Journal des débats de la Commission permanente des affaires sociales

Étude des crédits du ministère des Affaires sociales

(Onze heures quarante-huit minutes)

Le Président (M. Laplante): À l'ordre, s'il vous plaît! La commission permanente des affaires sociales reprend l'étude des crédits budgétaires 1978/79. Les membres de cette commission sont: M. Forget (Saint-Laurent), M. Gosselin (Sherbrooke), M. Gravel (Limoilou), M. Grenier (Mégantic-Compton), M. Lavigne (Beauharnois), Mme Lavoie-Roux (L'Acadie), M. Lazure (Chambly), M. Martel (Richelieu), M. Paquette (Rosemont), M. Samson (Rouyn-Noranda), M. Shaw (Pointe-Claire).

Les intervenants sont: M. Alfred (Papineau), M. Couture (Saint-Henri), M. Fontaine (Nicolet-Yamaska), M. Giasson (Montmagny-L'Islet), M, Lacoste (Sainte-Anne), M. Marcoux (Rimouski), M. Marois (Laporte), M. Roy (Beauce-Sud), M. Sain-don (Argenteuil).

M. Le Moignan: Et Le Moignan (Gaspé).

Le Président (M. Laplante): Je n'ai pas votre nom, mais vous avez le droit de parler également, c'est l'étude des crédits, M. le député de Gaspé.

Quand nous avons terminé hier soir, nous étions rendus à l'étude du programme 5. La parole était au député de Saint-Laurent.

M. Forget: M. le Président, j'avais formulé une question et on devait avoir un M. Mercier pour nous donner un exposé.

M. Lazure: M. le Président, est-ce que la commission nous permettrait, avant d'aborder le programme 5, de répondre à quelques questions qui étaient pendantes?

Le Président (M. Laplante): Très volontiers.

M. Lazure: La première avait été posée par le député de Mégantic-Compton, à savoir le nombre total de corporations dans le réseau des affaires sociales. Le nombre total de corporations publiques est de 1053, et celui des corporations privées de 229, pour un grand total de 1282 corporations. Il y a cependant un nombre un peu plus élevé d'établissements parce que certaines corporations gèrent plus d'un établissement. Effectivement, le nombre total des établissements se situe à tout près de 1400.

La deuxième question qui était restée en suspens hier concernait la dette et était posée par le député de Saint-Laurent. Je vais demander à M. Deschênes, le sous-ministre, d'y répondre.

La dette obligataire, en date du 31 mars 1978, est de $1 303 000 000. Une deuxième question en découlait: Quelle était l'addition à la dette obligataire pour l'année 1978/79 anticipée; c'est $138 951 000.

M. Forget: Bon, d'accord. Est-ce que vous avez le financement pour l'an dernier? L'addition à la dette obligataire pour l'an dernier?

M. Lazure: Oui, un instant! L'an dernier, elle était de $59 349 000.

M. Forget: Comment s'explique la très grande différence entre les deux années?

M. Lazure: Je ne saurais l'expliquer autrement que par une liste d'obligations spécifiques plus longue, et je ne sais si cela réfère à une politique.

M. Forget:... l'an dernier, de ballons à refinancer, selon l'expression traditionnelle?

M. Lazure: En 1977/78, il y avait un refinancement total de $29 millions.

M. Forget: En 1977/78, cela?

M. Lazure: Oui. Et le refinancement prévu en 1978/79, je pourrais faire faire un total, ils sont identifiés, mais je n'ai pas le sous-total, comme vous le demandez.

M. Forget: Si vous pouviez le faire pendant que quelqu'un attend. Est-ce que vis-à-vis des... Je suis un peu embarrassé de vous poser des questions, parce que j'ai l'impression qu'on va avoir des difficultés; je vais quand même les formuler. Est-ce que vous pouvez nous donner l'assurance que, dans les financements effectués depuis le début de l'année 1977, on ne trouve que les éléments suivants, soit les ballons, c'est-à-dire le solde, les dettes obligataires, à l'échéance d'une émission obligataire précédente, d'une part, et, comme deuxième élément, l'évaluation du coût en capital qui doit être l'objet d'un financement à long terme dans le cas d'une immobilisation? Est-ce que vous pouvez nous donner l'assurance que, dans chacun des cas, il y a seulement ces deux éléments-là, dans tous les emprunts effectués depuis le début de 1977?

M. Lazure: En donnant le refinancement, je pense que cela répond à votre question...

M. Forget: Oui. C'est une partie du problème...

M. Lazure: ... et la distinction du solde, selon la partie...

M. Forget: Est-ce que le solde, autrement dit, est exclusivement composé par des dépenses d'immobilisation capitalisables?

M. Lazure: Je vais m'informer avant de vous répondre. Je pense que cela touche les quelques questions qui étaient restées en suspens hier, M. le Président, et nous sommes prêts à aborder le programme 5...

M. Forget: Nous y sommes. Nous avions posé une question au début de la journée sur les crédits périmés, la distribution des crédits périmés.

M. Lazure: M. Jules Côté va nous expliquer la situation quant aux crédits périmés, pour les deux ou trois dernières années.

Avant de vous expliquer les crédits périmés de 1977/78, je veux faire une mise en garde. Vous savez que c'est la tradition que les comptes publics ne soient fermés qu'ultérieurement à l'exercice financier et les chiffres que je vous donne, c'est sous toute réserve. Ce sont des inscriptions de "recevables" et de "payables" à être inscrites dans les comptes publics au 31 mars 1978. On peut vous donner une anticipation ou une estimation de ce que seront les crédits périmés avec des marges d'au moins 10% en plus ou en moins selon l'inscription ultime des comptes à recevoir et des comptes à payer. Il y a des anticipations de crédits périmés de $86 millions sur un budget de $4 milliards qui représentent un peu moins de 2%. Toutefois, il y a à l'intérieur de ces $86 millions de crédits périmés anticipés et sujets à réévaluation, des crédits périmés qu'on peut qualifier de "péremption technique", c'est-à-dire découlant de crédits statutaires, soit $10 millions prévus pour la Loi pourvoyant au financement des programmes de santé, $15 millions pour le RREGOP, $20 millions pour le financement au RRAMQ et $4 000 000 dans d'autres programmes, pour un total de $49 millions.

Donc, sur la totalité des crédits périmés anticipés de $86 millions, il y en a $49 millions qui sont purement techniques, ce qui laisse un solde d'environ un peu moins de $40 millions. Ceci se compare à 1976/77, $37 millions, soit également environ 1%, à 1975/76, $10 millions, soit 0,4% à 1974/75, $22 millions, soit 1% des crédits budgétisés et à 1973/74, $12 millions pour un peu moins de 1%.

M. Forget: Ces années, ce sont déductions faites des péremptions techniques?

M. Lazure: Dans les années antérieures, il s'agit de régularisations faites des recevables et des payables.

M. Forget: Et des péremptions techniques analogues à celles que vous avez défalquées pour 1978.

M. Lazure: II y en avait moins que cette année.

M. Forget: Mais elles sont quand même comprises dedans.

M. Lazure: Oui. En effet.

M. Forget: Les chiffres ne sont pas strictement comparables.

M. Lazure: Ils ne sont pas nécessairement sur une base strictement comparative, mais il y a peu de différence. L'image est quand même représentative.

M. Forget: Comment concilier ce chiffre avec le chiffre de $65 millions environ qui apparaît au livre des explications sur le crédit déposé en même temps que le discours du budget? Ce sont des révisions qui sont intervenues depuis, parce que dans le cahier du budget, vous avez pour $65 millions de crédits périmés à même les crédits du ministère.

M. Lazure: On pourrait revoir cela et on y répondra plus tard. Dans l'immédiat, il n'y a pas de réponse que je puis donner.

M. Forget: Où se situe le solde de $40 millions? Est-ce qu'il y a des blocs importants qui apparaissent? Dans quel programme se situent-ils?

M. Lazure: Effectivement, il y en a dans la direction et dans la gestion interne du ministère. Il y en a pour $6 millions et plus. Il y en a dans le programme 15 pour le développement des moyens d'intervention. Il y en a également du côté de l'aide sociale.

M. Forget: Je vois. Est-ce qu'il y a des crédits importants du côté des programmes 11 et 12?

M. Lazure: II y en a du côté des programmes 9, 10 et 11. De toute façon, ce sont dans ces programmes qu'on retrouve la majorité des crédits du ministère. C'est là aussi qu'on retrouve la majorité des crédits périmés. Il y en a pour $8 millions dans le programme 9. Il y en a $3 millions dans le proramme 10. Il y en a pour $22 millions dans le programme 11. Dans ce dernier programme, a l'intérieur de ces $22 millions, il y a des péremptions techniques de crédits statutaires du RREGOP de $12 500 000. (12 heures)

M. Forget: Est-ce que ce sont des fausses estimations du coût de la cotisation de l'employeur au RREGOP qui résultent dans ces péremptions techniques?

M. Lazure: Je ne pourrais pas le dire. Je vais vérifier.

M. Forget: II y a donc $10 millions non imputables au RREGOP qui ont été périmés dans le programme 11.

M. Lazure: En effet.

M. Forget: Parfait. Je vous remercie.

Le Président (M. Laplante): Alors, programme 5.

M. le ministre.

Programmation hospitalière M. Lazure: Pour aborder le programme 5...

M. Forget: Je m'excuse, M. le ministre, mais, comme je note la présence de M. Cantin et que j'ai

posé des questions, hier, à l'occasion desquelles on a fait allusion à son expertise, je me demande s'il pourrait éclairer notre lanterne sur l'évolution des dossiers de programmation hospitalière dans la région des Cantons de l'Est et dans la région de Trois-Rivières, de même que, peut-être, dans la région de la Beauce où il y a quelques problèmes peut-être d'envergure plus réduite.

M. Lazure: J'imagine que le député de Saint-Laurent veut parler des dossiers qui étaient reliés à la régionalisation et qui impliquaient des regroupements à Sainte-Marie et, d'une façon particulière, pour la région de Trois-Rivières, étant donné la politique de la périnatalité. Lors de la remise en cause de l'ensemble des dossiers du plan quinquennal, le dossier de Sainte-Marie est disparu du plan quinquennal, comme tel. Par contre, le ministère des Affaires sociales s'est penché sur la vocation particulière de l'ensemble des établissements de la région de Trois-Rivières. Nous avons été à même, il y a environ un mois et demi ou deux mois, de présenter au Conseil régional de Trois-Rivières les conclusions que nous élaborions pour chacun des établissements, d'une façon particulière, les établissements qui étaient impliqués par des vocations pour malades chroniques, des établissements qui étaient impliqués par de la psychiatrie et, également, des établissements qui étaient impliqués avec un certain surplus de lits de courte durée.

Donc, le premier dossier — je crois que c'est à celui-là que M. Forget fait allusion — est disparu comme tel, mais on a repris la question de la régionalisation sur un autre angle. Il n'est plus question de regroupement de l'obstétrique au centre hospitalier de Sainte-Marie et l'obstétrique continue, comme telle, dans trois établissements de la région.

M. Forget: Ces établissements, c'est l'hôpital Cloutier, j'imagine, d'une part?

M. Lazure: II y a de l'obstétrique qui se fait, si vous voulez, à l'hôpital Cloutier. Il y en a également qui se fait à Saint-Joseph; il y a de l'obstétrique qui se fait également à Sainte-Marie.

M. Forget: Est-ce que le comité sur la périnatalité a été consulté sur l'abandon de cette recommandation de regroupement des services dans la région de Trois-Rivières?

M. Lazure: Je ne saurais l'affirmer de façon catégorique. Le sous-ministre, le Dr Brunet avait des contacts régulièrement avec le comité, à l'époque où ce changement d'orientation a été décidé. Mais je ne pourrais pas l'affirmer catégoriquement. Je n'ai pas eu de contacts directs avec ce comité; c'était le Dr Brunet qui avait les contacts.

M. Forget: Alors, on ne sait pas si cette situation est satisfaisante sur le plan du maintien ou de l'amélioration de la qualité des services dans la région de Trois-Rivières.

M. Lazure: Je pense que, pour être franc, au moment où on se parle, on n'a pas d'évaluation, on ne peut pas se prononcer dans un sens ou dans un autre.

M. Forget: Ce serait peut-être important que quelqu'un se rende compte si, oui ou non, c'est compatible avec les objectifs de la qualité de services.

M. Lazure: Sûrement, mais cela touche une question plus fondamentale. L'opération qui a été menée à bien, dans plusieurs cas, à savoir de fermer certaines unités, certains départements d'obstétrique et de concentrer les services d'obstétrique dans un plus petit nombre d'hôpitaux pour améliorer la qualité, en gros, je pense que c'est cohérent et les gens s'entendent là-dessus. Mais...

M. Forget: Ce n'est pas seulement cohérent, mais cela a contribué, de façon importante, à diminuer le taux de mortalité infantile.

M. Lazure: Cela n'est pas prouvé, M. le député de Saint-Laurent. Là-dessus — si le député de Saint-Laurent veut avoir des détails — on a eu un comité de régie tout à fait récent, il y a quelques semaines, et on a eu un rapport qui n'est pas concluant. Il faut faire attention de ne pas établir une relation de cause à effet entre deux phénomènes qui peuvent être strictement parallèles et qui peuvent coïncider, historiquement, à la même période. Mais je peux vous mettre au défi de démontrer que c'est le regroupement de services d'obstétrique qui a, en soi, ou qui a été le principal artisan de la baisse de la mortalité prénatale, parce que c'est extrêmement difficile...

M. Forget: Oui, mais, M. le ministre, vous seriez encore plus embêté de faire la preuve inverse.

M. Lazure: Si vous permettez, c'est pour cela que je n'essaie pas de la faire dans un sens ou dans l'autre. Mais vous étiez en train...

M. Forget: Non, mais vous prenez des décisions dans ce sens.

M. Lazure: ... d'essayer de faire la preuve.

M. Forget: Non, je dis qu'il y a des probabilités.

M. Lazure: Non, même pas! Parce que, au fur et à mesure que se faisait le regroupement, dans certaines régions du Québec, il est évident que plusieurs autres mesures étaient prises, des mesures pour améliorer l'hygiène, des mesures pour améliorer les soins prénataux, nataux et postnataux. Je pense que c'est un peu trop simpliste, M. le Président, de dire: S'il n'y a pas eu de regroupement dans Trois-Rivières, la qualité des services en obstétrique doit être mauvaise.

M. Forget: Plutôt que l'affirmation du ministre, j'aimerais savoir — et on a eu la réponse tout à l'heure — si le comité d'experts et de spécialistes —qui existe d'ailleurs depuis au-delà de dix ans maintenant — est d'accord avec cette conclusion du ministre ou si ce qu'on est en train de faire c'est plutôt la démonstration qu'un certain nombre d'égoïsmes de clocher — qui sont évidemment très répandus dans le réseau hospitalier — ont réussi, par leurs pressions — et cela n'est pas sans précédent — à obtenir le maintien du statu quo au détriment, peut-être — et c'est là-dessus que l'avis d'un comité d'experts indépendant est important —de la qualité des services. Je pense que c'est au moins une question qui se pose, étant donné que le ministre a pris des décisions.

M. Lazure: La décision a été prise, pas seulement par le ministre, suite à des discussions au sein du ministère. Je répète, M. le Président, qu'il peut exister et qu'il existe des services d'obstétrique partout au Québec, comme ailleurs, qui ne sont pas des services d'obstétrique universitaires, qui ne sont pas des services d'obstétrique dans de très grands hôpitaux et qui ont les mêmes bons taux de survie à la naissance que dans les grands centres universitaires. C'est tout ce que je fais remarquer au député de Saint-Laurent. Encore une fois, je présume qu'à l'époque le comité a été consulté. Si le député veut avoir une réponse plus précise, on essaiera de la lui apporter demain.

M. Forget: J'apprécierais qu'on nous l'apporte demain parce que je pense que c'est une question importante...

M. Lazure: On essaiera de la lui apporter, je vais vérifier.

M. Forget: II s'agirait d'abolir le comité, si on pense que ses conclusions n'ont plus de pertinence et que, de toute façon, l'évolution normale des choses va produire des résultats bénéfiques.

M. Lazure: Je ne pense pas que le député de Saint-Laurent ait eu comme attitude, alors qu'il était titulaire, de s'engager à l'avance à toujours respecter les recommandations des comités.

M. Forget: Non, mais dans un cas précis, j'aimerais bien savoir si le ministre est d'accord ou pas d'accord sur des recommandations précises, sur une question détaillée, avec le comité.

M. Lazure: On va vérifier.

M. Forget: Est-ce que le plan — si on peut parler désormais d'un plan, puisque ce sont des développements individuels d'établissements, ce n'est plus dans le contexte d'une régionalisation — y a-t-il d'autres aspects sous lesquels les vocations futures de chacun des établissements pris isolément divergent de ce qui avait été prévu il il y a quelques années comme aménagement global de la région?

M. Lazure: À ma connaissance, un seul établissement serait l'objet de modifications, par rapport à ce qui avait été prévu il y a quelques années. C'est celui du Centre hospitalier de Nicolet, où on prévoyait, si ma mémoire est fidèle, la construction de 150 lits pour malades psychiatriques. Les propositions contenues dans le cadre de la régionalisation présentée au conseil régional, diffèrent de façon appréciable, par rapport au nombre de lits en psychiatrie qui ne devrait pas excéder, je crois, une soixantaine.

M. Forget: On a donc pris la décision de diminuer le nombre de lits psychiatriques à Nicolet. Est-ce à dire que l'expérience du fonctionnement de Sainte-Thérèse de Shawinigan est telle que ce problème ne se pose plus avec la même acuité?

M. Lazure: C'est l'une des raisons, si vous voulez, Sainte-Thérèse de Shawinigan. Il y a également le fait que nous avons repris un autre projet — je pense qu'il y en a deux effectivement, avec Georges-Frédéric — où on retrouvera un nombre correspondant d'environ cinquante lits de cas psychiatriques.

M. Forget: Je vois. L'hôpital Sainte-Thérèse de Shawinigan, de même que l'hôpital Cooke sont-ils utilisés désormais à 100%.

M. Lazure: L'hôpital Sainte-Thérèse de Shawinigan, une fois que les crédits de développement lui seront alloués cette année, fonctionnera à 100%. Nous sommes même à négocier l'utilisation possible du dernier étage occupé présentement par les religieuses, au bénéfice des malades chroniques.

M. Forget: Pour ce qui est de Cooke?

M. Lazure: Pour ce qui est de Cooke, les discussions que nous avons actuellement avec l'hôpital Cooke devraient nous permettre, d'ici l'automne, je crois, d'occuper entièrement cet établissement. Déjà, ce matin, j'expédiais une lettre à l'hôpital Cooke et également à l'hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières en ce qui concerne les lits de pneumologie qui étaient à l'hôpital Cooke, lesquels lits font l'objet d'un transfert et se retrouveront à l'hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières.

M. Forget: Le problème des malades chroniques qui a fait couler beaucoup de salive durant une certaine campagne électorale récente, qui a même poussé le ministre actuel à déclarer que si la région avait besoin d'un hôpital pour malades chroniques elle en aurait un, ce problème est-il résorbé ou est-on en train de planifier la construction d'un hôpital pour malades chroniques dans la région de Trois-Rivières?

M. Lazure: M. le Président, correction des faits, simplement. Je n'ai jamais dit que si la région avait besoin d'un hôpital chronique, la ré-

gion en aurait un. Je ne sais pas à quelle déclaration le député fait allusion, mais...

M. Forget: Je l'ai à mon bureau, je l'apporterai au ministre cet après-midi.

M. Lazure: On pourra la regarder. M. Forget: Oui, c'est en toutes lettres.

M. Lazure: Effectivement, il y a des progrès, comme M. Cantin vien de l'indiquer, dans l'utilisation de lits pour les malades chroniques qui parfois étaient carrément inoccupés dans toute la région, que ce soit à Sainte-Thérèse, que ce soit à Saint-Joseph, que ce soit à Cooke.

Je pense que les discussions se poursuivent. À cet effet, il y a des rencontres de prévues, le 12 juin et le 26 juin, avec l'hôpital régional de La Mauricie, justement pour tenter d'en venir à des conclusions d'acceptation de soixante lits pour malades chroniques.

M. Forget: À l'hôpital de La Mauricie.

M. Lazure: L'hôpital régional de La Mauricie.

M. Forget: Qu'est-ce qui arrive à Laflèche dans ce contexte?

M. Lazure: L'hôpital Laflèche, actuellement, garde sa vocation d'établissement, si vous voulez, de courte durée. Nous sommes actuellement à discuter avec lui un problème particulier, à savoir l'avenir de la pédiatrie à cet établissement. Cela se fait justement dans le cadre des discussions avec l'hôpital régional de La Mauricie.

M. Forget: C'est peut-être un problème un peu différent. L'hôpital qui se trouvait assez loin, qu'il était question de fermer...

M. Lazure: À Lac-Édouard? M. Forget: À Lac-Édouard.

M. Lazure: Effectivement, si vous voulez, les patients de Lac-Édouard comme tels seront transférés au centre hospitalier de La Tuque.

Les équipements physiques qui sont là sont transférés au ministère du Tourisme, de la Chasse et de la Pêche.

M. Forget: Je vois. C'est prévu pour quel moment?

M. Lazure: Les travaux devraient se terminer d'ici environ trois mois, je crois. C'est un projet qui a été repris à plusieurs reprises.

M. Forget: Donc il n'y a plus de projet en perspective pour l'hôpital Sainte-Marie?

M. Lazure: II faut toujours présenter le projet de l'hôpital Sainte-Marie dans le contexte où il était à l'époque. La base même était l'addition d'un nombre de lits reliés à l'obstétrique et à la pédiatrie. (12 h 15)

M. Forget: Je vois. Cela a été abandonné...

M. Lazure: C'est cela.

M. Forget: Du côté de Sherbrooke, quelle est l'évolution de la question? Est-ce que, là aussi, on abandonne tout effort de rationalisation des services?

M. Lazure: On n'abandonne pas tout effort de rationalisation des services dans... Il est suave, M. le député de Saint-Laurent.

M. Forget: C'est une description adéquate de ce qui se passe.

M. Lazure: Continuez, M. Cantin.

Il s'est poursuivi, comme il se poursuit depuis trois ans, des discussions, si vous voulez, dans la région de Sherbrooke. Toujours à la base de ces discussions, on retrouve les mêmes services ou les mêmes spécialités qu'on retrouvait à l'époque. C'est toujours la question de l'obstétrique, de la pédiatrie, des malades chroniques et des malades psychiatriques. Malheureusement, nous n'en sommes venus à aucune conclusion à cet effet. Tout dernièrement, le dialogue a été repris d'une façon plus intensive par le conseil régional. Également, je pense que, dans le cadre des discussions plus particulières de la formation d'un comité sur la région des Cantons de l'Est, il y a des discussions qui devront se faire au niveau de toutes les propositions qui sont mises de l'avant et pour lesquelles aucune réponse n'a été apportée jusqu'à maintenant.

M. Forget: Est-ce qu'il apparaît possible, après des années d'efforts pour faire déboucher les parties intéressées localement à un plan d'ensemble qui satisfasse tout le monde, avec l'impossibilité évidente d'obtenir l'accord de tout le monde là-dessus, que finalement le ministère devra intervenir de manière à trancher le noeud que personne ne veut dénouer localement, pour des raisons évidentes?

M. Lazure: M. le Président, les fonctionnaires, comme vient de le dire M. Cantin, continuent les discussions de concert avec les intéressés régio-nalement. En somme, c'est un peu comme une négociation qui traîne souvent beaucoup plus longtemps qu'on ne le voudrait. Mais, pour autant que je suis concerné, on n'est pas encore arrivé à l'étape où le ministère doit trancher. Je n'ai pas encore eu de recommandation de la part des fonctionnaires à cet effet. Je pense qu'il faut continuer encore avec patience, essayer d'obtenir un consentement dans la région. Quand il n'y a pas de consentement pour ces changements de vocation, on sait, par expérience, qu'il est relativement facile de saboter les objectifs et de

miner les objectifs. On préfère prendre un peu plus et avoir le consentement des parties.

Je voudrais ajouter un élément au dossier. En ce qui concerne la psychiatrie, personnellement, je crois qu'à brève échéance, sans affecter les plans d'ensemble qu'on avait, on pourra avoir des réponses intéressantes. Déjà, pour la psychiatrie légale, une réponse a été trouvée. Je pense que l'implantation des lits, demandée dans le cadre de l'émission des permis, par le ministère , à l'Hôtel-Dieu et à Saint-Vincent-de-Paul, soit 45 à chacun de ces établissements, devrait pouvoir se concrétiser à brève échéance.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: Si le député de Saint-Laurent me permet un commentaire, je lui dirai que le problème de l'organisation des soins de santé à Sherbrooke est un problème aigu, est un problème crucial qui, effectivement, existe depuis plusieurs années. J'ai été à même de constater le dossier assez troublant des concertations tentées au cours des années sur la question des soins psychiatriques, des soins pour malades chroniques, des soins d'obstétrique; seulement sur la question d'obstétrique, on sait que les trois hôpitaux principaux à Sherbrooke, à savoir le Centre hospitalier universitaire, Saint-Vincent et l'Hôtel-Dieu, se partagent à peu près un nombre égal de cas, 700 à 800 cas par année.

J'ai pu rencontrer les professionnels également à plusieurs occasions. Je crois par ailleurs que le climat est beaucoup plus serein et la volonté du milieu est plus claire qu'elle n'a été en tout cas de parvenir à des ententes fondamentales sur le réaménagement des services dans la région. Je crois qu'il y a une démarche qui est entreprise depuis déjà un certain temps avec le Conseil régional de la santé et des services sociaux et le ministère à cet égard, en vue d'asseoir à une même table les professionnels, les directions des divers hôpitaux. On a même parlé, à certains moments, d'une administration unique pour les divers hôpitaux du milieu, qui permettrait de réaliser ces aménagements.

Tout ce que je puis dire — et j'en suis conscient avec le député de Saint-Laurent — c'est qu'il faudra avoir le courage, mais en espérant que le milieu aura lui-même cette autodiscipline, cette autocontrainte, de réaliser un meilleur aménagement de services, de façon à vraiment débloquer les soins qui, actuellement, souffrent. Je pense, par exemple, aux soins psychiatriques et aux soins pour malades chroniques où il y a encore infiniment de besoins chez nous. Le fait que ces services n'évoluent pas plus vite est un peu lié au fait que nos institutions, à Sherbrooke, maintiennent des services souvent concurrentiels. C'est de plus en plus inadmissible que ces choses-là se perpétuent très longtemps.

Je crois que le milieu professionnel en est de plus en plus conscient et je crois que, sous l'égide du Conseil régional de la santé et des services sociaux, on devrait assister, au plus tard l'automne prochain, à une sorte de petit sommet régional sur cette question.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Mégantic-Compton.

M. Grenier: M. le Président, étant originaire de l'Estrie et représentant d'une circonscription qui est fortement affectée par les services qui peuvent être améliorés dans nos hôpitaux de Sherbrooke, nos hôpitaux à soins plus spécialisés, je suis heureux de constater que des pas se font, lentement, mais qu'on semble se diriger dans une bonne direction. Je suis heureux, surtout, de constater qu'on travaille davantage en tenant compte des volontés du milieu.

Je pense que c'est un acquis par rapport à ce qui s'est fait depuis une bonne décennie, alors que les services de santé étaient laissés à quelques personnes dans à peu près tous les milieux. Là, on constate que, de plus en plus, la population décide d'emboîter le pas et de marquer des gains, en ce sens que c'est de plus en plus la population qui s'affirme dans ses besoins et dans son désir de voir améliorer le système de santé, d'une façon particulière dans la région de l'Estrie.

Je suis heureux également de constater que mon intervention d'hier auprès du ministre a porté fruit ce matin et que le ministre, sensible aux problèmes qui sévissaient dans la région de l'Estrie encore une fois, plus particulièrement au niveau de ma circonscription, a voulu, dès ce matin, trancher la question en accord avec les volontés de la population.

Je pense que ce dossier, qui parviendra dans la région chez nous, est de nature à donner confiance à la population. Elle l'attendait déjà depuis de nombreuses années, puis que depuis près de 18 ans nos centres hospitaliers ont vivoté et ont diminué leur nombre de lits continuellement du côté des soins aigus particulièrement. La réponse de ce matin est de nature à encourager fortement le comité des citoyens et le gouvernement démontre nettement qu'il a l'intention de travailler selon le désir de ia population locale.

Au programme 5, j'aimerais savoir du ministre de quelle façon seraient répartis les $5 millions qui s'ajoutent à l'élément 2, vis-à-vis des services de première ligne.

M. Lazure: Je vais demander à M. Mercier de venir...

En ce qui concerne les $5 millions à cet élément, il s'agit de l'indexation du montant du budget 1977/78. Il ne s'agit pas d'une augmentation en termes de développement.

CLSC

M. Grenier: Une indexation seulement. Dans ces services de première ligne, est-ce qu'il y aura lieu — je pense bien que c'est le même programme — de savoir s'il y a des CLSC en préparation, qui devraient être mis sur pied au cours de l'année?

M. Lazure: Au cours de l'année, non.

M. Grenier: Quels sont ceux qui sont en mesure de devenir un enfant-né prochainement?

M. Lazure: Ce serait présomptueux de donner des noms de régions ou des noms de districts. Depuis que l'on a demandé aux conseils régionaux de constituer des commissions administratives pour les CLSC, il y a plus d'un an, nous nous laissons guider en grande partie par les recommandations des CRSSS sur les endroits prioritaires où doivent se développer éventuellement des CLSC. Alors, pour cette année, il n'y a rien de prévu et au cours de cette année-ci nous étudierons les propositions qui vont nous arriver des CRSSS.

M. Grenier: Ces demandes qui sont faites par les CRSSS au ministère et les recommandations qui sont données pour différentes mises en place de CLSC, il n'en est pas question pour cette année bien sûr, mais le ministre est certainement en mesure de nous préciser les régions où il y a des priorités; il doit y avoir des A, des B et des C, j'imagine. Est-ce qu'il y a des régions qui sont, à votre avis, plus prioritaires que d'autres?

M. Lazure: En gros, quitte à ce que M. Chaput détaille, notre position, vis-à-vis de la création de nouveaux CLSC c'est de favoriser les régions du Québec qui sont les plus déficitaires au point de vue services de santé et services sociaux. Par conséquent, dans cette optique, il nous semble probable que les nouveaux CLSC qui seront ouverts dans l'avenir seront principalement à l'extérieur des grands centres urbains.

Le Président (M. Laplante): Mme le député de L'Acadie.

Mme Lavoie-Roux: Je ne veux pas prendre votre temps, c'est seulement une question dans le même ordre. L'an dernier, vous nous aviez déposé une liste de projets de développement des CLSC, que j'ai devant moi; pour vous resituer, cela concerne les régions de Rivière-au-Renard, An-cienne-Lorette, Guadeloupe, Trois-Pistoles, etc. Dans quelle mesure ces projets ont-ils été réalisés et y en a-t-il qui ont accéléré leur développement ou d'autres qui ont retardé leur développement?

M. Lazure: Vous faites allusion à la liste des onze qui ont été ouverts au cours de l'année 1977/78.

Mme Lavoie-Roux: Je ne les ai pas comptés, il y en a peut-être onze.

M. Lazure: M. Chaput peut donner des détails sur chacun.

Effectivement, si vous les voulez par ordre, on peut même les passer. Au niveau de Val-Rosiers, l'implantation a été réalisée par le conseil régional de santé et de services sociaux du Bas-Saint-Laurent-Gaspésie.

Mme Lavoie-Roux: C'est à la Rivière-au-Renard?

M. Lazure: C'est exact. Au niveau de centres de santé, ce qui était Trois-Pistoles dans votre liste et qui est devenu Centre de santé Bois Bouscache, là aussi, effectivement, dans toute la liste que vous avez, tous sont à un stade d'implantation. Les seuls qui ont des délais, il y en a un à Montréal, c'est Parc Extension et un à l'Ancienne-Lorette; c'est le CSLC Laurentien où on fait face à des problèmes davantage reliés à l'immobilisation.

Mme Lavoie-Roux: Quelle est la raison du délai dans le cas de Parc Extension?

M. Lazure: Dans le cas de Parc Extension c'est carrément relié, là aussi, à des problèmes d'organisation matérielle. Au niveau budgétaire, il y a un budget de l'ordre de $240 000 qui a été versé l'année dernière et dans les démarches qui ont été réalisées encore une fois, je pense ne pas me tromper, dans ce dossier-là, des problèmes sérieux au niveau d'espaces de location et d'organisation au niveau matériel du budget ont amené ce délai. Si je ne fais pas erreur, et je pourrai vérifier pour cet après-midi, les délais sont à des phases finales, c'est-à-dire que normalement on ne devrait pas avoir de problème à court terme. Je peux vérifier pour Parc Extension.

Mme Lavoie-Roux: Cette question d'espace a été réglée, selon vous.

M. Lazure: J'aimerais vérifier et je répondrai cet après-midi pour Parc Extension, Montréal.

M. Le Moignan: M. le Président... (12 h 30)

Mme Lavoie-Roux: Mais les autres sommes ont toutes été dépensées, moins le montant pour L'Ancienne-Lorette et le cas de Parc Extension.

M. Lazure: C'est exact. Dans les autres cas, oui, les développements ont été accélérés, tel que prévu. Vous savez, ce que nous voulions, en confiant à des CRSSS ou à des établissements l'implantation de ces centres, nous voulions accélérer le programme, nous voulions que, dans un délai d'un an, des services soient rendus à la population et nous pouvons nettement dire que cet objectif a été atteint.

Le Président (M. Laplante): Le député de Pointe-Claire, sur le même sujet?

M. Shaw: Sur le même sujet. L'année passée, vous avez dit que des 82 CLSC en place, seulement 15 donnaient des services à la population. Maintenant, c'est rendu à combien?

M. Lazure: Je m'excuse, M. le Président, pour corriger les faits, ce n'est pas exact.

M. Shaw: Pour cette année...

M. Lazure: Je veux rétablir les faits. On n'a jamais dit que sur les 82 CLSC, il y en avait seulement 15 qui donnaient des services. Le député de Pointe-Claire...

