l'élaboration des normes, à la préparation de certains règlements, à la standardisation de certaines parties de dossiers médicaux et également à la fabrication de formulaires.

L'an passé, devant la même commission, si vous vous rappelez, j'étais assez enthousiaste pour les normes qu'on devait élaborer en cours d'année. Nous avons fait des efforts tout le long de l'année. Nous avons une façon de procéder qui est la suivante, c'est-à-dire que nous définissons le but ou l'objectif des normes que nous proposons, nous établissons une structure, nous élaborons les grandes lignes des normes, nous demandons des consultations à des gens qui sont à l'extérieur du ministère, mais dans le milieu concerné. Ensuite, nous allons devant les corporations professionnelles, leur demander leur avis sur les normes et travailler avec elles, en comité. Ensuite, nous revenons au bureau du sous-ministre. Il arrive parfois qu'il y a un, deux ou trois chapitres sur cinq qui peuvent tomber lors de cette révision. Alors qu'à un moment donné notre enthousiasme diminuait un peu, je me suis demandé si ce n'était pas plus facile, dans notre ministère, d'écrire des lois que d'écrire des normes. Mais je me suis rendu compte qu'il faut d'abord les lois; les règlements et les normes viennent après. Si elles avaient été écrites il y a une année, il y a des normes qui seraient à reprendre actuellement, à cause, justement, des lois ou des règlements qui sont là.

Il reste cependant que, dans le cours de l'année, en plus de faire les normes chez nous, nous sommes allés à Ottawa à quelques reprises. Pour ne pas rester complètement pris avec Ottawa, dans le dernier procès-verbal, on a fait introduire la phrase suivante: "II est bien entendu que l'établissement de ces normes n'oblige en aucune façon les provinces à les adopter.

Ce sont elles et elles seules qui décident, en dernier lieu, s'il est souhaitable de fixer des normes. C'est pour rester dans la ligne de pensée du ministre.

Au cours de l'année, des normes ont été publiées sur les colonies de vacances, qui ont été appliquées l'an dernier et que nous avons l'intention d'appliquer également cette année. Il y a eu des normes sur les garderies de jour, qui sont en marche depuis environ un an et demi et qui sont appliquées. On a vu, que le gouvernement fédéral donnait une subvention pour écrire des normes. On aurait aimé qu'il envoie l'argent au ministère des Affaires sociales. On leur aurait envoyé nos normes. Il y a eu des normes pour les services de pharmacie dans les centres hospitaliers; elles sont sur le point d'être terminées. En effet, nous avons des services de pharmacie pour les centres hospitaliers et également pour les centres d'accueil qui sont différents. Nous avons des normes qui sont actuellement à l'étude au ministère de l'Education. Ce sont des normes de nutrition en milieu scolaire, mais le travail est terminé, chez nous, au ministère des Affaires sociales.

Nous avons des normes de services alimentaires qui sont également terminées. Nous avons des normes en cytodiagnostic ou en cytologie. Nous avons des normes d'archives médicales; si je me rappelle bien, l'Association des archivistes médicaux de la province de Québec est absolument en accord avec nos normes. Elle nous félicite même des normes que l'équipe a préparées, mais nous les avons préparées avec des archivistes. Ce sont les normes d'archives qui vont franchir le dernier...

M. BOIVIN: Ils se félicitent.

M. CASTONGUAY: Dans le fond, c'est un peu cela. C'est signé par soeur Tanguay. Si vous la connaissez, c'est fort possible qu'elle se félicite!

Je voudrais juste vous faire remarquer que ce qui est dit apparaît sous mon nom dans le journal des Débats.

M. CLOUTIER (Montmagny): II ne faut pas que le ministre prenne seulement ce qu'il y a de meilleur dans ce qui est dit. D faut qu'il prenne tout. Tantôt, nous allons lui faire dire des blâmes à l'endroit du ministre. C'est le ministre qui va se blâmer, dans le journal des Débats.

M. CASTONGUAY: L'humour du Dr Laber-ge n'est pas toujours le mien! Je voudrais bien vous rappeler que, quand c'est rapporté dans le journal des Débats, c'est toujours au nom du ministre. Il faut que le ministre accepte les fonctionnaires qu'il a.

M. CLOUTIER (Montmagny): C'est cela. Il faut qu'il les prenne tels qu'ils sont !

M. CASTONGUAY: Le service des normes a également travaillé aux projets de règlements pour les laboratoires. Cela a été assez long. Il s'agit des laboratoires de biologie médicale, de biochimie, d'hématologie et d'immunologie, que vous avez vus dans la loi 30. Cela va aller devant le Collège des médecins. Du Collège des médecins, ce sera dans la Gazette officielle. Nous avons également les règlements pour la radiologie diagnostique. Je devais, en fait, demain midi, rencontrer le président de l'Association des radiologistes, qui a revu les normes avec nous, avant de les présenter au collège ou qu'elles soient publiées dans la Gazette officielle. Il y a des formulaires de demandes pour les permis d'opération. Il y a également des projets de règlements en radiologie thérapeutique. On a procédé sensiblement de la même façon, c'est-à-dire qu'on a établi des objectifs, des structures. On a écrit des normes et on a fait appel à des individus qui sont en radiothérapie ou en radiologie thérapeutique et qui ont pu nous aider à construire ces règlements.

Il y en a également pour les laboratoires de radioisotopes qui vont se joindre aux autres pour aller à la commission de la législation pour le bill 30. Il y a également des normes d'équipement, de fonctionnement et d'inspection des opérations pour les embaumeurs et les directeurs de funérailles. C'est un peu moins emballant pour un médecin. Il y a un projet de règlement également pour les services ambulanciers — on en a parlé l'autre jour — où on parle des véhicules, de l'équipement, de la formation de ceux qui s'occupent de cela, des communications, du personnel.

C'est également un projet de règlement qui est, en fait, un projet de règlement d'hygiène. Dans les feuilles que je mentionnais tantôt, la préparation de certaines feuilles au dossier médical...

Je donnerai juste un bref commentaire sur ces normes. Je sais qu'à certains moments on a dit que les normes semblaient être sacrées, au ministère des Affaires sociales. Je rappelle que ces normes ne sont pas des normes sur le plan du développement des ressources, mais ce sont des normes minimales pour assurer une qualité de services pour la protection de la population, que ce soit dans le cadre de la loi 65 ou encore dans le cadre en ce qui a trait aux émissions de permis ou dans le cadre de la Loi de la protection de la santé publique pour les objets bien spécifiés, comme le Dr Laberge le mention- nait, des choses comme le laboratoire où il se fait usage de radioisotopes, etc.

Une autre partie du travail des normes a été d'essayer de standardiser certaines feuilles au dossier médical. Ce qu'on a fait avec le collège, les fédérations, l'Assocation des bureaux médicaux de la province, feuilles sommaires, des consentements à remplir à l'admission, lorsqu'il y a intervention chirurgicale, lorsqu'il y a anesthésie, autorisation d'autopsie.

Ce qu'on voudrait c'est, autant que possible, qu'on ne les impose pas à tous les centres hospitaliers. On leur fournit les feuilles tout simplement. Mais dans une étude récente, on s'est rendu compte qu'à peu près 85 p.c. à 90 p.c. des centres hospitaliers les utilisaient.

Autorisation de communiquer des renseignements, on a essayé d'avoir une feuille standard. Autorisation pour photographie, cinématographie ou enregistrement sonore chez les malades. Formule de demande pour avortement, selon la loi fédérale. Formule également pour les opérations stérilisantes, soit les vasectomies ou ligatures des trompes. Toutes ces formules, vous le devinez sans doute, ont été vues et revues par le contentieux du ministère avant d'être laissées libres.

Il y a des consentements au prélèvement de tissus et d'organes sur une personne vivante. Des consentements au prélèvement de tissus et d'organes sur un cadavre. Des consentements personnels à l'autopsie.

Il y a d'autres feuilles qui sont actuellement à l'étude, comme le protocole opératoire. Je n'ai jamais compris pourquoi on n'a pas le même protocole opératoire quand on fait une intervention chirurgicale à l'hôpital de Rouyn-Noranda, à Sept-Iles ou à un hôpital de Québec. On a essayé de standardiser un protocole opératoire.

On a standardisé une formule pour les comptes rendus d'accidents, demandes d'admission, consultations. Là j'en passe un peu. Consultations avec un professionnel, avec un médecin. Des formules de préadmission. Autorisations pour la sortie d'un corps après décès. Ce ne sont pas des feuilles qui sont bien longues, mais il faut consulter pas mal de monde avant d'en laisser aller une.

Rapports d'anatomo-pathologie, je pense que je pourrais appliquer la même remarque que pour le protocole opératoire: pourquoi n'a-t-on pas le même rapport d'anatomo-pathologie, ce n'est pas une formule standardisée dans tous les hôpitaux? Le protocole opératoire, je tombe dessus.

On a même, à la suggestion du député de Dubuc, préparé une formule sur les protocoles d'anesthésie: anesthésie générale, épidurale, ra-chidienne, codale, en bloc ou locale. Encore là c'est beaucoup plus facile pour tous les professionnels de la santé, que ce soient les médecins ou autres professionnels de la santé qui vont d'un établissement à l'autre, de retrouver les mêmes formules, alors c'est le but.

Et je vous répète que ces formules n'ont pas été imposées à personne, elles sont tout simplement soumises. Les dernières que je vous mentionne sont encore à l'étude entre le collège et nous.

On a des formules sur la banque de sang. Celles-là ont été acceptées. Sur les réactions transfusionnelles, celles-là ont été acceptées également. Celles-là, on les a vues avec l'association des hématologistes, c'est eux qui nous les ont, en fait, proposées.

Enfin, on a préparé un projet de dossier médico-social pour les centres locaux de services communautaires. On aimerait que dans les centres locaux de services communautaires on se serve du même dossier; le dossier est actuellement au Collège des médecins. On attend d'avoir les impressions du collège, l'avis du collège pour faire les changements, les modifications qui s'imposent.

On a trois autres formulaires qui ont été préparés dans le but de voir si le règlement de la Loi sur les services de santé et les services sociaux est suivi. On a l'intention, à partir de septembre ou octobre cet automne, d'aller dans les centres hospitaliers, les centres d'accueil et les centres locaux de services communautaires remplir un formulaire qui ne s'attaque pas à tous les règlements sans exception mais aux principaux règlements, qui pose des questions. A la lumière de ces questions, on va pouvoir réaliser si réellement les règlements sont en vigueur ou si les gens se sont occupés de mettre le règlement en application.

On se réfère toujours au règlement, le règlement 3214 ou 3215, il y en a qu'on saute comme je vous dis mais on demande, par exemple: Donnez le pourcentage des malades admis qui ont été prévenus de leur admission au moins 24 heures à l'avance. C'est dans le règlement quelque part. Alors on fera des — un terme anglais — "spot checks" dans le règlement pour savoir si le règlement est en application. On a pensé qu'il était trop tôt actuellement. Même si les règlements sont en vigueur depuis janvier, les nouveaux conseils d'administration entrent en fonction au mois de juin ou à la fin de juin. Alors je pense qu'on va attendre à l'automne pour ces trois formulaires. Ce sera la responsabilité de notre service d'aller dans les établissements s'enquérir et les aider à remplir ces formules parce qu'il y en a des fois qui n'auront peut-être pas le temps de lire le règlement, ils ne sont pas trop au courant du règlement.

M. CLOUTIER (Montmagny): Docteur, je ne veux pas vous interrompre mais après l'énumération de cette liste imposante de documents sur lesquels le travail est déjà effectué à ce jour dans votre service, je voudrais savoir ce sur quoi vous allez travailler au cours de l'exercice 73/74. Quels sont les documents précis à part ce que vous avez mentionné dont vous allez commencer incessamment l'étude? Dans quel secteur allez-vous orienter vos efforts?

M. CASTONGUAY: Dans ceux que j'ai énumérés ici, il y en a à peu près trois ou quatre qui sont terminés. Les autres ne le sont pas. Alors l'objectif de notre service de conception des normes, dans l'année, si on pouvait passer à travers ça et faire accepter tout cela, je pense qu'on aurait réalisé quelque chose.

M. CLOUTIER (Montmagny): Une fois que vous les avez préparés, qu'ils ont été acceptés, ils vont devenir des documents officiels avec lesquels on va travailler à l'intérieur et à l'extérieur du ministère. D'où vous viennent les premiers commentaires ou les premières réactions?

M. CASTONGUAY: Là vous voulez dire...

M. CLOUTIER (Montmagny): En fait il y a des résistances quand vous mettez des normes, quand vous avez des documents officiels. Prenons par exemple le document que vous allez faire pour certains types de médecins spécialistes en anesthésie. Supposons...

M. CASTONGUAY: Oui.

M. CLOUTIER (Montmagny): ... la procédure dans la salle d'opération. A ce moment-là, est-ce que l'Association des hôpitaux a été consultée, la Fédération des médecins spécialistes...

M. CASTONGUAY: La FMOQ, le Collège...

M. CLOUTIER (Montmagny): ... les spécialistes, les anesthésistes ont été consultés?

M. CASTONGUAY: ... l'Association des anesthésistes.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que la Régie de l'assurance-maladie est concernée...

M. CASTONGUAY: Non.

M. CLOUTIER (Montmagny): ... par un tel document?

M. CASTONGUAY: Non, en fait, ce sont des formules, ce ne sont pas les normes. Les dernières que je vous ai mentionnées, c'est en dehors des normes...

M. CLOUTIER (Montmagny): D'accord, prenons là où il y a des normes, prenons les garderies, par exemple. Je comprends que ce n'est pas un programme subventionné d'une façon générale mais prenez un document où vous avez établi des normes.

M. BOIVIN: ... spécialité, par exemple, au point de vue géographique dans la province, comment allez-vous déterminer cela? Prenez Chicoutimi, par exemple; on dit que l'hôpital est menacé de perdre ses quatre spécialistes, en

ultra-spécialités, comme la chirurgie cardio-vas-culaire, la neurochirurgie, la radiothérapie, l'hémodialyse, un rein artificiel.

Comment appliquez-vous les normes dans les ultra-spécialités? Est-ce que tout cela va être envoyé à Québec et à Montréal?

M. CASTONGUAY: Je vais essayer de répondre à M. Cloutier, d'abord. La résistance, il y en a très peu parce qu'on fait le travail avec eux. Je vais vous donner l'exemple des normes d'archives. Il y en a deux que je ne vous ai pas mentionnées, les normes de nursing, parce que c'est un peu plus compliqué et un peu plus long, mais on a des normes de bibliothèque médicale. On va commencer par les hôpitaux d'enseignement. Ces normes sont faites. On a invité les hôpitaux d'enseignement, les quatre doyens, à nous déléguer quelqu'un. Alors, on a travaillé cela ensemble. Le jour où ces normes vont sortir, ce seront leurs normes. Ils sont heureux de voir arriver ça pour savoir un peu comment se guider, combien de revues, de périodiques, de volumes il faut dans un hôpital d'enseignement, disons.

Les normes de diététique, on les a préparées avec les diététiciennes. La corporation les approuve. Elle est d'accord. Les archives, je les ai mentionnées tantôt. De la résistance, il y en a très peu.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dans certains cahiers de normes, cela a une répercussion sur les coûts.

M. CASTONGUAY: Oui.

M. CLOUTIER (Montmagny): A ce moment-là, de quelle façon avez-vous associé les autres directions générales, supposons la direction générale du financement, à vos travaux? Est-ce une fois que le cahier a été en application que la direction a commencé à crier et que cela faisait mal dans les budgets?

M. CASTONGUAY: C'est justement la partie qui, à un moment donné, m'a fait passer de l'optimisme au pessimisme. C'est que quand les normes sont terminées, elles vont à l'exécutif. Chaque direction générale prend connaissance des normes, que ce soit la direction générale...

M. CLOUTIER (Montmagny): C'est le ministre qui parle ici. Continuez.

M. CASTONGUAY: ... du financement. Cela peut être le financement, la planification, la programmation, les relations professionnelles. Ils vont me mettre en garde que telles normes impliquent des dépenses, ou du personnel, ou des espaces. Alors, c'est pour cela qu'il s'en fait barrer de petits bouts, à un moment donné. Mais ce que je veux dire, quand les normes sortent du ministère, toutes les directions sont en accord, ou elles les ont vues et acceptées.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'il y a des documents qui sont... Vous en avez trois en application, je pense, actuellement, de terminés.

M. CASTONGUAY: Oui. Garderies de jour, colonies de vacances... je vais essayer de me rappeler de l'autre...

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui, d'accord.

Est-ce que vous avez d'autres questions?

M. BOIVIN: Alors moi, quant aux normes, deux choses m'intéressent. C'est le service ambulancier. Comment appliquez-vous les normes géographiquement pour donner la certification? Je devance peut-être là, par exemple.

M. CASTONGUAY: Cela n'est pas du. tout notre domaine de dire qu'à Chicoutimi il va y avoir de la chirurgie cardiaque, de l'hémodynamie, de l'hémodialyse. Cela ne nous regarde pas du tout.

M. BOIVIN: Qui?

M. CASTONGUAY: Cela est déterminé par la planification et la programmation du ministère.

Dans toutes ces opérations, nous ne le faisons généralement pas à l'intérieur du ministère seul. Lorsque l'on croit qu'il y a des questions de cette nature à préciser, on forme généralement, avec des gens du milieu, des groupes de travail de telle sorte qu'ils soient impliqués très directement. Ce n'est qu'après des discussions, l'implication, de plus en plus, des conseils régionaux qu'on en arrive à essayer d'orienter ce que doit être la vocation de chaque établissement. Alors, cette planification, qui est impliquée, programmation, est, dans toute la mesure du possible, faite par les gens du milieu.

M. BOIVIN: Quand la planification est passée et quand la programmation est passée, cela revient à l'agrément.

M. CASTONGUAY: Bien, au moment...

M. BOIVIN: C'est lui qui détermine les certificats.

M. CASTONGUAY: ... de l'émission des permis. Il va émettre les permis à partir des grandes catégories qui apparaissent dans la loi et dans les règlements. Mais ce n'est pas lui qui détermine, a priori, si, dans tel endroit, il devrait y avoir plus ou moins de services que ceux qui existent.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, on pourrait y revenir au moment où on prendra des cas particuliers d'implantation de ressources

ou de réaménagement de ressources. On fera le processus comme on a déjà commencé à le faire. On prendra des cas spéciaux et on les prendra du commencement à la fin. Parce qu'il y a des dossiers importants qui sont en discussion. Je pense qu'il serait bon qu'on les prenne comme exemple type.

La deuxième section de votre service...

M. LAURIN: Excusez. Avant que vous ne terminiez, j'avais une autre question là-dessus. Je ne sais pas si le Dr Laberge est en mesure de répondre immédiatement en détail, mais sur la conception des normes, touchant les services d'ambulance, par exemple, le genre d'équipement que doit contenir une ambulance, le personnel, sa formation et tutti quanti, est-ce que votre étude est terminée là-dessus? Je sais que vous aviez commencé vos travaux.

M. CASTONGUAY: Pour vous répondre, Dr Laurin, à ce moment-là, il ne s'agit pas de normes mais d'un projet de règlements qui va se joindre au bill 30.

C'est en vertu de l'article 50 du bill 30, dans les pouvoirs réglementaires, un règlement qui permet de faire des normes concernant les services ambulanciers. Ces normes ont été faites. J'ai le texte ici.

Je vais vous donner les grandes lignes, si vous voulez, parce que cela, ça va...

M. LAURIN: A moins que le ministre n'ait pas d'objection à déposer un texte comme cela. Je sais que cela nous serait très utile, étant donné l'actualité du problème.

M. CASTONGUAY: Sauf que, comme on le mentionnait, avant qu'il soit adopté, il doit demeurer sous forme d'avis, en fait, pour 90 jours dans la Gazette Officielle. Je ne sais pas à quelle étape il est rendu, mais il n'a pas été vu, selon la procédure qu'on décrivait plus tôt, par l'ensemble des directions et on sait toutes les implications qu'un tel document peut avoir. Je n'ai pas d'objection à ce qu'on vous en remette une copie, de façon non officielle...

M. LAURIN: Non officielle.

M. CASTONGUAY : ... parce que c'est un document et...

M. LAURIN: D'accord.

M. CASTONGUAY: ... j'aimerais que vous le traitiez plutôt pour votre information personnelle, pour ne pas créer de remue-ménage dans le milieu.

M. LAURIN: Cela épargnerait du temps.

M. BOIVIN: Est-ce qu'on en a tenu compte? L'an passé, je vous avais dit que les normes d'ambulance, il ne fallait pas que ce soit trop sévère, parce que les blessés... Non, non, mais je demande s'il y a un travail qui a été effectué de ce côté-là. Parce que ce qui arrive, c'est que les blessés restent sur la route. On avait mis en cause l'histoire des policiers. On voulait savoir, par exemple, dans le cas d'un passant qui veut rendre service à un blessé, qui a intérêt à le conduire immédiatement à l'hôpital, si les assurances couvraient les blessés, si le ministère des Affaires sociales couvrait ces blessés qui prennent place dans un véhicule qui n'est pas déterminé nécessairement pour les blessés. Il y a les malades. Ce qui presse, c'est le temps, l'urgence. J'aime mieux être ramassé par un chariot à cochons et me rendre immédiatement à l'hôpital que de rester sur le bord de la route, comme les policiers provinciaux font actuellement. On vous a dit, l'an passé, qu'ordre était donné aux policiers provinciaux de laisser les blessés sur le bord de la route, dans une couverture, plutôt que de les embarquer dans leur voiture, même si c'est commandé par un médecin. J'ai donné certaines prescriptions à des policiers, lors de certains accidents mais les policiers ont refusé de prendre le malade et de le transporter à l'hôpital.

C'est bien important qu'on puisse compter sur la collaboration de tout le monde pour rendre service à des blessés, à des malades, qui sont au bord de la route.

M. CASTONGUAY: Disons que le texte, c'est un projet de règlement qui n'est pas passé encore à l'exécutif. Il va s'en aller après cela au comité de législation et sera 90 jours dans la Gazette officielle. On pourra encore y faire des changements ou des modifications durant cette période.

Cela commence tout simplement avec les différentes définitions. Il y a un chapitre sur le véhicule lui-même, un chapitre sur l'équipement, ce qu'il faut avoir ou ce qu'on demande comme équipement; la section II, c'est l'équipement médical; la section III, c'est l'équipement de communication. On a insisté pour que les ambulances aient au moins un appareil de téléphone, pour pouvoir appeler un centre hospitalier, dire qu'on s'en vient, qu'on sera là dans 35, 40 ou 45 minutes, avec un malade. S'il a une fracture du crâne, le centre hospitalier pourra dire: Vous n'êtes pas au bon endroit. Nous autres, on ne fait pas de neurochirurgie. Allez plutôt dans un autre centre hospitalier. C'est pour éviter de perdre du temps ou éviter de promener le patient d'un établissement à l'autre.

Il y a le chapitre 3 sur le personnel, qui traite de ce qu'on demande comme qualifications au personnel, scolarité et tout cela. En fait, au début, on est assez modeste. On demande tout simplement de connaître le petit livre de l'ambulance Saint-Jean, des premiers soins à un blessé. H y a aussi les qualifications professionnelles, pour le chauffeur, le préposé, quelles sont ses responsabilités, ses qualifications personnelles et professionnelles.

Au chapitre 4, c'est l'opération et le contrôle. On dit: Toute ambulance ne transportant pas un malade ou un blessé doit s'arrêter sur la scène d'un accident. C'est quelque chose qui avait déjà été mentionné. Il y a des formules pour le transport dans l'ambulance qui doivent être remplies par le centre hospitalier qui reçoit le malade.

M. BOIVIN; Que s'est-il passé au ministère de la Justice pour les policiers et est-ce que vous avez vu à l'assurance?

M. CASTONGUAY: Sur ce plan, on discute ici des normes et on peut rejoindre uniquement le personnel, la question des ambulances, en vertu de la Loi de la protection de la santé publique. Toute l'autre question que vous avez posée qui a trait à la responsabilité, en fait, aux problèmes qui peuvent se poser, si quelqu'un en aide un autre, je l'ai soumise au moment où vous l'aviez soulevée à Me Jacques Morency. Cela dépasse, en fait, la loi. On tombe dans les rapports entre individus. Je sais qu'il peut se poser des problèmes, mais il n'est pas possible d'éliminer ces problèmes qui sont réglés en fait dans le code civil, au chapitre des rapports entre individus.

Je peux vous faire transmettre l'opinion que Me Jacques Morency avait rédigée ou avait préparée après l'étude de cette question-là.