M. Shaw: Combien, maintenant, donnent des services à la population? Il y en a 82 qui sont en place déjà.

M. Lazure: M. Chaput.

Oui, écoutez, selon le niveau de leur budget, tous les CLSC, sauf ceux qui je nommerai tantôt, offrent des services à la population. Je dis bien, selon le niveau de leur budget. Un CLSC qui a vu son budget d'implantation fixé à $200 000 offre des services en fonction d'un budget de $200 000 qui est différent de celui qui a $700 000 ou $800 000 de budget. Selon le niveau de leur budget, tous les CLSC offrent des services. Selon la liste de 83 CLSC, il y a 83 districts de CLSC qui ont été annoncés à un moment ou l'autre, au cours des cinq dernières années.

Vous devez exclure de cette liste: Cap-de-la-Madeleine, où une proposition sera soumise au ministre, probablement pour réviser ce projet; Sainte-Anne-de-Beaupré et Parc Extension auquel j'ai fait allusion tantôt, alors, moins trois.

M. Shaw: Cela veut dire qu'il y en a seulement trois qui ne donnent pas de services?

M. Lazure: C'est-à-dire qu'ils n'existent pas dans les faits. Cap-de-la-Madeleine n'existe pas dans les faits. Exact.

M. Shaw: Sur le même sujet, nous avons fait une étude de coûts de services par médecin...

Le Président (M. Laplante): Si le député de Pointe-Claire veut réserver sa question pour cet après-midi, je le reconnaîtrai le premier, on ajourne les travaux à 14 heures.

Je m'excuse, on me dit que la Chambre reprend ses travaux seulement à 15 heures, alors on va continuer jusqu'à 13 heures. Le député de Pointe-Claire.

M. Shaw: Une étude de coûts de services par médecin indique que le coût, par visite à la maison, est de $116 par visite. Est-ce que vous avez déjà fait des études sur l'efficacité des médecins, dans les régions urbaines de Montréal, dans les CLSC, sur le coût de chaque service donné par les médecins dans ces locaux?

M. Lazure: On avait discuté de cette question l'an passé. Il est extrêmement difficile de comparer de façon aussi simple le coût d'une visite à domicile d'un médecin émanant d'un CLSC par rapport au coût de la visite d'un médecin en pratique privée. Pour arriver à un coût de $115 la visite — il faudrait voir l'analyse, je ne l'ai pas vue, vous en parlez — j'imagine que les analystes ont pris le budget total du CLSC...

M. Shaw: ... budget total du coût pour les médecins dans un CLSC.

M. Lazure: ... des médecins qui sont au CLSC. Je crois qu'il faut tenir compte du volume. Supposons un CLSC qui commence des nouveaux services médicaux, qui vient d'engager un médecin. Le médecin, dès les premiers jours ou les premières semaines de son embauche, il y a des chances qu'il ne soit pas utilisé à 100% de son temps. C'est une question de volume, de rentabilité. Il faudrait déposer l'analyse pour qu'on puisse en discuter, M. le Président, de façon intelligente. Il est possible que le médecin en était au début de ses services et qu'il ne faisait que quelques visites à domicile par jour. Bien sûr qu'à ce moment-là, le coût de chaque visite, mathématiquement, paraissait élevé. Mais ce même médecin, durant ses autres heures, pouvait avoir, dans le CLSC, d'autres activités qui n'étaient pas des services à domicile, activités de prévention, par exemple. Il faut tenir compte de ces autres activités.

M. Shaw: Si vous avez le service de prévention, qui est encore accepté par les centres de santé communautaire dans la même région, et vous avez un médecin qui est engagé, est-ce que vous avez fait des études pour voir si les sommes d'argent qui sont dépensées pour ces services sont bien dépensées, en comparaison des autres obligations de ce même centre de services communautaires?

M. Lazure: Je pense qu'il y a un élément important. Si on fait de telles comparaisons, il faudrait savoir si l'on compare les mêmes données. Je fais état ici d'une entente qui a été passée avec la Fédération des CLSC et le MAS pour élaborer et implanter incessamment — en fait, c'est commencé — un système d'information sur les CLSC, de sorte qu'on connaisse l'"output" ou les différents types d'activités.

Actuellement les données ne sont pas définies de façon semblable dans une fédération médicale ou une fédération de CLSC. Les activités ne sont pas les mêmes. Il est très irréaliste d'avoir des démonstrations qui soient de réelles démonstrations sur la productivité médicale dans un milieu comparativement à un autre.

C'est à partir de données et d'informations précises telies que celles qu'on obtiendra par le système d'information intégrée pour les données de CLSC, comparativement à un système d'information en place pour les données à la Régie de l'assurance-maladie, par exemple, que l'on pourra faire une étude permettant de vraiment comparer les résultats, l'approche et la productivité de deux approches, soit celle des médecins de CLSC et celle des médecins en cabinet.

Ces données ne sont pas disponibles actuellement. Celles qui le sont sont extrêmement partielles et ne permettent certainement pas de conclure à la supériorité ou à l'infériorité des données qu'on avance.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Mégantic-Compton.

M. Grenier: Je veux bien permettre une question incidente au député, mais je voudrais bien utiliser mon temps également.

Mme Lavoie-Roux: Merci, M. le député de Mégantic-Compton.

M. Grenier: M. le député de Saint-Laurent a pris le temps du début jusqu'à midi vingt-cinq. On l'a laissé jaser, mais je voudrais maintenant avoir mon tour.

Mme Lavoie-Roux: Je n'ai pas posé beaucoup de questions. J'en ai posé une toute petite.

M. Grenier: Le député de Gaspé aurait une question sur notre temps.

M. Le Moignan: Je voudrais revenir...

Le Président (M. Laplante): Ce n'est pas une question de temps, c'est la question de donner la parole. Vous avez droit chacun à vingt minutes. J'avais reconnu le député de Mégantic-Compton. S'il passe son tour, je vais être obligé de retourner à...

M. Grenier: À ce moment-là, je vais prendre autre chose.

M. Le Moignan: C'était sur le même sujet, M. le Président.

Le Président (M. Laplante): C'est toujours sur le même sujet. Je vais donner le temps de parole à tout le monde. Je viens d'enlever la parole au député de Pointe-Claire, je voudrais être juste. Je croyais que c'était sur la même question.

M. Grenier: Si c'est aussi compliqué que cela, il va garder sa question sur Rivière-au-Renard et la poser tout de suite après.

M. Lazure: D'accord.

M. Grenier: II interviendra après.

Au sujet de l'orientation des CLSC, on a vu certaines difficultés et on s'est rendu compte qu'il y avait des CLSC qui semblaient changer d'orientation. En tout cas, on se chicanait localement pour les services de première ligne qui n'étaient pas conçus de la même façon par tout le monde.

J'aimerais savoir s'il y a un ensemble de services de base qui sont donnés, qu'on peut reconnaître au niveau de chacun des CLSC, par exemple. Je suis bien d'accord qu'il y ait de la diversité dans l'offre qui est faite. Mais comme base, est-ce qu'on peut s'entendre, à savoir que les services sont les mêmes dans plusieurs CLSC?

M. Lazure: Oui. J'ai eu l'occasion, il y a déjà un certain nombre de mois, de rencontrer les représentants de tous les CLSC lors de leur congrès annuel. L'allocution que j'avais prononcée à ce moment-là décrivait un peu les orientations de base du ministère. Le mot important, dans tout cela, c'est "complémentarité." On demande aux CLSC de tenir compte, quand ils développent des services, de ce qui existe autour d'eux comme services publics et même comme services privés de façon à ne pas dédoubler ces services. C'est le principe de base.

Deuxièmement, il y a des services que nous jugeons prioritaires au gouvernement, par exemple, les services à domicile et les soins à domicile, à tel point que dans le programme que nous étudions actuellement, le programme no 5, on retrouve les soins, les services à domicile. Les sommes d'argent, $7 millions cette année, $10 millions annualisés, ont été distribuées régionalement.

Nous avons demandé à chaque CRSSS de faire en sorte que les CLSC aient la première priorité pour recevoir une partie de ces sommes, afin de mettre sur pied prioritairement des services à domicile, des services d'auxiliaires familiales, mais aussi des soins à domicile.

Pour l'information des membres de la commission, on peut distribuer ce texte qui date du 11 avril et qui était, en somme, la directive à chaque conseil régional, accompagnée d'un tableau et de la répartition financière pour chaque région. Donc, les services essentiels, pour nous, dans les CLSC, les soins et les services à domicile. Ceci étant dit, il est bien entendu que les CLSC auraient eu besoin, cette année, de crédits de développement au-delà des crédits qui leur viennent par le biais des services et des soins à domicile. Malheureusement, nous n'avons pas pu obtenir ces crédits; mais avec ces subventions spéciales d'aide à domicile, un grand nombre de CLSC vont recevoir des sommes qui s'échelonnent entre $50 000 et $100 000; donc, ils pourront embaucher un certain nombre d'employés additionnels.

M. Grenier: Dans les services à domicile, vous avez une augmentation de $9 millions. Ce ne doit pas être là qu'il y a une demande d'indexation.

Le Président (M. Laplante): C'est sur l'autre élément. Mme le député de L'Acadie, est-ce que c'était sur les CLSC?

Mme Lavoie-Roux: Non, non.

Le Président (M. Laplante): Est-ce que le député de...

Mme Lavoie-Roux: C'est-à-dire oui, excusez-moi.

Le Président (M. Laplante): Sur les CLSC?

Mme Lavoie-Roux: Oui. Le sous-ministre, tout à l'heure, a répondu à une question de M. Shaw, je pense. La question précise était celle-ci... Quand il a dit qu'il n'y a que quinze CLSC qui fonctionnent, la question précise qu'on avait posée l'an dernier, c'est; Combien y a-t-il de CLSC qui, présentement, offrent tous les services qui sont normalement dévolus aux CLSC? L'an dernier, je pense qu'il y en avait à peu près une quinzaine qui donnait des services complets. Je pense que c'est le sens de sa question: Est-ce qu'il

y en a davantage cette année? Pourriez-vous nous répondre là-dessus?

M. Lazure: La situation est relativement semblable, si on tient compte qu'au cours de l'exercice qui s'est terminé le 31 mars 1978, ce qui a été discuté l'an passé, il n'y a pas eu, en dehors des services à domicile, de budget de développement des CLSC. Dans certains cas, des opérations de transfert d'effectifs font que des CLSC offrent davantage et répondent davantage à des besoins de leur population, parce que des effectifs ont été transférés à des CLSC. En général, la situation est relativement semblable puisque je me rappelle très bien que, l'an passé, nous avons commencé cette discussion à partir de ce que nous pourrions appeler, de ce que nous devons appeler la vitesse de croisière d'un établissement. Nous savons à quelle vitesse un centre hospitalier doit se rendre. C'est autour d'une discussion sur cette vitesse de croisière que j'avais laissé entendre qu'une quinzaine de CLSC avaient atteint suffisamment leur vitesse de croisière pour pouvoir les considérer.

Mais de là à traduire cela comme étant quinze CLSC qui offrent des services et les autres qui n'en offrent pas, ce n'est pas la compréhension qu'il faudrait en avoir.

Mme Lavoie-Roux: J'imagine que chaque CLSC se fixe des objectifs selon les besoins de son milieu. D'après la réponse que vous nous avez donnée l'an dernier, il y en avait une quinzaine qui avaient, justement — pour utiliser votre expression — atteint ces objectifs ou leur rythme de croisière pour répondre aux besoins identifiés dans leur milieu. Pour les autres, je pose à nouveau la même question: Est-ce qu'il y en a où des progrès se sont fait sentir dans ces objectifs à réaliser, dans la réalisation des objectifs qu'ils se fixent? Quel est le progrès réalisé durant l'année, dans cette optique?

M. Lazure: Je répondrai de la façon suivante: Le premier et le plus important progrès, je pense, qui a été réalisé en cours d'année, c'est la clarification budgétaire qui les oblige à fixer des ordres de priorité et à les respecter, je pense que cela a eu l'extrême avantage de clarifier les ordres de priorité selon lesquels ils peuvent, dans le cadre des budgets qui leur sont versés, offrir des services à la population. (12 h 45)

En termes de quantité de CLSC qui auraient amélioré les services à la population, je considère que tous les CLSC ont amélioré les services à la population. Est-ce que quantitativement, cette amélioration est sensible? Je reviendrai sur la position que le sous-ministre a notée tantôt. Un des éléments où il y a eu un net progrès en cours d'année, c'est l'élément qui nous amène à avoir installé un système d'information qui va nous permettre d'avoir des données sur les "output", si vous me permettez l'expression, sur les réalisations de chacun des CLSC. Cette entente que nous avons eue avec la Fédération des CLSC et à laquelle se sont joints, effectivement, tous les CLSC au Québec — ils ont tous accepté de participer à cette entente — fait que, dans un délai à court terme, nous aurons des informations beaucoup plus complètes qui nous permettront de savoir si, d'une année à l'autre, soit le mode d'organisation, soit des budgets supplémentaires, soit des effectifs supplémentaires, font qu'il y a eu plus de services.

Il y a nettement eu — et je termine là-dessus, tout simplement sur une question bien particulière, puisque c'est hors budget que nous discutons — une augmentation du nombre de médecins dans les CLSC. Il serait assez difficile de dire qu'il y a eu moins de patients ou de malades qui ont vu des médecins quand je constate une amélioration dans le nombre de médecins — au moment où l'on se parle, il y a 205 médecins qui ont été embauchés. L'an dernier à la même époque, si je ne fais pas erreur, on était à environ 175 médecins, mais là, il faudrait que je vérifie, mais c'est à peu près cela.

Mme Lavoie-Roux: Est-ce que j'interprète bien, M. le Président, quand on nous dit qu'il a pu y avoir un réexamen des priorités, une réallocation des ressources, mais, qu'en fait, il n'y a pas eu d'ajout de ressources en fonction du développement des CLSC?

M. Lazure: Ce n'est pas tout à fait exact, si on regarde le tableau que vous avez devant vous — je ne sais pas si on vous l'a distribué — indiquant les services de soins à domicile, le personnel — oui, vous l'avez — région par région pour un total de $7 millions. Concernant ces $7 millions, on n'a pas encore les rapports complets venant des CRSSS, suite à l'attribution de ces montants. Mais, on peut supposer qu'au moins la moitié de ces $7 millions, donc $3 millions, vont aller au réseau des CLSC pour embaucher, soit des auxiliaires familiaux pour les services à domicile, soit des infirmières pour les soins à domicile.

Ce ne sont pas des crédits de développement de façon globale, si vous voulez, qui pourraient être affectés par le CLSC selon ses priorités, j'en conviens. Mais, c'est, quand même, du développement selon les priorités du gouvernement et avec lesquelles la plupart des CLSC sont d'accord. Il faut améliorer et augmenter les services à domicile.

Mme Lavoie-Roux: Merci, M. le ministre.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé, sur le même sujet, s'il vous plaît.

M. le Moignan: Sur le même sujet, oui. Parce qu'on a mentionné tout à l'heure — Rivière-au-Renard qui a commencé ses activités en 1977. Il y a un médecin et une infirmière et peut-être une réceptionniste. Rivière-au-Renard répond très bien à la demande, je crois, Est-ce qu'il y a des subventions nouvelles ajoutées et est-ce qu'on vous a demandé un surplus d'aide pour cette

année? Parce que le médecin me semble assez actif et est débordé dans ce coin. Est-ce que vous avez quelque chose?

M. Lazure: Oui, effectivement, en termes de ressources nouvelles sur ce que le ministre vient de noter au niveau des soins à domicile, je n'ai pas encore la réponse, mais normalement des budgets supplémentaires devraient être octroyés à ce CLSC pour l'amélioration des services à domicile. C'est un premier élément. En ce qui concerne d'autres problèmes reliés à ce que vous avez noté, des discussions sont encore en cours concernant le dossier en question, puisque, comme vous le voyez, il s'agit d'un budget de $112 000 qui leur permet, actuellement, de démarrer des services dans ce district.

M. Le Moignan: Une deuxième question, au sujet de la clinique médicale de Percé — je ne sais pas si c'est le nom qu'elle porte officiellement — qui est rattachée au CLSC de Chandler, qui, lui, loge dans le centre hospitalier de Chandler. Est-ce que Percé a un médecin permanent depuis l'automne? Est-ce que c'est le CLSC de Chandler qui continue de subventionner, de superviser la clinique médicale de Percé, ou est-ce qu'elle a atteint un statut autonome?

M. Lazure: II s'agit d'un point de services du CLSC de Chandler et les derniers problèmes techniques reliés au paiement, dans ce cas, sont sur le point de se résoudre. J'ai rencontré, effectivement, les autorités du CLSC, il s'agit d'un point de services pour lequel nous avions, d'ailleurs, l'an passé, mis un ordre de priorité parce qu'il y avait des médecins qui étaient intéressés à aller travailler dans cet endroit.

M. Le Moignan: Ils ont demandé une clinique dentaire, peut-être aussi à ajouter à cette clinique.

M. Lazure: Oui. En ce qui concerne les demandes, on pourrait les énumérer longtemps.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Pointe-Claire.

M. Shaw: J'ai une question. Le nombre de médecins a été augmenté de 215 cette année, est-ce vrai?

M. Lazure: À 215.

M. Shaw: À 215, par rapport à combien l'an passé?

M. Lazure: À 205.

M. Shaw: Quel nombre avant?

M. Lazure: Avant, 175. C'est ce que j'ai noté. Je l'ai en arrière ici, mais de mémoire, nous sommes passés, au cours de l'année, de 175, environ, à 205.

M. Shaw: C'est une augmentation de 30 nouveaux médecins placés dans les CLSC. Avez-vous une raison particulière pour que, dans les CLSC éloignés de Montréal, il n'y ait pas d'autres services médicaux dans la même région? Ou est-ce seulement une politique du gouvernement d'essayer de' remplacer la pratique privée par les CLSC?

M. Lazure: Je m'excuse, je n'ai pas bien saisi. Voulez-vous répéter?

M. Shaw: Je vais poser la question une deuxième fois. Est-ce que ces 30 nouveaux médecins sont placés dans des CLSC où il y a vraiment un besoin parce qu'il n'y a pas d'autres services de pratique privée dans la même région, ou si c'est la politique du gouvernement de remplacer la pratique privée par les services de médecins dans les CLSC?

M. Lazure: Pour la deuxième partie de votre question, la politique du gouvernement consiste à encourager les CLSC à recruter, dans la mesure de nos crédits, de nos ressources financières, que ce soient des médecins, des travailleurs sociaux ou des infirmières, le personnel dont ils ont besoin pour rendre les services. Cela ne fait pas partie d'un complot pour éliminer la pratique privée dans notre milieu. C'est une pratique normale, dans le cours des choses. Le recrutement des médecins a été plus difficile, à une certaine époque, dans les CLSC. Il semble qu'on a plus de facilité, surtout auprès des jeunes médecins qui finissent chaque mois de juin, dans les universités. On a plus de facilité à recruter des jeunes médecins qui acceptent d'aller travailler dans un CLSC. La première partie... M. Chaput?

En ce qui concerne la première partie, effectivement, actuellement, les CLSC peuvent, par décision de leurconseil d'administration, embaucher des médecins dans leur établissement. La trentaine à laquelle nous avons fait allusion tantôt — sans en avoir la liste ici, par CLSC — est majoritairement au niveau de CLSC qui sont en milieux nettement défavorisés, et non pas en milieux urbains, comme vous l'avez laissé entendre dans votre question.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Mégantic-Compton.

M. Grenier: M. le Président, il y a beaucoup de gens qui viennent à nos bureaux et qui ont l'air de trouver que les services à domicile sont inadéquats ou ne répondent pas aux réels désirs des gens qui font appel à ces services.

J'aimerais savoir s'il y a une base de services qui doivent être donnés ou si cela tourne uniquement en rencontres sociales. Il est sûr qu'il y a des infirmières sur les routes, mais les personnes ont besoin de plus que cela. Il semble que, après avoir donné des services de soins infirmiers dans les résidences, les autres personnes qui s'y rendent, d'après les plaintes qui viennent à nos bureaux,

sont des personnes qui vont là pour faire du social, alors qu'on sent un besoin d'avoir des services plus physiqes, si vous voulez, plus matériels, soit en aidant les personnes dans leur lavage, dans le nettoyage de leur maison, dans les tâches difficiles à faire pour des personnes handicapées.

M. Lazure: C'est certainement l'esprit qu'on essaie de transmettre à nos organismes du réseau qui sont responsables des services à domicile, à savoir aider une personne âgée, surtout un couple âgé à une période où la femme ne peut pas faire sa cuisine pendant X jours, ou l'aider à faire son grand ménage de l'année, ou, en hiver, aider à déblayer les entrées, ce genre de services très concrets. Nous encourageons les organismes à dispenser ces services. Je connais des CLSC qui les dispensent. Je ne peux pas répondre pour votre région. M. Chaput, peut-être?

Pour être en mesure de dire que ce serait exact qu'au Québec, actuellement, les services à domicile répondent plus ou moins aux besoins de la population, je pense qu'il faudrait peut-être se retourner vers les conseils régionaux pour savoir s'il y a énormément de plaintes qui ont été enregistrées sur la qualité des services qu'ils ont reçus. À ce titre, les éléments que nous possédons indiquent des données totalement inverses. Je me permettrai d'ajouter uniquement un élément qui n'a pas de valeur autre que ce qu'il vaut, à savoir que lors d'une émission, comme on appelle, de téléphone public, de ligne ouverte, à laquelle j'ai dû participer sur le sujet, tous les appels reçus avaient trait à des services à domicile et témoignaient exactement de l'inverse de ce que vous avez noté.

M. Grenier: Oui, possiblement, M. le Président. Vous étiez peut-être au niveau d'un grand centre, soit à Montréal ou à Québec. ... d'origine rurale et les services qu'on offre dans nos CLSC à vocation rurale sont peut-être un peu différents. Si vous aviez une ligne ouverte dans la région de i'Estrie, par exemple, ou Trois-Rivières, ou dans la Beauce, vous auriez peut-être des questions qui seraient différentes.

Le personnel... C'est pour cela, d'ailleurs que ma première question était sur l'orientation des CLSC. Il semble qu'il y a des services d'autres sortes qui pourraient être donnés. Les habitudes des gens ne sont pas les mêmes en région rurale qu'en ville et il me semble que d'autres services pourraient être donnés, des services plus attendus de la part des personnes éventuellement dans le besoin.

M. Lazure: Je vous ferai remarquer que les CLSC comme les autres établissements dans le réseau ont, au moins, une assemblée annuelle où la population est conviée, et c'est un des moments où la population peut faire valoir ses besoins au personnel du CLSC.

Mme Lavoie-Roux: Les personnes âgées, dans ces réunions générales des CLSC...

M. Lazure: Peut-être pas les personnes âgées elles-mêmes, mais leurs élus à quelque niveau que ce soit, ou encore les enfants des personnes âgées...

M. Grenier: Je ne sais si c'est le bon terme, j'imagine, les centres de jour avec les services à domicile... J'aimerais savoir, dans les centres de jour — on aurait pu le voir au secteur hébergement, mais on peut, je pense bien, s'en informer là — quelle somme est affectée pour les centres de jour?

M. Lazure: Je n'ai pas d'objection à répondre, c'est $60 000, comme budget de départ pour les centres de jour, mais cela ne fait pas partie du programme 5; c'est plutôt dans le programme des centres d'accueil, je m'excuse. Mais c'est $60 000 par centre de jour.

M. Grenier: Par centre de jour, comme départ. Ensuite, c'est indexé, seulement, chaque année?

M. Lazure: C'est exact.

M. Grenier: II n'y a pas de montant additionnel donné, cette année.

M. Lazure: Non.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Saint-Laurent.

M. Forget: M. le Président, juste une question, étant donné qu'il est près de 13 heures et la réponse à la question demanderait peut-être quelques instants de consultation des documents du ministère. Je me demande s'il serait possible, pour permettre de juger de l'évolution sur une période donnée des services à domicile, soit des soins à domicile ou des services à domicile... Il serait probablement utile que les membres de la commission puissent voir l'évolution au cours d'un certain nombre d'années. Il y a toujours une espèce de climat de crise, c'est comme si on recommençait l'histoire à tous les ans, là-dessus. Je me demande s'il serait possible aux fonctionnaires du ministère de nous présenter un tableau, depuis, disons 1974 ou quelque chose du genre, montrant l'évolution des effectifs au niveau des soins et des services à domicile et montrant, également, si c'est possible de le faire — je sais que les chiffres ne se ventilent pas toujours facilement de toutes sortes de façons — pour les dernières années, l'évolution des effectifs qui sont basés dans les départements de santé communautaire et de ceux qui sont basés par types d'établissement, de manière à voir quel est le tableau général d'évolution sur une période donnée de ces effectifs, ce qui nous permettrait de voir... Je pense qu'il y avait eu des objectifs d'un certain ratio, je pense, par bassin de population; on voulait avoir tant d'infirmières à domicile, tant d'auxiliaires familiales à domicile. Je comprends qu'on ne peut pas réaliser cela dans un an, mais dans combien d'années, au rythme actuel, pense-

t-on pouvoir atteindre une couverture adéquate? Je pense que cela pourrait aider à placer les choses dans leur perspective.

M. Lazure: Je pense, M. le Président, qu'on pourra, demain, transmettre un document qui va donner cette perspective historique des dernières années.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Pointe-Claire.

M. Shaw: Sur la question des services à domicile, on voit qu'il y a une augmentation du montant. Est-ce que c'est attribuable à l'indexation?

M. Lazure: Non.

M. Shaw: Vous avez un...

M. Lazure: C'est de l'argent nouveau. Ce sont des crédits de développement. Ces $7 millions qui apparaissent dans le livre des crédits, ce sont des deniers nouveaux; et "annualisés" cela donne $10 millions. (13 heures)

M. Shaw: Est-ce que vous avez enlevé les services qui étaient déjà donnés par les agences privées comme le Victorian Order of Nurses? Est-ce que la fermeture des services donnés par le Victorian Order of Nurses continue?

M. Lazure: Oui, au cours des dernières années, beaucoup de discussions ont eu lieu avec VON et nous avons finalisé l'opération au cours des derniers mois, en accord avec les dirigeants de VON et en accord avec certains établissements du réseau qui ont accepté de collaborer dans l'opération. Alors, tous les services offerts par les infirmières et les auxiliaires familiales de VON sont maintenus. Tout le personnel qui oeuvrait à l'intérieur de VON a été intégré dans le réseau des affaires sociales et, plus particulièrement, au niveau de deux CLSC, le CLSC Métro et le CLSC Octave-Roussin, à Montréal. Sept personnes ont été intégrées au niveau de centres hospitaliers, il s'agissait d'infirmières de liaison qui travaillaient à VON. Tout le personnel clérical a vu son travail assuré à l'intérieur du réseau; personne n'a perdu d'emploi dans l'opération. Les bénéficiaires n'ont pas été pénalisés, puisque nous en étions arrivés à une attente avec le Centraide, à Montréal, pour que le Centraide puisse fournir un budget d'appoint permettant une phase intermédiaire de six mois — dans laquelle nous sommes — pour éviter que toute personne, qui était habituée d'appeler à VON, puisse appeler aujourd'hui et que personne ne réponde parce que VON aurait fermé ses portes. Il s'agit d'un processus d'intégration qui a respecté d'abord les malades, et ensuite le personnel syndiqué ou non syndiqué de l'établissement.

M. Shaw: Mais il reste encore quelques régions où la VON donne des services?

M. Lazure: Au niveau de la VON, à ma connaissance il y en a deux qui existent encore, soit à Sainte-Anne-de-Bellevue et l'autre m'échappe, mais je pense avoir...

M. Shaw: Le deuxième est à Rigaud.

M. Lazure: On me dit Hull, mais je pensais que c'était dans la région de Montréal.

M. Shaw: Alors, il ne vous en reste que deux.

Le Président (M. Laplante): Nous suspendons maintenant les travaux de cette commission jusqu'à 15 heures.

(Suspension de la séance à 13 h 2)

(Reprise de la séance à 15 h 10)

Le Président (M. Laplante): À l'ordre, s'il vous plaît!

Reprise des travaux de la commission parlementaire des affaires sociales, pour l'étude des crédits 1978/79.

Nous étions rendus au programme 5 et M. le député de Saint-Laurent avait la parole au moment de la suspension des travaux.

Services à domicile

M. Forget: Sur les services à domicile, j'avais suggéré qu'on prépare un petit tableau de l'évolution du développement des ressources depuis un certain nombre d'années. Je ne sais pas si c'est disponible. Dès que ce le sera, j'apprécierais le recevoir.

M. Lazure: Demain, nous l'aurons.

M. Forget: Sur le même sujet, je pose la question, à savoir, dans le cas des services à domicile, jusqu'à quel point le ministère adopte-t-il une politique d'universalité pour les services à domicile? Des personnes de toute classe sociale, si je comprends bien, même relativement aisées, peuvent avoir recours aux services à domicile et se faire aider à assumer certaines tâches domestiques, certaines activités domestiques. Au fur et à mesure que les budgets se développent, on fera plus que donner des services aux classes les plus défavorisées, présumément, de la population, on finira par donner des services beaucoup plus accessibles à une couche importante de la population. Le problème qui se posera est celui-ci: Est-il approprié que des services à domicile, pour des tâches domestiques, soient donnés gratuitement à tous? Étant donné le caractère limité des budgets que le gouvernement peut consacrer aux affaires sociales, les demandes multiples qu'il a pour des garderies, pour des congés de maternité, pour des soins dentaires aux enfants, etc., à un moment donné, ne sera-t-il pas approprié de se poser la

question? En vue d'aider à certaines tâches domestiques, pour des personnes qui ont des revenus suffisants mais qui, tout simplement, à cause de l'état d'organisation des marchés pour la main-d'oeuvre occasionnelle, ne sont pas capables, surtout si elles ont un âge avancé, si elles sont malades, de tirer leur épingle du jeu et si elles doivent avoir recours aux services sociaux, malgré tout, ne devraient-elles pas faire une contribution financière pour le financement de ces services?

M. Lazure: M. le Président, les établissements qui procurent les services à domicile, puisqu'il s'agit surtout de cela, du type auxiliaire familial, connaissent très bien les critères qui servent de guide, à savoir qu'il faut que les services en question soient dirigés vers des couples ou des ménages, ou des personnes seules qui, financièrement, n'ont pas les moyens de se procurer de tels services domestiques.

Théoriquement, le danger qu'évoque le député de Saint-Laurent peut exister, et même peut-être arrive-t-il, en pratique, dans certains cas, qu'il se glisse des situations où les gens en question auraient les ressources économiques pour se procurer elles-mêmes ces services. Ce qu'on sait du réseau, actuellement en tout cas, pour les CLSC, c'est qu'il nous paraît assez évident que ces ressources sont dirigées strictement vers des ménages qui sont en mauvaise posture économique.

M. Forget: Je peux difficilement prendre la réponse du ministre comme une réponse définitive. Dans la mesure où les ressources augmentent, on doit desservir des clientèles qui sont de moins en moins défavorisées, à supposer même, ce qui est déjà une hypothèse immense, qu'un CLSC puisse connaître qui est en position de payer et qui ne l'est pas. Ce n'est pas écrit sur le front des gens qu'ils ont tel et tel revenu. Si on se borne à demander aux gens s'ils ont l'impression d'avoir les moyens de payer, je peux prédire quel genre de réponse ils vont obtenir de la part d'un grand nombre de personnes qui ont peut-être les moyens de payer mais qui vont penser qu'elles ne les ont pas. (15 h 15)

Ces organismes ne sont pas du tout en position pour déterminer qui a les moyens et qui ne les a pas, à moins de se faire des illusions grossières, à mon avis, sur leur connaissance du milieu. D'autant plus que dans le cas des auxiliaires familiales, on a brisé, il y a deux ou trois ans, le lien qui existait entre le service des auxiliaires familiales et l'aide sociale. Tant qu'il suffisait d'être inscrit à l'aide sociale pour bénéficier d'auxiliaires familiales, on pouvait prétendre, quels que soient les mérites ou les démérites du système, qu'au moins, il y avait une évaluation soigneuse de la position financière de chaque ménage.

On a voulu, justement, rendre ce service beaucoup plus accessible à des gens qui ne sont pas au seuil de la pauvreté, et des études avaient été commencées, d'ailleurs, pour déterminer quels pourraient être les barèmes de contribution des bénéficiaires, en fonction de leur revenu... de répondre que: "Bof! c'est théorique". Ce n'est pas théorique. La société n'est pas divisée en deux catégories de gens: ceux qui sont très riches et peuvent tout se payer et ceux qui sont très pauvres et ne peuvent rien se payer. L'immense majorité des gens se situe entre les deux. À moins qu'on ne veuille desservir que les très pauvres, donc les assistés sociaux. À ce moment-là, qu'on retourne la gestion du programme à l'aide sociale.

On est à tous les jours, et constamment, confronté par une solution pour laquelle on n'est pas équipé, si je comprends bien. Il doit y avoir un certain nombre d'injustices.

D'ailleurs, je ne pose pas la question complètement gratuitement, comme on peut en douter. J'ai entendu parler de toutes sortes de bases d'évaluation ou de jugement qui seraient appliquées dans certains CLSC pour accorder des services ou les refuser. Je n'ai pas l'intention de décrire ce qu'on m'a décrit, parce que je pense que ce n'est pas à l'honneur de personne et je ne voudrais pas faire, de quelques cas particuliers, une règle générale, non plus. Qu'on ne se fasse pas d'illusions et que le ministre, surtout, ne se fasse pas d'illusions, il y a bien des critères de discrimination qui sont utilisés et très explicites dans certains cas, mais je ne suis pas sûr que ce soient les bons. À moins que le ministère, de façon un peu plus rigoureuse, définisse des critères et veille à leur application, il va en résulter des histoires assez savoureuses, au cours des prochaines années. Au fur et à mesure que ces services se développement, le potentiel de discrimination se développe, également. Qu'on ne se fasse pas d'illusions là-dessus, non plus, les besoins sont inépuisables.