M. BOIVIN: C'est parce que vous allez restreindre, avec les normes que vous avez là...

M. CASTONGUAY: Je m'excuse.

M. BOIVIN: ... encore le nombre d'ambulances.

M. CASTONGUAY: Non, non, ce n'est pas le but, docteur.

M. BOIVIN: Ce n'est pas le but, mais en fait...

M. CASTONGUAY: Voulez-vous, je vais juste dire un mot, s'il vous plaît? Ce n'est pas le but, mais simplement, on nous a fait état, à plusieurs reprises, du fait qu'à des endroits, on utilise des équipements qui ne sont pas appropriés. Il y a du personnel qui n'est pas qualifié et qui peut causer du dommage. Il faut avoir un service d'ambulance. Il faut faire en sorte qu'il s'améliore, que le personnel soit plus compétent. C'est ce que nous visons par ceci. En faisant cela, on ne détruit pas autre chose qui n'est pas du service ambulancier. C'est là que se posent en dehors du service ambulancier les problèmes de risque que peut prendre quelqu'un qui veut aider, dans un cas comme vous le dites. Je suis bien conscient, comme vous, qu'on doit essayer de faire en sorte que ce genre de bénévolat se continue dans toute la mesure du possible. On ne le freine pas du tout par ceci. Tout ce qu'on fait, c'est qu'on voudrait essayer, par des normes, d'améliorer graduellement la qualité des équipements, du personnel pour le transport des malades dans les ambulances. Pour la balance, l'autre problème est un problème qui peut se soulever dans certains cas au plan de la responsabilité.

M. BOIVIN: J'en suis, c'est bien clair qu'il faut améliorer ce service-là, mais d'un autre côté, il peut arriver que cela restreigne un peu le service. Je vous dis que c'est essentiel qu'on ait la collaboration de tout le public. Je me demande même si le ministère de la Justice ne devrait pas voir à ce qu'un ordre soit donné, au moins aux policiers, qui ne sont tout de même pas des imbéciles, qui sont toujours sur la route, pour qu'ils ramassent au moins les blessés.

M. CASTONGUAY: Peut-être qu'il y a des informations ou des cas particuliers. Prenons la Communauté urbaine de Montréal, il y a une excellente collaboration au plan du transport des malades par son service de police. De nombreuses municipalités, celle dans laquelle je demeure, par exemple, la cité de Sillery, ont des véhicules mixtes. Le personnel est très bien formé, extrêmement courtois et il joue cette fonction.

M. CLOUTIER (Montmagny); Ce n'est pas une municipalité fusionnée, Sillery?

UNE VOIX: Pas encore.

M. BOIVIN: Là, vous me donnez des arguments dans les endroits où les services sont très rentables.

M. CASTONGUAY: Ce n'est pas rentable, c'est payé par...

M. BOIVIN: Dans les grandes villes, c'est rentable. Je vous parle, par exemple...

M. CASTONGUAY: ... les contribuables de Sillery, le service de transport par les policiers. Ce n'est pas rentable. Personne ne fait de profit avec cela. C'est un service à la population payé par les contribuables.

M. BOIVIN: Je parle du service ambulancier à Québec et à Montréal, il n'y a aucun doute. Vous me dites qu'il y a de l'aide de la police sur ce côté-là. Mais prenez sur nos grand-routes, où le service est encore moins rentable, parce qu'à Québec, on peut dire que les ambulanciers dans le service privé, c'est déjà rentable, avec la population. Dans les régions rurales ou sur les grand-routes, ces services-là sont encore moins rentables. C'est là qu'il serait nécessaire que les policiers fassent un effort.

M. CASTONGUAY: C'est pourquoi nous avons demandé à chacun des conseils régionaux

de s'impliquer dans la question de l'organisation des services d'urgence, que ce ne soit pas fait directement du ministère, de telle sorte que toutes les conditions particulières, dans chacune des régions, soient prises en considération, dans le but d'améliorer et non pas de détruire ce qui existe. C'est pourquoi chaque conseil régional, à ma connaissance, a accepté le mandat qui lui a été proposé dans le développement et l'amélioration des services de transport, des services d'urgence. C'est qu'on ne voulait pas appliquer un système uniforme à travers la province, justement pour les raisons que vous venez de...

M. GUAY: Maintenant, toujours concernant ce service, advenant, dans l'application des normes, par exemple, que certains ambulanciers ne satisferaient pas aux normes, est-ce qu'ils vont avoir quand même un temps de rattrapage pour se recycler, si c'est possible, pour effectuer des changements sur les véhicules, pour se procurer l'équipement nécessaire? Parce que je crois, étant dans une région rurale, qu'il existe déjà, dans certaines localités, des services ambulanciers qui répondent plus ou moins bien — je le dis — aux besoins. Ces personnes sont probablement disposées à effectuer le recyclage, à se moderniser en équipement, mais présentement, c'est mieux d'avoir ça que de ne rien avoir. Ce que j'avais souligné en discutant sur la loi 30, c'est que je ne voulais pas non plus qu'on applique les normes d'une façon telle qu'on vienne enlever des services qui existent déjà et qui seraient difficilement remplaçables. Qu'il y ait une transformation, qu'il y ait une amélioration dans la qualité des services, je suis parfaitement d'accord sur cela, c'est ce que je souhaite, mais avec une certaine souplesse d'application, telle que ces personnes, ces gens qui donnent des services aient le temps de se refaire.

M. CASTONGUAY: Vous pouvez être assuré... Le point que vous soulevez est très pertinent. Il n'y a pas eu de normes dans le passé dans ce secteur, sauf certaines normes que les associations ont pu donner à titre indicatif, et c'est notre intention de faire en sorte que, lorsque les normes seront finalement adoptées, il y ait une période suffisante pour permettre aux gens de modifier leur équipement, d'améliorer leur formation lorsque c'est nécessaire. Le but est d'améliorer et il faut être bien conscient que, dans une situation où, à un certain moment, on applique de nouvelles normes, il faut laisser un certain temps d'ajustement.

M. GUAY: Maintenant, est-ce que les normes comprennent également un certain nombre de véhicules, tenant compte du bassin de population, ou si ce n'est pas dans les normes, c'est uniquement dans la qualité des services avec les outils qu'ils possèdent actuellement?

M. CASTONGUAY: La question du nombre de véhicules, la question de leur répartition, etc., cela se fait dans le travail dont on a exposé certains aspects l'autre jour.

M. GUAY: D'accord.

M. CLOUTIER (Montmagny): Le deuxième service, le service d'inspection. Qui est responsable et sur quoi travaille-t-on actuellement? Qu'est-ce qu'on a fait en 72/73 et qu'est-ce qu'on va faire? Quelles sont les priorités?

M. CASTONGUAY: Le responsable est le docteur Roland Leblanc. On a fait, dans le service de contrôle, la vérification de la qualité des services dans les établissements. On a formulé les recommandations nécessaires et recueilli des données en vue de la nouvelle classification. Dans les centres hospitaliers de soins prolongés et les centres d'hébergement pour personnes âgées, il y a eu 434 visites d'évaluation, 390 visites de contrôle. Dans la division des centres d'accueil pour enfants, il y a eu 758 visites et 338 enquêtes spéciales, pour un total de 1,920 visites au cours de l'année.

Avez-vous d'autres questions?

M. LAURIN: Par rapport à l'an dernier, c'est une nette augmentation?

M. CASTONGUAY: L'an dernier, on en avait moins de 1,000; on en a 1,920 cette année, parce qu'il y a des endroits où on va plus d'une fois. D'ailleurs, il y a un nombre d'établissements qui est assez élevé, et seulement dans le premier trimestre de cette année, on a 411 établissements clandestins qu'on est allé visiter à une, deux et trois reprises.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que le programme de visites que vous venez de mentionner a été fait en vertu d'un plan précis ou si les priorités sont changées à cause de certaines urgences, de certaines situations qui sont révélées au public?

M. CASTONGUAY: Le programme pour l'année 1973 a été fait en novembre et en décembre 1972. On a fait un programme pour l'année. Dans chaque semaine, dans chaque division, soit pour les enquêtes spéciales, soit dans le domaine de l'enfance ou dans le domaine des personnes âgées, on s'est laissé des espaces pour répondre aux urgences.

Il y a quelque chose. On a mentionné ce matin le Foyer des Hauteurs, quelque chose comme ça, on se laisse des espaces pour être capable d'aller là.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que vous avez deux points de départ pour vos services d'inspection, un à Québec, un à Montréal, ou s'ils partent tous de Québec?

M. CASTONGUAY: Tous de Québec.

M. CLOUTIER (Montmagny): Quelle est la composition de l'équipe qui va inspecter?

M. CASTONGUAY: En général, il y a un médecin, une infirmière. A la suite de cette visite-là, ils vont demander un pharmacien, une diététicienne, une nutritionniste ou un autre professionnel quelconque, ou ils vont nous recommander, s'il y a des doutes sur la qualité des services médicaux, de demander au collège de faire une enquête.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce que vous avez quelqu'un de la direction générale concernée? Si vous visitez une institution de l'enfance, est-ce que vous avez quelqu'un des services à l'enfance, qui va être capable d'ajouter à la compétence de l'équipe?

M. CASTONGUAY: Je voudrais faire juste une remarque ici. Lorsque nous avons situé la direction de l'agrément, dans le secrétariat du ministère, nous avons cru qu'il était important de diviser les fonctions, étant donné que, dans les autres directions générales, les gens sont directement impliqués dans leurs relations avec les établissements et que, dans une certaine mesure, ce qui se déroule comme activité dans les établissements est conditionné par des décisions que les officiers des directions générales régulières ont pu prendre. On croit que les inspections doivent être faites par un groupe totalement séparé, de telle sorte qu'elles soient faites de la façon la plus objective possible et qu'on ne passe pas de jugement sur les propres gestes que nous avons passés nous-mêmes.

Alors, de façon générale, les inspections, on a voulu les faire effectuer sous la direction du directeur de l'agrément, par ses équipes à lui, de telle sorte qu'il se sente bien libre, dans son travail, de porter les jugements appropriés.

Maintenant, un problème se pose, et on en est devenu de plus en plus conscient au cours de la dernière année. C'est le suivant: Dans les centres hospitaliers, par exemple, vous avez des corps professionnels qui ont été constitués depuis plus longtemps, le Collège des médecins, et vous avez aussi, à l'intérieur de ces établissements, des organismes de contrôle tels que le bureau médical, qui exerce un rôle de contrôle sur la qualité des soins et le collège vient, en plus, compléter, en aidant les bureaux médicaux à se structurer, à faire fonctionner des comités, en s'assurant que ces comités fonctionnent, alors que, dans d'autres domaines, particulièrement dans ce que nous appelons les services sociaux, disons l'enfance, soit les cas de protection, soit les cas de délinquance, nous n'avons pas à l'intérieur, présentement, les mêmes mécanismes. Il n'y a pas de structures à l'intérieur qui avaient été établies dans le passé. Le type d'actes ou de services rendus ne se prête pas aux mêmes mécanismes d'évaluation. Cela n'a pas été développé comme cela a été fait dans les hôpitaux, et les corporations professionnelles, étant plus jeunes, moins stabilisées, n'ont pas joué ce même rôle. Alors, on n'a pas de contrôle interne et de contrôle par la voie de corporations professionnelles sur la qualité des services rendus.

Et la direction de l'agrément fait un travail extrêmement valable sur des aspects tels que ceux que le docteur vient de mentionner. Mais je crois qu'il nous faut songer de plus en plus à intéresser les corporations professionnelles à un autre type d'évaluation externe sur le travail des professionnels dans ces établissements. Et aussi, nous avons discuté de la possibilité de former une équipe de deux, trois ou quatre individus, spécialistes dans le secteur, de retenir leurs services, peut-être pour une période de temps, et de leur demander d'aller faire des évaluations de nos différents établissements dans le domaine de l'enfance, non pas au plan de l'hygiène, de la qualité de la nourriture, des données comme celles-là, mais beaucoup plus pour évaluer, d'une façon externe, la valeur des programmes de réadaptation des jeunes, de réinsertion sociale, etc.

Je crois que ce serait une initiative extrêmement utile. Peut-être qu'on associera dans ceci des représentants de certaines corporations professionnelles. En tout cas, nous avons commencé la discussion. Le projet n'est pas complété; mais, face aux problèmes que vous avez perçus dans le domaine des établissements de l'enfance...

M. LAURIN: Le ministère subventionnerait-il ces corporations pour s'acquitter de leurs tâches?

M. CASTONGUAY: Si nous formions une telle équipe, il est évident que nous paierions les frais. Dans le cas des corporations professionnelles, vous avez vu que, lorsque nous avons présenté, dans le premier projet, un financement par le gouvernement, les corporations nous ont dit: Si vous faites ça, nous allons perdre notre pouvoir. Alors, on a pris une position mitoyenne et on a dit: L'Office des professions pourra verser des subventions dans certains cas, si ça s'avère nécessaire, pour que les corporations qui n'en auraient pas le moyen puissent s'acquitter de fonctions de contrôle comme celles-là. Ce serait dans ce cadre-là.

M. BOIVIN: II existe, je crois, Dr Laberge, des organismes d'accréditation, même américains. Certains hôpitaux, pour avoir un bon classement, sollicitaient même l'accréditation de ces organismes. Avez-vous des contacts avec ces associations qui travaillent dans le domaine de l'accréditation?

M. CASTONGUAY: L'organisme avec lequel on a eu des contacts et on en a encore, c'est le Conseil canadien d'accréditation. Maintenant, son travail est très différent du nôtre et je pense que vous allez comprendre ça rapidement. Le

Conseil canadien d'accréditation va dans les hôpitaux — on en a 164— qui le demandent. Ceux qui ne le demandent pas, le conseil n'y va pas. Alors, il va peut-être dans une centaine d'établissements. On est allé dans 1,920 établissements. Ce n'est pas tout à fait la même chose. On va dans les centres d'accueil. Avez-vous déjà entendu dire que le Conseil canadien d'accréditation est allé dans un centre d'accueil, dans un foyer, dans un centre de transition, dans un centre d'hébergement, dans un centre de réadaptation pour les enfants ou les mésadaptés sociaux? Il n'a jamais mis les pieds là. J'étais au courant, comme vous, qu'il y avait des organismes d'accréditation.

Ma grande surprise a été de savoir que, dans 80 p.c. ou 85 p.c. des établissements qui relèvent du ministère des Affaires sociales, ils n'ont jamais mis les pieds là. Alors il faut que quelqu'un y aille, à un moment donné.

M. BOIVIN: Les normes d'accréditation de ces organismes sont assez sévères, sont...

M. CASTONGUAY: Elles sont plus élevées que les nôtres. Ah oui, les normes d'excellence. Tandis que les nôtres, ce sont des normes minimales.

M. BOIVIN: Seulement, c'est un travail qui se fait, déjà, que vous n'avez pas besoin de faire.

M. CASTONGUAY: C'est ça.

M. BOIVIN: Vous pouvez donner plus d'attention au petit...

M. CASTONGUAY: C'est-à-dire qu'on arrive dans des centres hospitaliers, disons, qui ont une accréditation du Conseil canadien, qui ont une accréditation du collège. On n'a pas à mettre les pieds là à moins qu'il y ait des plaintes très spécifiques, disons, regardant les services alimentaires ou quelque chose comme cela. Mais on n'a pas à y aller. Ce sont des normes d'excellence, justement, tandis que nous, ce sont des normes de qualité minimales.

M. CLOUTIER (Montmagny): M. le Président...

M. BOIVIN: II y avait les normes de sécurité mais cela...

M. CASTONGUAY: On y revient à la fin. M. BOIVIN: D'accord.

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui, à quatrièmement. Mais là, je voudrais rester au deuxièmement, si on me le permet, l'inspection. Vous avez visité 1,900 établissements. Quelle est la tendance de vos rapports d'inspection, à ce moment-là? Est-ce que la tendance générale est favorable?

M. LAURIN: Est-ce que le député de Montmagny me permettrait une autre question préalable? Dans la planification que vous faites de vos visites, est-ce qu'il y a une attention plus spéciale apportée à certains types d'établissements, justement parce qu'ils ont été moins étudiés que les autres, dans le passé, ou qu'ils sont venus à votre connaissance plus tardivement?

M. CASTONGUAY: Disons, Dr Laurin, qu'on ne fait pas de différence quand on va appliquer des normes, que ce soit un établissement public ou privé.

M. LAURIN: L'inspection, votre programme d'inspection.

M. CASTONGUAY: Dans notre programme d'inspection, c'est sûr que certains établissements, que je ne mentionnerai pas, on y fait plus attention; on y fait deux, trois ou quatre visites dans l'année. Pour donner un exemple très concret, à Préville, on avait douze visites l'an dernier. Alors y aller plus souvent que douze fois, il aurait fallu qu'on couche là, pratiquement. C'est pour vous dire qu'il y a des établissements qu'on a à l'oeil, qu'on surveille de très près. A la suite des visites, on fait des recommandations à l'établissement. Les recommandations étant faites, on retourne voir si elles sont appliquées, oui ou non.

Je dirais qu'actuellement le mouvement, depuis une année, le plus frappant, c'est la réceptivité des gens à nos recommandations. Il nous répondent en nous remerciant d'être allés les visiter. Et s'ils disent: Vous nous avez fait huit recommandations, ils reprennent toutes nos recommandations une par une pour nous dire lesquelles sont en application et ils nous disent qu'on est encore les bienvenus pour y retourner.

Il y a une autre chose que je voudrais ajouter. C'est que lors d'une réunion, il y a deux ans ou deux ans et demi, avec les représentants de l'ADEP, à laquelle je participais, l'Association des hôpitaux privés avait formulé le voeu qu'on les prévienne avant d'aller faire les visites. Je me suis engagé formellement que jamais je ne leur dirai quand on ira faire une visite, jamais, ni pour eux, ni pour les établissements publics. On sonne à la porte, on se présente, on a une carte d'identité et on fait l'inspection.

C'est une accusation qu'on a souvent: Les gens sont prévenus quinze jours, trois semaines d'avance. Ce n'est pas exact.

M. LAURIN: Des descentes de police!

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): L'honorable député de Montmagny.

M. CASTONGUAY: Je voudrais faire un bref commentaire aussi. C'est qu'au fur et à

mesure que le travail de la Direction de l'agrément s'est régularisé, que des décisions ont été prises, cela a eu un effet indirect très salutaire et dans certains cas, de leur propre chef, des directeurs d'établissements ont pris la décision d'apporter des modifications, des améliorations. Dans d'autres cas, ils ont pris la décision de fermer leurs portes vis-à-vis de l'impossibilité de satisfaire à des normes minimales.

Alors je pense qu'il y a cet aspect-là, aussi, qui mérite d'être souligné.

M. LAURIN: Une dernière question. Dans les 1,900 visites que vous avez faites, quel est le pourcentage des établissements publics et privés qui en ont bénéficié? C'est une première question. Deuxième question: Est-ce que vous auriez voulu en faire davantage? Par exemple, est-ce que c'est une question de personnel qui vous a empêchés d'en faire davantage?

M. CASTONGUAY: A la première question, nous avons visité, sans exception, tous les centres d'accueil, publics ou privés. Nous avons visité également les CLSC. Ce n'est pas tellement compliqué, il y en a cinq avec des permis.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pour ceux qui vont lire le journal des Débats, le ministre est divisé, est déchiré; à certains moments il dit qu'il y en a cinq et à d'autres moments il dit qu'il y en a sept.

M. CASTONGUAY: Disons qu'il y en a deux en instance de permis, alors ça fait cinq et deux, sept. Les centres d'accueil, la section de l'enfance...

M. CLOUTIER (Montmagny): On prendra plutôt la réponse du Dr Laberge.

M. CASTONGUAY: ... la section des personnes âgées ont tous été visités, tant les publics que les privés, pour répondre à votre question. Ce qui n'a pas été visité au complet, ce sont les centres hospitaliers pour soins généraux — c'est le collège qui fait ce travail — et les centres hospitaliers pour chroniques. Une bonne proportion a été visitée, particulièrement les centres privés pour lesquels on avait peut-être certaines hésitations. En dehors de cette liste, ceux que je vous mentionnais tantôt, il y a 411 établissements qu'on appelle clandestins qu'on a retrouvés soit par le ministère du Travail et de la Main-d'Oeuvre, soit par le ministère du Tourisme, de la Chasse et de la Pêche — ils avaient des permis d'hôtellerie — soit par les municipalités. Alors, on a fait la visite de ces 411 établissements en janvier, février, mars et avril 1973; nous avons d'ailleurs un rapport sur ces 411 établissements.

M. LAURIN: Donc, vous avez le personnel qu'il faut pour le programme que vous vous êtes fixé?

M. CASTONGUAY: Je demanderais à M. Houde de répondre à cette question.

En fait en nombre, le personnel serait suffisant, mais en qualité, compte tenu des exigences nouvelles, des tâches, des besoins peut-être de réorientation, le Dr Laberge a, dans sa direction, un certain nombre de personnes pour lesquelles il faudrait peut-être davantage songer à des affectations précises. D'autre part, le fait de combler des postes soulève des difficultés assez considérables, particulièrement sur le plan des échelles de salaire des infirmières par rapport à la compétition du réseau. Et je dois dire que ces efforts, il les a faits en dépit de difficultés très grandes sur ce plan. Et Dieu sait si nous nous en sommes parlé! Je pense que nous...

M. LAURIN: Vous êtes en train de le subodorer.

M. CASTONGUAY: Oui. Mais la réponse serait non en fait...

En fait, le problème c'est que si nous comparons les échelles de salaire chez les professionnels de la santé, disons chez les infirmières, les consultantes en nursing, les diététiciennes, les nutritionnistes, archivistes et médecins, si on compare ça avec disons les échelles de salaire dans le réseau hospitalier — je pense à une consultante en nursing qui a quitté le ministère pour aller gagner $5,200 de plus ailleurs — les échelles de salaire sont en général meilleures dans le réseau hospitalier. Quand j'arrive aux médecins, j'ai contacté des médecins en pratique générale ou en spécialité, j'ai fait des efforts pas mal suprêmes pour leur demander de venir se joindre à nous au ministère; j'ai l'impression que ça ressemble à un recrutement de missionnaires pour aller en Chine. On m'a demandé de leur offrir en salaire au moins ce qu'ils paient en impôt; quand je leur montre les échelles de $18,000 ou $19,000. Alors, il reste que c'est très difficile.

On parlait ce matin des occasionnels; il y a deux médecins occasionnels actuellement dans notre service.

M. CLOUTIER (Montmagny): II faudra peut-être saisir de ce problème la direction des relations professionnelles qui va discuter avec la fonction publique.

M. CASTONGUAY: J'attends de mieux connaître M. Larouche pour lui parler.

M. CLOUTIER (Montmagny): Je reviens à ma question de tantôt. Vous avez fait 1,900 inspections. Qu'est-ce qui se dégage, de façon générale, de ces rapports d'inspection, les conclusions? Est-ce que les rapports sont, dans l'ensemble, favorables ou s'il y a des lacunes? Est-ce que chacune de ces inspections révèle des lacunes, quelques-unes plus graves, d'autres moins graves, évidemment, d'autres assez graves

pour conduire à la fermeture de l'établissement?

M. CASTONGUAY: Disons qu'on n'a pas mis de chiffres, je rêvais, à un moment donné, de les qualifier — en particulier les centres d'accueil parce que c'est le grand nombre — à 1, 2, 3, 4, 5, correspondant à excellent, très bon, bon, médiocre ou à fermer. Dans l'ensemble, il y en a de très bons, il y en a des excellents, il y en a des bons, il y en a des moyens et il y en a des médiocres et il y en a à fermer.

Si c'était à fermer, on en a fermé. On va y arriver probablement, à un moment donné. On en a fermé 86 depuis le début.

M. CLOUTIER (Montmagny): Depuis le début. Cela veut dire...

M. CASTONGUAY: Depuis la Direction de l'agrément, depuis 1970 et quelques-uns au début de 1971, 1972 et 1973.

M. CLOUTIER (Montmagny): Vous avez fermé 86 établissements.

M. CASTONGUAY: 86.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors, quand vous fermez un établissement, comme cela, cela pose le problème de reloger ces personnes. Cela peut être des adultes. Cela peut être des enfants. Qu'est-ce que vous faites à ce moment-là? Vous donnez une commande à la Direction de la planification et de la programmation? A qui vous vous confiez, M. le ministre?