Dès qu'on commence à offrir des services à domicile pour remplir des tâches domestiques, il n'y a pas une ligne de démarcation claire entre des gens qui en ont besoin et des gens qui n'en ont pas besoin. Tout cela est susceptible d'évoluer avec la disposition des ressources. Il y a des tas de tâches dont les gens s'acquittent, actuellement, eux-mêmes, parce qu'ils n'ont pas d'alternative. Mais, qu'on crée, chez eux, l'expectative de pouvoir obtenir de l'aide pour accomplir ces tâches, on va tout de suite voir apparaître une demande énorme, alors qu'on s'imagine que les quelques centaines d'auxiliaires familiales qui sont progressivement introduites dans le réseau vont pouvoir résoudre les problèmes et les demandes ou les "besoins " — entre guillemets — tels qu'on les a identifiés il y a deux ans, il y a trois ans ou il y a cinq ans. Ces besoins n'ont aucune commune mesure avec les "besoins" — aussi entre guillemets — qui pourront exister dans cinq ans, dans un climat et dans un contexte différent.

Ce qui veut dire que c'est une demande qui est absolument inextinguible, inépuisable; tout le monde a besoin de se faire aider. Il s'agit d'avoir des ressources et de savoir que les ressources existent pour avoir des besoins additionnels. Ne nous faisons pas d'illusions, cette question va se

soulever; elle va être avec nous pendant les prochaines années et de façon de plus en plus aiguë. Quand il sera possible aux gens qui sont en convalescence de faire faire leur marché, ils vont le demander, s'ils pensent qu'ils peuvent l'obtenir. S'ils pensent faire faire tel ou tel geste gratuitement, simplement en le demandant, vous pouvez être sûr qu'ils vont le demander. Où est-ce que cela va s'arrêter? Est-ce que cela va s'arrêter quand tout le monde aura un domestique payé par le gouvernement chez lui?

Cela fait hausser les épaules au ministre, mais il reste qu'il n'y a rien dans ce qu'il nous dit et il n'y a rien dans le programme lui-même qui peut le limiter en deçà de cela.

M. Lazure: Je me demande si le député de Saint-Laurent s'est donné la peine de lire la circulaire que nous avons envoyée le 11 avril dernier à tous les conseils régionaux concernant la distribution de cette somme de $7 millions, au troisième paragraphe de la première page, il est dit ceci: "Les ressources financières que le ministère alloue au développement des services à domicile en 1978/79 doivent prioritairement répondre aux besoins urgents et non satisfaits des personnes âgées, des malades chroniques et des adultes handicapés qui nécessitent des services d'aide à domicile."

M. Forget: C'est une question d'appréciation.

M. Lazure: Écoutez, M. le député de Saint-Laurent, je pense que le personnel dans les CLSC est capable de faire cette appréciation justement beaucoup mieux...

M. Forget: Sûrement qu'il est capable, c'est ce que je vous dis.

M. Lazure: ... que le député de Saint-Laurent peut le faire autour de la table.

M. Forget: II va le faire selon ses critères à lui.

M. Lazure: Mais nous prétendons que, dans ce cas-ci comme dans d'autres cas, il faut laisser un minimum de confiance aux organismes du réseau qui sont chargés, qui ont l'obligation de distribuer ces montants selon les critères établis par le ministère.

M. Forget: Ce ne sont pas des critères, ce sont des voeux pieux.

M. Lazure: Ceci dit, il est évident qu'il s'agit d'un programme relativement nouveau, qui est en expansion. Ce matin, on a parlé des liens qui se faisaient de façon beaucoup plus étroite avec la fédération des CLSC. On a donné l'exemple de statistiques que nous aurons maintenant, que nous avons commencé d'avoir. Cela n'existait pas auparavant. On part de loin, M. le Président. Il n'y avait pas de statistiques régulières venant de tous les CLSC sur la nature des services rendus et sur la quantité des services rendus dans chaque CLSC. Nous allons avoir ces données dorénavant. Dans cette même optique, nous allons, avec les CLSC et les CRSSS, essayer d'imaginer des critères plus rigoureux. Je sais qu'il y a actuellement chez nous, à la direction de la planification, un travail qui se fait pour essayer justement de raffiner les critères économiques, si on veut, socio-économiques d'admission à ces services à domicile, mais la quantité de personnes qui ont besoin de ces services chez les trois clientèles mentionnées ici, les personnes âgées, les malades chroniques et les personnes handicapées adultes, est tellement grande que je ne pense pas qu'on puisse relever beaucoup de cas comme celui que le député de Saint-Laurent évoque actuellement. Je pense qu'il faut un minimum de confiance envers les établissements qui sont plus près de la population et qui connaissent leur clientèle.

M. Forget: M. le Président, de deux choses l'une, ou le ministère est à élaborer des critères plus rigoureux, ou il n'est pas à le faire. S'il est à le faire, que le ministre ne vienne pas dire qu'il n'en a pas besoin. Il ne faut pas argumenter des deux côtés du même tableau.

M. Lazure: M. le Président, simplement pour rétablir les faits, je n'ai pas dit que je n'en avais pas besoin. Le député de Saint-Laurent me fait dire des choses que je n'ai absolument pas dites.

M. Forget: On est d'accord qu'il y a un besoin de développer des critères.

M. Lazure: J'ai dit que le ministère n'avait pas actuellement de critères, qu'actuellement si vous voulez, c'était la gratuité complète auprès de clientèles qui sont décrites ici et qui sont jugées par les établissements de réseaux.

Le ministère est en train d'examiner cette possibilité et on me dit que j'aurai prochainement un projet de critères socio-économiques.

M. Forget: Je suis content que le ministre admette la nécessité de développer des critères.

M. Lazure: Je n'ai rien à admettre, M. le Président, je décris une situation de fait et j'explique que nous sommes à étudier une meilleure façon de distribuer ces soins, ces services. Je veux simplement, pour les besoins de la cause, pour le journal des Débats, tirer au clair une chose: On n'a aucune information au ministère en ce sens qu'il y aurait une dilapidation des fonds vers des familles qui n'ont pas ces besoins. Au contraire, les renseignements que nous avons indiquent que ces services vont effectivement à des clientèles qui sont dans le besoin.

M. Forget: M. le Président, sur le même sujet. Que le ministre ne soit pas au courant qu'il y a des problèmes dans la distribution de ces services, c'est d'un intérêt plus ou moins grand, mais il

reste qu'il y a des problèmes. On pourra lui fournir, le cas échéant, des exemples particuliers de problèmes soulevés par l'accessibilité variable, selon les individus et selon les lieux, à des services d'auxiliaires à domicile.

M. Lazure: J'inviterais le député de Saint-Laurent à fournir ces cas-là au fur et à mesure plutôt que de se réserver une tirade comme cela une fois par année.

M. Forget: S'il croit que tout ceci se fait avec la plus grande rigueur et la plus grande uniformité... Si le ministre voulait arrêter de m'interrompre, on pourrait peut-être progresser, M. le Président.

M. Lazure: Je rappelle au député de Saint-Laurent que s'il a des cas particuliers où il semble y avoir eu abus de services à domicile fournis à des gens qui, économiquement, pouvaient se les payer, il est de son devoir de nous fournir ces cas au ministère.

M. Forget: Je n'ai pas besoin du ministre pour savoir ce qui est de mon devoir ou pas.

M. Lazure: Je vous le rappelle parfois, ce n'est pas mauvais de se le faire dire.

M. Forget: Faites donc le vôtre, et tout le monde se portera mieux.

J'ai une autre question sur le même sujet des critères, c'est une autre dimension, en plus de l'absence de critères actuellement, à ce que le ministre admet, il croit que ce n'est pas urgent ou important pour le moment. C'est une question d'opinion.

M. Lazure: Je n'ai pas admis qu'il y avait une absence de critères, je viens d'expliquer — je pense que la plupart des gens dans la salle ont compris, sauf le député de Saint-Laurent — qu'il y a des critères bien clairs, si vous vous donnez la peine de lire cette circulaire.

M. Forget: La circulaire, on l'a lue, et il n'y a pas de critères là-dedans. Il y a des voeux pieux que les choses se fassent avec justice et équité, mais, entre un voeu et la réalisation du voeu, il y a plusieurs étapes intermédiaires qui sont extrêmement importantes et, en particulier, la précision de ce critère. Il y a donc des inégalités possibles et constatées dans certains cas particuliers. Ce n'est pas tout que de s'en remettre à la confiance envers les gens des CLSC et du réseau. Le ministre, malgré tout, a la responsabilité de débourser les deniers publics. Il y a une règle qui doit être respectée lorsqu'on débourse les deniers publics, c'est de s'assurer que tous les citoyens du Québec aient un droit égal, dans des circonstances analogues, à des services identiques. Je pense que c'est la raison d'être du ministère des Affaires sociales, c'est une responsabilité dont il ne peut pas se décharger sur d'autres en disant: II faut faire confiance aux gens qui vont faire cela avec bonne volonté. Vous dépensez des deniers publics. Il s'agit que les gens qui sont en Gaspésie ou les gens qui vivent dans l'Outaouais aient sensiblement les mêmes possibilités d'obtenir des services à domicile, indépendamment du lieu de leur domicile, lorsqu'ils ont des besoins identiques des besoins analogues. Or, à moins d'avoir des critères précis, cette condition essentielle de justice distributive dans la dépense de deniers publics ne peut pas être assumée. C'est une raison de plus, pas seulement une raison de justice entre des individus situés au même endroit, de s'assurer que ceux qui sont dans des circonstances différentes sont traités différemment, mais aussi de s'assurer qu'à travers tout le territoire du Québec, ceux qui sont dans des circonstances identiques sont traités de façon identique. Ce n'est pas la confiance aux établissements qui peut le créer. C'est simplement des indications précises de la part du ministère. C'est une raison additionnelle à la première pour laquelle il faut absolument s'intéresser à cette question. De toute façon, je pense que je me suis exprimé clairement là-dessus. Je ne vois pas dans la directive en question de règle suffisante pour s'assurer que ces deux considérations reçoivent une application adéquate. C'est bien sûr que s'il n'y a presque pas de ressources, cela devient évident qu'il y a des besoins absolument criants. Depuis trois ou quatre ans que se développent les services à domicile, on doit en être rendu à autre chose que les besoins les plus criants. Dans l'hypothèse où on y est déjà rendu, ou dans l'hypothèse où on y arrivera bientôt, le développement de ces critères est absolument capital.

M. Lazure: M. le Président, sur ce point précis, le texte de la circulaire ne le dit pas de façon explicite, mais, dans le tableau qui est annexé à cette circulaire concernant les soins et services à domicile, on remarquera, à la dernière page, à l'annexe, que le per capita sur lequel a été basée la répartition de ces $7 millions tient compte de besoins additionnels des régions éloignées, des régions à faible densité, ce qui fait que nous avons octroyé en moyenne un per capita de $6.50 pour les régions rurales, les régions éloignées, à la fois parce qu'il y a évidemment toute la longueur des déplacements, le temps qui est consacré aux déplacements, et aussi parce que ces régions ont généralement moins de services que les régions à plus grande densité.

M. Forget: Quelle est la raison des $6.31 per capita pour la région de Québec? Est-ce un taux inspiré par les circonstances ou... (15 h 30)

M. Lazure: Oui, c'est un cas assez particulier. M. Chaput, voulez-vous l'expliquer?

Oui, nous avions... Je voudrais, simplement pour bien clarifier ma réponse, répéter que l'an passé nous avions uniquement une donnée per capita. Cette année nous avons introduit une pondération selon la densité de population; toutes les régions qui étaient en deçà de 20 habitants par

mille carré. Pourquoi 20? Parce qu'il y a une coupure. Après ça, ça va de 100 à beaucoup d'habitants.

En ce qui concerne Québec, compte tenu des développements en marche, nous avons privilégié une enveloppe de base de $100 000 par région. Une région se retrouvait dans le cas de Québec où le per capita qui aurait dû être donné était de $5.63. Si on appliquait ce per capita, elle avait déjà plus que les $5.63, de telle sorte que nous avons automatiquement appliqué la proposition du minimum de $100 000 pour le développement, ce qui fait que le rattrapage va se faire sur une période de deux ans. Québec sera gelée graduellement. Elle monte uniquement de $100 000 au lieu de $600... C'est uniquement le critère.

Le Président (M. Laplante): D'autres questions sur le programme 5?

M. Forget: Oui, M. le Président. Hier, j'ai soulevé le problème, apparent, du moins, des crédits pour les départements de santé communautaire. On m'avait dit qu'on pourrait nous donner une réponse aujourd'hui.

M. Lazure: Oui, juste avant, il faut comprendre que l'élément 2, services de première ligne...

Le Président (M. Laplante): Oui, l'élément 2, l'élément 3... Vous vous êtes frappé le nez sur les services communautaires.

M. Lazure: Pour qu'on ne se promène pas trop d'un élément à un autre, on peut le considérer comme classé pour le moment?

Le Président (M. Laplante): Non, jusqu'à aujourd'hui, si on prend la journée d'hier, on s'est promené d'un élément à l'autre pour faire le programme. Après que le programme a été adopté, on a adopté tous les éléments. Parfois, ça aide à mieux se comprendre.

M. Forget: C'est aussi en fonction des disponibilités des gens à répondre aux questions.

Santé communautaire

M. Lazure: D'accord. Alors, santé communautaire?

M. Forget: Santé communautaire, oui. Avec cette question-là, on va pouvoir terminer.

M. Lazure: Oui, Allez-y donc, M. Deschênes.

On peut peut-être ajouter un renseignement qui m'avait été demandé ce matin concernant le CLSC Parc Extension. Le retard dans le démarrage tient à un retard dans la demande des lettres patentes, d'une part. Il y a eu une erreur technique dans la demande de lettres patentes, à laquelle s'est ajouté un retard dans l'emploi du directeur général. Ceci a occasionné l'embauchage d'un directeur général et un démarrage un peu plus tardif que ce qui avait été anticipé au début.

D'autre part, lorsqu'on examine les crédits de 1977/78 et de 1978/79, du programme 5 pour les DSC, il y a des éléments à concilier. En premier lieu, il y a lieu de mentionner qu'un certain nombre de dépenses de nature non récurrentes ont été faites en 1977/78 et ne se répètent pas en 1978/79, ce qui est un des éléments d'explication. C'est le cas de certaines cliniques d'hygiène dentaire qui ont été non récurrentes en 1978/79 et qui totalisent une différence d'environ $200 000. Il en a été de même pour une unité mobile de dépistage de la tuberculose en 1977/78, qui a été non récurrente pour un montant d'un peu plus de $80 000, à quoi s'ajoutent des frais pour une opération mercure qui a été menée dans la région du Nord-Ouest. Il y a aussi une conciliation en raison d'une validation postérieure aux crédits 1977/78 pour les coûts de la convention collective et une dépense moindre que celle qui avait été envisagée en 1977/78 et qui est réajustée maintenant pour de l'équipement de fluoration, ce qui fait une différence d'environ $700 000 à ce chapitre. Les mesures de fluoration étant appliquées progressivement, cela laisse une certaine autonomie de décision au niveau des municipalités plutôt qu'une imposition automatique.

Je rappelle ce qui avait été mentionné hier soir à ce programme. Une partie du personnel du MAS non intégré dans les DSC décroît progressivement au fur et à mesure des prises de retraite. Ceci constitue les éléments majeurs d'explications d'un gel apparent.

Il s'agit de dépenses non récurrentes pour la majorité et l'élément de validation des coûts de la convention faite postérieurement à l'approbation de 1977/78.

M. Forget: On peut donc affirmer que, dans le personnel permanent des départements de santé communautaire, on observe la même progression budgétaire que dans les autres éléments de financement du fonctionnement du réseau.

M. Lazure: Oui, c'est exact.

M. Forget: Est-ce que vous me permettez de revenir sur certains éléments non récurrents pour obtenir quelques explications? Vous dites que la clinique mobile de tuberculose ne fonctionnera pas cette année?

M. Lazure: Ce sont des dépenses de stockage, d'organisation nouvelle des cliniques mobiles de dépistage de la tuberculose en 1977/78 qui ne sont pas récurrentes. Le programme est maintenant davantage axé sur des populations cibles plutôt qu'un programme général, l'évaluation ayant démontré une meilleure rentabilité de ce mode d'organisation du dépistage de la tuberculose.

M. Forget: Mais l'action auprès des populations cibles n'implique aucune espèce d'équipe mobile, ou est-ce que la clinique mobile continue de fonctionner aux frais de populations cibles?

M. Lazure: Effectivement, on avait autrefois des roulottes, plusieurs roulottes, si ma mémoire est bonne, je crois qu'on en avait cinq, qui étaient financées pour faire un dépistage qui était alors massif.

M. Forget: Elles stationnaient dans des centres commerciaux ou des histoires de ce genre-là.

M. Lazure: C'est cela, dans tout le Québec, et c'est un programme qui, pour diverses raisons, a été explicité largement dans un document de la planification sur l'incidence de la tuberculose au Québec et sur la façon de faire face, en terme de dépistage, à l'incidence de cette maladie qui a été abandonné au profit d'un dépistage sélectif. Ceci ne veut pas dire que les roulottes ont été remisées définitivement. Effectivement, deux roulottes ont été transférées à l'Hôtel-Dieu de Lévis et sont sous la responsabilité du département de santé communautaire qui, sur programmation des différents départements de santé communautaire du Québec, fait un programme de dépistage sélectif tel que recommandé dans notre politique sur la tuberculose et circule dans toute la province.

M. Forget: Dans toute la province.

M. Lazure: Ces unités sont basées à Lévis, mais ce n'est que leur port d'attache. Effectivement, on peut dire qu'elles sont sur la route et cela depuis plusieurs mois.

M. Forget: Cela n'implique d'aucune façon l'institut Bruchési, à Montréal, où tout est centré au DSC de Lévis?

M. Lazure: L'institut Bruchési à Montréal continue d'être utilisé comme ressource pour le dépistage de la tuberculose, mais uniquement,, et c'est cela le grand changement, sur une base d'un programme qui est sélectif. Nous avons discuté avec les responsables de l'institution et nous leur avons fait accepter les changements d'orientation qui résultaient de la politique du ministère relativement à la tuberculose, si bien qu'à toutes fins pratiques cela reconduit le "case load" qu'on retrouvait au niveau de l'institut Bruchési à diminuer en importance de façon considérable et l'institut Bruchési, depuis quelques mois, depuis environ trois ou quatre mois, est utilisé pour la majeure partie de ses équipements dans des programmes de surveillance de l'état de santé des travailleurs au niveau des affections pulmonaires.

M. Forget: Le rattachement de l'institut Bruchési et son statut juridique, est-ce que cela demeure en suspens ou si...

M. Lazure: Non, aucunement. Nous savons, et vous le savez, je pense bien, c'est une question qui était et qui est encore d'actualité, sauf que du progrès a été accompli dans ce secteur depuis. Je crois bien qu'on peut dire maintenant que les responsables de l'institution ont accepté leur intégra- tion au réseau des Affaires sociales et, dans le cas présent, au centre hospitalier Saint-Luc dans le cadre des activités de son département de santé communautaire. Effectivement, lors d'un échange de correspondance récent, cet accord nous a été donné par les autorités de l'institution. D'ailleurs, il y a une réunion qui est prévue avec l'institut de même que les responsables de l'hôpital Saint-Luc dans la semaine du 20 juin, si je ne m'abuse, ou du 19 juin, pour régler et arrêter définitivement les modalités d'intégration du personnel et le passage qui conditionne aussi évidemment la question des biens qui appartiennent à la corporation de l'institut Bruchési. Mais on peut dire, à toutes fins pratiques, que c'est un dossier qui est en très bonne voie de règlement et que ce sera l'une des dernières intégrations souhaitées depuis longtemps par le ministère et qui se fera effectivement cette année.

M. Forget: Si je voulais être méchant, M. le Président, je dirais que l'institut Bruchési n'a pu résister aux arguments du nouveau sous-ministre, l'ancien directeur de cet institut.

M. Lazure: Je me sens obligé de préciser que la directive finale et la décision antérieure avaient été prises par le Dr Brunet.

M. Forget: Je suis tout à fait d'accord, je disais: si je voulais être méchant et pour plaisanter...

J'aimerais qu'on trace très brièvement l'évolution de la question de la fluoration, l'implantation des équipements...

Le Président (M. Laplante): Est-ce que c'était sur le même sujet?

M. Forget: Oui, c'est dans la santé communautaire.

Le Président (M. Laplante): Et vous? M. Shaw: Je suivrai.

Le Président (M. Laplante): D'accord. M. le député de Saint-Laurent.

M. Shaw: ... un peu plus vite.

M. Forget: J'ai posé ma question, M. le Président. J'aimerais avoir l'évolution de l'implantation...

M. Lazure: ... est en mesure de faire le point.

M. Forget: ... la couverture du nombre d'installations d'aqueduc où l'installation est faite, le programme en quelque sorte.

M. Lazure: Brièvement, pour répéter, notre attitude vis-à-vis des municipalités en a été une d'incitation. Deuxièmement, nous avons formé, il y a environ quatre mois ou cinq mois, un comité

conjoint avec les services de l'environnement afin de déterminer la teneur en fluorure de l'alimentation typique, si une telle chose existe, de l'alimentation habituelle des gens au Québec.

Certaines personnes faisaient valoir depuis quelque temps qu'il pouvait être dangereux d'ajouter des fluorures dans l'eau de consommation, étant donné que déjà, dans notre alimentation, on avait une dose assez marquée de fluorure. Ce comité conjoint, entre autres choses, va s'arrêter à déterminer le contenu en fluorure. Durant cette période, on se contente d'inciter les municipalités.

M. Forget: Je pourrais dire là-dessus que le ministre peut être rassuré, nous ne prêterons pas notre voix à ceux qui jettent des cris d'alarme au sujet de la fluoration.

M. Lazure: Actuellement, la situation se présente ainsi. Au 16 mars 1978, l'installation des équipements de fluoration remboursables, comme tout le monde le sait, par le ministère des Affaires sociales, a occasionné des déboursés, depuis le début, de l'ordre de $582 364. Ce qui nous donne une population desservie, c'est-à-dire quand on fait le total des municipalités et des populations qu'elles comptent, qui mettent des additifs de fluorure dans les eaux de consommation courante, de 1 136 000 personnes.

Pour le bénéfice des membres de la commission, je peux peut-être donner une idée du nombre, c'est-à-dire de la localisation des municipalités qui ont effectivement mis en place des équipements de fluoration et dont les eaux sont fluorées actuellement.

M. Forget: Surtout le nombre.

M. Lazure: Celles qui l'ont fait; il y en a moins que celles qui se proposent de le faire ou qui vont, dans un avenir rapproché, le faire.

M. Forget: Quand vous parlez de celles qui l'ont fait, vous voulez dire celles qui l'ont fait même spontanément, depuis vingt ans.

M. Lazure: Oui. Sans action ni coercitive ni incitative du ministère.

M. Forget: Vous ne parlez pas de l'effort fait plus particulièrement depuis deux ans, disons depuis l'adoption de la loi.

M. Lazure: Je vous fais grâce des détails de l'histoire de chaque cas, de chacune des municipalités. Je vous les donne en vrac, Candiac, Chomedey — il s'agit des municipalités qui ont maintenant l'eau fluorée — Dorval, Farnham, Joliette, Lac-Saint-Denis, Laprairie, Mont-Apica, Pierrefonds, Pointe-Claire, Pont-Viau, Sorel, Saint-Adèle, Saint-Jean, Saint-Lambert, Sainte-Rose, Terrebonne, Trois-Rivières.

Je vous donne également une idée des municipalités dont l'équipement est en phase d'installation et les subventions en phase d'approbation:

Acton Vale, Beauceville, Beauharnois, Bécancour, Contrecoeur, Crabtree, l'Île-Perrot, L'Assomption, Lévis, Louiseville, Mirabel, Québec, Rosemère, Noranda, Sainte-Anne-de-Bellevue, Saint-Cuthbert, Saint-Eustache, Sainte-Foy, Saint-Jean, Saint-Romuald, Windsor.

C'est ce qui nous donne, en faisant le total des deux, un groupe de municipalités de 1 200 000 personnes couvertes ou qui sont sur le point de l'être par la fluoration des eaux de consommation.

M. Forget: Au rythme actuel, dans combien d'années croyez-vous avoir des systèmes installés dans l'immense majorité, disons plus de 90%, des municipalités où il y a effectivement un système de distribution d'eau?

M. Lazure: II serait assez difficile de répondre à la question, d'autant plus que j'ignore ce qu'il adviendra de l'étude à laquelle le ministre a fait allusion et qui est sur le point d'être terminée. J'ignore, pour l'instant, quels seront les résultats de cette étude, en termes probants, par rapport à la concentration de fluor ou de fluorure qui entre dans la consommation courante des Québécois...

M. Forget: ... ce n'est pas élevé. (15 h 45)

M. Lazure: ... sauf que les premières indications sont telles qu'effectivement, il n'y a pas de quoi fouetter un chat.

M. Forget: II n'y a rien là.

M. Lazure: Le dosier étant positif, il sera possible de convaincre nos collègues de l'environnement qu'effectivement, la mesure peut continuer à être mise en opération. Je signale, pour le bénéfice des membres de la commission, que nous n'avons pas eu, contrairement à ce qui a peut-être circulé en certains milieux, de l'opposition de la part des officiers de l'environnement quant à la vérification, ce qui leur revient comme rôle complémentaire aux Affaires sociales dans l'application de la mesure. Nous n'avons pas eu d'opposition de la part des officiers de l'environnement quant à la vérification nécessaire des équipements, vérification requise par la sorte de protocole que nous avons avec eux.

Les vérifications ont continué à se faire et c'est, pour ma part, un motif de satisfaction. Je laisse aux gens le soin de penser ce qu'ils veulent sur la mesure, pourvu que, dans le cadre de leurs attributions respectives, effectivement, les rôles soient remplis, soient assumés adéquatement, ce qui a été le cas dans tout le dossier de la fluoration avec les gens de l'environnement.

Pour revenir à votre question, selon les conclusions de l'étude et de ce qu'on fera des conclusions, évidemment, on peut souhaiter qu'on viendra à bout de persuader les derniers résistants à la mesure. Il y a certains rapports qui sont probants, qui viennent d'être publiés aux États-Unis, qui ne viennent que confirmer les conclu-

sions qu'on connaissait déjà. C'est un vieux débat. D'avoir d'autres éléments au dossier, c'est quand même réconfortant, à l'heure actuelle, où il semble y avoir une résurgence des efforts pour contrer une telle mesure, qui nous apparaît toujours, au ministère des Affaires sociales, comme une mesure essentielle, la plus facile, la plus simple, la moins coûteuse, en termes de santé publique, et qui va rejoindre le plus grand nombre de personnes.

Et plus encore, M. le Président, j'ajouterais l'opinion de l'Organisation mondiale de la santé.

M. Shaw: ...

M. Forget: Juste une question et ensuite, je vous céderai la parole, M. le député de Pointe-Claire. Durant les douze mois de la fin mars ou début avril 1977, au 31 mars 1978, combien de systèmes d'aqueduc ont amorcé l'installation? Cela représente combien, en termes de population?

M. Lazure: Je dirais de 300 000 à 400 000. Mais effectivement, durant les trois premiers mois de l'année 1978, on a connu un peu les fruits de notre tournée de huit mois auparavant, tournée qui nous avait amenés à rencontrer les responsables des différentes municipalités du Québec, et qui nous avait permis de leur fournir un tas d'explications sur la mesure technique, évidemment, sur les installations requises, le coût des équipements, les fournisseurs, etc.

Je n'en ai pas donné la liste tout à l'heure, mais il y a aussi des systèmes de fluoration qui sont à l'état de projet, pour lesquels nous avons des dossiers de correspondance avec des municipalités. Je donne par exemple les villes suivantes: Berthierville, Danville, Donnacona, Drummondville, Grondines, Lachute, Lauzon, Lavaltrie, Macamic, Maskinongé, Matagami. Nicolet, Otterburn Park, Radisson, Sainte-Agathe, Sillery, Victoriaville, Saint-François, pour une population éventuellement couverte de l'ordre de 175 000 personnes. Les derniers mois ont été assez actifs, relativement, dans le dossier de la fluoration. Ce qu'on espère, c'est que les résultats de l'étude, qui vont nous être donnés prochainement, vont nous permettre d'embarquer dans le système, des municipalités qui ont encore un peu de réticence.

M. Forget: Merci.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Pointe-Claire.

M. Shaw: M. le Président, est-ce que vous avez un seui cas de fluorose qui a été démontré au Québec depuis cinq ans?

M. Lazure: Je suis heureux que vous posiez la question. Après vérification, il n'y a pas tellement longtemps, par des dentistes sur lesquels on peut encore compter dans le réseau des affaires sociales, des dentistes fonctionnaires prêtés — je m'excuse de l'interprétation qu'on donne à mes pro- pos, ce n'était pas du tout mon intention — pour faire un certain nombre de contrôles en termes de santé publique. Si cela peut intéresser les membres de la commission, vous pourrez suggérer au ministre de déposer les conclusions de ces contrôles qui ont été faits, où on nous avait signalé la présence, dans des puits artésiens, de fluorure à déconcentration dépassant 1,2. Après contrôle fait auprès des dentistes en cabinet, de tous les dentistes qu'on a pu rejoindre, on s'est aperçu qu'effectivement, il n'y avait eu aucun cas, aucun. C'était dans la région de Saint-Jean d'Iberville et dans la région de l'Outaouais que les contrôles se sont faits, aucun cas de fluorose rapporté, à leur connaissance, en santé dentaire.

M. Mercier veut évidemment dire qu'on compte moins de dentistes dans le réseau public qu'il y a quelques années, mais ceux qu'on compte, on peut compter sur eux pleinement.

M. Shaw: Deuxièmement, j'aurais une dernière question sur ce programme. Est-ce que vous prévoyez une étude sur l'efficacité des centres de santé communautaire? Vous venez de dire que vous aviez commencé une étude des données des CLSC, mais allez-vous faire la même chose avec les Centres de santé communautaire? J'ai seulement fait une petite étude des deux. Il y a beaucoup de personnes qui croient que leur efficacité est peut-être moins qu'acceptable. Peut-être qu'avec certaines données vous pourriez améliorer la situation.

M. Lazure: Évidemment, le seul moyen — ce serait un peu injuste de le poser dans ces termes, quoiqu'on ait déjà commencé à le poser dans ces termes-là avec les chefs des départements de santé communautaire et leurs équipes — de vérifier jusqu'à quel point l'éventail de ressources nouvelles qui ont été déployées dans le réseau des 32 services de santé communautaire — cela représente pas loin de $49 millions — ce serait évidemment de leur demander de rendre des comptes sur l'état de santé de leurs populations et sur la façon de mesurer si effectivement, pour les secteurs qui sont de leur responsabilité, on a pu noter, depuis quatre ou cinq ans, c'est-à-dire depuis qu'ils on été créés, des signes sinon réels, au moins avant-coureurs, que la santé de la population a pu s'améliorer. C'est une question qui nous préoccupe, qui les préoccupe également au premier chef. Cela ne s'est pas limité uniquement aux seuls chefs des départements de santé communautaire, les équipes des différents départements de santé communautaire ont été aussi impliquées là-dedans, dans des programmes de perfectionnement qui, nommément, visaient à préciser des avenues d'évaluations à des programmes ou l'impact des programmes sur l'état de santé de la population.

Au ministère des Affaires sociales, depuis déjà un an et demi, en tout cas, en ce qui nous concerne à notre direction, nous travaillons avec une équipe déléguée par les différents départements de santé communautaire pour mettre au

point des critères d'évaluation. C'est un travail qui est sur le point de s'achever. Nous avons eu une réunion justement la semaine dernière à ce sujet et, d'ici à la fin de l'été, nous devrions être en mesure de produire un éventail ou une batterie de critères d'évaluation qui seraient applicables à l'activité des DSC au cours des prochaines années, notamment dans le secteur de la périnatali-té, des cours prénatals, de l'impact qu'ont connu ces cours, sur les grossesses à risques élevés, sur les critères de satisfaction, parce qu'il y a évidemment plusieurs façons d'envisager l'impact de programmes. Une personne peut être satisfaite d'un service qu'elle a reçu sans nécessairement voir son état de santé s'améliorer.

Les parents peuvent être très satisfaits de la façon dont leurs enfants sont soumis à des tests de dépistage précoce — et on tend à les rendre de plus en plus précoce, on tend à sortir des anciennes avenues des unités sanitaires pour déjà les démarrer, par exemple, au niveau de la prématernelle et même, il y a certains DSC qui font des expériences avant cela et qui font aussi des expériences de programmes, en particulier, sur le dépistage de la scoliose, sur lequel le CHUL travaille depuis déjà quelques mois.

Il se fait des évaluations sur le terrain, mais je pense que c'est un peu tôt pour qualifier, en termes d'amélioration de l'état de santé des enfants en particulier, l'impact qu'ont pu connaître les départements de santé communautaire, mais c'est une question qui nous préoccupe et c'est une question qui, de toute façon, devra être enlignée sur des bases scientifiques. Cela fait appel évidemment à des ressources qui sont rares quand même, rares aussi bien dans les DSC que dans les universités ou, en tout cas, aussi peu disponibles que sont les épidémiologistes de santé publique.

M. Shaw: Seulement une petite question. Peut-être, avez-vous une intégration entre les services de santé communautaire et les services de santé dans les milieux scolaires? Est-ce que C'est planifié que, dans certains lieux, vous avez les deux ensemble ou quoi?

M. Lazure: Nous avons confié aux DSC, au début de leur implantation, il y a quatre ans, ce qu'on appelait la responsabilité des programmes de santé scolaire. Cela signifiait pour eux...

M. Shaw: Est-ce que c'est tout cela?

M. Lazure: Dans chacun des cas, ce qui signifie les 32 centres hospitaliers qui couvrent, en termes géographiques, l'ensemble du territoire du Québec. Chaque DSC a son territoire avec une population qui peut varier évidemment, qui varie, effectivement d'environ 75 000 personnes, quand on pense au plus petit qui est celui de Montmagny, jusqu'à 300 000 qui est celui du Sacré-Coeur de Cartierville actuellement, mais, en moyenne, c'est autour de 180 000 à 200 000 personnes. Il n'y a pas une population qui échappe à cela.