M. CASTONGUAY: Dans les permiers temps on avait, en même temps, le problème de trouver un endroit pour mettre les patients où l'on effectuait une fermeture. Est venu s'ajouter un groupe de personnes, M. Cardinal, Mlle Jeannette-Marie Bertrand, M.Beaudoin, il m'en manque un, qui s'occupent du placement. Alors, ils sont prévenus le plus longtemps possible à l'avance que tel établissement va fermer pour voir au placement de ces gens-là, pour voir à trouver d'autres ressources pour ces gens.

Le problème...

Je m'excuse. Dans la direction de M. Gi-rouard, programmes spéciaux à la programmation...

M. CLOUTIER (Montmagny): ... placement.

M. CASTONGUAY: Alors, nous les prévenons. On a une excellente collaboration d'eux. Mais je pense qu'ils ont certains problèmes. On a des ressources, apparemment. Mais il semble qu'on ne connaît pas les adresses.

M. CLOUTIER (Montmagny): Vous ne connaissez pas les adresses. Il manquerait de ressources.

M. CASTONGUAY: Non, non, mais il arrive, à un moment donné — on va prendre un exemple — qu'il faut diminuer la capacité d'un établissement de 50 lits. On place la commande et on vous dit: II faut sortir 50 pensionnaires de tel établissement pour que ce soit conforme à nos normes. Alors, ils nous disent, au bout d'une semaine: On a trouvé deux places. Oui, mais il y en a 50 à placer, et dépêchez-vous parce que la semaine prochaine il y en aura peut-être un autre qui va fermer. Alors, il y a des problèmes.

M. CLOUTIER (Montmagny): Dans quel secteur, en particulier, les problèmes sont-ils les plus aigus? Est-ce pour les enfants? On sait qu'il y a eu beaucoup de constructions d'établissements pour l'enfance, surtout l'enfance handicapée mentalement. D'autre part, pour les adultes, il y a eu la construction de foyers pour personnes qui sont ambulantes. Mais est-ce surtout du côté des malades chroniques que vous auriez des problèmes?

M. CASTONGUAY: Surtout du côté des malades chroniques.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'il vous semble, à ce moment-ci, que cela vous prendrait un grand nombre de lits pour régler le problème dans l'immédiat? Est-ce qu'il y aurait un gros effort à faire de ce côté?

M. CASTONGUAY: II y en a un qui se fait actuellement.

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui, mais cela voudrait dire quoi en nombre de lits? De combien auriez-vous besoin pour des établissements qui attendent, dont vous devriez convertir la vocation? On a parlé de l'hôpital de la Miséricorde dans le centre de Montréal qui pourrait être, éventuellement, converti pour des malades chroniques et qui pourrait loger 400 personnes. De temps en temps, on dit: Bien, si tel hôpital peut ouvrir, on va prendre le vieil hôpital d'à côté et on va en faire un centre pour malades chroniques. Alors, si le ministre pouvait nous donner un aperçu du problème de placement.

M. CASTONGUAY: Vu que vous m'adressez directement la question, je vais y répondre dans une certaine mesure. J'ai mentionné, au début des travaux, qu'un des problèmes, au plan du développement des ressources, qui est le plus aigu, à mon sens, c'est celui des ressources pour malades chroniques. A deux titres, en fait: II y a le développement de ressources pour répondre aux besoins et aussi il y a le fait que, dans certains cas, la qualité des ressources existantes laisse à désirer. L'accent a été mis, dans le passé, dans les investissements, sur le développement de ressources pour les soins aigus.

A certains moments, ça me surprend juste-

ment de penser qu'on met toujours l'accent sur la réaffectation d'anciens établissements pour les malades chroniques, alors que les gens doivent y demeurer pendant de longs moments dans des conditions très pénibles.

Alors, nous avons demandé à la direction de la programmation et de la planification d'examiner le problème d'une façon particulière. Vous avez mentionné le cas de l'hôpital la Miséricorde. Il y a également le cas d'autres hôpitaux. On pourrait mentionner possiblement Pasteur, etc., où cette possibilité de réutilisation de ressources se présente. Maintenant, je me demande si nous ne devrons pas également —j'attends les rapports qui vont nous être faits — aller peut-être un peu plus loin et penser aussi à de nouveaux investissements.

Je pense en particulier à une ville comme la ville de Québec. Cela me surprend toujours de voir les sommes considérables qui ont été investies dans des hôpitaux pour traitement actif, alors que, pour les malades chroniques —je ne mets pas en cause la bonne volonté des responsables de ces établissements-là; au contraire, je trouve que c'est extraordinaire, dans certains cas, de voir le travail qu'ils font — ce sont généralement nos plus vieux établissements, que ce soit l'Hôpital général, ici, qui date presque des débuts de la colonie, en fait.

Alors, cette question, nous l'étudions. Maintenant, quant aux préoccupations du Dr Laber-ge, évidemment, elles sont plus spécifiques et plus reliées aux problèmes qui se posent au moment de la fermeture d'un établissement où il est nécessaire de déplacer des gens à cause de locaux qui ne sont pas adéquats. C'est pourquoi il ne peut pas vous donner une idée générale, comme les gens de la planification et de la programmation, qui sont plus impliqués dans cette détermination.

Je dois dire aussi qu'un autre aspect qui rend le travail du Dr Laberge, de son équipe et des membres du service de placement difficile — je pense que tout le monde va accepter ça — c'est qu'on ne peut pas maintenir en place des ressources inutilisées avec un personnel compétent, dans l'éventualité où nous devrons prendre les décisions de fermeture ou des décisions de cette nature. C'est ça qui rend aussi les opérations difficiles. Dans certains cas, je dois dire qu'ils ont fait un travail merveilleux d'imagination et d'appel à la collaboration. Je pense que c'est le moment de le souligner.

Par exemple, je me rappelle le cas qui avait été identifié, il y a un certain temps, de personnes âgées, des femmes, qui ont été transférées dans la résidence des infirmières de l'hôpital Saint-Luc. Elles étaient combien? Environ 240, puis le transfert s'est fait dans l'espace de quinze jours, entre l'Aide à la femme, puis l'école d'infirmière.

Vous pouvez imaginer, lorsqu'on en arrive à la conclusion qu'un nombre de personnes aussi élevé ne reçoit pas des services adéquats, quel type de problèmes ça pose.

En travers de ceci, et pour l'agrément, étant donné sa responsabilité au plan des mesures de sécurité, et pour le service de placement se posent des problèmes d'urgence aussi. On a vu l'autre jour, dans la région de Terrebonne, qu'il y a eu un glissement de terrain. Avant de déterminer si ça devait aller plus loin, oui ou non, il n'y avait pas de chance à prendre, il a fallu évacuer 130 enfants et leur trouver un endroit à une demi-heure d'avis.

Alors, c'est le genre de travail qu'ils font et ils obtiennent, dans des cas comme celui-là, dans des cas d'urgence, selon les rapports que je reçois du Dr Laberge, de M. Gendron, de M. Girouard, de Mlle Bertrand, une collaboration de la part du milieu, qui est vraiment remarquable. Dans ce cas-là, on a signalé, de façon particulière, la collaboration des gens du milieu. Alors, il y a des aides extérieures, mais il y a aussi un travail d'une nature très particulière, parce qu'on ne peut pas garder un stock de lits, de personnel, disponibles, non utilisés pour des situations comme celles rencontrées à l'agrément.

Lorsqu'on regarde le nombre extraordinaire de cas auxquels ils ont eu à faire face depuis trois ans, c'est vraiment surprenant qu'ils aient pu régler tous ces problèmes. Au fur et à mesure que le travail se poursuit, évidemment, le nombre de situations de cette nature va en diminuant.

Je voulais apporter aussi cette précision, parce que ce n'est pas un problème qui va en croissant au plan de la direction de l'agrément; c'est un problème qui va aller en se résorbant graduellement.

M. BOIVIN: C'est bien important que vous ayez les ressources pour les hôpitaux pour malades chroniques, parce que, si vous ne les avez pas, il se fait un blocage du côté des hôpitaux pour malades aigus, qui coûte encore plus cher.

M. CASTONGUAY: Je pourrais peut-être vous mentionner rapidement la classification des établissements. Centre hospitaliers publics; on a des soins de courte durée et des soins prolongés. Soins de courte durée: généraux, il y en a 76; spécialisés, 67 et ultraspécialisés, 21.

M. CLOUTIER (Montmagny): D'après les règlements de la loi 65?

M. CASTONGUAY: Oui, c'est la classification.

M. CLOUTIER (Montmagny): Que vous avez faite.

M. CASTONGUAY: C'est le travail - je suis rendu dans le troisième — de M. Crépin. Est-ce que vous voulez passer à ça?

M. CLOUTIER (Montmagny): Non, je suis

encore dans l'inspection, moi. Je ne suis pas rendu là. Je m'excuse. J'avais une autre question; nous pourrions y venir rapidement. Vous avez mentionné tantôt qu'il y avait 411 établissements clandestins. Ce fait qu'il y en ait 471...

UNE VOIX: Vous avez dit 471 ?

M. CLOUTIER (Montmagny): Je m'excuse. C'est 411 qu'il a mentionné tantôt. Je ne veux pas diminuer le problème. Je ne veux pas l'augmenter non plus, mais il y a un problème. Quand il y a des établissements clandestins qui viennent au monde, ça crée un problème pour tout le monde. D'abord, pour le ministère qui ne sait pas quelles sont les conditions d'habitation des gens qui sont là. C'est dans quel secteur? Est-ce surtout pour les personnes âgées et est-ce localisé dans certaines régions du Québec en particulier?

M. CASTONGUAY: J'aimerais faire un bref commentaire pour situer cette question. Lorsque j'étais à la commission d'enquête, on m'a signalé, à plusieurs reprises, l'existence de ces établissements clandestins. Cela n'est pas un phénomène nouveau qui proviendrait d'un développement insuffisant des ressources au cours d'une période récente. C'est un phénomène qui dure depuis déjà assez longtemps et auquel on s'est attaqué d'une façon systématique. Je voulais préciser ceci, pour qu'il n'y ait pas de malentendu sur cette question.

M. CLOUTIER (Montmagny): Mais est-ce que vous avez des statistiques sur le nombre de ceux qui ont pu être découverts, qui ont pu naître depuis douze mois? Est-ce qu'il y en a des nouveaux qui sont venus au monde depuis douze mois?

M. CASTONGUAY: Non, c'est le contraire. Depuis douze mois...

M. CLOUTIER (Montmagny): Vous en avez fermé?

M. CASTONGUAY: ... il y en a qui sont fermés. Les 411 établissements qu'on appelait clandestins, on a fini par les identifier de la façon que je vous mentionnais tantôt, soit par le ministère du Travail, un autre ministère et la municipalité. C'étaient nos sources d'information.

A partir des visites de reconnaissance, des visites d'évaluation par l'infirmière de l'agrément, des services sociaux de la région, de l'étude des dossiers région par région, des visites des établissements susceptibles de fermeture, de l'étude finale des dossiers on a fait les recommandations.

Les résultats de l'opération, c'est que, sur 411 établissements inscrits, il y a des dédoublements de noms ou d'adresses. Cela nous a ramené la liste à 371. Après vérification, il y en a 170 qui se sont rayés ou qui ont été rayés de la liste et qui n'existent plus.

Il y a 52 établissements qui doivent être considérés comme chambre et pension. Il y en a 42 dont l'étude d'un permis d'exploitation doit se poursuivre jusqu'au 30 mai 1973. Il y en a 76 qui, selon notre recommandation au sous-ministre, le Dr Brunet, doivent recevoir un permis d'exploitation comme étant des centres d'accueil pour cas privés seulement, hébergement et surveillance.

Il y en a 31 qui nécessitent une fermeture. On en a mis 11 à court terme pour donner une chance à Mlle Bertrand et compagnie; 16 à moyen terme et 4 à long terme. Dans ceux à fermer, il y a une quinzaine de jours, je suis allé en visiter quelques-uns avec M. Langlois, directeur des services techniques et M. Cantin et, au troisième, ils n'ont pas voulu venir visiter; ils en avaient vu assez.

Maintenant, nous avons demandé aussi la collaboration des autorités municipales, des agences de service où les établissements, soit dans le secteur social ou du côté hospitalier... parce que ce problème prend naissance quelque part. La Direction de l'agrément ne peut pas être partout à la fois. Si on approvisionne en quelque sorte des établissements clandestins, sans... on perpétue un problème. Alors nous avons demandé aux autorités municipales, aux hôpitaux, aux agences de services sociaux leur collaboration de telle sorte que ce phénomène vienne à cesser une fois pour toutes.

Alors il y a deux lettres actuellement qui ont été envoyées, celle signée par le ministre aux municipalités, leur demandant de nous informer et celle du Dr Brunet adressée aux services sociaux des centres hospitaliers. On veut également adresser une lettre aux services sociaux tout court pour leur dire de s'assurer, avant de placer un patient, que ce n'est pas un établissement clandestin, que c'est un établissement qui possède un permis du ministère. Parce qu'on peut en fermer et à mesure qu'on va en fermer il va s'en ouvrir d'autres, si...

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce dans la région de Montréal surtout que se trouvent les établissements clandestins, ou si c'est un peu partout dans la province?

M. CASTONGUAY: Je les ai région par région et, selon le CR3S, dans les régions 5, 6-A et 6-B. Il y en a dans toutes les régions.

M. CLOUTIER (Montmagny): Plus dans la région de Montréal?

M. CASTONGUAY: Oui, c'est là qu'est la plus grosse population. Je les ai tous par région ici.

M. CLOUTIER (Montmagny): Est-ce qu'il y en a de gros là-dedans?

M. CASTONGUAY: Dans ceux à fermer, ou...

M. CLOUTIER (Montmagny): Bien, dans ceux à fermer et dans ceux que vous allez conserver, à qui vous allez donner un permis, est-ce qu'il y en a de taille moyenne, 100 lits?

M. CASTONGUAY: Dans ceux à fermer, il y a ceux que j'ai dit tantôt à court terme, il s'agit d'établissements indésirables. Il y a 11 établissements comprenant 125 pensionnaires. Ce sont tous de petits établissements de personnes de 65 ans et plus, 34 pensionnaires de 64 ans et moins pour un total de 159 personnes. Alors là, vous avez 159 personnes dans 11 établissements. Le deuxième groupe à fermer à moyen terme, il y a 16 établissements comprenant 61 personnes de 65 ans et plus et 107 de 64 ans et moins, cela fait 168 personnes dans 16 établissements. Ce sont encore de petits établissements.

Troisième groupe à long terme, ce sont 4 établissements qui comprennent 85 personnes.

M. CLOUTIER (Montmagny): Alors c'est de dix à vingt personnes.

M. CASTONGUAY: Si vous voulez, j'aimerais faire un autre commentaire à ce sujet. Je ne sais pas s'il va être répété, mais ça me parait toujours surprenant de voir combien de personnes sont, en définitive, délaissées par leurs parents et la société en général. Ces établissements sont situés dans des milieux où il y a un voisinage et c'est assez extraordinaire de penser que dans bien des cas de telles situations comme celles-là ont pu se perpétuer sans que personne ne dise un mot, que ce soit les parents ou le milieu. C'est un reflet sur la société ou certaines personnes qui n'est pas à leur honneur, à mon avis. Malgré toute la bonne volonté du gouvernement, du ministère et de ses officiers, il reste qu'il y a certains de ces problèmes qui ne seront réglés pour autant que la population sera davantage consciente de la nécessité d'assumer une responsabilité auprès de parents ou de personnes âgées. C'est assez...

M. BOIVIN : II y a le coût de la construction et puis il y a la Loi nationale de l'habitation où on met deux chambres, trois chambres... C'est impossible que le vieux trouve la place dans l'habitation familiale. Maintenant, le coût de l'habitation qui est tellement élevé, je pense bien que cela n'aide pas les familles à avoir soin des personnes âgées.

M. CASTONGUAY: Ce que je veux dire, c'est qu'il y a des gens — je comprends qu'il y a des problèmes sur ce plan — que jamais ils ne sont visités, en aucun temps. C'est plutôt ça que je veux faire ressortir. Il y a des gens qui voisinent ces établissements ou ces maisons et qui jamais ne dénoncent ces situations. Cela me paraît...

M. GUAY: Maintenant, dans ces foyers clandestins, il doit quand même y avoir une constatation répétée qui se tienne dans tous les établissements.

Quelles sont ces principales constatations? En premier lieu, qu'est-ce qui est le plus mauvais et quel est le plus gros problème?

M. CASTONGUAY: Je vais commencer en vous disant que dans l'un des établissements il y a un règlement affiché au mur, qu'on a photographié, sur lequel on peut lire: "Pour votre bien personnel, comme aussi pour le bon renom de ce foyer, garder une grande discrétion sur ce que vous voyez et entendez dans cette maison". Cela commence par là. Les problèmes qui sont absolument inacceptables, ce sont des problèmes d'hygiène.

M. CLOUTIER (Montmagny): On a cela au conseil des ministres aussi. C'est une question pour le ministre.

M. CASTONGUAY: Sur le plan de l'hygiène, on peut voir des choses mais on peut en sentir également. Il y a des problèmes de service alimentaire. J'ai eu la chance de voir à terre, sur le plancher, des assiettes pour les patients, et il y avait trois petits minous qui se promenaient à travers les assiettes. Il y a des problèmes d'entassement. Une fois, j'ai trouvé trois lits dans une cuisine. Dans la cuisine, pas dans une chambre. Trois lits, et il y avait de la vaisselle sale.

M. CLOUTIER (Montmagny): Pas de poêle.

M. CASTONGUAY: Cela vous donne... Comment?

M. CLOUTIER (Montmagny): Trois lits, pas de poêle.

M. CASTONGUAY: Trois lits, pas de poêle. J'ai une photo, je ne sais pas si je peux la montrer, ce n'est pas bien beau à voir.

Je voudrais aussi insister sur le fait que c'est une situation qui est en voie d'être éliminée, ce n'est pas une situation qui se développe. Je voudrais insister sur cela. Je dois dire qu'il n'a pas été possible de faire cette opération plus tôt parce qu'il y avait d'autres problèmes. Vous avez vu le volume d'activités, vous avez vu les résultats, les décisions qui ont dû être prises; on s'est attaqué à une situation qui ne pouvait être réglée brusquement, qui demandait des efforts soutenus et c'est pourquoi nous arrivons en définitive au terme de l'opération. J'espère qu'au cours de 1973 il va être possible de finir ceci et de le régler.

M. GUAY: II y a également des établissements qui se situent tout près de la norme respectable, des établissements qui se voient retirer leur permis pour des choses qu'ils considèrent comme étant assez minimes. Donc, si

c'est des changements à l'établissement, des changements physiques, c'est facile à faire. On voit des propriétaires d'établissement qui se croient lésés dans leurs droits parce que ce que va leur demander le ministère, c'est des changements qui sont tellement mineurs qu'ils ne croient pas bon d'effectuer ces changements. Ensuite, quand ils se voient retirer les personnes qui étaient sous leur responsabilité, ces gens-là sont fâchés, ils ne sont pas contents du tout.

Maintenant, il y a toujours qu'ils se situent tout près de la norme. Ce que j'aimerais savoir c'est si le ministère tient compte, si c'est presque respectable, des disponibilités de la région. Vous avez mentionné tantôt qu'il va y avoir des fermetures à court terme, à moyen terme et un peu plus tard. Est-ce qu'on donne suffisamment de temps au service en place pour reloger ces personnes? J'ai un exemple à l'esprit où on a fait les choses de façon assez rapide, c'est-à-dire que le permis était retiré en décembre et que le service social de la région a décidé de retirer les pensionnaires au début de novembre, fin d'octobre, début de novembre. Les propriétaires de l'établissement ont été assez choqués de la chose.

M. CASTONGUAY: D'abord, je dois dire qu'il y a là une situation extrêmement délicate. On se souviendra de certains incidents dans le passé, ou accidents qui ont causé la mort de personnes; je pense à des incendies, en particulier, qui démontrent jusqu'à quel point il faut être vigilant particulièrement sur les normes de sécurité. Face, toutefois, à l'autre dimension du problème, il y a celui de décisions qui pourraient paraître arbitraires de la part du ministère. Nous avons introduit, dans la loi 65, pour les cas où il y a des établissements détenteurs de permis auxquels le permis peut être retiré, une procédure d'appel; et en plus — la direction du financement a examiné la question — nous avons établi une procédure.

Si vous voulez, on peut demander à M. Forget d'en donner les principaux éléments qui visent à faire en sorte que, malgré la fermeture, les pertes, au plan financier, soient réduites dans toute la mesure du possible. Le financement ne cesse pas nécessairement dès le moment où les personnes sont déplacées. Ce sont les trois gestes que nous avons posés pour, à la fois, assurer la protection des individus et, d'autre part, ne pas pénaliser indûment les propriétaires et aussi, face à des décisions qui pourraient être arbitraires — parce qu'il n'y a pas de vérité absolue dans cela — leur donner un certain mécanisme d'appel qui est dans la loi 65.

M. GUAY: II y a une autre chose que nous avons trouvée anormale, c'est que ces pensionnaires ont été retirés de cet établissement et placés dans un autre établissement clandestin. C'est le service en question qui s'en est occupé. Les propriétaires ont dit: Quelle différence y a-t-il entre deux établissements, un clandestin et l'autre sans permis? Ils sont tous les deux clandestins. C'est un problème qui s'est posé. J'ai communiqué avec le service qui s'est occupé de reloger ces personnes. Plusieurs ont été relogées chez des familles, d'autres dans des foyers avec permis, dans des foyers qui répondent aux normes. Mais quelques pensionnaires ont été également relogés dans des foyers clandestins. Je ne veux accuser personne et dire que le travail n'est pas bien fait. Probablement qu'à l'intérieur d'un service des personnes ont reçu une ligne de conduite et ont agi de bonne foi ou au meilleur de leur connaissance. Mais il faut tenir compte des disponibilités, encore une fois.

M. CASTONGUAY: Je dois d'abord rapper-ler que c'est la première fois, avec l'application de la loi 65, que le mécanisme de permis s'est appliqué d'une façon intégrale, à la fin de cette année. Avant cela, il n'y en avait pas qui couvrait l'ensemble des établissements. En second lieu, la création du service de placement au ministère est encore assez récente. Vous touchez justement là la difficulté que nous rencontrions lorsque nous procédions uniquement par les agences qui plaçaient, dans certains cas, un peu au meilleur de leur connaissance, sans se préoccuper trop trop de la question de savoir s'il y avait des permis, oui ou non. C'est pourquoi, aujourd'hui, ces opérations sont conduites, en premier lieu, sous la responsabilité du service de placement.

M. GUAY: Une formule qui semble fonctionner assez bien dans la région chez nous, c'est de placer dans des familles soit des personnes âgées qui ne sont pas des malades chroniques, ou encore des personnes qui n'ont pas atteint l'âge de la retraite. Cela semble assez bien aller. Si je peux faire une recommandation au ministère, c'est d'exploiter à fond cette possibilité, si les résultats sont bons, tenant compte constamment des résultats. J'ai eu l'occasion, la semaine dernière, de rencontrer plusieurs personnes qui ont été relogées dans des familles. On les appelle famille à ration surveillée. Ces gens semblent bien heureux. Il y a seulement un problème qui se pose, c'est que, pour les personnes qui n'ont pas atteint l'âge de la retraite, l'allocation qui est versée aux familles à qui ont en confie la garde n'est pas tellement élevée. C'est peut-être le plus gros problème. Si l'allocation était un peu augmentée, on pourrait décongestionner les centres d'accueil, j'en suis à peu près sûr. Ces centres pourraient devenir des établissements pour malades chroniques qui ont un état de santé qui ne les oblige pas à aller dans un hôpital pour malades chroniques, mais qui peuvent aller dans un foyer assez bien organisé.

M. CASTONGUAY: On a un groupe qui est à veille de terminer son travail, sous la responsa-

bilité de M. Girouard, je crois, sur la révision des normes, des barèmes de paiement d'allocations. Il y avait des barèmes assez disparates, selon qu'on était dans le milieu psychiatrique ou de personnes âgées, les foyers nourriciers pour les enfants, etc. Un travail est en train de se terminer sur cette question.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): L'honorable député de Bourget.

M. LAURIN: L'existence de ces foyers clandestins et les lacunes qu'a signalées le Dr Laberge, à la suite des inspections qu'il a effectuées, sont évidemment des symptômes.

Le ministre a fait des considérations générales à cet égard auxquelles je souscris entièrement, mais je me demande s'il n'y a pas lieu d'en faire d'autres. La première, c'est que les vertus de générosité ou d'humanitarisme sont à la baisse dans notre société de consommation, alors que la dureté, la "struggle for life", au contraire, sont à la hausse et on peut penser que cela va peut-être continuer et il faut en tenir compte comme d'une variable maintenant dans nos planifications.