Dans chacun des territoires des DSC, le centre hospitalier qui possède ce département a la responsabilité des programmes de santé scolaire dans son territoire, ce qui veut dire que c'est lui et son équipe qui déterminent ce qu'on va faire avec les enfants dans les écoles, aussi bien à l'élémentaire, au secondaire qu'au collégial, quelles sortes de programmes on va faire, comment on va s'y prendre, etc., et qui décident de l'allocation des ressources à même une enveloppe régionale qui lui est transmise par la programmation du ministère des Affaires sociales. C'est lui aussi qui dirige l'exécution des programmes par, le plus souvent, ses propres effectifs. Je dis le plus souvent parce qu'effectivement, il y a un grand nombre de CLSC maintenant qui ont envahi le champ d'action comme c'était, de toute évidence, leur responsabilité en termes d'établissement de première ligne. Il y a beaucoup de CLSC qui, dans le cadre des contrats signés par les services de santé communautaire avec les commissions scolaires, remplissent les fonctions de distribution de services, donc exécutent les programmes avec leur propre budget, leur propre personnel. C'est aussi les DSC sur le plan des...

Le Président (M. Laplante): Sur ce, monsieur, nous sommes obligés de suspendre pour le temps du vote.

M. Shaw: Pour le vote.

Le Président (M. Laplante): Ce ne sera pas long.

(Suspension de la séance à 15 h 56)

Reprise de la séance à 16 h 14

Le Président (M. Laplante): À l'ordre! Reprise de la séance, Au programme 5, est-ce qu'il y avait d'autre chose à dire sur les éléments?

M. Forget: Oui, pour les départements de santé communautaire, c'est terminé quant à moi.

Le Président (M. Laplante): Santé des travailleurs, santé en milieu scolaire.

M. Forget: Oui, il y a des questions de ce côté. Le Président (M. Laplante): Allez-y!

M. Forget: Je me suis malheureusement absenté ce matin, lorsqu'on a parlé des CLSC. J'ai participé au débat sur la loi 44. Je ne me souviens pas si on a fait état d'un programme de développement, pour l'année 1978/79, d'une manière aussi complète qu'on l'avait fait l'an dernier. On nous avait donné une liste des CLSC qu'on développerait, des nouveaux développements avec les budgets afférents.

M. Lazure: Pour la création de nouveaux CLSC, il n'y en a pas cette année.

Services sociaux en milieu scolaire

M. Forget: II n'y en a pas cette année. Pour ce qui est d'une autre question, dans le milieu scolaire, de ce côté, on sait que ce sont les services de santé en milieu scolaire qui ont une responsabilité particulière pour développer les programmes d'éducation sanitaire, de prévention, de dépistage et, entre autres choses, pour aider au développement et à l'accessibilité des programmes — je ne sais pas si c'est le bon mot, mais le ministère de l'Éducation est impliqué — d'éducation sur la sexualité en milieu scolaire. Il semble que des enquêtes récentes, dont faisaient état les journaux ces jours-ci, révèlent que le problème du comportement sexuel ches les adolescents, qui se situent dans les âges qui les placent au niveau du secondaire, n'est certainement pas en récession. C'est un phénomène et un problème qui est toujours présent; les grossesses chez les jeunes adolescentes sont en nombre très élevé et en croissance. Il y a, de ce côté, une responsabilité claire, à mon avis, du ministère des Affaires sociales de déployer tous les efforts voulus pour qu'une information appropriée soit accessible dans le milieu scolaire. D'ailleurs, il y a des précédents puisque, depuis plusieurs années, le ministère a été actif de ce côté avec, évidemment, des retombées diverses. Il y a eu, bien sûr, des bonnes âmes qui se sont indignées de ces efforts. Il y a eu des protestations. Il y a eu des résistances de la part de commissions scolaires. Il ne faut pas se faire d'illusion. Cela ne disparaîtra pas du jour au lendemain. Cela va continuer. Il y a des attitudes fortement enracinées.

Il reste qu'on peut souhaiter aussi que l'enseignement dans les cours de morale, etc., fasse une certaine part au développement du sens des responsabilités, etc., etc., mais les moeurs sont ce qu'elles sont. Le climat ambiant pour les jeunes est ce qu'il est. Indépendamment des considérations morales ou des exhortations, des efforts faits pour modifier le comportement, il reste qu'il y a une information de caractère sanitaire de base pour la prévention des maladies vénériennes et il faut bien le dire, la prévention de la grossesse à des âges où c'est absolument traumatisant, inconcevable, si on peut employer un tel adjectif. L'on tolère tout bonnement la situation actuelle qui semble se détériorer. Il serait normal qu'elle se détériore dans un certain sens puisque, probablement, la répercussion de certains patrons de comportement dans des milieux ruraux, par exemple, se fait progressivement et on va voir se généraliser les comportements qu'on voyait au début seulement dans les grandes villes.

Je sais que le ministère de l'Éducation, ou plutôt, le Comité de l'enseignement catholique — je ne sais pas exactement comment on l'appelle — a fait des prises de position qui n'ont pas rendu facile la tâche du ministère des Affaires sociales, mais il me semble qu'il y a une détermination qui doit habiter le ministère des Affaires sociales là-dessus. En dépit des obstacles, il faut beaucoup d'entêtement, je pense, de la part de ceux qui s'occupent de ce programme. Je serais heureux de savoir du ministre ou de ses collaborateurs ce qui se fait, ce qui pourrait se faire de plus et jusqu'à quel point on a prévu des choses précises.

M. Lazure: M. le Président, avant de demander à M. Aubert Ouellet de répondre à la question du député de Saint-Lambert, ça touche, en partie, les services de santé communautaire et ça touche, en partie aussi, le programme 7 d'hier, les services sociaux en milieu scolaire.

Alors, je pense que, dans les circonstances, on peut essayer de marier les deux programmes. M. Ouellet?

Le programme dont vous faites état se poursuit; il s'est poursuivi en 1977/78 et se poursuivra en 1978/79. Il s'est buté, comme vous l'avez signalé, à certaines difficultés de départ qui, je dois le dire, se poursuivent.

Dans l'implantation de ce programme, nous avons mis à la disposition des commissions scolaires, par l'intermédiaire des services sociaux et des services de santé en milieu scolaire des instruments d'information, des instruments audio-visuels, de la documentation écrite, et nous avons procédé également à des sessions de formation, à trois sessions intensives de formation du personnel oeuvrant en milieu scolaire, de façon à le préprarer à donner l'information la plus complète et la plus objective possible, en espérant qu'avec une information additionnelle et objective, les jeunes pourront eux-mêmes faire leur choix. Compte tenu des divergences d'opinions qu'il y a au Québec, dans la population, en cette matière, nous procédons avec prudence dans chacune des commissions scolaires. Nous faisons savoir à la commission scolaire que les instruments existent et que le personnel est disponible. Nous respectons cependant de façon intégrale la décision de la commission scolaire. Nous procédons toujours au préalable à une consultation des parents comme il avait été prévu au point de départ dans le programme, de façon à s'assurer que l'intervention des travailleurs sociaux et des infirmières en milieu scolaire ne se fasse pas en cachette des parents et des responsables scolaires.

Le programme se poursuit et il a été implanté dans la grande majorité des commissions scolaires du Québec. Comme vous l'avez signalé, les chiffres que nous possédons présentement n'indiquent pas, au contraire, une récession des phénomènes d'activité sexuelle à l'école. Les chiffres ne disent pas cependant si, en l'absence du programme, ces activités que nous essayons de contrer ne se développent pas plus rapidement. Nous avons poursuivi les dialogues avec le ministère de l'Éducation en cette matière et comme vous avez pu le constater, le ministère de l'Éducation a encouragé les commissions scolaires, avec l'approbation du comité catholique, à utiliser divers types d'instruments y compris celui des affaires sociales, et à tenter certaines expériences pilotes sanctionnées

par le ministère et financées par le ministère dans le but d'en arriver à, éventuellement, généraliser, si les expériences se révèlent fructueuses, l'éducation sexuelle un peu plus intensive à l'école de façon à prévenir les problèmes de grossesse en bas âge et les grossesses non désirées en milieu scolaire.

M. Forget: À quel niveau l'intervention se situe-t-elle? Est-ce que cela commence en secondaire IV seulement?

M. Lazure: Nous avons atteint en priorité les élèves du secondaire III et du secondaire V. La raison pour laquelle nous avons visé d'abord cette clientèle, c'est que ces deux degrés scolaires correspondent à des phases terminales pour plusieurs étudiants qui quittent le réseau scolaire à cet âge. Nous voulions nous assurer qu'avant de quitter le réseau scolaire ils aient reçu un minimum d'information. Dans plusieurs commisions scolaires, des élèves d'autres niveaux ont été effectivement atteints. Nous insistons d'abord pour rejoindre les élèves de niveau secondaire III et V, mais à la demande de la commission scolaire et des parents, nous étendons volontiers à d'autres degrés, au niveau secondaire, l'information qui est disponible.

M. Forget: Parce que le secondaire V, c'est déjà bien tard.

M. Lazure: II y en a déjà qui sont des enseignants chevronnés.

M. Forget: II y en a qui peuvent en montrer aux enseignants, sûrement. C'est un peu inquiétant quand cela se fait seulement là. M. Ouellet indiquait qu'il y avait un degré de collaboration satisfaisant du côté du ministère de l'Éducation, mais bien sûr que tout dépend de l'acceptation des commissions scolaires. Il serait peut-être intéressant de savoir quelles sont les commissions scolaires qui sont les plus réticentes ou qui ont imposé un refus formel à toute forme de collaboration. Est-ce que cela se trouve dans des milieux urbains?

M. Lazure: Je ne saurais répondre à cette question sur le coup. Si vous le désirez, nous pouvons faire un relevé. Mais nous tenons pour acquis que les refus des commissions scolaires ne sont finalement jamais définitifs. Au point de départ, en 1973 et 1974, nous avons essuyé effectivement plusieurs refus. Les parents et les commissaires, les professeurs, se rendent compte eux aussi des problèmes qui surviennent et très souvent ce qui se produit, c'est qu'après un premier refus, c'est la commission scolaire elle-même ou l'association des parents, le comité de parents qui s'adresse à notre réseau pour demander que l'information devienne disponible dans l'école. À ma connaissance, il n'y a pas de commission scolaire qui ait dit non et non de façon irrévocable. Je peux vérifier cependant l'information si vous êtes intéressé et nous pourrions vous la communiquer au cours des prochains jours.

M. Forget: Est-ce qu'il y a des endroits où cette expérience a été une source de déception dans le sens au moins où, après avoir fait l'essai, une commission scolaire ou des parents ont demandé, ou qu'elle soit interrompue ou alors ils ont émis des doutes très sérieux sur la façon, la pertinence, la qualité de l'intervention.

M. Lazure: II y a eu des évaluations effectuées sur une base d'échantillonnage, à la fois auprès des élèves qui ont bénéficié de ces séances d'information, auprès de leurs parents et auprès des commissaires dans les écoles où les programmes ont eu lieu. Ces deux analyses auxquelles je me réfère indiquent que, de façon très majoritaire, l'information a été appréciée. Nous ne pouvons pas relier de façon directe — c'est toujours très difficile dans ce type de programme — l'impact véritable que l'information a pu avoir sur le degré d'activités sexuelles.

Nous avons connu, suite à des séances d'information, certaines protestations de parents qui n'avaient pas participé à la consultation préalable. Ces parents se sont, de façon générale, adressés, soit au comité protestant, soit au comité catholique. Il y a eu des échanges de correspondance entre le ministère des Affaires sociales et ces deux comités. Nous avons transmis aux comités en question et aux parents concernés l'information qui était disponible sur les consultations préalables.

De façon générale, je n'ai pas connaissance de cas qui sont allés plus loin que ça. Donc, après les explications qui ont été fournies pour les parents qui n'avaient pas eu la chance de prendre connaissance du programme, il n'y a pas eu de reproches qui ont été adressés sur le programme.

M. Forget: Ces reproches visaient le contenu ou le fait d'une absence présumée de consultation?

M. Lazure: Les reproches visaient surtout le principe.

M. Forget: Le principe.

M. Lazure: Le principe d'une éducation sexuelle à l'école. Comme je l'ai signalé, les opinions sont encore partagées au Québec dans cette matière: certains parents considérant que l'éducation sexuelle est un domaine strictement privé et ne peut se faire que dans le cadre de la famille, alors que d'autres — et c'est la majorité, peut-on percevoir maintenant — prétendent que l'école a une contribution importante à faire en complément de ce que la famille peut apporter.

Les protestations que nous avons eues ont porté surtout sur le principe, plutôt que sur les modalités.

M. Forget: Cela indique bien la nature des oppositions.

Est-ce que le ministère, prenant connaissance de l'évolution des grossesses non désirées et des naissances entre guillemets "illégitimes ", particulièrement chez les adolescentes, croit qu'il y a d'autres mesures qui pourraient être adoptées, susceptibles d'aider à enrayer une progression d'un phénomène qui est quand même assez inquiétant, à la fois parce que c'est quand même le symptôme d'un problème aigu pour ceux qui le traversent, ceux et celles en particulier qui le traversent à un âge où ça ne devrait pas se faire de toute façon et aussi un malaise social considérable. Des pressions pour des méthodes telles que l'avortement, dans le fond, trouvent leur origine directement dans un phénomène comme celui-là. Est-ce qu'il y a quelque chose d'autre qui pourrait être fait? Est-ce que vous avez, à l'état de projets, d'autres initiatives?

M. Lazure: II y en a une, M. le Président, sur laquelle on a attiré mon attention, tout récemment, lors d'une visite à l'hôpital Sainte-Justine, il y a quelques semaines. Les autorités de l'hôpital Sainte-Justice m'ont fait état du développement qui remonte à environ un an, d'une clinique de planification familiale qui est spécialement à l'adresse des adolescentes, adolescents un peu parfois, comme couples, garçons et filles, mais surtout à l'adresse des adolescentes. Cette clinique offre toute la gamme des services de consultation psychosociale, d'instruction sexuelle si on veut et, jusqu'à un certain point, compense pour l'absence relative d'un tel enseignement dans les écoles. (16 h 30)

Cette clinique est déjà en marche et je sais que, dans le cadre de la vingtaine de cliniques de planification familiale que le gouvernement avait l'intention de mettre sur pied, en collaboration avec les hôpitaux — et nous en avons déjà huit ou neuf au moment où on se parle — Sainte-Justine se qualifie, si on peut dire, devient admissible comme clinique de planning familial, cela comprend aussi les services d'avortement thérapeutique, au besoin.

Je sais qu'il y a eu aussi, récemment, des journées d'étude avec l'établissement Rosalie-Jetté, qui est un centre d'accueil pour filles-mères et il y a des liens étroits entre l'hôpital Sainte-Justine, la clinique de planning familial, et l'établissement Rosalie-Jetté. Peut-être que M. Ouellet a d'autres éléments?

Si on en croit les élèves qui ont bénéficié du programme jusqu'à maintenant, à partir des évaluations qui ont été faites, il semble assez évident que l'information devrait être disponible plus tôt aux jeunes.

Une des réponses qui vient souvent chez les jeunes, de la part des jeunes, c'est que si cette information dont on leur a rendu l'accessibilité possible avait été disponible plus tôt, bien des gestes et bien des actes de leur part auraient pu être évités. C'est dans ce sens que nous travaillons avec le ministère de l'Éducation et avec les responsables de ces programmes, de façon à en permettre l'accessibilité plus tôt. Je dois dire qu'un jugement assez général de la part des élèves voudrait que ce programme que nous avons développé au ministère soit accessible dès le début du secondaire.

M. Forget: II faudrait applaudir un tel développement, s'il peut se réaliser.

Est-ce que le ministère de l'Éducation a maintenu son attitude de considérer que les périodes d'information sur ces questions, le programme lui-même, un certain nombre d'heures de rencontres avec les étudiants pour ceux qui ont reçu cette formation, cela devait se situer dans les périodes hors programme, ce qui suppose un niveau de motivation particulièrement fort et aussi, probablement, des difficultés d'assister à ces séances pour certains jeunes qui doivent prendre l'autobus scolaire? Est-ce que c'est toujours la même politique?

M. Lazure: II y a eu entente avec le ministère de l'Éducation en ce sens que les commissions scolaires pouvaient choisir d'offrir elles-mêmes le programme ou de ne pas l'offrir. Comme il y a consultation des parents dans tous les cas, il n'y a pas de directives précises qui tiennent, à ce que je sache, dans les milieux scolaires, à ce niveau.

Au point de départ du programme, il y a eu ce genre de difficulté, mais, au cours des deux dernières années, nous n'avons pas entendu parler de difficulté de cet ordre avec le ministère de l'Éducation, les commissions scolaires et les parents ayant beaucoup plus de flexibilité à ce niveau, au point de départ du programme.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé.

M. Le Moignan: Sur le même sujet, M. le Président, ma question est peut-être embarrassante. Vous n'avez pas établi de statistiques, par région ou par école, au niveau de la polyvalente, de jeunes filles qui seraient enceintes? Je vous demande ceci, parce que j'étais au Michigan l'hiver dernier. Je suis allé dans une école du genre de ce qu'on peut appeler ici une polyvalente, une école publique, donc pas catholique du tout. J'ai une petite cousine qui me disait que, dans sa classe, où il y a de l'éducation sexuelle beaucoup, et plus avancée qu'ici, une dizaine de ses compagnes étaient enceintes.

Je suis allé causer, je ne lui ai pas dit que j'étais député, je lui ai dit que j'étais éducateur. On m'a donné des chiffres très révélateurs. Évidemment, ce n'est pas normal. Ce n'est pas tous les ans. Je ne sais pas si vous avez étudié un peu ce qui se fait dans d'autres milieux ou si vous avez des statistiques qui peuvent confirmer ce que je vous dis là. J'ai causé avec le directeur et c'est un problème sérieux là-bas où on est porté à croire que c'est très large à cause de cette éducation qui se donne. Je ne sais pas ce que vous en pensez.

M. Lazure: Nous comparons de façon régulière l'incidence des grossesses hors mariage et des grossesses chez les jeunes au Québec avec les

chiffres comparables dans les autres provinces du Canada et ailleurs. Il faut dire que les chiffres sont difficiles à obtenir en cette matière parce que, évidemment, les déclarations sont volontaires — si je puis m'exprimer ainsi — et ce n'est qu'après un délai assez long que nous pouvons avoir des chiffres suffisamment précis.

Les chiffres indiquent une progression, une évolution au Québec similaire à ce qui se passe ailleurs, peut-être avec quelques années de décalage. Cela s'est accru considérablement dans les autres parties du Canada au début des années 1970. L'évolution semblait un peu plus lente au Québec, mais on voit bien, si on place les chiffres sur une longue période, que c'est le même type d'évolution qu'il y a au Québec qu'ailleurs en Amérique du Nord.

Nous n'avons pas de chiffres précis par école. Nous ne dénombrons pas les adolescentes enceintes par école, au Québec, chaque année.

M. Le Moignan: Je pense que votre politique est sage. J'ai eu l'occasion, là-bas, de m'entretenir dans trois écoles: une catholique et deux publiques dont l'une était juive. L'éducation sexuelle était peut-être moins donnée chez les catholiques et plus chez les autres. Cela causait des problèmes dans les trois écoles qui n'étaient pas réguliers chaque année. Cela inquiétait un peu à cause de l'âge des filles, 14 et 15 ans; moins de 16 ans dans presque tous les cas.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Pointe-Claire.

M. Shaw: Une question sur le même sujet. On voit aussi, avec l'avortement, qu'il se produit la situation suivante: il n'y a pas tellement de jeunes filles qui continuent jusqu'à la fin leur grossesse. Est-ce que nous avons des chiffres qui peuvent démontrer la proportion d'enfants nés illégitimement au Québec? Est-ce que c'est moindre depuis cinq ans, disons?

M. Lazure: Ce n'est pas moins.

M. Shaw: C'est à peu près la même chose?

M. Lazure: Cela continue de croître chaque année.

M. Shaw: Cela croît.

M. Lazure: Les naissances hors mariage, ce que nous appelons les naissances hors mariage. Cela croît; par ailleurs, il faut bien dire que...

M. Shaw: L'âge diminue aussi? L'âge des jeunes filles est moins élevé qu'avant?

M. Lazure: II faudrait que je regarde les chiffres de façon plus précise mais je ne crois pas que l'âge diminue. Il faut dire cependant que dans plusieurs milieux de notre société, il est admis maintenant, de façon assez courante, qu'on puisse avoir des enfants hors mariage. Ce ne sont pas des chiffres qui se comparent vraiment avec les chiffres des années 1950, par exemple.

M. Le Moignan: Est-ce que je peux ajouter quelque chose? Je pense que cela doit être très difficile pour vous d'établir des chiffres. Ayant travaillé dans les registres paroissiaux pendant neuf ans, je sais très bien que l'enfant né d'Untel et d'Unetelle est enregistré normalement légalement et personne ne peut déduire que le couple n'est pas encore marié. Je ne sais pas si le député de Pointe-Claire fait allusion à cela. Les enfants d'Untel et d'Unetelle, il n'y a rien comme anciennement — et je pense que c'est bien ainsi — qui indique que l'enfant est né de parents naturels ou bien qu'il est illégitime. C'est l'expérience que j'ai connue pendant toutes ces dernières années. Pour l'avenir de l'enfant, je souscris à cela.

Vous ne pouvez pas établir de statistiques, à ce moment-là. Vous ne savez pas si les parents sont mariés, de toute façon.

Le Président (M. Laplante): Est-ce qu'il y a d'autres questions au programme 5?

M. Shaw: Non.

Les ambulances

M. Forget: Oui, M. le Président. Il y a une autre question et je pense que ce sera la dernière au programme 5. C'est relatif à la question des ambulances, question dont on parle beaucoup moins maintenant qu'il y a quelques années, mais qui n'est pas un sujet totalement mort, sans mauvaise plaisanterie. Je voudrais savoir si, du côté des tarifs, en premier lieu, il y a eu une évolution quelconque depuis la célèbre invasion de Québec du mois d'avril. Est-ce qu'il y a eu une révision par le ministère des tarifs officiels, si l'on peut dire, pour les ambulances? C'est ma première question et j'en aurai deux ou trois autres.

M. Lazure: M. Cantin, s'il vous plaît.

Effectivement, jusqu'à ce jour, il n'y a pas eu de révision des tarifs depuis, si vous voulez, le fameux tapage autour du parlement. L'Association des transporteurs ambulanciers a fait part, au ministre des Affaires sociales, de différentes demandes, entre autres de la reconnaître comme étant le seul organisme pour discuter du transport ambulancier. Le ministre des Affaires sociales a fait connaître à la Corporation des ambulanciers du Québec qu'il n'avait pas l'intention de reconnaître cet organisme comme étant le seul interlocuteur pour discuter, mais il a offert à cette corporation de la consulter comme toutes les associations d'établissements sont consultées.

Nous avons quand même apporté plusieurs précisions depuis que les transporteurs ambulanciers sont venus ici au parlement. Je pense que, dans le document qui avait été distribué aux députés de l'Assemblée nationale et à différents milieux de la population, plusieurs erreurs s'é-

taient glissées. La corporation nous a laissé entendre qu'il pourrait y avoir grève dans le secteur ambulancier; le ministère des Affaires sociales s'est préparé en conséquence.

Pour répondre de façon plus particulière à votre question sur la tarification, nous avons souligné que le ministère était prêt et avait déjà sensibilisé les organismes du gouvernement pour faire une étude sur la tarification. Pour faire ladite étude, nous avons besoin d'information et elle ne peut venir que des transporteurs ambulanciers. Jusqu'à maintenant, les transporteurs ambulanciers ont, jusqu'à un certain point, boycotté cette étude et il est assez difficile de clarifier davantage la tarification.

M. Forget: II y a eu, depuis un certain temps — je crois que cela a été le fait de certains conseils régionaux — des contrats d'exclusivité qui semblent avoir été conclus avec des transporteurs ambulanciers. Cela a été le cas, notamment, dans la région de Québec, alors qu'on a prétendu conférer un contrat d'exclusivité pour le transport ambulancier entre l'aéroport de Québec et les différents hôpitaux de la ville.

Cette situation, dans le fond, est illégale; je l'affirme parce que je me suis donné la peine de consulter sur le sujet et c'était d'ailleurs mon impression qu'elle était illégale. Cela a été confirmé par un expert en droit qui a toutes les raisons d'être bien versé dans ces questions. À la suite de représentations faites par un transporteur ambulancier qui n'avait pas eu le contrat, il y a eu certaines modifications.

J'aimerais savoir quelle est la position du ministère face à cette question de contrat d'exclusivité parce que, je le souligne encore une fois, rien dans la Loi sur la santé publique ne permet au ministère de donner des contrats d'exclusivité pour le transport ambulancier; absolument rien.

M. Lazure: À ma connaissance, M. Forget, je crois que cela s'est produit de la façon suivante. Nous avons demandé au conseil régional de Québec de procéder par un appel d'offres pour le transport ambulancier en provenance de l'aéroport de Québec. Il y a eu appel d'offres et un transporteur a été retenu.

M. Forget: Oui, mais cela a été plus loin, le conseil régional a même indiqué à Air Canada et à Québecair que tout transport strictement privé de malades requérant les services d'une ambulance, à partir de l'aéroport de Québec, devait se faire par ce transporteur qu'on avait choisi au conseil régional et que, à défaut de cela, l'ambulancier qui se verrait octroyer un contrat pour un transport en particulier pourrait être l'objet de sanctions, retrait de permis possible ou alors, il lui serait complètement interdit de travailler dans la région de Québec. On aurait laissé croire aux représentants — qui, évidemment, ne sont pas nécessairement versés dans toutes les lois du ministère des Affaires sociales — de ces deux compagnies aériennes, que les lois du Québec permettaient au conseil régional de décréter une telle exclusivité. (16 h 45)

M. Lazure: M. le Président, effectivement, cela ne semble pas régulier. On va, si vous voulez, vérifier, et demain on pourrait apporter des précisions. Pour le moment, je rappelle que les directives qui sont données aux conseils régionaux, à cet égard, sont bien claires. C'est leur devoir de préparer et de réviser les zones en question, les 190 zones de transport ambulancier au Québec, aussi de préparer des procédures relatives à l'attribution, à la signature des contrats, l'administration des contrats, les paiements, le contrôle d'exécution et finalement, l'information des personnes et organismes concernés dans la région. Cela me semblerait irrégulier, à prime abord, qu'il y ait une espèce de monopole comme cela.

M. Forget: Je suis content que le ministre prenne ainsi la chose, parce que cette question crée un certain malaise. Il a semblé, d'après l'identité des propriétaires d'ambulance en question, qu'il y ait apparence, au moins, d'intervention à caractère politique...

M. Lazure: Sûrement pas, M. le Président.

M. Forget:... dans la mesure où le propriétaire qui a obtenu le contrat était connu pour la sympathie qu'il a manifestée, dans le passé, pour le parti au pouvoir. Je ne fais aucune accusation, mais je dis que cela a gêné considérablement la façon avec laquelle les gens ont pu saisir, même le ministère, cette question, parce qu'on y a vu le signe d'une intervention à caractère partisan.

Tant mieux si le ministre le prend ainsi, parce qu'à ce moment-là, cela va permettre de clarifier la situation beaucoup mieux qu'autrement.

M. Lazure: M. le Président, pour compléter là-dessus, j'ignorais cette situation, j'ignore même le nom du concessionnaire du transport ambulancier pour la région de Québec, et il n'y a certainement pas eu d'intervention politique, à ma connaissance, dans ce dossier. On pourra vous donner des...

M. Forget: Un ministre des Affaires sociales, quel qu'il soit, ne s'occupe pas d'attribuer des contrats d'ambulance. Il reste que quand les gens sont colorés, cela crée des blocages. C'est la raison pour laquelle j'en parle.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé.

M. Le Moignan: J'aurais une question d'ordre cadavérique. Je le dis sans ironie, je veux bien qu'on comprenne.

M. le ministre, je ne sais pas si cela relève de votre ministère ou d'un autre ministère. Il meurt quelqu'un subitement, ou parfois on peut avoir des doutes, à Gaspé, par exemple, à 500 milles de

Québec, en chiffres ronds. On mobilise une ambulance, on vient faire l'autopsie et on le reconduit à Gaspé. Dans des cas semblables, est-ce que cela relève de votre ministère ou d'un autre ministère?

M. Lazure: Le transport ambulancier relève indirectement, comme on vient de le voir par le biais des CRSSS, de notre ministère. Quelle est la question précise?

M. Le Moignan: Si quelqu'un meurt subitement et qu'on a des doutes ou quelque chose du genre, on demande à le conduire à Québec en ambulance, cela coûte assez cher, je pense, de Québec à Gaspé, aller et retour. Je n'en veux pas à nos ambulanciers...

M. Lazure: Qui le demande? Est-ce la Sûreté du Québec?

M. Le Moignan: C'est la sûreté, probablement, donc ce serait le coroner?

M. Lazure: Le coroner, pour l'enquête du coroner.

M. Martel: C'est surtout le coroner. C'est le ministre de la Justice qui doit payer pour cela.

M. Le Moignan: Oui.

M. Lazure: C'est cela. Cela relève de la Justice à ce moment-là, parce que c'est pour effectuer un service de la Justice, éclaircir les causes d'un décès. C'est la Justice.

M. Le Moignan: On a souvent de grands malades qui sont bénéficiaires du bien-être social et qui auraient besoin d'une ambulance. C'est très compliqué de réussir à transporter certaines personnes à l'hôpital pour sauver la vie d'un enfant ou quelque chose du genre. Cela relève plutôt de votre ministère, si de tels cas se produisaient. Un grand malade qui doit être transporté...

M. Lazure: Oui, on a une politique bien claire là-dessus et le transport est gratuit si le patient, enfant ou adulte, du jugement des gens qui le soignent dans l'hôpital de Gaspé, doit être transporté dans un hôpital de Québec pour avoir des traitements plus spécialisés; cela relève de notre ministère; c'est une politique de notre ministère. C'est l'hôpital qui réfère le cas qui paie, à ce moment-là, et c'est défrayé par le ministère.

Le Président (M. Laplante): Le député de Richelieu.

M. Martel: Non, tout simplement, pour le transport des malades, je sais que le ministère des Transports se sert régulièrement de ses avions pour faire le transport d'une institution à l'autre, et cela relève du budget du ministère des Transports comme tel. Sur ce à quoi vous faisiez allusion tout à l'heure, lorsque le coroner décide de transporter une personne d'un endroit à l'autre, à ce moment, ce sont des dépenses qui relèvent du ministère de la Justice, parce que le coroner relève de ce ministère.

M. Le Moignan: Quelquefois sur deux ou trois demandes, au lieu de prendre l'ambulance ils ont pris un taxi, et le ministère a refusé, peut-être parce qu'ils n'ont pas suivi les indications données par l'hôpital. Cela peut être ma réponse à leur transmettre. Merci.

Le Président (M. Laplante): Programme 5, est-ce qu'il y a d'autres...

M. Forget: Sur la question des ambulances, j'aimerais que le ministre profite de l'occasion où on parle des ambulances pour préciser ses intentions. Dans certains milieux, il est rumeur que le ministère des Affaires sociales étudie actuellement, en vue de son application, une politique qui viserait à exproprier, en quelque sorte, le réseau actuel d'ambulances, à en faire l'acquisition —• toutes les ambulances qui existent — et à les faire fonctionner sous la juridiction des départements de santé communautaire ou d'une quelconque autre façon, en d'autres termes, que le ministère étudierait, pour une application prochaine, un plan d'un service d'ambulances publiques, gouvernemental si on veut, qui remplacerait en totalité ou en presque totalité le système actuel d'ambulances privées.

M. Lazure: Effectivement, M. le Président, il y a un comité de travail au ministère qui analyse diverses formules. Je pense que certains membres du comité doivent se rendre en Europe prochainement ou ils y sont présentement. Je sais qu'ils se sont rendus dans certaines parties du Canada aussi. En somme, cela fait partie de leur étude, d'examiner différentes formules de transport ambulancier, et l'orientation que nous favorisons — bien que toutes les portes soient ouvertes — en est une qui utiliserait au maximum des services publics et des services parapublics. Quand on dit cela, cela peut vouloir dire des municipalités ou plus précisément des services de police ou services de pompier, de municipalités. Cela peut vouloir dire aussi, à la rigueur, des réseaux hospitaliers dans certaines régions. L'orientation fondamentale c'est d'essayer de recourir aux maximum aux entreprises publiques et parapubliques.

À titre d'exemple pour ceux qui seraient moins au courant: il y a plusieurs grandes villes aux États-Unis — Los Angeles est une des villes modèles, à ce qu'on me dit — où le système est assuré par le service des incendies. Il y a d'autres villes, même d'autres pays, où c'est axé complètement sur la police, un peu comme on trouve dans la région métropolitaine où il y a une quarantaine de véhicules qui servent au transport ambulancier et qui donnent un bon service. Alors, les études sont en cours et elles ne sont pas encore terminées.

M. Forget: Quel est le problème du système actuel d'ambulance que le ministre veut résoudre par ce moyen?

M. Lazure: II est sûr que le système actuel fonctionne beaucoup mieux maintenant qu'il y a un an et demi. Je me souviens au mois de janvier 1976, à l'époque des fêtes en particulier, c'était un des dossiers chauds qu'on avait déposés sur ma table et il y avait beaucoup d'insatisfaction dans plusieurs régions, surtout les régions éloignées du Québec. Il y a eu une grande amélioration. Les fonctionnaires ont travaillé très fort là-dessus; les CRSSS aussi. Il reste cependant qu'on a encore, de temps à autre, des plaintes de régions éloignées. C'est une combinaison actuellement; le système est mixte. Il y a une partie qui est assurée par l'entreprise privée, à l'exception de la ville de Montréal où je dirais que c'est la majeure partie qui est assurée par des transporteurs privés et une petite partie par les transporteurs publics ou para-publics. Je pense, en particulier, à l'Ambulance Saint-Jean.

Donc l'insatisfaction est beaucoup moins grande aujourd'hui qu'elle ne l'était il y a un an, un an et demi, à l'époque où on a décidé de créer ce groupe de travail. Je ne vous cache pas que, même si la situation est de beaucoup meilleure aujourd'hui, il reste que c'est un système un peu boiteux. Je serais bien heureux d'être éclairé par un rapport exhaustif sur toutes les formules possibles. Je comprends le sens de la question du député de Saint-Laurent. Il semble que le système fonctionne de façon à peu près satisfaisante, actuellement.

M. Forget: II semble qu'on n'ait pas de motifs précis aujourd'hui pour chercher une autre solution, à moins que celle-ci ne s'avère moins coûteuse.

M. Lazure: Ce peut-être une des possibilités. Encore une fois, je pense que, au moment où la commande pour ce groupe a été donnée, nous étions dans une situation assez inquiétante. À cause du caractère privé de ce système de transport, surtout quand les pressions nous arrivent comme cela a été le cas récemment, il y a un mois ou deux, il reste que c'est un peu inquiétant. Bien sûr, on peut préparer des solutions de rechange. Effectivement, au moment où on se parle, il y a eu un plan d'urgence d'élaboré, en cas d'arrêt de travail, puisque des transporteurs privés ont menacé de débrayer, d'arrêter de transporter les malades, et, avec la Sûreté du Québec et d'autres organismes, la Protection civile et l'Ambulance Saint-Jean, ces trois organismes, on a un plan prêt, au cas où il y aurait débrayage.

En conclusion, nous pensons qu'il y aurait avantage — surtout en rapport avec les services policiers et les services d'incendie, il y a des fonctions qui sont connexes, par exemple, très souvent, on a à transporter des individus lors d'incendies — que les pompiers constituent, à mon avis, une équipe polyvalente qui pourrait bien assumer cette tâche. C'est la même chose avec les policiers, pour les accidents de la route. Plutôt que de toujours amener quelqu'un de l'extérieur qui, au départ, n'a pas une préoccupation pour les accidentés ou les blessés, je vous avoue qu'on a un préjugé plutôt favorable vers l'utilisation d'un corps policier ou d'un corps de pompiers.

M. Forget: C'est superficiellement attrayant. Je me souviens des représentations que nous ont formulées les municipalités qui possèdent actuellement des ambulances et elles nous ont fait comprendre, il y a quelques années, que ce ne sont pas les mêmes policiers qui transportent les malades et qui font le constat de l'accident. Les policiers n'acceptent pas de quitter la scène d'un accident ou d'un crime simplement parce qu'ils ont des malades à conduire à l'hôpital, et ce sont des policiers additionnels qui le font. Je vois encore moins des pompiers abandonner un incendie pour reconduire des malades à l'hôpital. Il faudrait des pompiers additionnels. Au salaire où on paie ces deux catégories de citoyens, je pense que les taux d'ambulance privée ont besoin d'augmenter passablement avant que cela en coûte moins cher d'engager des pompiers et des policiers pour faire ce travail de transport.

M. Lazure: II y a aussi un autre groupement qu'on peut appeler parapublic, l'Ambulance Saint-Jean...

M. Forget: Ce sont des volontaires.

M. Lazure: Oui. Mais, comme association, l'Ambulance Saint-Jean serait intéressée à participer à l'élaboration d'un système.

M. Forget: Je vois.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé.

M. Lazure: Si vous me permettez seulement un commentaire. Je pense que le modèle qui est le plus attrayant actuellement demeure les corporations sans but lucratif. Il y en a une quinzaine qui ont été mises sur pied. C'est mixte. Il y a différentes formules, c'est sans but lucratif. Il y en a qui sont exploitées totalement par l'Ambulance Saint-Jean. Il y en a d'autres qui sont des mouvements municipaux qui ont été mis sur pied. Actuellement, ça semble être la plus attrayante et la moins dispendieuse des solutions.

M. Forget: La Loi des cités et villes et le Code municipal ont-ils été amendés pour dissiper toute espèce de doute, quant au pouvoir? Cela a été fait?

M. Lazure: Cela a été fait avant Noël.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé. (17 heures)

M. Le Moignan: M. le Président, y a-t-il une politique de tarification pour les régions éloignées, par exemple? Je tairai le nom de la compagnie, mais nous avons eu, il y a un an ou deux, dans notre région, une compagnie de l'extérieur qui demandait $50 au départ de la maison. Elle pouvait être située à 20 milles à l'ouest de l'hôpital de Chandler et si elle allait chercher un malade à dix milles à l'est, les gens devaient payer le millage que l'ambulance devait parcourir. Je crois que la compagnie a disparu, mais c'était un coût exorbitant.

M. Lazure: M. le Président, je pense qu'il y a 290 ambulances reconnues par le ministère ainsi que leur propriétaire. Elles n'ont pas le droit d'exiger plus de $45 au point de départ. Ensuite c'est $1.25 le mille...

Le seul taux reconnu pour remboursement, au niveau du ministère, est de $45. Mais il y a des transporteurs ambulanciers qui demandent, au point de départ, $50, $55, $60. Ce que vous venez de souligner est fort possible.

Ceux-là ne sont pas des transporteurs accrédités par nous.

Accrédités... peut-être pas par des conventions dans le cadre de zones reconnues pour transport ambulancier. Ce peut être des transporteurs ambulanciers dans la région de Montréal où on n'a pas de zone.

M. Forget: Dans la région du Bas-Saint-Laurent et de la Gaspésie, je pense qu'il n'y en a pas qui ne soit pas accrédité à titre de bénéficiaire d'une subvention pour les zones éloignées.

M. Lazure: Exact.

M. Forget: Donc, on est restreint à demander un maximum de $45.

M. Le Moignan: Dans les villes, il n'y a pas de problème, mais quand une ambulance doit faire 40 ou 50 milles, on comprend que cela ne soit pas facile avec le personnel et tout ce qu'il y a à bord.

M. Lazure: On assure un minimum de 400 voyages par année. Si on fait seulement 350 voyages, on paie la différence.

M. Le Moignan: Oui, je sais qu'il y a eu une entente. Il y a une compagnie de Montréal qui est venue s'installer chez nous, elle a disparu et ce sont les entrepreneurs locaux qui le font maintenant.

M. Lazure: C'est exact, c'était... M. Le Moignan: Ambulancia.

M. Lazure: Ambulancia. Par la suite, c'est passé à des corporations sans but lucratif patronnées par l'Ambulance Saint-Jean, dans la région 01.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: M. le Président, tandis qu'on en est au service ambulancier, précisément, je rencontrais hier soir un groupe de personnes âgées qui ont présenté un mémoire sur le problème particulier des coûts du transport ambulancier pour les personnes de 65 ans et plus à bas revenu. On sait que les assistés sociaux, par exemple, se voient rembourser le montant fixe de $45, plus $1.25 le mille, pour leur transport, mais aussitôt que quelqu'un tombe sous le régime de la pension de vieillesse, à 65 ans, il doit encourir les frais de transport ambulancier, même s'il habite dans une ville et que l'hôpital n'est pas tellement loin.

On me citait des cas de personnes — naturellement, ce n'est peut-être pas universel — âgées, des cas lourds, qui habitent chez elles et qui parfois doivent prendre l'ambulance pour se rendre à l'hôpital, dans des cas d'urgence. Il peut arriver que cela cause des déboursés assez énormes que bien évidemment la pension de vieillesse ne parvient pas à combler.

On me citait l'exemple d'une personne qui avait dû débourser en un mois $240 — c'est un cas limite — de transports à l'hôpital en service ambulancier. De fait, elle n'était compensée en aucune manière.

Les recommandations que le groupe formulait avaient pour but d'obtenir le plus tôt possible la gratuité du transport ambulancier. On a découvert qu'une partie, tout au moins, des personnes âgées qui, dans les situations d'urgence, peuvent avoir à utiliser les services ambulanciers et qui sont sur le seuil du revenu des pensions de vieillesse, pourraient se faire rembourser une partie des coûts par l'assistance sociale. Cela semble ignoré par les personnes âgées et il ne semble pas y avoir de structure d'accueil particulière, du côté de l'aide sociale, pour faire de la publicité de façon à attirer une nouvelle clientèle pour qu'elle se fasse rembourser une partie des frais.

Par exemple, quelqu'un qui a $256 par mois de pension de vieillesse et qui pourrait avoir à utiliser, une fois ou deux dans le mois, un service ambulancier, soit des déboursés de $45 ou $90 dans le mois, pourrait se voir rembourser la moitié des frais, d'après ce qu'on me disait hier, par l'assistance sociale. C'est assez compliqué, il faut qu'il fasse des démarches.

Le Président (M. Laplante): M. le ministre.

M. Lazure: M. le Président, on m'informe qu'effectivement — c'est peu connu — c'est possible, dans le cadre des besoins spéciaux, à chaque bureau d'aide sociale, pour un individu qui est juste au-dessus du seuil, comme vous dites. À supposer que l'individu ait un revenu de $30 ou $40 par mois au-dessus du seuil et qu'il ait recours à un transport ambulancier qui lui coûte $200, si je comprends bien, l'aide sociale, dans le cadre des besoins spéciaux, paierait la différence.

M. Gosselin: Peut-être que, par les services, les soins à domicile, peut-être que par les CLSC, notamment, il pourrait y avoir une certaine information diffusée auprès des personnes âgées nécessiteuses qui ont, occasionnellement...

M. Lazure: J'en prends note, je crois que la remarque est pertinente.

M. Gosselin: Je crois que ce serait peut-être pertinent, comme je l'ai soulevé hier soir. Il y a une autre chose que je voudrais souligner aussi, c'est que l'entreprise qui gère le service ambulancier chez nous a posé un geste qui mérite d'être signalé. Son tarif régulier est de $50 pour l'ensemble de ses usagers et elle a décidé, de manière officieuse, par entente tacite avec le CLSC local, pour cette catégorie de personnes âgées de 65 ans et plus qui pouvait avoir à prendre le service ambulancier, de ramener le coût à $45, c'est-à-dire le coût que le gouvernement débourse dans le cas des assistés sociaux. C'est une entente tacite, officieuse, passée l'année dernière. Je crois que cela mérite d'être signalé pour encourager la firme en question et d'autres firmes ailleurs à adopter la même attitude, s'il y a lieu. Cette entente officieuse avec cette entreprise qui assure le transport ambulancier — comprenait également l'absence de coût pour les personnes, pour les pansements et les prothèses, parce qu'il arrive que ce sont des coûts supplémentaires au transport. Je tenais à le souligner.

Il est bien évident que, pour la catégorie des personnes âgées de 65 ans et plus, qui n'ont que leur pension comme revenu, les coûts de transport ambulancier sont quand même relativement onéreux. Tôt ou tard, il faudrait essayer de corriger cela, tout au moins pour cette catégorie de personnes âgées de plus de 65 ans qui n'ont pas de revenus suffisants et qui demeurent à domicile.

M. Lazure: Je peux vous dire que, dans le mandat qui a été donné au groupe d'étude du ministère, on lui a demandé de travailler en priorité sur des formules de transport pour personnes âgées.

Le Président (M. Laplante): Programme 5, adopté?

M. Forget: Adopté.

M. Le Moignan: Adopté.

Le Président (M. Laplante): Elément 1, adopté. Elément 2, adopté. Elément 3, adopté. Elément 4, adopté. Elément 5, adopté. Programme 5, adopté. Programme 11: Soins spécialisés et ultraspécialisés. Ce programme vise à rendre accessibles aux personnes malades les soins spécialisés et ultraspécialisés que requiert leur état. Remarques: M. le ministre.

Soins spécialisés et ultraspécialisés

M. Lazure: II n'y a pas de remarque spéciale, M. le Président, je vais plutôt attendre les questions.

Situation financière du réseau hospitalier

M. Forget: M. le Président, j'aimerais savoir du ministre s'il pourrait nous faire un état de la situation financière d'ensemble du réseau hospitalier, des déficits accumulés au 31 mars; état également de la trésorerie hospitalière, dettes à court terme dues aux fournisseurs, l'évolution telle qu'on peut la retrouver, par exemple, dans les rapports trimestriels. De façon générale donc, peut-il nous brosser un tableau de la situation financière du réseau hospitalier?

M. Lazure: M. le Président, au 31 mars 1978, les déficits accumulés des centres hospitaliers s'élevaient à $86 300 000.

M. Forget: Ceci représente, pour l'année, un accroissement d'environ $50 millions. Le déficit accumulé au 31 mars de l'année précédente était de l'ordre de $35 millions, je pense.

M. Lazure: Pour l'année 1977/78, c'est $37 millions; pour l'année 1976/77, $20 millions. Pour le reste, ce sont les déficits des années antérieures.

M. Forget: Donc, il y a à peu près $50 millions d'accroissement dans le déficit accumulé au cours de 1977/78.

M. Shaw: Dans cette même veine, ce sont les déficits accumulés pour "current expenses ", il n'y a pas de déficits pour autre chose, à part cela?

M. Lazure: On parle des déficits enregistrés, entendons-nous, non pas accumulés, année par année, si on prend 1976/77, c'est le déficit enregistré au cours de cette année, non pas accumulé...

M. Shaw: De déficit annuel.

M. Lazure: Le déficit annuel de 1976/77 est de $20 millions; le déficit annuel de 1977/78, $37 millions, pour un total de $57 millions accumulés durant ces deux années, seulement. Si on ajoute les déficits des années antérieures, on arrive à un total de $86 300 000, au 31 mars 1978.

M. Forget: C'est pour les déficits accumulés au compte de fonctionnement. Jusqu'à quel point cela reflète-t-il complètement les exigibilités aux mêmes dates, autrement dit, l'évolution des comptes à payer, des emprunts bancaires, etc.? Est-ce que c'est un chiffre qui reflète toute cette réalité ou si on ne tient pas compte, par exemple, de la diminution — ce sont des expressions qui n'ont pas d'équivalence dans le secteur hospitalier. L'augmentation des exigibilités, est-ce qu'elle est reflétée dans ces déficits?

M. Lazure: Je ne suis pas sûr de comprendre ce que vous voulez dire par l'augmentation des exigibilités, mais M. Dallaire, est-ce que vous saisissez la portée de la question?

Je m'excuse, je suis à chercher des papiers, et je n'ai pas compris.

Voulez-vous répéter?

M. Forget: Quand on parle du déficit annuel, c'est la différence entre les dépenses de l'année et le budget octroyé par le ministère durant l'année. Est-ce que nous avons, là-dedans, un reflet parfait de l'évolution de la situation financière globale de l'hôpital, y compris l'évolution qui a pu se réaliser en cours d'année, par exemple, lorsque le montant des comptes à payer augmente?

M. Lazure: Effectivement, oui. Sur le plan comptable, si c'est calculé comme compte à payer, c'est aussi calculé dans les dépenses.

M. Forget: II serait peut-être utile de ventiler le financement de ce déficit accumulé qui est de $86 300 000. Combien de cela est constitué d'emprunts bancaires autorisés par le ministère? Combien de cela constitue l'accroissement du montant qui est dû aux fournisseurs? Peut-être y a-t-il d'autres éléments, je ne sais pas où on va les prendre, des emprunts non autorisés, si cela existe encore...

M. Lazure: Je n'ai pas les détails, avec moi, du financement comme tel du montant du déficit accumulé au niveau du réseau. Il y a, effectivement, trois méthodes de financement: les emprunts autorisés par le ministère, comme tels, c'est-à-dire par des lettres selon les directives sur les emprunts autorisés; le versement périodique, c'est-à-dire l'emprunt automatique et l'autre partie passe du côté des comptes à payer et des emprunts non autorisés, c'est-à-dire des marges de crédit qui sont consenties aux centres hospitaliers sur leurs valeurs propres. (17 h 15)

M. Forget: Vous devez bien avoir le montant des emprunts autorisés.

M. Lazure: Les emprunts autorisés, au 31 mai, étaient de...

M. Forget: Au 30 mai... Je veux dire, c'est mai plutôt que mars.

M. Lazure: Non, le mois de mai.

M. Forget: Donc, cela ne coincidera pas nécessairement avec le total qu'on vient de nous donner.

M. Lazure: Non. Il est de $36 900 000.

M. Forget: $36 900 000 d'emprunts autorisés. Du côté des comptes à payer, y a-t-il une détérioration?

M. Lazure: II y a eu, en fin d'année dernière, une détérioration. Au cours de l'exercice financier 1977/78 et à la fin de celui de 1976/77, bon nombre de centres hospitaliers ont mis en branle des plans de redressement qui sont allés récupérer d'abord le différentiel entre leur budget et leurs dépenses. Ils obtenaient donc l'équilibre budgétaire, d'une part et, d'autre part, ils ont, par la suite, provoqué un surplus pour annuler presque entièrement leur déficit accumulé.

Alors, la détérioration qu'on a connue, de façon quasi générale, s'est ramenée, au cours de 1977/78. Même si on ne tient pas de statistiques précises sur le montant des comptes à payer, on peut voir, selon des informations qui sont plutôt "micro", c'est-à-dire au niveau des établissements, que la situation s'améliore.

M. Forget: L'échéance moyenne s'établirait à combien de semaines ou de mois dans le moment?

M. Lazure: II faudrait quasiment, pour répondre à cela, faire des catégories de centres hospitaliers. Certains centres hospitaliers qui sont en excédent de ressources et qui ont de forts déficits budgétaires ont des échéances qui vont de 120 à 150 jours. Les centres hospitaliers qui fonctionnent en économie de ressources et en équilibre budgétaire vont même chercher un escompte à 30 jours.

M. Forget: Je vois, alors il y a une grande variation.

M. Lazure: Oui.

M. Forget: D'accord.

Vous dites donc que la situation s'est améliorée de ce côté, mais il reste que le déficit accumulé s'accroît de façon régulière. Est-ce qu'il s'accroît en termes de pourcentage du budget total, parce que $20 millions, $37 millions, etc., ce sont des chiffres qui sont, par rapport au budget total, assez modestes malgré tout?

M. Lazure: Quand le ministre dit que le déficit est de $86 millions, c'est le déficit prévu au 31 mars 1978. C'est-à-dire que les déficits que l'on retrouve au 31 mars 1978, avec la projection pour l'exercice financier 1977/78, totaliseront $86 millions.

Juste un petit moment, s'il vous plaît.

M. le Président, je pense qu'on a concilié les chiffres. Effectivement, c'est bien le 31 mars 1978, et M. Dallaire va vous donner la ventilation de cela.

M. Shaw: Combien prévoyez-vous pour 1979?

M. Lazure: Attendez, on va d'abord régler ce qui est accumulé au 31 mars 1978; on parlera de 1979 après.

Les $86 millions étaient composés de $9 900 000 pour 1974, $21 400 000 pour 1975, $22 400 000 pour 1976/77, $36 800 000 pour 1977/78 mais estimés au deuxième rapport trimestriel, et je reviendrai sur 1976/77 un peu plus tard.

Il y a eu une décision qui a été prise par le Conseil du trésor à l'automne de 1977, à l'effet de

ne pas reconnaître le coût des conventions collectives sur les déficits des centres hospitaliers pour 1975.

M. Forget: Voulez-vous répéter pour que je vous comprenne.

M. Lazure: Lors de la signature des conventions collectives, les employés en poste dans le réseau avaient droit à une augmentation salariale rétroactive à juillet 1975. Pour le ministère, au financement, on avait reconnu l'obligation de payer les conventions collectives sur les déficits, déficits qu'on ne reconnaissait pas en vertu de la circulaire MP37 qui abolissait la pratique des règlements de fin d'année.

M. Forget: Ah! bon.

M. Lazure: Cela va jusque là?

M. Forget: Oui, cela va bien.

Le Président (M. Laplante): On ne comprend rien, nous autres, par exemple.

M. Lazure: Ce n'est pas grave, le député de Saint-Laurent comprend.

M. Forget: Bien, M. le Président, je n'ai pas d'objection à suspendre mes questions jusqu'à ce que tout le monde ait compris.

M. Lazure: Voici, je vais essayer d'être un peu plus clair. En 1974, le ministère a émis une directive à l'effet que la pratique sur les règlements de fin d'année était abolie. Là, il faut remonter pas mal loin. Cela remonte au début de l'assurance-hospitalisation où les centres hospitaliers recevaient un budget et, en fin d'exercice, présentaient les états financiers, l'analyse de ces états financiers, avec une certaine analyse de productivité qui tenait compte des augmentations de volume et de bien d'autres choses. Le ministère reconnaissait des dépenses admissibles en vertu de la Loi sur l'assurance-hospitalisation. Ce qui fait que le budget qui était autorisé en début d'année était modifié parfois deux ans ou trois ans plus tard, lorsque les chiffres réels étaient connus et analysés, et la partie admissible était payée au centre hospitalier. C'était la pratique des règlements de fin d'année.

En 1972, il y a eu l'institution du budget global. La pratique des règlements de fin d'année s'est continuée jusqu'au début de 1974, En 1974, par une directive aux centres hospitaliers, le ministère abolissait la pratique des règlements de fin d'année. Donc, il ne reconnaissait plus les déficits que les établissements pouvaient encourir. Il y a eu des déficits, comme je viens de le mentionner, en 1974 et en 1975.

En 1976, il y a eu la signature des conventions collectives et celles-ci étaient rétroactives à juillet 1975. Donc, le personnel qui était en poste, celui qui était autorisé par le ministère et celui qui n'était pas autorisé comme tel par le ministère mais qui était dans les déficits, avait droit à cette augmentation. Alors, on a payé, aux établissements, le coût des conventions collectives, et le Conseil du trésor, à l'automne 1977, nous a dit: Soyez conséquents vous ne reconnaissez pas les déficits, donc vous ne reconnaissez pas les augmentations sur les déficits, les augmentations des conventions collectives.

Donc, ces montants qui avaient été payés doivent être récupérés des centres hospitaliers. La récupération, bien entendu, pour la rétroactivité, est placée dans le déficit du centre hospitalier, et ce qui avait été inclus au budget de 1977-1978 sera enlevé en 1978-1979. Cela représente $21 300 000.

M. Forget: Cette non-rétroactivité?

M. Lazure: C'est cela.

M. Forget: C'est relatif à l'année...

M. Lazure: 1975, 1976/77 et 1977/78.

M. Forget: C'est $21 300 000?

M. Lazure: C'est cela.

M. Forget: Cela s'ajoute aux $21 400 000 de déficit annuel de cette année?

M. Lazure: Oui, c'est cela. C'est-à-dire, cela s'ajoute aux deux années. Six mois de 1975 et 1976/77. Il y en a aussi une partie pour 1978, 1977/78. Je pense que c'était $8 600 000, $8 300 000 et environ $4 millions. (17 h 30)

M. Shaw: Qui va payer ces déficits? Est-ce que ce sont les centres hospitaliers, à même leur budget global? Est-ce cela qu'ils vont faire?

M. Lazure: On est en train d'établir les chiffres du déficit véridique. Je n'ai pas d'objection à traiter la question suivante: Qui va les payer?

M. Shaw: C'est très important, parce qu'on peut dire que... ce n'est pas une dette, mais c'est vraiment une dette, c'est l'État, à la fin, qui doit la payer.

M. Lazure: On a, comme M. Dallaire l'expliquait tantôt... Déjà, depuis quelques années, le ministère a demandé aux hôpitaux qui avaient des déficits de préparer un plan de redressement budgétaire, c'est-à-dire une façon d'économiser certaines sommes d'argent pour, à la fois, s'assurer que durant l'année — prenons l'année qui vient de finir, 1977/78 — l'hôpital ne va pas dépenser plus que le budget qui lui est alloué. C'est un pas de plus, si cet hôpital a un déficit accumulé, admettons de $1 million, depuis deux ou trois ans, d'abaisser le déficit de $1 million, mettons de $200 000 durant cette année financière. C'est ce qu'on appelle un plan de redressement budgétaire.

C'est faisable, évidemment, dans la plupart des cas, en ne remplissant pas un poste quand celui-ci se libère. À l'occasion du départ d'un employé, l'hôpital examine le poste minutieusement, et décide... Il y a un roulement d'environ 8%; si on veut être conservateur, il y a un minimum moyen de 8% de roulement dans tout le réseau hospitalier. Si vous avez un hôpital de mille employés, ce qui n'est pas rare dans le cas des hôpitaux qui ont de gros déficits, 8% de mille employés, donc vous avez au moins 80 employés qui partent d'eux-mêmes chaque année.

Par le roulement naturel, par l'attrition, vous pouvez diminuer le nombre de postes payés, donc économiser une partie de l'argent. Il y a des hôpitaux qui ont réussi cela: le CHUL de Québec a absorbé un déficit d'au-delà de $1 million dans l'espace d'un an, un an et demi; $1 225 000, exactement. Cet effort va continuer et on veut le rendre plus systématique.

M. Shaw: Est-ce un hôpital général?

M. Lazure: Oui, c'est l'hôpital général universitaire; c'est l'équivalent, un peu, du Royal Victoria, si vous voulez, ou de Notre-Dame; plus petit comme nombre de lits, mais comme vocation spécialisée, c'est à peu près la même chose.

Donc, on veut étendre cela à tous les hôpitaux qui ont une dette accumulée. J'ai eu l'occasion de dire, ces jours derniers, à divers groupements, que la semaine prochaine — et le jour est fixé, c'est lundi prochain — M. Parizeau et moi rencontrerons l'Association des hôpitaux, nous rencontrerons aussi les syndicats et nous rencontrerons également les médecins; trois rencontres, lundi et mardi, pour faire le point avec eux et leur demander un certain nombre de choses, leur expliquer ce qu'on propose comme plan parce que cela ne peut pas continuer comme cela. Pour revenir à votre question, je pense que si les mêmes tendances continuaient pour l'année qui vient, durant 1978/79, c'est une somme additionnelle d'au-delà de $50 millions qui s'ajouterait à cela, $59 millions.

C'est clair qu'on ne peut pas continuer comme cela, alors on va proposer... une autre remarque: II y a 42% de ce déficit de $87 millions déjà accumulés qui se retrouvent dans une douzaine d'hôpitaux seulement. On a fait des calculs, hôpital par hôpital et on pense qu'à l'exception d'une douzaine d'hôpitaux, l'ensemble des hôpitaux qui ont des déficits, peut dans l'espace de deux années, 1978/79, 1979/80, en réduisant un peu son personnel, absorber le déficit accumulé.

Dans cette optique, chaque hôpital ayant son plan de redressement, nous allons leur proposer une forme d'incitation financière. L'hôpital qui aura démontré, sur quatre rapports trimestriels consécutifs, donc un an — trois ou quatre rapports trimestriels, c'est discutable — qu'il vit à l'intérieur de son budget et de son plan de redressement, se verra donner une incitation financière. Je m'excuse de ne pas pouvoir donner plus de détails aujourd'hui, mais je pense qu'il est plus correct de donner les détails à ceux qui sont directement intéressés, soit l'Association des hôpitaux, les syndicats et les médecins, mais il y aura une forme d'incitation financière qui va les aider à diminuer le déficit accumulé.

M. Shaw: Est-ce que cela veut dire que, cet été, nous allons voir la fermeture de lits dans tous les hôpitaux du Québec, comme l'année passée?

M. Lazure: C'est une autre question...

M. Shaw: N'y a-t-il pas d'autres manières d'épargner?

M. Lazure: On peut faire une parenthèse. Je répète les deux exemples que j'ai donnés tantôt, le CHUL de Québec et l'Hôpital Sainte-Justine; ces deux hôpitaux ont absorbé leur déficit accumulé — on me dit que le Jewish General aussi — sans... Un instant!

M. Shaw:... avaient fermé leurs lits tout l'été l'an passé.

M. Lazure: Ils les fermaient... Le phénomène de fermeture des lits d'été, c'est un problème particulier, si vous voulez on peut en discuter au mérite, mais, il ne faut pas mélanger les deux questions. Les hôpitaux qui ont résorbé leur déficit l'ont fait sans fermer plus de lits qu'ils ne l'avaient fait l'année précédente ou les deux années précédentes. Il y a des faits concrets qui nous démontrent qu'un hôpital peut faire cela.

M. Shaw: En coupure de services?

M. Lazure: Non pas en coupant les services, mais en réduisant le personnel quelque peu. Dans l'ensemble du réseau hospitalier des Affaires sociales, cela peut vouloir dire, d'ici trois ans, une réduction de quelques milliers de postes. On est en train de le faire hôpital par hôpital et d'évaluer le nombre exact de coupures que cela demande, mais, parallèlement à cela, il y a certains programmes de développement, qu'il s'agisse de l'ouverture de centres d'accueil pour personnes âgées, qu'il s'agisse des services à domicile, qu'il s'agisse de l'augmentation — même si elle n'est pas aussi forte qu'on le voudrait dans le moment — du personnel dans les centres d'accueil. En somme, il y a une série de mesures qui vont ajouter des postes dans le réseau des Affaires sociales. C'est une des choses qu'on veut expliquer, en particulier aux représentants des syndicats, que des postes vont s'ouvrir dans le réseau des Affaires sociales, région par région; s'il est nécessaire, surtout dans le cas d'une dizaine d'hôpitaux, de faire des mises à pied éventuellement, parce que l'attrition ne va pas assez vite, à ce moment, il y a évidemment toutes les clauses de la convention collective qui sont respectées et la sécurité d'emploi qui joue. Il y aura une priorité donnée à ces individus dans d'autres établissements du réseau qui ouvriraient des postes à leur tour. Au fond c'est, jusqu'à un certain point, un transfert de

postes à l'intérieur du réseau, avec, croyons-nous — les chiffres seront donnés aux groupements — une augmentation nette de postes pour l'ensemble du réseau, à cause de certains programmes de développement.

Sur cette question spécifique de fermeture des lits, je pense qu'il y a lieu d'ajouter que la discussion sur la fermeture des lits a été, au cours des dernières années, souvent associée à des fermetures de services d'urgence. Là-dessus, la position du ministère a été très ferme qu'en aucun temps on ne peut fermer les services d'urgence, la population ayant droit à ces services 24 heures sur 24. Cela a été répété tout récemment...

M. Shaw: Mais, à part ces services d'urgence, vous avez besoin de lits.

M. Lazure: Oui, j'y arrive...

M. Shaw: Si votre hôpital est plein et vos lits sont fermés, vous n'avez pas de service d'urgence. C'est pour cela qu'on a fermé des centres d'urge-ce à Montréal, l'année passée.

M. Lazure: C'est ce que l'on croyait. Nous avons fait un relevé l'an passé, notamment dans la région métropolitaine, de janvier à décembre sur le nombre d'admissions faites par les services d'admission, par rapport aux admissions par les urgences, afin de savoir le pourcentage de patients admis dans un hôpital en passant par l'urgence. Indépendamment du nombre de lits ouverts tout au long de l'année, c'est-à-dire au mois de mars où tout est ouvert, si vous voulez, comme au mois d'août où il y avait 2200 lits fermés à Montréal, l'été dernier, le pourcentage d'admissions par l'urgence est exactement le même tout au long de l'année. Il se passe un ajustement local qui tient compte des ressources. On aurait cru que le pourcentage des admissions par l'urgence aurait été plus grand au moment où il y avait moins de lits disponibles; ce n'est même pas ce phénomène qui s'est passé.

On fait des relations beaucoup trop rapides entre des phénomènes comme l'urgence, les lits et les budgets. Localement, il se fait des ajustements et ce dont il faut s'assurer, c'est que ce ne soit pas au détriment des services à la population. Ce n'est pas un dogme ou une théorie absolue. L'an passé, effectivement, le pourcentage d'admissions par l'urgence, au mois d'août comme au mois de mars, était le même. C'est assez paradoxal alors qu'il y a 200 lits de moins.

J'ajouterai aussi — pour le journal des Débats — qu'il y a des hôpitaux qui font des surplus, c'est un peu paradoxal, même s'ils ont eu exactement les mêmes taux d'accroissement, d'année en année, depuis quatre ou cinq ans, six ans. Il y a entre 20% et 25% de l'ensemble des hôpitaux qui, eux, n'accumulent pas de déficit mais accumulent des surplus. Il y a un autre pourcentage d'hôpitaux, et c'est la majorité des hôpitaux cette fois-ci, qui balancent à la fin de l'année, qui vivent à l'intérieur de leur budget. Quand le public se fait dire par les media que la situation financière dans les hôpitaux est catastrophique ou quand les députés se font dire cela par des groupes de pression quelconques — et des députés de tous les partis — je pense qu'il faut être prudent, il faut être nuancé. La plupart des hôpitaux vivent à l'intérieur de leur budget. Certains hôpitaux réussissent, encore une fois sans couper des services, à accumuler un certain surplus. Et je répète: Une douzaine de grands hôpitaux, surtout, sont responsables de 42% de la masse déficitaire.

Nous sommes convaincus — je termine là-dessus — que, pour la très grande majorité des hôpitaux qui ont un déficit accumulé, il sera relativement facile, si les directions acceptent d'examiner à la loupe chaque poste qui se libère au cours d'une année, comme d'autres l'ont démontré, de réduire un peu le personnel et d'assurer les mêmes services.

M. Forget: Je reviendrai tout à l'heure, ou peut-être après 20 heures, sur la question des chiffres. Mais, puisqu'on a déjà amorcé le débat sur leur signification ou les implications qu'on veut en tirer, le ministre a dit tout à l'heure: II y a des plans de redressement, cela se fait hôpital par hôpital, et on voit qu'il y a quelques milliers d'emplois qui devraient être éliminés par l'attrition naturelle, sur une période d'années, dans le secteur hospitalier, mais ceci sera plus que compensé par — une période de deux ans, qu'il a dit — le développement de certains nouveaux services. Ce qui fait que les gens qui, normalement, auraient remplacé les postes devenus vacants et qu'on ne comble pas, vont avoir d'autres opportunités de travailler dans le secteur hospitalier. Comment peut-on concilier cette affirmation avec ce que le ministre dit: Pour l'année à venir, il y aura $59 millions de déficit — si on ne fait rien, si rien ne se produit — qui viendraient s'ajouter au déficit, comme déficit annuel. Donc, c'est probablement ça l'objectif, en termes financiers, le déficit qu'il faut résorber puisque c'est le déficit de l'année. Ce n'est pas le déficit accumulé. C'est la mesure de ce qu'il faut couper comme ressources excessives dans le secteur pour le faire balancer. D'autre part, on va ajouter seulement $9 millions pour de nouveaux services. Le budget de développement dans le secteur hospitalier, pour l'année, est de $9 millions.