La deuxième, c'est que les maladies chroniques vont aussi être à la hausse pour deux raisons: d'abord parce que la médecine est mieux en état de lutter contre les maladies aiguës, d'une part, et, d'autre part, l'âge de la population s'accroît et je pense bien que l'on aura de plus en plus de problèmes avec nos personnes âgées, d'une part, et deuxièmement, nos malades chroniques. Incidemment, je souscris beaucoup au programme de planification dont vous avez parlé, l'élaboration de normes.

Je suis tout à fait d'accord avec vous qu'il faut des institutions pensées spécialement pour ces malades chroniques et ces vieillards du fait qu'ils y vivent beaucoup plus longtemps que les malades aigus où c'est un lieu de transition. Je me demande si on a eu recours dans ce programme de planification à l'expertise de spécialistes qui ont l'habitude de ces malades, soit les gérontologues ou les physiatres, soit les neurologues ou encore des travailleurs sociaux, des psychiatres ou des architectes aussi qui ont l'habitude de la conception de ces modules et qui pourraient peut-être faire des études espace-patient en psychologie institutionnelle. Il y a beaucoup d'études qui ont été faites, par exemple, en psychologie institutionnelle, en psychiatrie pour des malades à long terme et je me demande si cela ne pourrait pas être utilisé dans l'élaboration de ces modèles. Je pense que cela serait une très bonne chose. Cependant, cela va plus loin. Je pense aussi qu'on peut considérer comme une variable l'augmentation de la déviance dans nos sociétés modernes, peut-être à cause des modes de vie plus complexe, les interrelations plus difficiles. On constate, en tout cas aussi longtemps que les programmes de prévention n'auront pas donné leur effet, que la déviance s'accroît et cela va se traduire par l'augmentation de services pour l'enfance inadaptée.

La question que je me pose à cet égard est la suivante : N'y a-t-il pas une certaine catégorie de ces malades pour lesquels l'entreprise privée, jusqu'à un certain point, sera toujours déficiente malgré les qualités humaines que l'on peut escompter? Je pense en particulier aux malades psychiatriques, aux malades chroniques surtout lorsque leur état a atteint une certaine gravité. Je me demande si, véritablement, l'entreprise privée dans les circonstances actuelles et de plus en plus sera vraiment en mesure de faire face à la musique. Je me pose la même question pour l'enfance inadaptée: je me demande s'il n'y aura pas toujours nécessité d'une adjonction de plus en plus grande du rôle de l'Etat, peut-être en collaboration, selon un quantum, une proportion qui reste à déterminer avec les initiatives locales, mais quand même une contribution toujours grandissante de l'appareil public, ne serait-ce qu'à cause des recherches que cela demande, des traitements complexes que cela exige. A cet égard, je me demande quelle est la proportion actuelle pour ces diverses catégories, malades chroniques, déviants, vieillards, la proportion de lits ou d'établissements publics ou privés, si la proportion change, s'il est dans les objectifs du ministère que cette proportion change, si on en tient compte dans la planification des objectifs du ministère. Ce sont des questions assez larges, mais j'aimerais beaucoup que...

M. CASTONGUAY: Voici, l'attitude que j'ai prise et qui se reflète dans les données d'ailleurs dont on a fait état au début de nos travaux sur l'étude des crédits est la suivante: ce n'est pas nécessairement une nouvelle orientation, mais nous devons développer dans toute la mesure du possible des établissements conçus selon les caractéristiques générales des établissements selon la loi 65, en d'autres termes des corporations sans but lucratif. Et pour prendre le secteur des personnes âgées, par exemple, les quelque 3,000 lits qui ont été additionnés au cours des trois dernières années sont des lits dans le secteur des centres d'accueil, pour les personnes âgées, sans but lucratif. On voit également, par les décisions qui ont été prises, des modifications de vocation.

Le nombre de lits a augmenté dans les catégories comme les malades chroniques — je veux dire dans les établissements sans but lucratif — alors qu'il a diminué quelque peu dans les établissements privés. La tendance est graduellement de s'en aller vers un réseau de plus en plus sans but lucratif. Il me semble, quant à moi, que l'entreprise privée peut jouer un rôle utile dans des types de ressource où les gens ont encore leur autonomie, mais où ils veulent changer de mode de vie à cause de problèmes d'isolement, du problème où ça devient plus difficile de s'alimenter seul. Il peut se développer des choses comme, pour utiliser

une expression anglaise, des "retirement lodges", des établissements de ce type. Et nous devons plutôt du côté du secteur public développer des ressources dans le sens que vous indiquez.

Nous devons aussi, il me semble, évaluer des expériences comme celles qui ont eu lieu récemment où à partir de foyers on a essayé d'apporter des services à des personnes âgées qui demeurent dans leur milieu, mais à partir d'un foyer. Je pense que, par les agences ou par les centres locaux de services communautaires, on ne pourra pas toujours leur apporter des services ou, disons, une amélioration de leur condition en ce qui a trait à des choses comme les repas, les problèmes d'isolement, le divertissement, etc. Et les quelques expériences qui ont été menées récemment font présentement l'objet d'une évaluation pour voir dans quelle mesure elles pourraient être élargies.

Nous avons aussi un autre phénomène qui peut surprendre quelques-uns, mais qui se constate. On a fait état de la baisse des taux d'occupation des hôpitaux dans certains milieux pour le traitement actif. Je pense que cela est une manifestation des résultats obtenus par le développement des services en consultation externe, la prévention, les soins à domicile, etc.D faut aussi continuer à essayer de modifier l'équilibre dans les services des établissements existants pour répondre à de nouveaux besoins, tels que ceux que vous mentionnez. Il est clair que nous sommes dans un domaine en évolution constante quant aux types de besoins qui se manifestent d'une façon plus grande et par rapport à d'autres qui se manifestent d'une façon un peu décroissante. Il faut ajuster dans ce sens.

M. LAURIN: A cet égard, d'une façon concrète, est-ce que la Direction de l'agrément a répondu à la lettre de M. Pelletier de Terrebonne, je crois, qui émettait le désir qu'il serait souhaitable de visiter les établissements qui, prétendument, s'occupent de rééducation et qui, de fait, ne s'en occupent peut-être pas tous et ne s'en occupent pas selon les normes qui seraient acceptables par les corporations professionnelles ou selon des normes édictées par le ministère des Affaires sociales ou le ministère de l'Education?

M. CASTONGUAY: Là, on revient, vous parlez particulièrement de l'enfance.

M. LAURIN: Oui.

M. CASTONGUAY: Nous revenons en fait au projet, auquel j'ai fait allusion tantôt, de former une équipe spéciale à cette fin et d'essayer d'intéresser les corporations. Maintenant, nous travaillons aussi de façon très étroite avec le ministère de l'Education. Un relevé a été fait récemment avec ce ministère pour identifier le progrès réalisé dans la prise en charge par le ministère de l'Education des fonctions éducatives dans les divers types d'établissements pour les différentes catégories de mésadaptation et pour clarifier, à mesure que l'on procède et que l'on bénéficie de l'expérience, comme le partage des rôles doit s'effectuer.

On a vu, lorsque nous sommes allés dans certains établissements, qu'il n'est pas possible de faire en sorte que tous les enfants dans ces établissements participent au réseau scolaire régulier. Ceci pose certains problèmes. On note de toute façon des progrès sur ce plan. Il doit y avoir incessamment une nouvelle rencontre avec le ministère de l'Education à la suite de ce bilan, de cette étude des progrès réalisés.

Ainsi, de nouvelles directives seront émises à l'endroit des établissements pour accélérer les choses dans les cas où le processus doit être maintenant accéléré, et aussi pour que le support financier qui doit être apporté suive auprès des commissions scolaires ou de nos établissements.

Alors, il y a un travail sur deux plans qui se poursuit, aussi bien en collaboration avec le ministère de l'Education, par le truchement des commissions scolaires et des institutions d'enseignement, et, de l'autre côté, directement par nos mécanismes d'évaluation.

M. LAURIN: Parce qu'il y a effectivement un danger, toute pédagogie doit être psychologique, mais ce n'est pas tous les psycho-pédagogues qui sont des éducateurs. Il faut trouver la charnière entre les deux. Par ailleurs, je pense bien qu'il ne suffit pas de la présence d'un ou deux moniteurs ou d'éducateurs physiques dans ces centres pour en faire une institution de rééducation.

M. CASTONGUAY: C'est un problème; celui que vous mentionnez m'a frappé moi aussi dans une assez large mesure, c'est l'absence de programmes bien identifiés avec des objectifs bien précisés dans un certain nombre d'établissements de protection de l'enfance ou d'établissements pour l'enfance. On y retrouve une préoccupation de plus en plus grande pour que les enfants soient bien nourris, bien logés, ce qui est une amélioration par rapport à la situation d'il n'y a pas très longtemps, un désir d'intégrer, sur le plan éducatif, les enfants, mais des programmes assez limités, dans bien des cas, sur le plan des activités de réadaptation et de réinsertion sociale. Et, dans certains cas, toutefois, je dois dire que les établissements, d'eux-mêmes et avec la collaboration du ministère, ont fait des progrès considérables, vraiment impressionnants. On n'a pas une situation où on peut dire qu'il y a un "pattern" assez uniforme, cela varie encore. C'est pourquoi je pense qu'il nous faut passer par cette nouvelle phase de dévaluation.

Je suis allé dans certains de ces établissements et c'est assez remarquable de voir le travail qui semble s'y faire, même pour un

profane; et dans d'autres, on ne sent pas la même préoccupation.

M. LAURIN: D'une façon plus concrète, cette fois, quelle est la cote qu'a donnée la direction de l'agrément à cette institution dont les journaux ont parlé, d'une part, et deuxièmement, est-ce que le ministère, en tenant compte de la lettre de ce M. Pelletier, a institué des études plus larges du genre de celle dont le ministre parle?

M. CASTONGUAY: Vous voulez parler de l'établissement...

M. LAURIN: Les Quatre-Vents.

M. CASTONGUAY: ... les Quatre-Vents. C'est un établissement qui avait une bonne cote au ministère. Ces enfants recevaient à demi-temps des cours, et l'autre demi-temps était consacré à des exercices physiques ou de l'éducation physique. Il est arrivé que quatre ou cinq professeurs ont demandé qu'au lieu d'avoir moitié temps consacré aux loisirs et moitié à l'éducation, de consacrer les trois quarts aux loisirs et une partie moins grande à l'éducation. Alors, il y a eu un conflit entre les professeurs et l'établissement. L'établissement a congédié les professeurs. Les professeurs ont fait beaucoup de fracas avec cela et ont accusé l'établissement de toutes sortes de péchés. On avait le dossier de l'établissement, on a envoyé quelqu'un pour vérifier et c'est un établissement qui a une cote au moins bonne ou très bonne au ministère.

M. LAURIN: Est-ce que votre direction a pensé que la vocation de cet établissement pouvait être repensé et que le fonctionnement pourrait être amélioré pour mieux répondre aux objectifs véritables de la rééducation?

M. CASTONGUAY: Oui, il y a un travail actuellement qui se fait, d'abord au ministère. Et à chacun des établissements où on va, on tente de voir exactement quels sont leurs objectifs dans la rééducation de ces enfants, les moyens qu'ils prennent pour les atteindre, et si les moyens semblent efficaces ou non. S'ils ne semblent pas efficaces, on le leur dit. Mais dans le cas que vous mentionnez, ce n'était pas un mauvais établissement.

M. LAURIN: Dans quel sens la demande de M. Pelletier sera-t-elle considérée?

M. CASTONGUAY: Bien, s'il désire aller voir l'établissement, le visiter et se rendre compte des problèmes...

M. LAURIN: Bien, il parlait plutôt du problème général de la vocation des établissements de la région en ce qui concerne la rééducation, une meilleure adéquation des institutions aux objectifs poursuivis.

M. CASTONGUAY: Cela entre dans la réponse que je vous ai donnée tantôt, que nous n'avons pas d'objection à ce que des gens de l'extérieur viennent nous voir, des gens qui sont au courant, qui connaissent les problèmes, qu'ils nous fassent des recommandations ou des suggestions; je pense qu'ils seront bienvenus.

M. LAURIN: Très bien. Dernière question sur Préville. Est-ce qu'il y a eu une suite aux recommandations qui leur ont été faites?