Il est clair qu'il va être assez difficile de faire balancer, en termes de création d'emplois, dans le secteur des affaires sociales, dans le secteur hospitalier en particulier, les $9 millions avec les $59 millions. Même si on fait cela sur une période d'années, ce n'est pas en étant déficitaire chaque année qu'on va être en surplus au bout d'un certain nombre d'années. Il n'y a pas de magie là-dedans; on suppose que la résorption du déficit, même si elle est échelonnée sur un certain nombre d'années, ne permettra pas, par la création de services nouveaux, d'absorber autant de monde dans le réseau qu'il y en avait au départ. (17 h 45)

D'ailleurs, ce serait presque une réduction par l'absurde si on part de l'hypothèse qu'il y a un

déficit; on ne peut pas régler le problème du déficit à moins de diminuer les quantités de ressources qu'il y a dans le secteur. Il y a une espèce de tour de passe-passe lorsqu'on prétend qu'au net, il y aura plus d'emplois créés qu'il y en aura d'abolis. Évidemment, ce ne sont pas les mêmes, mais il y aura certainement une diminution nette.

M. Lazure: M. le Président, il faut se rappeler ce que j'ai dit, c'est-à-dire qu'il ne s'agissait pas d'une opération d'une année, mais d'une opération échelonnée sur trois ans, commençant... l'affirmation que je faisais, à savoir que le net dans l'ajout de postes nouveaux serait supérieur à la diminution de postes dans le réseau hospitalier, j'ai bien dit l'ensemble du réseau des affaires sociales et non pas seulement le réseau hospitalier. C'est là qu'est toute la différence.

Si on regarde l'ensemble du réseau des affaires sociales, sur trois années, mais prenons seulement cette année. Cette année, l'ajout de $7 millions pour les services à domicile représente 550 postes d'auxiliaires familiales. Vous avez aussi l'ajout d'un certain nombre d'employés quand ils auront atteint... Si ce n'est pas déjà fait au moment où on se parle, ce sera d'une semaine à l'autre... L'hôpital Cité de la santé de Laval qui représente environ l'équivalent de 1200 postes à temps complet, c'est une addition dans le réseau des affaires sociales.

Ensuite, il y a les centres d'accueil où — je l'ai dit hier — l'addition d'environ $13 millions représente 900 postes dans des centres d'accueil qui ouvrent cette année. On a vu la liste hier. 900 postes plus 550 plus 1200, ce sont seulement trois éléments majeurs; il y en a d'autres qu'on pourrait regarder, mais cela, c'est pour cette année. Nous sommes convaincus et nous aurons des chiffres à donner à nos interlocuteurs, la semaine prochaine, qui vont démontrer que sur une période de trois années, nous allons amplement augmenter le nombre des employés, et non pas le diminuer, dans l'ensemble du réseau.

M. Forget: II va être sur une base de chiffres totale, si on prend suffisamment d'années et si on prend une comparaison suffisamment large, mais tout dépend de l'ampleur des budgets de développement qui seront accordés. Là-dessus, je pense bien que le ministre ne pourra pas faire de promesses très fermes; tout dépend de la situation générale des finances gouvernementales, etc.

À l'intérieur même de ce total, il y a une modification considérable, la composition de la main-d'oeuvre. Quand on crée des postes d'auxiliaires familiales, cela a un intérêt très relatif sur les employés d'hôpitaux...

M. Lazure: C'est-à-dire que cela peut intéresser des préposés aux malades ou des préposés dans les services auxiliaires d'un hôpital, par exemple.

M. Forget: À la limite.

M. Lazure: Pas à la limite...

M. Forget: Les techniciens de laboratoire, les techniciens de la radiologie ne sont pas beaucoup réconfortés, d'un autre côté, par la création de postes dans les centres d'accueil. Ce que je veux dire, c'est qu'il y a une composition très certainement différente et cela fait partie du problème, parce que bien sûr, les syndicats visent le maintien d'un nombre d'emplois, présumément, mais ils visent aussi vis-à-vis de chacun de leurs membres, à assurer une certaine permanence de postes. De ce côté-là, il y a des modifications sensibles, je ne dis pas qu'elles ne doivent pas se faire, mais d'un autre côté, il ne faut pas se faire d'illusions sur la capacité de résoudre tous les problèmes quand il y a des changements qui sont nécessaires; par définition du statu quo, on ne peut pas demeurer.

M. Lazure: Je répète que cette diminution de quelques milliers d'emplois dans le secteur hospitalier échelonnée sur trois ans se fera au moins dans une proportion de 50% par des départs naturels, des gens qui décident de quitter leur emploi. Dans ce 50% des cas, on n'a pas à se poser la question; cette ex-technicienne de laboratoire qui quitte parce que son mari a été transféré ailleurs, par affaires, cela ne pose pas de problèmes. C'est pour cela qu'on va parler aux gens et il va falloir qu'il y ait beaucoup de concertation. C'est évident que cela va poser des problèmes.

M. Shaw: Dans le cas des 200 internes et résidents, cela va représenter du travail qui sera fait par les experts; ce n'est pas fait pas des auxiliaires. Ce sera fait, au moins, par une infirmière ou un autre médecin qui va être payé. Est-ce que ce montant est considéré dans vos chiffres? Est-ce que cela représente une diminution des résidents et des internes dans ce programme? En salaires, cela représente quelques millions de dollars. Qui va faire ce travail? Quand vous êtes malade, dans un hôpital, si ce n'est pas un interne ou un résident qui va s'occuper de vous, quelqu'un d'autre devra le faire. Est-ce que ce sera un médecin payé à l'acte avec sa "castonguette"? Ce sera présenté sous une autre forme de coût pour l'hôpital, soit à la Régie de l'assurance-maladie.

M. Lazure: Le député de Pointe-Claire ne connaît peut-être pas de façon intime la pratique dans les hôpitaux mais...

M. Shaw: Je la connais très bien, je suis membre du personnel d'un hôpital.

M. Lazure: Actuellement, quand le traitement d'un patient est fait par un patron, un spécialiste certifié, diplômé qui est assisté dans son traitement par un interne ou un résident, le spécialiste patron facture à la "castonguette". C'est le système actuel.

M. Shaw: C'est une autre chose. Je dis que les patients...

M. Lazure: C'est de cela dont vous parlez. Il n'y aura pas un taux additionnel à la Régie de

l'assurance-maladie. Ce taux est déjà fait par le médecin spécialiste. Ce qu'il va y avoir c'est une diminution des salaires payés aux internes résidents dans le réseau. C'est vrai. Il va y avoir 200 salaires par année de moins, un peu plus que 200. C'est environ $15 000, cela veut dire $3 millions. Il va y avoir une économie de $3 millions, d'accord?

M. Shaw: C'est le spécialiste qui va revenir à l'hôpital pour quelqu'un qui va commencer à saigner à deux heures du matin?

M. Lazure: Un instant, il ne faut pas dramatiser non plus. La diminution...

M. Shaw: C'est la réalité.

M. Lazure: ... de 2005 en juin, ceux qui terminent, l'ensemble des internes résidents, c'est 2005, cela va diminuer à 1800 le 1er juillet.

M. Shaw: Oui, c'est 200.

M. Lazure: Bon. Mais cette diminution ne va pas vider les hôpitaux universitaires de leurs internes et de leurs résidents. Il ne faut pas dramatiser cela. Il va rester dans tous les hôpitaux universitaires des internes et des résidents qui vont assurer les gardes de fin de semaine, les gardes de nuit.

Le Président (M. Laplante): Y a-t-il d'autres questions sur le programme 11?

M. Forget: Oui. J'aimerais être sûr que je comprends bien les chiffres qui nous ont été donnés. Je me suis livré à quelques opérations arithmétiques tout à l'heure et j'ai des problèmes, cela n'arrive pas.

M. Lazure: C'est parce qu'il n'a pas terminé. M. Forget: Ah bon! je vais le laisser terminer.

M. Lazure: Avez-vous terminé, Monsieur Dallaire?

Non.

Bon, il n'avait pas terminé son exposé. Alors, reprenez votre exposé.

Les chiffres que je vous ai donnés jusqu'à maintenant donnent $111 800 000. Il faut penser que ce que je vous ai donné, c'est année par année, pour les établissements qui étaient à déficit. Si on le met de façon temporelle, c'est-à-dire une année par rapport à une autre, pour un établissement qui, une année, a eu un déficit et, l'année suivante, a eu un surplus, le surplus s'applique donc contre le déficit. Il y a $25 500 000 de surplus qui se sont appliqués contre les déficits sur la période de 1974 à 1977/78. Ce qui vous donne $86 300 000.

M. Forget: Cela va mieux.

M. Lazure: J'ai aussi un autre commentaire.

Lorsque je vous ai donné le déficit 1977/78, je vous ai dit qu'il était, sur le rapport qui a été soumis au ministre, estimé selon le deuxième rapport trimestriel. Ce matin, on a terminé la validation du troisième rapport trimestriel. De $36 800 000, on passe à $27 100 000, c'est-à-dire une diminution de $9 700 000. On sait comment les estimations selon les rapports trimestriels sont bâties. C'est un nouveau rapport trimestriel qu'on a lancé l'an dernier qui doit, lorsqu'il sera rodé, nous donner l'expérience des centres hospitaliers de façon comparative, qui va permettre une autovalidation des chiffres qui nous sont fournis. Dans le moment c'est encore en phase de rodage et il y a des accrochages. Ceci fait que les $86 300 000 passent à $76 500 000.

M. Forget: Je vois, et cela est toujours au 31 mars 1978, en regardant toutes les années antérieures.

M. Lazure: Au 31-3-78.

M. Forget: Je vois. Et, vous confirmez que le chiffre, le déficit annuel qui serait prévu, à défaut d'autres mesures pour 1979, s'établirait à $59 millions. Est-ce sur la base du premier rapport trimestriel?

M. Lazure: Non.

M. Forget: Non. Il n'est pas encore émis.

M. Lazure: Les $59 millions... C'est l'estimation 1978/79. C'est une estimation bien approximative. C'est la projection si les mêmes tendances se maintenaient. C'est cela.

Les $59 millions auxquels on fait référence, je vais vous en donner la composition et je vais vous donner aussi les changements apportés.

On a parlé, tout à l'heure, des conventions collectives sur les déficits de 1975. Il y a un montant qui a été inclus au budget 1977/78 des centres hospitaliers qui était de $8 700 000 et, indexé à 1978/79, il passe à $9 400 000. Il est à remarquer que c'est un déficit potentiel. Alors, les centres hospitaliers n'ayant plus ce montant dans leur budget vont devoir le résorber d'une façon ou d'une autre.

Il y a, comme base de discussion avec les centres hospitaliers, un taux nul d'accroissement sur les fournitures, sur les dépenses non salariales, ce qui représente $20 700 000. Donc, l'estimation des compressions budgétaires à ce niveau pour 1978'79 est de l'ordre de $30 100 000. Si on ajoute la récurrence des déficits de 1977/78 sur les activités de 1978/79, prenant en considération que rien n'a changé, s'il faut ajouter le chiffre que je vous ai donné tout à l'heure de $36 700 000 pour les déficits 1977/78; en l'indexant à 1978/79 cela devient $39 500 000 ce qui fait $69 millions. De ces $69 millions, le Conseil du trésor a accordé $9 millions pour la révision de la base budgétaire et plus particulièrement pour les établissements qui sont en économie de ressources et à déficit

budgétaire — insuffisance de ressources pour ceux qui sont moins familiers avec les termes — ce qui fait 60 millions ou les $59 millions en question. Mais là, il faut encore faire le même décalage que tout à l'heure alors que je vous disais que la récurrence du déficit de 1977/78 sur 1978/79 a été calculée à $36 700 000 indexés de 7,5%; il faut le mettre à $27 100 000 indexés de 7,1% ce qui fait que... là je n'ai pas fait les calculs, mais cela réduit d'environ $10 millions. Cela passerait de $59 millions à $49 millions.

M. Forget: Si je comprends bien, les 42% de déficit sont imputables à douze hôpitaux et les douze hôpitaux en question sont largement de grands hôpitaux d'enseignement.

M. Lazure: C'est exact! (18 heures)

M. Forget: Le ministère a adopté, l'an dernier, un nouveau mode de répartition ou une révision systématique des bases budgétaires. Si je comprends bien, cela a été effectivement appliqué. Est-ce que l'effet de cette révision des bases budgétaires n'a pas été de "défavoriser" précisément ces hôpitaux où, en fin d'exercice, on retrouve 42% du déficit? Est-ce que dans une certaine mesure le déficit n'est pas non seulement le résultat de difficultés de gestion au niveau des hôpitaux etc., mais également et autant le résultat d'une base budgétaire faite selon des règles qui, systématiquement, pénalisent les hôpitaux d'enseignement.

Le Président (M. Laplante): Voulez-vous garder votre réponse pour vingt heures?

M. Lazure: Oui. C'est une question fort intéressante et j'ai beaucoup de choses à dire là-dessus.

Le Président (M. Laplante): On va suspendre jusqu'à vingt heures.

(Suspension de la séance à 18 h 1)

(Reprise de la séance à 20 h 17)

Le Président (M. Laplante): À l'ordre, s'il vous plaît!

Reprise des travaux de la commission parlementaire des affaires sociales.

Il y avait une entente, je crois, avec tous les partis, de suspendre le programme 11 et d'aller immédiatement au programme 14. À ce moment-ci, j'appellerais le programme 14: "contribution au financement du régime d'assurance-maladie". Ce programme vise à défrayer une partie du coût du régime d'assurance-maladie. M. le ministre, avez-vous des commentaires?

Contribution au financement du régime d'assurance-maladie

M. Lazure: M. le Président, nous avons le plaisir d'avoir le président-directeur général de la régie, le Dr Laberge, avec ses collaborateurs, M. Marcoux, M. Lafrance, M. Forcier.

Je n'ai pas de commentaires généraux à faire, par économie de temps, je pense que je vais simplement attendre les questions, à moins que le Dr Laberge ait un commentaire général à faire.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Saint-Laurent.

M. Forget: Oui, j'aurai des questions à poser au ministre, éventuellement, sur les ententes qui ont été conclues récemment, mais je présume que ces questions seraient dirigées au ministre plutôt qu'au Dr Laberge.

M. Lazure: C'est la coutume.

M. Forget: C'est la coutume. Je vais essayer de mettre cela de côté pour l'instant. J'essaie de replacer des papiers dans l'ordre approprié.

J'aimerais savoir du Dr Laberge, avec les plus récentes données disponibles, quel est le bilan qu'on peut faire, à l'heure actuelle, quant à l'application des ententes? J'essayais de trouver le document qui m'est parvenu récemment par le biais d'une réponse à une question écrite, mais, dans la précipitation, je ne suis pas sûr d'être capable de mettre la main dessus. Il me semblait, de mémoire, que, du côté des omnipraticiens, il y avait une moyenne qui était sensiblement inférieure à l'objectif tarifaire et que, pour ce qui est des spécialistes, on semblait être à peu près à l'égalité avec les objectifs tarifaires déterminés au début de l'automne 1976. Est-ce la situation telle qu'on la retrouve encore aujourd'hui?

M. Lazure: Oui, pour le revenu moyen des médecins omnipraticiens, dans le cadre du régime de l'assurance-maladie à l'acte, on avait un objectif de $66 598. Le revenu moyen estimé a été de $64 787 pour la première période de douze mois, allant du 1er novembre 1976 au 1er novembre 1977, ce qui laisse un écart entre le revenu brut et l'objectif de 2,7% inférieur à l'objectif. Les données pour les omnipraticiens sont relativement plus fiables que celles des spécialistes, c'est-à-dire que, quand on parle d'ajouter à nos données un degré d'intégralité, les données des médecins omnipraticiens sont au-delà de 98%. Les données des médecins spécialistes sont basées sur la période des douze premiers mois dans la première période de 17 mois de l'entente. C'étaient deux périodes de 17 mois, la première du 1er janvier 1977 au 1er juin 1978; la deuxième allait au 30 octobre 1979.

Pour fabriquer les chiffres pour la première période, il y a un délai entre la date du service rendu et la date où les services sont facturés à la régie. Ce délai, à l'extrême, peut aller à deux ans, ce qui fait que parfois on n'a pas les données du mois de décembre et on est rendu en février, en mars, en avril et on les a pas encore complètement; il nous en manque. Il arrive pour $2 millions de demandes de paiement au mois d'avril qui se rapportent à des services rendus en décembre et

en novembre de l'année précédente. On a donc décidé de donner les six premiers mois de l'année, avec un degré d'intégralité encore de nos données au moins égal à ce que nous avions pour l'année 1974.

Chez les médecins spécialistes, on avait un objectif de $76 693, en prenant les six premiers mois de l'année, on arrive avec un écart de 5,4% supérieur. En fait, l'ensemble des spécialistes nous donne $80 807. Je vous fais grâce de les donner par spécialité, à moins que vous désiriez les avoir, comme les psychiatres peut-être vous intéressent à $133 000; les chirurgiens cardiovas-culaires thoraciques à $112 000 de moyenne; oto-rhinos à $101 000 de moyenne; radiologie: $129 000. Ce sont les plus élevés du groupe; mais la moyenne de $80 807...

Les psychiatres, pour le ministre! Les prolétaires des spécialistes; autrefois, en tout cas.

M. Forget: Autrefois, oui.

M. Lazure: Je ne sais si c'est encore comme cela. La psychiatrie: 471 médecins: $60 426 de moyenne.

M. Forget: C'est un peu moins prolétarien que c'était!

M. Lazure: Mais par rapport à $130 000. Pour la moyenne, je suis à $80 807.

M. Forget: Est-ce que les écarts de 5% sur la moyenne sont sensiblement les mêmes pour toutes les spécialités ou s'ils sont localisés dans certaines spécialités?

M. Lazure: Non, il y a des spécialités où cela a été 10% ou 12% d'écart, alors que d'autres sont même en bas. Quant à l'écart de 5,4%, il y avait un dépassement prévu de 3% pour des actes nouveaux, ou encore pour productivité. Si on tient compte des 3%, on arrive à $78 994 et, entre le revenu moyen annuel brut calculé et l'objectif, l'écart est donc de 2,3% et non 5,4%, comme on avait tantôt.

Il est arrivé une chose dans nos études qui nous a un peu surpris et pour laquelle on n'a pas encore d'explication. En général, pour les six premiers mois de l'année c'est égal à 50% de l'année, et quand ce n'est pas 50%, c'est au-delà: 50,2%, 50,3%, alors que, cette année, on a fait le deuxième semestre, les six derniers mois de 1977, et on arrive avec un deuxième semestre inférieur. Il vaut 48%, par rapport à 52% pour le premier. Si cette hypothèse se confirme dans les semaines qui viennent, cela voudrait dire que l'objectif serait à peu près atteint.

M. Forget: Est-ce que cela veut dire qu'il faudra attendre le deuxième semestre de 1978 avant de porter un jugement définitif sur la réalisation de l'objectif tarifaire?

M. Lazure: On a transmis les données du premier semestre en janvier, les six premiers mois, aux fédérations et au ministère. Les autres don- nées ont été transmises récemment et il y en a encore d'autres à venir; en fait, ce sont celles de 1974 qu'on nous a demandé de reprendre. De toute façon, dans l'ensemble, c'est peut-être à 1% ou 2% de l'objectif.

M. Forget: Malgré tout, 1% ou 2% de l'objectif entraîne l'enclenchement du processus de révision tarifaire.

M. Lazure: Là, c'est le problème de la négociation qui se fait au ministère des Affaires sociales. On est en train d'y travailler.

La réponse, c'est oui.

M. Forget: C'est oui, cela engage ce mécanisme. Vous aviez l'intention de poursuivre ce point de vue?

M. Lazure: Oui.

M. Forget: Vous faisiez allusion tantôt au profil des spécialités, quelles sont les spécialités où les dépassements sont singulièrement plus élevés?

M. Lazure: De mémoire, il y en a une que je pourrais vous donner, par exemple, qui a été une surprise pour moi, c'est la gastro-entérologie qui est allée à peu près à 12% ou 13% au-delà de l'objectif prévu. Maintenant, je n'ai pas écrit le pourcentage à côté de chacune, j'ai pris plutôt le nombre de médecins dans chaque spécialité.

M. Forget: Gastro-entérologie, c'est curieux. M. Lazure: C'est explicable.

M. Forget: Est-ce que ce sont les endoscopies qui...

M. Lazure: C'est cela, les gastroscopies, endoscopies.

M. Forget: Cela devient...

M. Lazure: C'est cela, cela devient de la routine.

M. Forget: ... la procédure problème, de fait, des dernières années, depuis 1970. Bon.

Sur le plan des mécanismes nouveaux introduits dans les ententes, en particulier du côté des omnipraticiens, à combien de médecins s'est appliqué le plafonnement des honoraires?

M. Lazure: En fait, c'est passablement intéressant de voir ce qui s'est produit chez les omnipraticiens à cause du plafonnement. Si je me reporte en arrière et je prends la couche salariale de $120 000 à $139 000, il y en avait 17 en 1973, 23 en 1974, 26 en 1975, 27 en 1976 pour tomber à un. Dans le groupe de ceux qui faisaient entre $140 000 et $159 999, il y en avait 8, 4, 9, 9 et un; après cela, il n'y en avait plus aucun. Si, par exemple, je

prends $200 000 et plus, chez les omnipraticiens toujours, on en avait un en 1973, trois en 1974, sept en 1975, six en 1976, il n'y en plus aucun. Il n'y en a plus aucun dans les couches de $200 000 et plus; de $180 000 à $200 000, il n'y en a pas; de 160 000 à $180 000, il n'y en a pas; il en reste deux, un dans la couche de $140 000 à $160 000 — et ils ont dû se corriger depuis, parce qu'on avait des mécanismes pour les corriger — et un autre dans la couche de $120 000 à $140 000 qui est là.

Par contre, le groupe s'est rapproché de la façon suivante: Si on prend l'échelle de $80 000 à $100 000 — je recule de cinq ans — 153 médecins y étaient en 1973, 195 en 1974. 220 en 1975, 317 en 1976 et, en 1977, il y en a 641.

M. Forget: Quelles sont les hypothèses que vous formulez quant à ce qui s'est modifié dans le comportement de ces médecins, suite à l'imposition d'un plafond; est-ce qu'ils ont retiré leurs services pour des périodes de l'année, est-ce qu'ils ont raccourci leur semaine de travail, est-ce qu'ils ont changé leur profil de pratique?

M. Lazure: Je pense que si on prend le profil de chacun, c'est très différent les uns des autres. Ils ont modifié leur formule de pratique. C'est-à-dire que...

M. Forget: La fréquence relative de certains actes.

M. Lazure: ... quand ils ont réalisé qu'ils atteignaient, par exemple, $23 000 après deux mois de travail, ils arrêtaient de travailler le troisième mois.

M. Forget: Ah! dans ce sens?

M. Lazure: II y en a même qui sont allés travailler en Ontario et aux États-Unis. (20 h 30)

M. Forget: Ouais.

M. Lazure: Comme ministre, j'ose espérer que ce nombre est infime.

Il y en a trois aux États-Unis et cinq ou six en Ontario, qui vont faire du cabinet en Ontario.

M. Forget: Ce qui veut dire que cela n'explique pas la totalité des modifications de revenus.

M. Lazure: Non. Quand on regarde le profil de l'individu, il a $23 000 dans le trimestre, on se rend compte que tous ses services ont été donnés dans les huit premières semaines du trimestre ou les sept premières semaines; après cela, il a arrêté.

M. Forget: Est-ce que c'est le "pattern" général?

M. Lazure: Bien, le "pattern" ne dépasse pas $23 000; il arrête là, ou $25 000.

M. Forget: Mais, dans les semaines où ils ont pratiqué, est-ce que le profil de pratique est demeuré le même?

M. Lazure: Je pense que je ne pourrais pas vous répondre avec certitude. S'ils ont posé moins d'actes par jour qu'ils en faisaient autrefois, je ne peux pas vous répondre.

M. Forget: Les ententes prévoyaient certaines dispositions quant à la répartition géographique mais c'étaient les ententes qui supposaient des démarches et des ententes particulières additionnelles, la création de comités paritaires ou conjoints sur cette question, enfin, il y avait différentes possibilités. Est-ce que vous pourriez nous décrire brièvement ce qui s'est fait dans l'application de ces parties des ententes?

M. Lazure: II y a eu en effet des comités formés, tant du côté des médecins spécialistes que du côté des médecins omnipraticiens. Les comités ont été formés avec les représentants du ministère des Affaires sociales. Le but décrit dans l'entente, c'était d'assurer une meilleure répartition géographique des médecins. Il est arrivé un problème qui va se régler prochainement, c'est que la régie ne pouvait pas, dans sa loi actuelle, telle qu'elle est écrite, donner de l'argent à ces comités pour fonctionner. Alors, dans l'entente des spécialistes, en particulier, c'était marqué que la régie verse à ce comité un montant de $1 million. Alors, on n'a pas pu, malheureusement, après consultation avec notre contentieux et même après consultation avec le ministère de la Justice... on nous a dit qu'on n'avait pas ces moyens dans la loi. Maintenant, il y a des modifications législatives qui seront apportées prochainement et qui vont corriger cette situation.

Par contre, concernant les bourses d'études qui augmentent d'année en année, on en a actuellement peut-être 90 ou 95 données à des candidats qui s'engagent à aller dans des régions désignées. Pour l'année qui se termine, il y a déjà deux ou trois candidats — c'est la première récolte, si on peut dire — qui s'en vont dans des régions désignées.

M. Forget: Du côté des spécialistes, est-ce que ces ententes ont permis d'apporter des solutions à des problèmes de répartition ou si c'est surtout du côté des omnipraticiens que des efforts pour assurer une meilleure répartition se sont effectués?

M. Lazure: Du côté des spécialistes, à cause de cette espèce d'obstacle législatif qui nous empêchait... et qui va se corriger incessamment, il n'y a pas eu d'actions prises effectivement. Il y a eu un comité paritaire formé il y a presque un an, plusieurs mois, fédération et ministère, et le comité paritaire s'était entendu pour aborder, spécialité par spécialité, les spécialités où il y avait le plus de pénurie dans les régions éloignées. Les deux parties ont convenu d'aborder avant tout la spé-

cialité de psychiatrie. En deuxième lieu, je pense que ce sont les anesthésistes.

Il y a eu entente entre les deux parties et le mémoire a été accepté par le Conseil du trésor. Cela doit être soumis d'une semaine à l'autre pour confirmation au Conseil des ministres. Aussitôt après, on va passer... Alors, à savoir quels résultats concrets cela va donner, je pense que cela ne donnera pas de résultats spectaculaires. D'une part, on compte surtout sur les jeunes médecins psychiatres qui graduent; il n'y en a pas beaucoup qui graduent chaque année. Au total, au Québec, il y en a peut-être 35 ou 40. On compte en accrocher un certain nombre. Il s'agit de primes d'encouragement dont le montant varie selon les régions; cela va de $10 000 à $20 000. C'est gradué selon les régions.

Cette prime exige, en retour, un minimum de deux années de pratique dans la région en question.

M. Forget: Je ne comprends pas la nature de l'objection légale soulevée tout à l'heure par le Dr Laberge. On dit qu'il n'était pas permis à la régie, par sa loi constitutive, d'effectuer des déboursés pour le paiement des primes. J'imagine que c'est...

M. Lazure: C'est cela.

M. Forget: Mais quelle importance cela peut-il bien avoir puisque le ministère inscrit dans ses crédits annuellement les sommes nécessaires soit au financement des activités désormais de la Régie de l'assurance-maladie ou il peut les inscrire à un autre poste budgétaire à sa discrétion pour les mêmes fins? Et comme c'est le ministre qui est le signataire des ententes, que la régie ait le pouvoir d'effectuer ou non les déboursés, cela n'a strictement rien à voir avec le problème.

M. Lazure: En fait si le mémoire qui est au Conseil des ministres, au Conseil du trésor, est approuvé, il n'y a aucune objection à ce que les fonds viennent du ministère pour aider à la répartition géographique. Ce que je disais tantôt, l'empêchement juridique ou légal, c'était que dans la loi de la régie on nous a dit qu'il n'y avait rien qui autorisait la régie à donner de l'argent pour un comité de répartition géographique. Il y avait de l'argent disponible pour donner des services assurés. La définition d'un service assuré ce n'était pas: Aider à la répartition géographique. Il a deux programmes distincts. Il y a celui des bourses d'étude...

M. Forget: C'est une interprétation tirée par les cheveux.

M. Lazure: Une interprétation qui a déçu le ministre, je peux vous l'avouer.

M. Forget: Je n'ai aucun compliment à faire pour ce genre d'opinion juridique qui émane de Dieu sait où et qui n'a aucune espèce de signification. Il est bien clair que la régie a la mission première d'appliquer les ententes, et de les appliquer pour fins de prestation de services. Si l'entente prévoit que les services, quand ils sont donnés dans des régions éloignées, impliquent le paiement d'une prime, le paiement des primes est un paiement pour un service, le reste est un artifice juridique complètement gratuit, à mon avis, qui, de toute manière, n'est pas nécessaire parce que le ministère avait le pouvoir de le faire directement. Ce n'est pas un obstacle bien sérieux. Je m'étonne que depuis un an et demi on n'applique pas l'entente sur ce point pour une raison qui est aussi faible.

M. Lazure: Je dois dire, encore une fois, comme l'a dit tantôt le président de la régie, que nous avons reçu ces avis écrits à la fois de la régie et du ministère de la Justice, directement. Il me paraît difficile pour un ministre, quel que soit son ministère, d'aller à l'encontre d'avis aussi...

M. Forget: Faites-le et attendez d'être poursuivi.

M. Lazure: ... solennels.

M. Forget: Cela prend seulement un petit peu plus d'audace à l'occasion.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Gaspé.

M. Le Moignan: M. le Président, on a mentionné tout à l'heure les honoraires reçus par les spécialistes. Maintenant, parfois, il arrive que dans les journaux, on parle de certains cas de fraude. Est-ce que cela se produit souvent des médecins ou des spécialistes qui fraudent la régie? Avez-vous des moyens pour déceler les fraudes ou si ce n'est pas fréquent au cours d'une année?

M. Lazure: II existe sûrement des moyens de contrôle à la régie, des moyens de contrôle qui sont appliqués à partir du moment où on reçoit les demandes de paiement. Ces moyens de contrôle consistent en une série d'évaluations des règles de paiement, des règles de validation qui nous permettent de dire si le compte correspond au code qui a été fait, oui ou non. Il y a également, après que les actes ont été payés, des services à la régie qui s'occupent de faire les profils. On peut faire le profil d'un professionnel, on parle de médecins actuellement, mais d'un autre professionnel également. On peut faire le profil par trimestre, on peut le faire par mois, par semaine, et on peut même reconstituer la journée de travail d'un individu pour savoir s'il a vu cent personnes en une journée ou s'il en a vu douze. Quand il en a vu cent avec des examens complets majeurs qui sont supposés durer une heure chacun, on pense qu'il a été un peu vite. À ce moment-là, il y a des visites professionnelles qui sont faites. Pour la fréquence, de mémoire, je pourrais vous dire exactement qu'au cours des deux dernières années il y a eu quatre médecins poursuivis au

criminel et il y en a un, me permettrai-je d'ajouter, qui a plaidé coupable et qui a reçu une sentence indéterminée. Le ministre est au courant de cela, on a fait parvenir copie de cette sentence au ministre. En même temps, il y a eu quarante cas inscrits au pénal, 40 causes qui ont été apportées au pénal. Il y a eu, en même temps, environ 90 professionnels qui nous faisaient une facturation pour un genre d'examen. Nous, on pensait qu'ils faisaient un autre genre d'examen et, après avoir fait lire et relire la définition de l'examen, ils disaient: On est d'accord, on n'aurait peut-être pas dû facturer pour telle sorte d'examen. À ce moment-là, on offrait de rembourser la régie et ils acceptaient. On pense qu'à ce moment-là ils étaient absolument de bonne foi. Parfois, on va nous dire que c'est une erreur de la secrétaire qui fait habituellement les factures, qu'on n'a pas vu cela. En tout cas, cela, c'est au cours des deux dernières années. Encore une fois, je me base sur deux ans parce que c'est une question qui a été posée et j'ai ramassé les éléments pour y répondre. Donc, il y a quatre cas au criminel, 40 cas au pénal et à peu près 90 cas de remboursements pour un total d'environ $1 million.

Au criminel, on citait un exemple dans le Devoir de samedi d'un médecin qui a remis à la régie $120 000 et qui, en plus, a été condamné au criminel à dix jours de prison. Pour cette raison la corporation a suspendu son permis à vie, c'est-à-dire l'a radié à vie. Il est allé en appel au Tribunal des professions. Trois juges ont changé la radiation à trois mois au lieu d'une vie.

M. Shaw: Dans la même veine, est-ce que je peux vous poser une autre question?

Le Président (M. Laplante): Avez-vous terminé?

M. Le Moignan: Non.

Le Président (M. Laplante): J'en ai un autre qui est avant nous, M. le député de Pointe-Claire.

M. Le Moignan: C'est-à-dire que dans tous ces cas-là c'est la régie qui va intenter des poursuites contre les médecins si vous vous rendez compte de quelque illégalité.

M. Lazure: II existe à la régie un contentieux, le directeur est ici, avec un service juridique et il y a sept ou huit avocats qui travaillent dans ce service; les causes au criminel sont remises au Procureur général, et pour les causes au pénal, c'est la régie qui procède.

M. Le Moignan: Cela ne veut pas dire que les spécialistes et les autres vont nécessairement subir un procès. Il y a toujours des ententes à l'amiable qui peuvent être conclues, j'imagine, et qui sont peut-être faciles dans certains cas.

M. Lazure: Le seul temps où il va y avoir une entente c'est lorsque la régie est convaincue que le professionnel était de bonne foi.

M. Le Moignan: Oui.

M. Lazure: Convaincue qu'il était de bonne foi. Si on a des doutes et qu'on pense qu'il n'était pas de bonne foi, il va en cour.

M. Shaw: Est-ce que je peux continuer dans la même veine.

Le Président (M. Laplante): Non. M. le député de Sherbrooke est-ce sur le même sujet, ou est-ce complètement en dehors?

M. Gosselin: C'est sur l'assurance-maladie. Ce n'est pas tout à fait dans la même...

Le Président (M. Laplante): Sur le même sujet, M. le député de Pointe-Claire?

M. Shaw: Le système de vérification. L'année dernière, je vous avais envoyé des fleurs parce que j'ai toujours dit que le système de l'assurance-maladie au Québec était bien administré. Cette année, nous avons vu un nouveau système de surveillance...

M. Lazure: De vérification.

M. Shaw: ... de vérification. Le moyen par lequel ce système était appliqué, je le sais bien, est la principale raison pour laquelle au moins une douzaine de médecins que je connais bien, et qui sont toujours des médecins de bonne foi, sont partis — et vous savez bien que dans mon propre hôpital, il y a quatre orthopédistes et les quatre ont quitté non seulement le Québec, mais le Canada à cause des problèmes qui sont le résultat direct du système de vérification.

Le Président (M. Laplante): Vu la longueur de votre question, M. le député de Pointe-Claire, nous suspendons pour le temps du vote.

M. Lazure: Inscrivez-là au feuilleton, M. le député.

M. Shaw: J'ai gardé cette question pour cette commission parlementaire.

(Suspension de la séance à 20 h 44)

(Reprise de la séance à 20 h 58)

Le Président (M. Laplante): M. le député de Pointe-Claire, voulez-vous reformuler votre question ou peut-on s'en souvenir?

M. Shaw: Je voudrais commencer en disant que j'ai étudié les systèmes de "medicare" dans quatre pays. Je suis conscient que nous avons besoin d'un système de vérification parce qu'on constate qu'il y a, dans tous les systèmes gouvernementaux, des dangers d'abus. Mais comme on sait fort bien que ce sont les moyens qui sont employés pour effectuer ces vérifications qui sont

très importants... La plupart des médecins qui pratiquent au Québec sont vraiment de bonne foi. Ma première question est: Comment choisissez-vous les enquêteurs? C'est la première chose qui a été mentionnée, le choix de vos enquêteurs, leur moyen d'aborder les médecins dans leur bureau, une attitude arrogante qui les amène à faire leurs visites aux bureaux des médecins. Comment choisissez-vous ces enquêteurs?

M. Lazure: II n'y a aucun choix. Chaque semaine, nous faisons parvenir 6000 vérifications de services rendus à un pourcentage qui est une fraction de 1% ou près de 1% de la clientèle de chacun des professionnels, médecins, dentistes, optométristes, pharmaciens ou autres. On fait parvenir 6000 demandes de renseignements. On demande à un bénéficiaire: Est-ce exact que vous avez rencontré le Dr X à quatre reprises au cours du mois d'avril?

M. Shaw: Je ne parle pas des enquêtes... M. Lazure: C'est pour vous...

M. Shaw: ... mais des enquêteurs du ministère.

M. Lazure: Ce que j'essaie de vous dire, c'est qu'ils ne partent pas de la régie pour aller frapper à une porte, il faut qu'il y ait quelque chose avant. Ce quelque chose avant, c'est la vérification des services rendus. On se rend compte que les gens répondent que les services n'ont pas été rendus ou que les services ont été rendus mais ce n'est pas exactement ce pour quoi on a payé; c'est une formule pour savoir où envoyer l'enquêteur. La deuxième formule, ce sont des profils. Il existe des critères de sélection informatique des profils sur tous les professionnels. Quand on voit qu'un professionnel est hors profil, qu'un professionnel fait des choses à une fréquence qui est dix fois ou quinze fois supérieure à la moyenne de la province, à ce moment-là, on étudie le profil du professionnel — on fait l'étude d'environ 100 profils par mois — et si on se rend compte qu'il y a quelque chose de véritablement anormal, que ce n'est pas une erreur, que c'est quelque chose d'anormal, à ce moment-là, il y a un enquêteur et un médecin qui vont rencontrer le professionnel. Ils téléphonent avant.

M. Shaw: II y a un médecin qui va rencontrer le professionnel? (21 heures)

M. Lazure: C'est cela.

M. Shaw: C'est un médecin? M. Lazure: Avec l'enquêteur. M. Shaw: Avec l'enquêteur?

M. Lazure: L'enquêteur est accompagné d'un médecin ou, quand le médecin fait une visite professionnelle, le médecin est accompagné d'un enquêteur. Quand l'enquêteur fait une enquête, à la première visite, l'enquêteur est accompagné d'un médecin.

M. Shaw: Vous avez besoin des deux? M. Lazure: Oui.

M. Shaw: Quelle est la formation de ces enquêteurs? Je trouve cela très important. On voit maintenant que c'est une chose qui inquiète tous les professionnels du Québec, partout. Avec le nouveau système, vous payez avant et après cela vous êtes compensés. À un moment donné, vous avez un résumé du revenu et à la fin des trois mois, vous n'avez aucun cent parce qu'un jugement fait à l'extérieur enlève votre revenu pour ces mois.

M. Lazure: II y a dix enquêteurs à la régie. Ce sont des spécialistes en enquêtes qui proviennent, pour une bonne partie, soit de la Sûreté du Québec, ou de la Gendarmerie royale du Canada.

M. Shaw: Ils sont de formation policière. Est-ce cela?

M. Lazure: Ils sont de formation d'enquêteur.

M. Shaw: Enquêteur policier.

M. Lazure: Ils n'ont jamais porté d'uniforme.

M. Shaw: Non, je le sais, mais ce sont les moyens employés pour faire ces enquêtes qui sont l'objet des plaintes que je reçois.

Deuxièmement, j'ai un exemple à vous donner: Un orthopédiste fait des examens complets et, après deux ans, un enquêteur dit que tous les examens au complet ne sont pas valables, parce qu'il n'a pas fait un examen rectal. Normalement, je crois qu'un examen complet, par un orthopédiste...

M. Lazure: L'examen complet majeur est défini très clairement dans l'entente. Cela comprend l'examen de tous les systèmes, pas seulement un, deux, trois, mais tous les systèmes. Cela veut dire que l'orthopédiste, à toutes fins utiles, ne fait jamais d'examen complet majeur. Quand un orthopédiste facture l'examen complet majeur, on a la présomption qu'il ne le fait pas. Un orthopédiste, qui examine les yeux, qui fait un fond d'oeil, qui examine les oreilles, qui examine l'abdomen, qui examine les seins, qui examine le coeur avec un stéthoscope, qui prend les réflexes, il n'est pas à sa place.

M. Shaw: Oui, je le sais.

M. Lazure: C'est cela, l'examen complet majeur. Il nous facture l'examen complet majeur, parce qu'il est plus payant, mais en réalité il fait un autre examen, qui est l'examen complet du sys-

tème osseux ou du système musculosquelettique. C'est un examen complet mais ce n'est pas un examen complet majeur. On s'aperçoit, au bout d'un an ou deux ans, qu'ils ont toujours facturé des examens complets majeurs. On va vérifier à leur cabinet: C'est quoi l'examen complet majeur que vous faites? Ils nous disent: C'est bien sûr qu'on ne fait pas l'examen gynécologique, c'est bien sûr qu'on ne fait pas d'examen rectal, c'est bien sûr qu'on n'examine pas l'abdomen, on ne regarde pas s'il a un gros foie. Un orthopédiste n'a jamais regardé s'il avait un gros foie ou une grosse rate; on n'écoute pas le coeur pour savoir s'il y avait un souffle. Un orthopédiste ne fait pas cela.

M. Shaw: À ce moment-là, avez-vous avisé les professionnels, dans les spécialités, que cet examen complet pouvait être réduit de leur revenu si ce n'est pas fait au complet.

M. Lazure: Au cours des trois dernières années, on a envoyé au rythme de deux ou trois fois par année, la définition d'un examen complet, soit par groupe de spécialités, soit à tous les spécialistes ou même aux médecins omnipraticiens à qui on l'a envoyé également, pour être bien sûr que, quand ils nous chargent un examen complet majeur, tous les éléments sont au dossier. S'il en manque les trois quarts, on ne peut pas payer un examen complet majeur.

M. Shaw: La raison pour laquelle je pose cette question c'est que je voudrais que vous soyez au courant que cette plainte est là, parmi les professionnels du Québec. C'est là un malaise vraiment réel. Avant cette année, l'année passée, on n'a pas observé la même attitude parmi les enquêteurs. Cette année, avec le changement de moyens de paiement, il y a beaucoup de personnes qui étaient très malheureuses parce qu'elles n'étaient pas au courant du changement de politique et, à un moment donné, bang! $26 000 de réduction de leurs revenus. Vous avez des cas comme cela, est-ce que c'est vrai!

M. Lazure: Oui. Tantôt, j'ai mentionné qu'on en a récupéré pour $1 million, dans deux ans. Mais on pense que le professionnel était de bonne foi; on pense qu'il ne l'a pas fait dans l'intention de frauder la régie mais il reconnaît que, lors de son examen, il a fait un très bon examen de la colonne vertébrale et un examen des os et des muscles mais il n'a pas fait d'examen abdominal, gynécologique, rectal, pulmonaire, cardiaque, etc. Alors, il dit: Je n'ai pas fait d'examen complet majeur et il rembourse la régie pour ce qu'il n'a pas fait. On l'a payé pour ce qu'il n'a pas fait; mais il rembourse.

Maintenant, la procédure n'a pas tellement changé. Les enquêteurs à la régie sont là depuis les tout débuts de la régie. Des enquêtes, on ne fait pas cela dans le bureau de tout le monde; les enquêtes sont faites sur... Au cours de l'année dernière, on a peut-être visité 150 à 175 profes- sionnels de la santé, comprenant des médecins, dentistes, optométristes, pharmaciens. On ne fait pas des enquêtes dans 15 000 ou 16 000 cabinets; on va chez une centaine d'individus dans un an.

M. Shaw: Je le sais mais cette centaine d'individus a entraîné des "ripple effects" qui ont causé un malaise chez tous les professionnels. Je veux seulement mentionner ce fait parce que c'est une chose qui est très dangereuse dans le climat actuel. On perd des spécialistes; 150 cette année seulement, à Montréal. Vous avez la responsabilité des moyens qui sont appliqués par vos enquêteurs; que ce soit fait avec un peu de souplesse, un peu de politesse mais sans menace. Autrement, cela va causer encore... Nous perdons des spécialistes et nous sommes dans une situation vraiment grave. Dans notre hôpital, nous avons perdu tous , nos orthopédistes, quatre sur quatre.

M. Lazure: Cela n'a jamais été fait avec menace; je peux vous le dire. Si vous avez des cas précis où il y a eu des enquêteurs qui ont fait des menaces, vous me le direz. Il n'y a jamais eu de menace: je n'en ai jamais eu connaissance.

M. Shaw: Alors, la prochaine fois, je vous le garantis, je vais vous envoyer la lettre.

M. Lazure: Je leur demande de faire cela avec souplesse, avec discrétion et c'est toujours ce qui a été fait. Mais là, je vous répète que quand on va voir les gens, il y a des raisons pour aller les voir. Quand l'enquêteur est rendu dans le bureau d'un individu, nous avons, à la régie, tout son profil, jour par jour, semaine par semaine, de ce qu'il a fait et on a des raisons d'aller là.

M. Shaw: Je suis entièrement d'accord avec les raisons d'y aller, les raisons d'avoir un système de vérification, c'est très important; autrement, cela ne fonctionne pas. Mais ce sont les moyens de les appliquer, c'est tout.

M. Lazure: M. le Président, est-ce que j'ai bien compris le député de Pointe-Claire quand il dit que 150 médecins auraient ou seraient sur le point de quitter Montréal?

M. Shaw: Cette année, la ville...

M. Lazure: Est-ce que le député de Pointe-Claire serait prêt à fournir la liste de ces 150 médecins ou bien s'il avance un chiffre très approximatif.

M. Shaw: Je vais vous donner la liste, oui.

M. Lazure: On a entendu des chiffres de médecins qui s'en allaient et ces chiffres varient beaucoup. Finalement, aux toutes dernières nouvelles, une des dernières déclarations du président directeur général de la Corporation des médecins; il s'avère que le pourcentage de médecins qui quittent le Québec n'a pas tellement varié depuis

une dizaine d'années. Je pense qu'avant de lancer une affirmation comme cela, il faudrait que le député de Pointe-Claire nous renseigne...

M. Shaw: Vous donne des renseignements. M. Lazure: ... de façon bien précise.

M. Shaw: N'avez-vous pas ces renseignements?

M. Lazure: Je vous demande si vous avez des raisons valables pour affirmer que 150 médecins quittent Montréal. Je vous demande, s'il vous plaît, de produire, en temps et lieu, le plus tôt possible, une telle liste.

M. Shaw: Cela me fera plaisir.

M. Lazure: Peut-être pourrais-je ajouter, si cela peut terminer la question qu'il y a quand même à la régie des gens qui se plaignent, qui nous disent qu'ils sont allés chez un professionnel et que celui-ci les a reçus pendant deux minutes, ils y sont retournés après quinze jours et y sont restés à peine une minute et, en tout cas, ils ne sont pas satisfaits du tout. Je pense qu'il faut donner suite à ces plaintes. On a même vu des gens qui se sont plaints d'être allés chez des professionnels, de ne pas avoir vu le professionnel du tout et d'avoir payé les visites. On payait les examens. À ce moment, j'aime bien que les enquêteurs aillent vérifier si oui ou non le patient a été vu parce que payer pour des visites qui ne sont pas faites, je dis toujours: Cest l'argent des contribuables.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: Peut-être un peu dans la même ligne pour compléter. J'aimerais avoir une appréciation sur le nombre de plaintes, quantitativement, qui peuvent être déposées annuellement à la régie.

M. Lazure: Je dirais au moins une centaine par année et j'exclus le processus que j'ai expliqué tantôt de la vérification des services rendus pour lesquels on a un taux de réponses qui est de 6000 par semaine. On a un taux de réponses qui est d'environ 80% et on retrouve dans cela, dans une année, entre 300 et 400 plaintes.

M. Gosselin: D'accord.

M. Lazure: Je pense qu'à ce moment, c'est notre devoir de donner suite à ces plaintes.

M. Gosselin: D'accord. Sur une autre question technique, j'avoue que je suis relativement mal informé. On me dit qu'il y a des médecins qui ont à leur emploi ou qui travaillent avec un stagiaire ou un immigrant et qui font exécuter souvent la grande partie de leur travail par ce professionnel qui est en instance d'être accrédité. Cela arrive pour les médecins immigrants assez souvent, semble-t-il; ceux-ci sont rémunérés, indirectement à ce moment, par le médecin principal, ils sont en quelque sorte sous tutelle. Est-ce que cela existe? Quelle est la base de rémunération?

M. Lazure: C'est possible que cela existe, mais je n'ai pas été mis au courant. Là où on est au courant, c'est quand le médecin fait exécuter des actes par l'interne ou par le résident. C'est une situation qui peut ressembler à celle-là, sauf que l'interne résident est payé par l'État, si on veut, et que le médecin, disons, pour prendre cela à l'extrême, n'est pas là. Le médecin est chez lui, et les actes sont accomplis par un autre. Maintenant, dans les milieux d'enseignement, les milieux universitaires, c'est une situation qui se comprend de la façon suivante: c'est que le médecin sait qu'il doit participer. On avait même, dans une première entente, présence et participation du médecin. C'est-à-dire que le médecin principal doit être là et poser un geste quelconque lorsque son interne ou son résident accomplit un acte pour lequel il demande rémunération à la régie.

M. Gosselin: D'accord.

M. Lazure: Mais dans le cas des immigrants, je n'ai pas d'exemple. Il serait embauché, si je comprends bien, par un médecin et le médecin ferait travailler l'immigrant et nous enverrait des comptes.

M. Gosselin: Moi, je me suis fait raconter certains cas de médecins qui sont en instance d'être reconnus, par exemple, par la Corporation des médecins du Québec, mais qui ont la permission de travailler sous la tutelle d'un médecin accrédité et qui, à toutes fins pratiques, seraient sous-rémunérés par ledit médecin, pour poser les mêmes actes. En tout cas, j'ai des cas plus précis...

M. Lazure: Si vous avez des cas précis, je serais intéressé de les avoir.

M. Gosselin: D'accord. Une autre question. On me dit que le contrôle de clientèle est beaucoup plus rigoureux dans les autres provinces canadiennes ou ailleurs, aux États-Unis, par exemple, au niveau de l'accessibilité à l'hospitalisation gratuite ou à l'assurance-maladie. On me dit que dans certains hôpitaux de Montréal et d'ailleurs, il y a des gens qui, à toutes fins pratiques, ne sont pas résidents québécois, ou ce sont des gens qui ont quitté le Québec depuis un certain temps mais qui sont d'anciens du milieu et qui reviennent passer leurs vieux jours dans leur ville natale, et qui peuvent être hospitalisés dans un hôpital pour malades chroniques d'une manière illimitée ou pour des soins, sans avoir à déclarer leur origine, nécessairement, sans qu'on puisse contrôler cela, alors que dans les États américains où la même chose se produirait, les gens seraient forcés de faire une déclaration. (21 h 15)

On me dit qu'il y a un certain nombre de cas qui sont aux frais de l'assurance-maladie du Québec et qui, effectivementl pourraient être une clientèle étrangère, ne finançant pas...

M. Lazure: Je dois vous dire que vous avez raison; on est conscient qu'il y a certains Franco-Américains, en particulier dans les États du Maine, du New Hampshire, du Massachusetts, de New York, qui viennent se faire soigner au Québec. On a le même problème du côté du Nouveau-Brunswick, mais c'est un peu moins grave qu'avec les Américains. On a également le problème avec des immigrants non reçus. On a le problème également avec les touristes. On pense qu'on a entre 3 millions et 4 millions de touristes qui parcourent le Québec, au cours de l'été. Il y en a sûrement quelques-uns qui sont soignés ou traités et dont les comptes sont payés par la Régie de l'assurance-maladie. Une des façons à laquelle on a pensé pour corriger cela, c'est d'avoir une carte d'assurance-maladie obligatoire. C'est-à-dire une carte d'assurance-maladie qui est la preuve d'admissibilité aux prestations ou aux services du régime. Alors qu'aujourd'hui, on a pour la carte, ce qu'on appelle une clause de bonne foi.

Si le bénéficiaire, qu'il soit francophone ou anglophone, qui est assis devant le médecin, demande des services, le médecin lui donne et il présume la clause de bonne foi; il présume que c'est un résident du Québec, mais il n'a aucune preuve que c'est un résident du Québec. On a retracé par notre service des gens d'autres pays qui ont reçu des services ici au Québec. On pense encore là que s'il y avait une carte d'assurance-maladie obligatoire, cela pourrait contrer le problème.

Ce qui est frappant peut-être, c'est que 99% des gens, selon nos sondages à nous, ont une carte d'assurance-maladie, 97% ont la carte soleil; quand est arrivé le moment des relevés d'honoraires à la régie, il y a un an et demi ou deux ans, on avait 36% de relevés d'honoraires de gens qui n'avaient pas de carte d'assurance-maladie. Un an plus tard, c'était 25%, puis le dernier échantillonnage qui date du mois de mai, c'est 15%. Mais 15% de 850 000 demandes de paiement par semaine, cela fait déjà un chiffre énorme, ce qui nous fait arriver au bout de l'année en disant: La régie a payé pour environ $50 millions de services assurés à des gens qui, croyons-nous, étaient des résidents du Québec, mais on n'en a aucune preuve.

M. Shaw: II y a des situations où on n'a pas de moyens d'employer...

Le Président (M. Laplante): M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: J'aurais des questions d'un autre ordre.

Le Président (M. Laplante): D'un autre ordre; est-ce qu'il y a d'autres questions sur le même sujet?

M. Shaw: C'est au sujet de la carte "Medicare" qui, souvent, n'est pas disponible au moment où vous avez besoin de remplir les formules de réclamation. Cela arrive dans les salles d'opérations; nous avons vu un jour, deux ou trois cas où on soignait les gens, mais on ne peut pas aller chercher le patient dans une salle de recouvrement pour avoir sa carte "Medicare". Est-ce que c'est accepté? Des anesthésistes font cela et certains chirurgiens le font. Cela doit représenter une certaine partie de vos 15%.

M. Lazure: Vous référez aux cas d'urgence. C'est sûr que s'il y a une carte d'assurance-maladie obligatoire, quand un individu arrive dans une salle d'urgence, qu'il soit dans le coma ou non, la première chose à faire, c'est de le soigner. Sa preuve d'admissibilité, on la trouvera plus tard. On peut attendre au lendemain ou quelques jours après. Mais si c'est un Américain, j'aimerais bien qu'il soit identifié comme un Américain et que ce ne soit pas la régie qui paie d'une part l'assurance-maladie et que l'assurance hospitalisation paie l'hôpital d'autre part.

M. Le Moignan: II y a quelque chose que je n'ai pas très bien saisi. Quand vous mentionnez 15%, je ne parle pas d'un cas d'urgence très grave, d'un accident, mais de quelqu'un qui se présente à un hôpital, comme je l'ai fait dans un hôpital américain. On m'a demandé de m'identifier, on a regardé mes cartes et on a vu que j'étais citoyen canadien. Est-ce que vous n'avez pas la même possibilité pour quelqu'un qui arrive à l'hôpital, qui est citoyen étranger, parce que là-bas, ce n'est pas compliqué; on m'a dit: C'est tant et si vous voulez avoir tel examen, c'est payable tout de suite.

M. Lazure: Je voudrais distinguer, M. le Président, entre l'hôpital et l'assurance-maladie. Le 15% dont je parle, c'est 15% de relevés d'honoraires qui parviennent à la Régie de l'assurance-maladie, par semaine. On en reçoit 850 000; il y en a 15% sur lesquels il n'y a pas de carte d'assurance-maladie. Le grand nombre se retrouve dans deux endroits: dans les cabinets privés de médecins et à la clinique externe de l'hôpital.

Règle générale, quand on hospitalise quelqu'un, on lui demande les renseignements voulus: nom, prénom, âge, date de naissance, résidence, etc. C'est lenquête, l'information pour savoir si l'individu est résident du Québec et elle se fait par le bureau d'admission de chacun des hôpitaux, tandis qu'à la régie, on n'a pas cette méthode. Est-ce que cela répond à votre question?

M. Le Moignan: Je comprends. M. Gosselin: Inversement...

Le Président (M. Laplante): M. le député de Sherbrooke.

M. Gosselin: Inversement, est-ce qu'il y a moyen de savoir les totaux de déboursés qui

peuvent être faits par des gens qui déclareraient leur citoyenneté étrangère et qui, effectivement, seraient traités par un corps médical ou dans les hôpitaux du Québec. Comment ces sommes sont-elles perçues? Est-ce qu'on a une manière d'estampiller cela à la Régie de l'assurance-maladie?

M. Lazure: Non, ce qu'on sait, c'est combien on a dépensé pour nos Québécois, à l'extérieur du Québec. On sait très bien combien on a dépensé au Canada ou dans d'autres pays du monde, pour les Québécois, pour l'assurance-maladie d'une part, et pour l'assurance-hospitalisation; on sait cela exactement. Pour les autres, ce qu'on a dépensé au Québec... ce serait dire des chiffres sans fondement que vous répondre.

M. Gosselin: Cela n'apparaît peut-être pas au chapitre de l'assurance-maladie mais je suppose que, dans l'administration régulière des hôpitaux, on doit sûrement recevoir une clientèle de touristes étrangers qui sont de passage, qu'on doit identifier comme tels et pour lesquels on doit exiger un prix. Ce n'est peut-être pas vous qui avez la réponse à cela.

M. Lazure: En ce qui concerne les citoyens d'autres provinces du Canada, il y a des accords de réciprocité; cela ne pose pas de problèmes. En ce qui concerne le citoyen américain... si vous voulez, on va vérifier.

Théoriquement, c'est facturé, mais je pense qu'en pratique, c'est un peu comme pour les honoraires de médecins. Il y en a beaucoup qui passent sous de fausses adresses, l'adresse de leur oncle ou de leur cousin qu'ils sont venus visiter au Québec, ou l'adresse du motel, mais il faut avouer que les contrôles sont loin d'être étan-ches, là-dessus.

M. Gosselin: Parce qu'on peut faire facilement une présomption à savoir que, si dans l'état de New York 10% de leur clientèle est une clientèle étrangère, on doit sûrement avoir la même proportion de clientèle étrangère chez nous. S'il arrivait qu'on ne comptabilisait pas, nulle part, ni à l'assurance-maladie, ni dans les modes de perception concrets du réseau hospitalier québécois, une part d'argent qui viendrait de cette clientèle, il y aurait lieu de s'interroger sur le phénomène de fuite qui peut se produire.

Il y a une autre question qui déborde cette question. Quel pouvoir de contrainte a-t-on sur certaines catégories d'actes médicaux qui semblent être boudés par des médecins, à savoir les prescriptions, par exemple, ou les examens et les paperasses à remplir pour les accidents du travail. J'ai plusieurs cas de gens qui se plaignent des délais interminables et de certaines formes de non-collaboration.

Le Président (M. Laplante): Je serai obligé de vous arrêter, M. le député de Sherbrooke, parce que cela concerne le ministère du Travail, une autre commission.

M. Gosselin: Ah! bon.

Le Président (M. Laplante): C'est avec regret...

M. Lazure: Le commentaire de M. le député, il y a quand même quelque chose dedans. Cela veut dire que tous les médecins devraient être payés par la Régie de l'assurance-maladie, quitte à facturer la CAT.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Saint-Laurent.

M. Forget: M. le Président, j'ai un certain nombre de questions. Je vais essayer de procéder le plus systématiquement possible, mais il se peut que j'aie à faire des retours sur des sujets que nous avons déjà abordés.

J'aimerais revenir, très brièvement, sur cette question des ententes accessoires à l'entente principale conclue à l'automne 1976. On avait évoqué, tout à l'heure, une difficulté d'ordre juridique. Est-ce que cette difficulté d'ordre juridique est la raison qui explique un retard apparent à la conclusion d'un certain nombre d'ententes accessoires en vertu de l'entente maîtresse avec la FMOQ?

M. Lazure: La difficulté juridique venait uniquement de la régie...

M. Forget: Et la modalité de paiement.

M. Lazure: ... qui, à toutes fins pratiques, refusait de verser au fonds de répartition les montants requis.

M. Forget: D'accord.

M. Lazure: Maintenant, il y a eu d'autres amendements.

M. Forget: II y a eu d'autres amendements récemment? Par exemple une entente particulière concernant les médecins des régions éloignées; cette question est réglée; c'est signé?

M. Lazure: Avec les omnipraticiens, oui.

M. Forget: Une entente particulière relativement à la répartition des effectifs médicaux, ce dont on parlait, est-ce que celle-là est signée également?

M. Lazure: Non. C'est-à-dire que l'entente a été conclue au niveau du comité paritaire, le mémoire a été accepté par le Conseil du trésor et cela doit passer, d'une semaine à l'autre, au Conseil des ministres.

M. Forget: II y a aussi une entente particulière concernant les médecins âgés de plus de 65 ans.

M. Lazure: C'est un document au sujet duquel il y a eu des mémoires. Ce n'est pas passé

actuellement; il y a des problèmes de nature législative dans cet amendement dans lequel il y avait une entente, mais des vérifications législatives...

M. Forget: Je vois. Justement il y a une entente modifiant l'entente générale en ce qui concerne l'arbitrage des différends et une autre entente modifiant l'entente générale en ce qui concerne le taux des visites dans les centres d'accueil et les centres de soins prolongés. Il semble que les médecins omnipraticiens sont insatisfaits du tarif qui prévoit une fréquence trop faible des visites...

M. Lazure: Non, dans l'entente des centres d'accueil pour soins prolongés, on a enlevé le maximum hebdomadaire pour les soins prolongés et le maximum mensuel dans les centres d'accueil, de sorte qu'ils peuvent facturer tous les jours, s'ils le veulent, à toutes fins pratiques. Les tarifs sont passés de $4.75 à $5, $10 et $20, selon la sorte d'examen.

Il y avait un nombre maximal de visites pour centres d'accueil et soins prolongés. Cela a été modifié; il ne reste plus de plafond, les clients...

M. Forget: Oui, je me souviens, il y a eu entente accessoire qui a été signée là-dessus.

M. Lazure: Oui, un amendement qui est l'amendement no 2.

M. Forget: Vous ne craignez pas une surabondance de réclamations dans des visites de routine? Est-ce que ce n'est pas la base de l'introduction du plafonnement des réclamations au départ?

M. Lazure: Le travail qui est fait actuellement, c'est qu'on a pris le coût moyen des visites dans les centres hospitaliers de soins prolongés, centres d'accueil, et le coût moyen est passé de $4.73, pour des raisons de X, à $7.21. On a présumé que ce sera cela, et on a présumé que la fréquence va augmenter de trois. Actuellement nous recevons 12 000 demandes de paiement par semaine...

M. Forget: Vous m'avez dit par un facteur de trois?

M. Lazure: Par un facteur de trois, plus l'autre facteur de $4.73 à $7.21.

Maintenant, on en a 12 000 par semaine. Ce qu'on a l'intention de faire, c'est de suivre de très près, au mois, pour savoir si la fréquence augmente à un plus grand rythme qu'on pensait ou que le coût de ces visites est supérieur à ce qu'on croyait.

M. Forget: Je comprends que, du point de vue de la FMOQ, on souhaitait l'élimination du tarif et je peux admettre que, dans des cas particuliers, malgré tout, il y avait toujours la possibilité de considérations spéciales, j'imagine. Je peux comprendre du côté de la FMOQ la motivation qui était à la base de leur désir de signer une entente accessoire de cette nature. Du côté du ministère, quel était le raisonnement qui a été suivi?

M. Lazure: Essentiellement, M. le Président, surtout avec la clientèle qui est de plus en plus invalide dans les centres d'accueil pour personnes âgées, cela nous paraissait un peu discriminatoire, vis-à-vis de cette clientèle, de limiter le nombre de visites à une fois par mois par bénéficiaire. C'est un peu paradoxal, parce que c'est peut-être une clientèle qui en a le plus besoin. D'autre part, on était conscient et on est encore conscient que cela peut devenir une espèce de clientèle captive pour un médecin qui serait porté à en abuser. Compte tenu des mécanismes de contrôle que la régie possède et que la fédération elle-même exerce, jusqu'à un certain point, sur ses membres, tout cela mis ensemble dans la balance, on a jugé qu'il était préférable de faire disparaître une clause qui nous paraissait discriminatoire.

M. Forget: Est-ce qu'on n'est pas allé un peu loin en passant de une visite par mois, à un nombre illimité de visites? (21 h 30)

M. Lazure: Peut-être. L'avenir le dira. C'est tenir pour acquis qu'au départ les médecins vont abuser. Il y a des exceptions qui vont sûrement abuser.

M. Forget: Non, ce n'est pas que les médecins vont abuser, c'est que certains médecins vont abuser. C'est ce qui provoque toujours des problèmes.

M. Lazure: Bon. C'est cela. Alors, quel que soit le système, certains médecins trouveront toujours le moyen d'abuser du système. Je pense que de vouloir avoir un système étanche un peu au détriment des personnes âgées en particulier nous paraissait un 'peu odieux. J'avoue qu'il y a un danger, étant donné que cette clientèle est captive. Je pense que les dirigeants des centres d'accueil ont été sensibilisés aussi à cette possibilité d'abus. Je pense qu'ils vont nous aider à exercer un contrôle.

M. Forget: Est-ce que ce sont les dirigeants des centres d'accueil qui ont en leur possession les cartes de l'assurance-maladie?

M. Lazure: Dans beaucoup de cas, oui, quand il s'agit de bénéficiaires qui ne sont presque pas lucides.

M. Forget: Ils sont donc en mesure de constater l'utilisation plus ou moins intensive qui est faite.

M. Lazure: Exactement.

M. Forget: Ils ne se sentent pas nécessairement très responsables, d'un autre côté.

M. Lazure: Encore une fois, on peut présumer qu'ils vont agir de façon responsable, pour la plupart d'entre eux.

M. Forget: Non, je ne parle pas de leur intention, mais, effectivement, ils ne sont pas responsables de cela.

M. Lazure: Ils ne sont pas responsables. Moi, je connais beaucoup de dirigeants de centres d'accueil pour personnes âgées. Il y en a plusieurs qui agissent un peu comme des pères de famille ou des mères de famille, qui agissent en individus responsables.

M. Forget: Bon. J'espère que le ministre n'aura pas de déception de ce côté. Je pense que l'expérience passée démontre que c'est une porte ouverte à des abus qui ne tarderont pas à se manifester; pas des abus généralisés, pas chez tout le monde, mais suffisamment nombreux pour être une source d'inquiétudes.

M. Lazure: Je vous ferai remarquer qu'à ce compte-là, on peut identifier aussi d'autres situations qui ont été des sources d'abus et, ce, dans des situations où, apparemment, il n'y avait pas de clientèle captive.

M. Forget: Oui, je comprends, mais ce n'est pas un raisonnement. Quant à cela, on peut éliminer les ententes et les contrôles et se fier à la bonne foi des gens.

M. Lazure: Non, en fait, il s'agit de jugements de valeur.

M. Forget: Cela coûterait moins cher. On épargnerait au moins le salaire de tous les employés de la régie.

M. Lazure: Je voulais ajouter que la régie est actuellement en mesure de connaître le nombre de visites faites dans chacun des centres d'accueil en tout cas. à toutes fins pratiques, d'une façon assez précise, de même que dans les centres hospitaliers de soins prolongés. Encore une fois, on peut suivre l'augmentation dans les trois ou six prochains mois. S'il y a une augmentation absolument effrayante, on sera peut-être justifié daller voir ce qui se passe. On a le code de l'établissement sur la demande de paiement. Alors on peut dire: Tel établissement, il y avait tant de visites par mois avant, il y a un an. Combien y en a-t-il maintenant et combien y en aura-t-il dans trois ou six mois? Je pense qu'on a des moyens qui nous permettront au moins de dire que ce n'est pas correct et on le fera savoir au ministre.