M. CASTONGUAY: On a fait certaines constatations à Préville lorsque nous y sommes allés. J'ai mentionné tantôt qu'au cours de l'année 1972, c'était une des accusations dans le dossier que le ministère ne s'était pas occupé de l'établissement. On y est allé douze fois en 1972. On ne pouvait y aller beaucoup plus souvent que cela. On mentionnait dans ce dossier que l'établissement était tout à fait non conforme aux normes de sécurité, que c'était un nid à feu, que c'était extrêmement dangereux. Alors, pour nous, les inspecteurs les plus sévères que l'on connaisse, ce sont ceux du ministère du Travail et de la Main-d'Oeuvre. Ils leur ont émis un permis à la date du 1er septembre 1972, c'est donc dire qu'il répondait aux normes de sécurité dans les établissements. J'ai personnellement été vérifier des portes qui étaient complètement libres, il n'y avait pas de meuble devant, il n'y avait pas de glace à l'extérieur; on mentionnait que les portes étaient barrées, mais cela aurait été une façon assez rapide de vider l'établissement que de laisser les portes débarrées, parce que la plupart des patients sont des ex-patients en psychiatrie. On mentionnait que les pensionnaires étaient enchafnés. On avait l'impression qu'il y avait 250 malades enchafnés les uns aux autres. On parlait des chafnes aux poignets. Au moment de ma visite, il y avait trois malades sous contention, j'ai vérifié dans le dossier médical et c'était sur ordonnance médicale. Lors d'une autre visite, j'ai vu qu'il n'y avait qu'un seul malade sous contention. A une autre visite, il y en avait deux. La nuit, il arrive qu'il y en a douze ou quinze sous contention, mais c'est toujours sur ordonnance médicale. La contention se fait avec un bracelet en cuir qui a environ trois ou quatre pouces de long et de l'épaisseur de mon doigt avec une chaînette d'environ deux pieds après le lit. Je n'ai vu aucune trace d'ecchymose aux poignets ou aux chevilles des patients. Mais à la façon dont c'est rapporté dans le rapport, on a l'impression que les 250 malades sont enchafnés les uns aux autres.

On avait des remarques sur les services alimentaires, et notre diététicienne est passée, elle a fait des recommandations et, à cet égard, le syndicat avait raison. Le syndicat disait également qu'il n'y avait pas suffisamment d'employés, il mentionne 70 employés. Il a oublié de mentionner qu'il y avait 30 autres employés qui ne sont pas syndiqués, cela en fait

100 au lieu de 70. Il y a le personnel de l'administration également qui n'est pas inclus. Le problème, on l'a vu sous un autre angle, ce n'est pas le nombre d'employés qui est insuffisant, c'est le nombre de pensionnaires qui est trop grand; alors, on a demandé à l'équipe de placement de diminuer la capacité, dans un premier temps, de 254 à 207, si ma mémoire est bonne; c'était une des recommandations.

On disait également qu'à Préville, tout ce qu'on faisait, c'est de donner des narcotiques aux patients. Il y a une ampoule de narcotique qui est sortie de la pharmacie au cours des trois dernières années, cela a été vérifié par deux pharmaciens de notre équipe et un pharmacien du fédéral qui fait des tournées régulièrement.

Ensuite, on a parlé de lavement à une morte. J'ai appris même avant d'être en médecine que les cadavres sont constipés, mais savoir qu'une infirmière donne un lavement à une morte, cela m'a donné quelques extrasystoles et je suis arrêté là. On a parlé d'un patient qui est décédé et qu'on a descendu au sous-sol et qui, après cinq ou six heures, serait remonté allègrement dans son lit. Je me suis dit: II y a eu une résurrection il y a 2,000 ans, il y a pas mal de gens qui se posent des questions, il ne faudrait pas nous en imposer une autre.

Ensuite, quant à la classe de l'établissement, cela s'appelle hôpital, mais, en fait, c'est un centre d'accueil où on garde ce qu'on appelle les A-l, A-2, A-3, A-4. Il y a quelques malades chroniques, je ne me rappelle pas leur nombre, mais c'est entre cinq et dix qui sont des malades chroniques, ceux qui, à la longue, sont devenus chroniques. Ce sont les premiers malades que l'on a demandé de sortir de Préville. On a fait une liste de recommandations. On en avait fait des recommandations au cours de l'année 1972; nous étions retournés au mois de septembre 1972 pour vérifier si les recommandations faites avaient été appliquées.

Nous y sommes retournés encore, il y a environ une semaine, pour voir si les recommandations faites sont appliquées, mais la majorité des recommandations découle du placement d'environ 50 patients qu'il faut sortir de là pour les amener ailleurs. J'ai la liste des recommandations, je ne vous la lirai pas. Il y a neuf recommandations, mais la première étape, c'est que la capacité de l'établissement soit établie à 207. Ils n'ont pas de permis encore. On a dit qu'on n'émettra pas de permis tant qu'ils ne seront pas rendus, qu'ils ne se seront pas conformés exactement à ce qu'on dit, même s'ils ont un permis du ministère du Travail et de la Main-d'Oeuvre, même s'ils ont un permis de la ville, ils n'auront pas un permis.

M. LAURIN: Tant que les neuf recommandations n'auront pas été exécutées.

M. CASTONGUAY: On a même mis des délais. On a dit: Que le ministère fixe des délais à l'hôpital Préville pour se conformer à ces recommandations et qu'il signifie à la direction son intention de recourir, le cas échéant, à la tutelle ou à la fermeture. Différentes directions dans le ministère sont impliquées. Selon que ce sont les employés, cela relève des relations professionnelles. Le placement relève d'un autre service. C'est pour cela qu'on suit le dossier et qu'on envoie quelqu'un tous les quinze jours, actuellement, pour voir comment cela progresse.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): A l'ordre, s'il vous plaît! Il passe six heures. La commission ajourne ou suspend ses travaux.

M. CASTONGUAY: II reste les communications.

M. CLOUTIER (Montmagny): Non. Il reste l'émission des permis. Il reste les mesures de sécurité. Le Dr Laberge n'a pas eu le temps de toucher à ces deux aspects. Sur l'émission des permis, il a commencé à nous lire une classification tantôt. Est-ce qu'on ne pourrait pas avoir cette classification, au lieu de nous la lire? Est-ce qu'elle est acceptée par les établissements? Est-ce qu'elle est publique?

M. CASTONGUAY: On remettra la liste avec les données statistiques sur les types de permis, selon les catégories, avec les données, par région. Nous les avons pour les quatre années, 1970, 1971, 1972 et 1973.

M. CLOUTIER (Montmagny): Qui est responsable de ce service de l'émission des permis?

M. CASTONGUAY: C'est M. Maurice Crépin.

M. CLOUTIER (Montmagny): Qui est responsable de l'autre, des mesures de sécurité?

M. CASTONGUAY: C'est M. Gendron. Et la liste des fermetures aussi.

M. CLOUTIER (Montmagny): Oui. En ce qui concerne l'agrément, je serais prêt...

M. BOIVIN: II y a la sécurité. On voulait parler un peu des malades psychiatriques, là où on a enlevé les barreaux dans les chassis, il y en a quatre qui ont pris le large. Quelle décision a été prise au ministère? Est-ce que l'établissement a pris à sa charge cette décision d'enlever les grilles dans les fenêtres?

M. CASTONGUAY: J'ai eu un premier rapport cet après-midi du directeur des services professionnels, celui qu'il transmettait au coroner. J'aurai un autre rapport du directeur général de l'établissement. Maintenant, comme vous le savez, les établissements sont ceux qui ont la responsabilité du fonctionnement de

l'établissement, des soins aux malades, et dans le domaine des établissements psychiatriques, c'est extrêmement malheureux, mais il se produit, de temps à autre, des accidents de la nature de celui auquel vous vous référez. Il y a une personne qui est morte. La question est maintenant de savoir si le caractère ou les caractéristiques des établissements doivent être modifiées; c'est une question qui a fait l'objet de bien des discussions dans le passé. Depuis une dizaine d'années, les établissements ont essayé, dans toute la mesure du possible, d'éliminer graduellement toutes les traces qui pouvaient donner l'impression d'une prison dans ces établissements. Ils le font en y mettant toutes les précautions possibles pour assurer la sécurité des patients. Mais l'existence de barreaux dans les fenêtres n'empêche pas et n'a pas empêché — ou la présence ou l'absence de barreaux — certains malades, malheureusement, de se suicider ou de se mutiler dans le passé.

Graduellement, les établissements ont changé les caractères en enlevant les barreaux, en remplaçant cela par d'autres dispositifs. C'est un problème qui n'est pas facile. Dans ce cas, je ne crois pas qu'on puisse dire que, même s'il y a eu un accident mortel, l'établissement ou qui que ce soit est à blâmer a priori. L'enquête du coroner va se dérouler. Pour ma part, je crois que, dans l'ensemble, les gestes posés par les établissements visant à faire en sorte que ces établissements psychiatriques, de moins en moins, revêtent le caractère carcéral sont une bonne orientation à prendre.

J'attends et je pense bien qu'il va nous falloir attendre.

M. BOIVIN: Surtout que c'est sub judice actuellement.

M. CASTONGUAY: Bien, il y a le coroner qui fait son enquête et je pense qu'il serait imprudent de tirer des conclusions avant que le coroner ait terminé son enquête.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Alors, la commission décide quoi, est-ce fini?

M. CASTONGUAY: Bien, tout dépend à peu près de l'ampleur ou du nombre d'heures qu'on croit devoir poursuivre les travaux. Si c'est un nombre limité, on pourrait peut-être ajourner à demain matin. Si c'est un nombre d'heures assez long, étant donné qu'il y a d'autres commissions, d'autres exigences, on continuerait ce soir.

M.CLOUTIER (Montmagny): Disons que, quand on attaque un sujet, il vient une multitude de questions à l'idée. On pensait bien avoir le temps de passer avec le Dr Laberge les quatre sections de son service, mais il y en a deux qu'on n'a pas touchées à toutes fins pratiques. On lui donne congé quand même parce qu'on sait la somme de travail très considérable qui s'accomplit. On l'a vu dans les deux premières sections qu'on a touchées. Evidemment si on le retient devant la commission, c'est le cas de tous les fonctionnaires, d'ailleurs, si on les retient devant la commission parlementaire — même si on sait qu'ils ont beaucoup de travail — c'est parce qu'il est important, je pense, de faire une revue. C'est le ministère le plus important du gouvernement. Il y a tout près de $2 milliards, il y a nombre de programmes, on le voit par le budget, il y a seize programmes. C'est là, je pense bien, où il y a le plus de fonctionnaires. Cela touche le plus de population. Alors, c'est pour ça que ce ministère-là ne devrait pas être, et en fait il ne l'est pas limité dans le nombre d'heures. Ce n'est pas parce qu'on veut poser des questions embêtantes. D'ailleurs, on le voit par le genre de questions qu'on pose, ce ne sont pas des questions embêtantes, ce sont des questions pour véritablement saisir toute la dimension des problèmes, Je pense que les fonctionnaires eux-mêmes peut-être que ça leur révèle certaines dimensions qu'ils n'avaient peut-être pas eu l'occasion d'apprécier depuis qu'ils sont au ministère, ceux qui y sont depuis une date un peu plus récente.

Alors, je pense que c'est une revue qui est extrêmement importante pour tout le monde. C'est pour ça que je ne peux pas dire au ministre, ce soir: On en a pour deux heures, on en a pour trois heures. Disons qu'on va essayer de faire le plus rapidement possible, de ne pas étirer les travaux de la commission pour le plaisir de les étirer. De toute façon nous avons conscience de faire un travail extrêmement important et positif autant pour le ministre qui, lui, en laissant parler ses fonctionnaires qui parlent en son nom, découvre peut-être certains aspects qu'il devra, durant la prochaine année, surveiller d'un peu plus près ou discuter plus avant avec ses fonctionnaires. C'est dans ce sens-là qu'on fait un travail ici. Alors c'est pour ça que je ne peux pas dire deux, ou trois ou cinq heures.

M. CASTONGUAY: Je n'ai jamais mis en doute la pertinence des questions depuis le début. D'ailleurs, comme vous avez vu, on a essayé d'apporter les réponses les plus complètes possible. Alors, avec ce désir manifesté de terminer le travail rapidement, je pense bien qu'on peut ajourner à demain matin.

LE PRESIDENT (M. Houde, Limoilou): Alors, la commission ajourne ses travaux à demain, vendredi, à onze heures.

(Fin de la séance à 18 h 9)