M. Forget: J'aimerais savoir si l'élimination, dans le nouveau tarif, d'un certain nombre d'actes diagnostiques et thérapeutiques a été une source de plaintes ou de difficultés dans l'application de l'entente? Pour la première année d'application de lentente, on note un effet assez marqué sur le nombre d'actes qui progressaient à un taux d'environ 6% à 8% par année depuis le début et même davantage certaines années. Il y a eu une diminution de 1,5% en 1976'77 la première année des nouvelles ententes. Il semble que ce soit causé par l'élimination de ces actes diagnostiques et thérapeutiques au tarif.

Par contre, du côté des professionnels et du côté des plaintes qui auraient été reçues de la clientèle, est-ce qu'on se serait prévalu de l'absence au tarif de certaines procédures pour être réticent, quant à la prestation de ces services, ou pour indiquer que maintenant on ne peut plus faire cela parce que le gouvernement ne rembourse plus le coût de ces procédures, enfin, toutes sortes de rationalisations qu'on peut imaginer dans ces cas? Dans l'ensemble, ce fonctionnement est-il satisfaisant?

M. Lazure: La première partie de la question, M. le Président, c'est l'inclusion de différents actes dans l'acte principal. C'est à l'inclusion dans un examen complet ou majeur, ou une visite, par exemple inclure de la cire dans les oreilles, inclure de l'injection, inclure un examen d'urine. Tout ce qu'on a dans l'entente, au complet, c'est la chose la plus positive. Cela a éliminé une foule de problèmes ou d'aberrations. Je me rappelle qu'il y a quelques années, un médecin avait facturé la régie $50 000 dans un an pour avoir enlevé de la cire dans les oreilles. Cela n'existe plus. Cette inclusion des actes, c'est réellement quelque chose qui a été très positif pour l'administration, d'une part.

Pour la deuxième partie de votre question, s'il y a eu des plaintes des patients, je n'en ai pas entendues. Est-ce que des médecins en ont profité pour dire aux patients: La régie ne couvre pas cela, on va vous le facturer, cela je ne le sais pas. Je sais qu'il se fait des factures soit par les médecins ou même les dentistes — il faut qu'on parle d'autres professionnels à un moment donné — pour une salle d'opération, l'utilisation de la salle; depuis quelques mois, on parle beaucoup de stérilets qui ne sont pas couverts par la régie, les prix varient de $10 à $50 selon que le médecin qui le pose a une clientèle importante ou moins.

Il y a ces problèmes, mais ils étaient là avant. L'inclusion n'est pas un problème, elle a réglé beaucoup de problèmes.

M. Forget: À tout moment, il y a un certain nombre de procédures ou d'actes qui causent certains points d'interrogation à la régie. Je pense qu'il y a un certain nombre de problèmes qui ont été réglés à leur racine par l'élimination des procédures, comme facturation distincte, mais il en reste malgré tout. Il y en a un que j'ai suivi avec intérêt par, entre autres, des questions écrites auxquelles j'ai reçu des réponses, d'ailleurs, de la part du ministre, relativement, en particulier, à la psychothérapie d'orientation analytique. Il y avait eu des taux absolument remarquables d'augmentation, particulièrement chez les omnipraticiens, mais aussi chez les spécialistes. Il y avait, suite à

une deuxième analyse faite par la régie, des aberrations peut-être encore plus sérieuses chez les spécialistes, cette fois-ci, dans un certain nombre de centres hospitaliers, où la fréquence et la durée des traitements de psychothérapie tendaient à suggérer qu'on enfreignait l'exclusion du régime des actes de psychanalyse.

Est-ce qu'il y a des évolutions récentes dans cette question et est-ce qu'on est sur la voie de solutions à ces comportements un peu bizarres?

M. Lazure: L'acte de psychanalyse, comme tel, a été éliminé dans l'entente de la FMSQ et a été reporté dans l'entente de la FMOQ, mais il y a eu, peu de temps après l'entente, une convention à l'effet qu'il ne serait pas utilisé et, de fait, il ne l'est pas. Là où on a un problème, c'est lors des séances de psychothérapie parce qu'à ce moment-là, on nous facture, en plus, un examen physique. On a regardé de très près les termes de la définition, et cela comprend l'examen somatopsychique. On a alors décidé de suspendre les paiements; depuis quelques mois, on ne paie plus, mais il y a un grief actuellement contre la régie, qui va régler le problème.

M. Forget: Je suppose qu'une partie des actes qui étaient facturés sous le titre de psychothérapie et d'orientation analytique continue d'être facturée sous une autre étiquette. Est-ce que c'est possible de déceler comment, actuellement, ce genre de problème se transcrit parce que l'analyse sur la durée et la fréquence des traitements qu'on appelle l'acte, comme on voudra, va nous donner le même genre de diagnostic sur le comportement en cause.

M. Lazure: Encore là, la réponse c'est qu'il est très difficile de dire qu'il ne se fait pas de psychanalyse sous le couvert d'un autre acte. On peut présumer, par le fait que le même patient retourne régulièrement, à toutes les semaines, deux fois par semaine, voir son professionnel et que cela dure pendant des semaines et des mois, que c'est de la psychanalyse. Actuellement, on fait des profils dans ce sens. Je ne voudrais pas, non plus, rentrer dans la pratique individuelle d'un médecin ou d'un professionnel qui fait sa pratique correctement et le soupçonner, à moins d'avoir de bonnes raisons. Si on découvre, lors de nos profils qui sont en marche actuellement, on en a justement dans ces cas, que le même patient revient régulièrement pendant des mois, je demanderai à un des médecins de la régie d'aller visiter le professionnel en question et de se faire expliquer sa pratique qui semble très différente de celle de ses confrères.

M. Forget: M. le Président, je vais dire au Dr Laberge ma conviction personnelle. S'il fait cet exercice, il va effectivement en trouver. Je vais évidemment laisser à la régie le soin d'en faire la démonstration. Y a-t-il d'autres aberrations aussi significatives qui mériteraient d'être signalées aux membres de la commission à ce moment-ci?

M. Lazure: Peut-être un problème qui est en voie de règlement, soit celui de la physiatrie. L'application des articles 1.1 et 1.2 du préambule qui sont interprétés de façon différente par les fédérations et par la régie. On a décidé, après étude des profils, après enquêtes que, véritablement, les physiatres n'étaient pas ceux qui donnaient les traitements pour lesquels ils étaient payés. On a intenté des poursuites, de mémoire, je pense que c'est à douze des physiatres et c'est censé aller en cour à l'automne, à un moment donné. Le problème va se régler là.

M. Forget: Le problème, actuellement, est restreint aux seuls physiatres? L'utilisation des codes de physiatrie par d'autres spécialistes semble, d'après des données qui nous ont été transmises, être complètement réservée.

M. Lazure: C'est restreint aux physiatres.

M. Forget: J'aimerais poser quelques questions qui sont pertinentes aux intentions législatives du ministre, relativement à un projet dont il est question depuis longtemps, — il a subi plusieurs modifications en cours de route, je n'en doute pas — voulant modifier la Loi de l'assurance-maladie. D'ailleurs, le ministre y a fait allusion plus tôt, je crois. Il faut dire que les milieux intéressés sont inquiets par les rumeurs. Ce serait peut-être une occasion de préciser un certain nombre de choses.

Certains ont l'impression — je ne sais pas si le ministre jugera opportun de préciser ses intentions à cet égard — que le mécanisme d'appel à la Commission des affaires sociales, quant aux comités de révision, pourrait être supprimé. Des indications à cet égard auraient été données à certains médecins par des fonctionnaires de la régie.

M. Lazure: Quelle est la fin de votre question?

M. Forget: Des indications à cet égard auraient été données à certains médecins — je le dis sous toute réserve, je le dis comme cela m'a été dit — à savoir que certains fonctionnaires de la régie auraient dit à certains médecins que, de toute manière, ces appels, leurs jours étaient comptés, que la loi serait révisée de manière à les supprimer.

M. Lazure: Je pourrais peut-être répondre, M. le Président, pour une des modifications législatives. De mémoire, il y en a 28, Une de celles-là touche les comités de révision. En rétrospective, si on regarde le travail des comités de révision, c'est très peu, cela coûte très cher pour très peu. J'ai calculé, à un moment donné, que cela avait coûté $60 000 pour apporter un dossier sur la table du comité de révision qui rend une décision afin de rembourser la régie de $6000 ou $8000.

Les problèmes particuliers, on les a demandés aux présidents des comités de révision qui font annuellement un rapport au ministre. Il y a également eu, à un moment donné, un groupe de travail

qui a été formé sous la présidence du Dr Gélinas, qui a fait un rapport. Il y a eu un autre groupe après cela, sous la présidence de Me Lafrance, qui a fait un rapport. En résumé, les modifications législatives apportées sont les suivantes: Le comité augmente son nombre de deux membres, dont un est nommé par la corporation professionnelle, avec le même mécanisme qu'autrefois, médecin, pharmacien, dentiste ou optométriste, selon la profession; le deuxième membre est un fonctionnaire de la régie, médecin ou professionnel dans la profession concernée, sans droit de vote, pour permettre de donner des informations au comité sans toujours retourner par la voie du secrétaire qui écrit au secrétaire de la régie, qui envoie la lettre au président, qui l'envoie au directeur de l'informatique et le directeur de l'informatique me répond et m'envoie une brouette de papier qu'on retourne au comité qui dit: Ce n'est pas cela qu'on voulait avoir; cela a pris un mois et cela a coûté très cher pour l'avoir.

La deuxième chose qu'il demandait, c'est l'immunité comme on l'accorde aux commissaires dans l'exercice de leurs fonctions, parce qu'ils avaient toujours peur d'être poursuivis. (21 h 45)

Une troisième modification, c'est que le membre désigné par l'Office des professions sera un membre en règle du Barreau. La raison est que c'est le seul qui n'est pas professionnel de la santé au comité et que étant avocat il pourrait aider à établir les règles de procédure et les règles de fonctionnement interne. Le comité rendrait une décision au lieu de faire une recommandation. Il resterait à la recommandation du comité un appel, mais le fardeau de la preuve irait au professionnel qui aurait été condamné.

On demande également un comité de révision chez les pharmaciens, il n'y en a pas, et d'en prévoir un chez les optométristes; en fait, de le nommer. On n'en a jamais eu chez les optométristes.

M. Forget: Si je comprends bien, il y aurait toujours appel.

M. Lazure: Préservé à la Commission des affaires sociales.

M. Forget: Ce qui semble légèrement inquiétant, à moins que la loi n'y prenne garde, c'est que le mécanisme d'appel, avec l'inversion du fardeau de la preuve, ne crée une situation insupportable pour le professionnel qui est l'objet d'une décision d'un comité de révision, à moins qu'un certain nombre de précautions, de procédures soient prises pour permettre à cet appel d'avoir au moins des chances d'être efficace de temps à autre. Ceci suppose probablement qu'il dispose d'une décision motivée du comité de révision; ceci suppose probablement aussi qu'il a été entendu par le comité de révision et que, dans les motivations de la décision, on dispose de ses arguments de manière qu'il puisse, de la façon que c'est fait, trouver là des motifs d'appel. Ce sont au moins deux exigences qui m'apparaissent minimales pour éviter que le droit d'appel, avec le renversement du fardeau de la preuve, ne devienne une espèce de déni de justice.

Ce qui pourrait très bien se produire à ce moment-là, c'est qu'au lieu de limiter les procédures et de ne pas les rendre trop onéreuses pour tout le monde, la Cour supérieure entre en jeu de toute manière; s'il y a déni de justice, la Cour supérieure retrouve sa juridiction.

M. Lazure: II faut dire, pour les cas au comité de révision, qu'il y a une autre modification au comité que je pourrais mentionner, c'est la disparition des substituts. Si vous vous le rappelez, il y avait un président et un autre était nommé substitut au cas où le président ne pourrait pas agir, ce qui n'est jamais arrivé. Le vice-président — la même chose — avait un substitut. Alors, là, on nommera le président et le vice-président à même les sept membres.

Pour la preuve en Cour supérieure, on parle de fraude. Je voudrais vous souligner que les cas de fraude ne vont pas au comité de révision. Quand c'est un cas de fraude, la régie règle son problème.

M. Forget: Oui, oui, je parle de déni de justice. M. Lazure: Ah! bon.

M. Forget: Si, dans la décision administrative du comité de révision, il y a une situation telle que, parce qu'on n'a pas pris soin de préciser les procédures, on n'a pas entendu la personne visée par la décision, on ne lui a pas permis de se faire entendre, ou si on renverse contre elle le fardeau de la preuve sans lui donner les moyens de s'acquitter de cette obligation de faire la preuve, cela devient un déni de justice. Alors, en plus d'un appel formel à la Commission des Affaires sociales, il y aurait presque automatiquement un appel devant la Cour supérieure. Cela compliquerait la situation, ne serait-ce que cet aspect, et cela deviendrait assez odieux pour le justiciable d'être pris dans un tel engrenage parce qu'il n'aurait aucun moyen de s'en sortir ni même de se défendre efficacement.

M. Lazure: II y a peut-être une autre modification — j'espère que c'est la dernière que je retrouve — dans le comité de révision. En plus de donner au comité de révision les cas que la régie pense être des cas abusifs ou injustifiés, on donne également les cas non requis au point de vue médical, optométrique, dentaire, pharmaceutique.

M. Forget: Maintenant, cette définition de non requis au point de vue médical, elle serait faite par le moyen de mécanismes de sondage. Ce serait une démonstration statistique?

M. Lazure: C'est qu'actuellement le comité de révision étudie un cas, il a tenu cinq séances de trois heures et, à la cinquième, il dit: C'était

médicalement non requis, donc cela ne nous concerne pas, donc on rejette le cas, et le cas est retourné à la régie. Alors, pour mettre le médicament requis, je dois dire qu'on s'est basé sur une étude faite par un professeur de droit de l'Université de Montréal, M. Pépin, qui a été avocat d'un des comités de révision; il a fait une étude assez exhaustive sur l'injustifié, l'abusif, et il conclut que cela ne se dissocie pas du médicalement non requis ou médicalement requis. C'est pour cela qu'on l'a introduit dans le texte.

M. Forget: Mais, malgré tout, quant à la forme de la démonstration, ce serait une démonstration non de caractère professionnel, mais de caractère statistique?

M. Lazure: Disons que cela commence avec une et cela se poursuit avec l'autre. La démonstration commence avec le caractère statistique et se poursuit avec l'autre. Pour ajouter à ce que vous avez dit tantôt, le professionnel est toujours entendu au comité de révision; plus qu'entendu, parfois c'est le comité de révision qui va chez le professionnel voir les lieux, son cabinet, ses cahiers de rendez-vous, etc.

M. Forget: Je n'ai pas d'autre question, M. le Président.

Le Président (M. Laplante): Est-ce que d'autres membres ont des questions?

M. Shaw: J'ai quelques questions sur la nouvelle entente avec les dentistes.

Est-ce que la régie prévoit de changer le code des actes dentaires pour le même code qui est employé pour tous les autres actes en Amérique du Nord? J'ai cru comprendre que vous aviez parlé de cela.

M. Lazure: C'est-à-dire que l'Association des chirurgiens dentistes désirerait remplacer le code à quatre chiffres par un code à cinq chiffres. C'est un problème au plan administratif mais ce n'est pas un problème insoluble. Si on veut ajouter un chiffre, pour nous, c'est 20% de plus de risques d'erreur, mais je pense qu'il y a moyen d'organiser cela.

M. Shaw: Parce que, maintenant, nous sommes en train d'accepter des patients jusqu'à quatorze ans et, avec cela, vous avez une foule de nouvelles formes de traitement qui ne pouvaient pas se faire dans le code à quatre chiffres disponible pour le moment. Vous avez dit que ce problème est en train d'être réglé?

M. Lazure: C'est cela.

M. Shaw: Deuxièmement, on dit qu'avec le nouveau système — et j'aime bien le nouveau système, parce que si vous voulez bien surveiller les soins dentaires qui sont donnés, donnez la facture au patient, le patient paie le compte et vous êtes sûrs que le service est rendu. Il n'y a pas d'abus dans de telles situations. Mais pensez-vous que peut-être, comme forme, dans les deux domaines, soit des soins médicaux ou optométriques, nous pouvons un jour penser qu'il y aura une forme de "calculated incentive" pour éliminer les abus, parce que les compagnies d'assurance privées aiment mieux être l'intermédiaire entre le patient et le professionnel pour avoir toujours l'assurance que ces soins sont donnés? Maintenant, avec le système des formes de réclamation directe entre la régie et les professionnels, vous n'avez pas de contrôle précis, mais avec le système d'intermédiaire du patient qui a toujours besoin de démontrer que ces mêmes services sont rendus, c'est toujours plus efficace et plus sûr.

M. Lazure: Peut-être. En passant, dans le cas des soins dentaires, actuellement, dans le cas des dentistes désengagés, on paie entre 15 et 22 jours, 90% des relevés d'honoraires qu'on reçoit des bénéficiaires, ce qui m'a attiré les foudres des dentistes, parce qu'ils m'ont dit que je payais plus vite les bénéficiaires que je ne payais les dentistes. Je pense que les uns pressent plus que les autres.

M. Shaw: La dernière question sur le même sujet. Est-ce que votre entente avec les dentistes est presque conclue?

M. Lazure: Cela dépend de la définition de presque. Je répète que tout ce qui est normatif est paraphé, c'est fait. Des discussions fort intensives se déroulent...

M. Forget: Cela se situe ordinairement un an avant la conclusion de l'entente.

M. Lazure: Vous avez déjà réussi à parapher le normatif, M. l'ex-ministre des Affaies sociales? Je ne crois pas.

M. Forget: Non seulement tout le normatif, mais toute l'entente.

M. Lazure: Vous l'aviez paraphée? M. Forget: Avec les dentistes? M. Lazure: Avec les dentistes.

M. Forget: Non, avec les dentistes, rien du tout. Mais je dis que le normatif...

M. Lazure: Je sais, c'est justement pour ça que je pose la question. Je sais que vous...

M. Forget: ... c'est ordinairement un an avant le reste.

M. Lazure: ... n'avez rien paraphé avec les dentistes. Mais nous avons paraphé avec les dentistes tout ce qui est normatif et les négociations sur la question monétaire se poursuivent, se

déroulent dans un bon climat. J'espère que d'ici quelques semaines, on aura conclu une entente.

M. Shaw: Dans quelques semaines.

M. Lazure: Et non pas quelques mois. Ce sont plutôt des semaines que des mois.

M. Shaw: Je n'ai pas d'autre question.

M. Lazure: On a bien hâte, nous aussi, autant que vous, M. le député.

Le Président (M. Laplante): Mme le député de L'Acadie.

Mme Lavoie-Roux: ...

Entente avec les pharmaciens

M. Forget: J'avais dit que je n'avais plus de question, mais c'était sur les services médicaux. J'avais d'autres notes sur les nouvelles ententes récemment conclues. Il y a deux ententes qui ont été conclues dans un passé encore tout récent avec les optométristes et avec les pharmaciens. Il y a deux problèmes qui sont soulevés ou un problème pour chacune de ces ententes et j'aimerais qu'on puisse nous donner un peu plus de renseignements pour saisir de quelle façon ces problèmes ont été perçus et résolus.

Dans le cas des pharmaciens, on note dans les nouvelles ententes un taux de progression des honoraires assez intéressant, je dirais même très intéressant, après, bien sûr, plusieurs années de stabilité. La stabilité des honoraires, jusqu'à tout récemment, était causée par une analyse comparative qui avait été faite au début de 1975, si je me souviens bien, et qui avait consisté dans une enquête, un échantillonnage des prix exigés par les pharmaciens auprès de leur clientèle privée.

À partir de ça, il avait été possible de déduire — connaissant le prix de liste des médicaments, qui est censé être le prix de revient aux pharmaciens, c'est la base sur laquelle ce prix est déterminé — il avait été possible de calculer l'honoraire implicite exigé auprès de la clientèle privée par les pharmaciens. Il avait été facile de constater, à ce moment-là, que l'honoraire payé au début de 1975 dépassait sensiblement l'honoraire payé par le gouvernement pour les clientèles protégées, couvertes par le régime; l'assurance-médicament dépassait sensiblement l'honoraire implicite exigé pour la clientèle privée.

Cette démonstration avait été assez convaincante pour faire cesser les négociations sur la conclusion de nouvelles ententes avec des honoraires majorés. Évidemment, beaucoup d'eau est passée sous les ponts depuis le début de 1975, je présume qu'il y a eu une inflation des prix utilisés par les pharmaciens et aussi possiblement une majoration de l'honoraire implicite. Mais il me semble que c'est là un élément déterminant pour apprécier le niveau nouveau des honoraires accordés dans l'entente aux pharmaciens. Ma question est, étant donné l'intérêt très grand qui s'était atta- ché à cet échantillonnage en 1975, je présume que le ministère, avant de conclure une nouvelle entente avec les pharmaciens, a fait la même étude et en est arrivé à la constatation d'une majoration nécessaire dans les honoraires.

J'aimerais bien avoir communication de cette étude, parce que je crois que c'est un élément crucial pour apprécier des honoraires qui, à première vue, m'apparaissent représenter une augmentation un peu trop forte.

M. Lazure: M. le Président, je laisserai le député de Richelieu peut-être compléter la réponse...

M. Forget: Oui, je sais qe c'est un problème qui le préoccupe. (22 heures)

M. Lazure: ... il brûle d'intervenir. Évidemment, ça se comprend. L'honoraire, depuis 1972, était de $2.15. La convention que nous avons signée il y a à peu près un mois et demi avec les pharmaciens, à titre de référence, nous avons examiné de près les honoraires payés par les autres provinces au Canada et le plus bas, c'est $2.90 en Ontario; les autres sont de $3.00 et plus.

Il y a eu des études de faites — je n'ai pas d'objection à les fournir, en temps et lieu, au député de Saint-Laurent — mais chose certaine, c'est qu'en comparant, en tenant compte des circonstances particulières à chaque province, il nous paraît que cette augmentation de $0.48 par rapport à 1972 — cela fait peut-être 25% d'augmentation, environ — nous paraissait fort justifiée, étant donné que le dernier tarif remonte à 1972.

Souvent on se sert, dans d'autres sortes de négociations, qu'il s'agisse de l'ensemble des employés dans les secteurs public ou parapublic, des comparaisons avec l'Ontario et d'autres provinces.

Je vous avoue que cela a été un peu une révélation, quand j'ai commencé à étudier ce dossier de près au début des négociations, de voir que notre tarif était relativement bas par rapport à l'ensemble des provinces du Canada. Et il demeure bas, malgré cette augmentation de $0.48.

M. Forget: Mais le problème qui se pose, à mon avis, M. le Président, ce n'est pas de savoir s'il est bas ou s'il est haut, parce que c'est essentiellement une question de point de vue, mais c'est le principe suivant: Nous n'avons pas, du côté de l'Assemblée nationale, ou du gouvernement, à juger s'il est trop haut ou trop bas. Mais comme il s'agit d'un régime partiel, il s'agit tout simplement de constater de quoi les pharmaciens s'accommodent vis-à-vis l'immense majorité de leur clientèle. Il n'y a pas eu de faillite de pharmacies en bloc, au Québec, récemment. Au contraire, il y a une guerre de prix assez féroce qui alimente beaucoup la controverse à l'intérieur même de la profession, on l'a fait, à certains reprises, les pharmacies d'escompte, etc.

Je me dis que si le gouvernement paie exactement ce que le pharmacien obtient du reste de sa clientèle, il s'acquitte de ses obligations comme

payeur ou acheteur d'un service. Il n'a pas à subventionner un service de pharmacie au-delà de ce qui est nécessaire, pour rembourser le pharmacien des honoraires dont il se contente normalement vis-à-vis la majorité de ses autres clients.

L'élément déterminant n'est pas de savoir combien on paie les pharmaciens à Tombouctou pu ailleurs, c'est de savoir si, effectivement, on paie le montant juste, qui est le même montant qui est exigé par le pharmacien lui-même, du reste de sa clientèle.

M. Lazure: La réponse est qu'on considère qu'on paie un montant juste.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Richelieu.

M. Martel: M. le Président, si vous le permettez, tout d'abord, j'ai constaté que le ministre est très bien renseigné. Les pharmaciens du Québec sont les moins bien rémunérés de tous les régimes administrés par une régie dans différentes autres provinces et pour justifier cette augmentation — — qui, à mon avis, n'est pas encore suffisante — à l'effet de passer de $2.15 qu'était cet honoraire en 1972, à $2.60, on peut se baser sur les facteurs suivants:

Le coût des produits pharmaceutiques a augmenté considérablement. Cela n'est pas à cause des pharmaciens, c'est à cause des compagnies pharmaceutiques. Depuis six ans, entre autres, cela a augmenté dans une proportion d'au-delà de 20%.

Deuxièmement, les salaires ont augmenté également dans une proportion semblable.

En plus de cela, il y a des coûts de livraison qui sont également compris dans ces honoraires professionnels que la pharmacie exige. Lorsque l'on paie $1 pour un gallon d'essence et qu'on se contente d'aller livrer une prescription qui en coûte $2.15 d'honoraires professionnels plus le prix coûtant, je pense que c'est un service que l'on rend plutôt au public, qui n'est pas vraiment rentable pour le pharmacien, à ce moment-là.

Si on considère l'honoraire des pharmaciens, ce n'est pas simplement le service que le pharmacien rend, mais ce sont tous les autres facteurs, y compris celui de la livraison qui entrent en ligne de compte.

Vous avez mentionné tout à l'heure que la proportion entre le prix que le pharmacien retire en vendant un médicament à une personne qui n'est pas couverte par un régime d'assurance public est supérieur à celui qui est remboursé par la régie, je pense que ce n'est pas exact. Si on prend, par exemple, un médicament comme Tagamet, un nouveau produit qui se détaille, je pense, à près de $46 pour cent comprimés, le pharmacien se contente d'un profit de 30%, s'il le vend au public. Si ce pharmacien est remboursé par la régie pour ce même cent comprimés de tagamet, il est remboursé le prix coûtant, c'est-à-dire le prix qu'il paie du fabricant plus $2.15.

Je pense que c'est une affirmation gratuite que de dire que le pharmacien est mieux payé par la régie qu'il n'est payé par le public qui n'est pas couvert par ce régime d'assurance-médicaments. C'est normal, je pense, d'un autre côté, que, lorsqu'un pharmacien va délivrer une douzaine de 292, par exemple, de 692 ou un analgésique quelconque, il exige des honoraires de $2.60. Et vous constatez, si vous visitez la plupart des pharmacies maintenant, qu'il y a des dossiers-patients obligatoires, selon les règlements de l'Ordre des pharmaciens, qui font que c'est extrêmement onéreux que de s'équiper pour rendre un service à l'ensemble des patients.

Je vais vous donner l'exemple d'un ordinateur. Dans une pharmacie qui remplit 125 prescriptions par jour, y compris les renouvellements, pour s'équiper d'un ordinateur, c'est-à-dire avoir des dossiers-patients à jour, cela peut coûter de $700 à $800 par mois. Ce sont des dépenses très onéreuses de rapports du pharmacien qui doit être à jour, c'est-à-dire qu'il doit avoir des dossiers-patients qui répondent non seulement à son patient, mais également au corps médical. Je crois que les $2.60, comparativement à ce que la régie paie aux dentistes, par exemple, à ce que la régie paie aux omnipraticiens et aux spécialistes, ne sont pas énormes, au contraire. On l'a prouvé tout à l'heure. Ce sont même des honoraires qui sont inférieurs, compte tenu de tous ces services, de tous ces avantages que le pharmacien rend lorsqu'il délivre un médicament, à ce qui se paie pour des services semblables dans toutes les parties du Canada.

M. Forget: M. le Président, le ministre a dit qu'il n'avait pas d'objection à ce qu'on nous communique les études qui ont été faites pour appuyer l'affirmation que c'est un prix comparable, ce sont des honoraires comparables aux honoraires implicites que l'on observe pour la clientèle privée. Je peux lui affirmer que nous sommes effectivement intéressés à obtenir ces renseignements. Est-ce qu'effectivement, il affirme que, d'après cette étude, j'imagine, réalisée durant les derniers mois, les honoraires implicites, calculés selon la même méthode ou à peu près que celle utilisée en 1975, nous donnent une marge bénéficiaire moyenne de l'ordre de $2.65?

M. Lazure: Ce que j'affirme, c'est que des études ont été faites pour en arriver à la conclusion que ce tarif était raisonnable et qu'il correspondait au tarif réel exigé de l'ensemble des clientèles des pharmaciens. Il n'y a pas eu seulement un document, comme le député de Saint-Laurent le sait. Dans une négociation comme celle-là, il y a un certain nombre de documents. Je vais en parler demain avec les fonctionnaires et je vais voir le ou les documents qui seraient pertinents aux questions.

M. Forget: Je ne demande pas au ministre des documents de la négociation, je demande seulement s'il y a eu une étude par échantillonnage, par

la régie, de la même façon qu'en 1975. Je pense que c'est l'argument-pivot.

M. Lazure: Je ne suis pas certain que l'étude soit exactement sur le modèle de celle de 1975, mais, en tout cas, on va vous fournir ce qui se rapproche le plus de cela.

M. Forget: Parce que, si c'est une comparaison avec d'autres provinces, cela ne répond pas au problème tel que je le perçois.

M. Martel: Je vous ai donné des exemples et je peux vous donner des centaines d'exemples comme cela où les honoraires sont de...

M. Forget: Je ne veux pas...

M. Martel: ... $2.60 alors que le pharmacien qui vend au public va faire 30%.

M. Forget: Les pharmaciens ont demandé d'être payés par honoraires, non pas par marge de profits. Maintenant, qu'on ne se plaigne pas.

M. Martel: Non, mais vous dites qu'ils sont mieux rémunérés par la régie que dans le public.

M. Forget: C'est cela. D'un autre côté, on peut citer des cas de pilules qui se vendent $1 où vous avez des honoraires de $2.60. Cela fait un bon pourcentage d'augmentation.

M. Martel: Oui, mais, là-dedans, il y a une moyenne à établir.

M. Forget: Vous me citez des médicaments qui sont vendus $46, mais combien en vendent-ils? Cela ne représente pas 1% du volume total.

M. Martel: Des médicaments à $1 la prescription, cela n'existe plus. Des services chez le médecin, chez le dentiste à $1, cela n'existe plus; les visites médicales à $0.50 non plus. Il faut être un peu de son temps et il faut se rendre compte que le pharmacien doit être équipé en conséquence pour rendre ces services.

Je pense que, encore là...

M. Forget: Qu'il soit équipé de n'importe quelle façon, tout ce que nous demandons, c'est que le gouvernement ne paie pas plus pour un service que vous ou moi payons quand nous allons dans une pharmacie pour acheter le même médicament.

M. Martel: Actuellement, je vous affirme que dans l'ensemble, la régie paie moins qu'un client qui va payer sans assurance.

M. Forget: J'aimerais bien en avoir la démonstration. Je sais que dans le passé, des affirmations comme celles-là ont été faites, et quand on a vérifié, ce n'était pas vrai. Prouvez-le avant de le dire!

M. Martel: Je vous ai donné des exemples du médicament que le président a pris même...

M. Forget: Écoutez, c'est un plaidoyer syndical qu'on fait ici. Qu'on donne des preuves ou alors qu'on se taise.

M. Martel: Je vous ai donné des preuves, mais vous ne voulez pas les admettre!

M. Forget: Ce ne sont pas des peuves. Ce sont des exemples, des anecdotes.

M. Martel: On ira dans une pharmacie après la commission, si vous voulez, et on vérifiera tous les deux.

M. Forget: Cela va prouver grand-chose. Allons donc!

M. Martel: Vous allez constater.

M. Forget: On vous a écouté poliment, mais n'exagérez pas.

Le Président (M. Laplante): On est chanceux à cette commission. On a un dentiste, un pharmacien, un psychiatre, on a tous les...

M. Shaw: ...

M. Martel: On a un consommateur de médicaments. Vous, M. le Président, vous êtes en mesure d'en porter votre...

Le Président (M. Laplante): Si chacun commence à défendre sa profession, par cas individuel, je ne crois pas qu'on fasse beaucoup avancer les travaux de la commission. Je pense que les faits sont rétablis. Chacun a pu donner son point de vue...

M. Martel: Non, il ne faut pas faire d'affirmations fausses, comme en fait le député de Saint-Laurent concernant un problème qu'il ne semble pas connaître.

Mme Lavoie-Roux: M. le Président, je n'ai pas de profession à défendre.

Le Président (M. Laplante): Vous ne voulez pas de professeur de danse...

Mme Lavoie-Roux: Non, j'ai dit: Je n'ai pas de profession à défendre, puis-je poser des questions?

Le Président (M. Laplante): Vous n'avez pas de profession, mais vous avez une question avant l'adoption du programme 14. Mme le député de L'Acadie.

Mme Lavoie-Roux: Si, par hasard, j'éais à l'extérieur au programme 14, je vous prierais de m'en avertir. C'étaient vraiment des questions d'in-

formation. Est-ce qu'il y a encore des interventions chirurgicales qui ne sont pas couvertes par la Régie de l'assurance-maladie?

M. Lazure: Les seules interventions qui ne sont pas couvertes par la Régie de l'assurance-maladie sont les interventions de chirurgie esthétique, et purement esthétique. C'est-à-dire que si on fait une blépharoplastie ou une reconstruction nasale à la suite d'un accident d'automobile, il n'y a pas de problème, c'est couvert.

Mme Lavoie-Roux: D'accord.

M. Lazure: Si la dame de 42 ans trouve qu'il y a un petit peu trop de plis dans son visage et qu'elle veut faire remonter cela...

Mme Lavoie-Roux: Elle a le temps de s'en occuper.

M. Lazure: ... on ne le couvre pas. Le problème le plus difficile l'est peut-être à propos des seins, pas les petits, mais les gros.

Mme Lavoie-Roux: Cela reste quand même un problème.

M. Lazure: Service social en psychiatrie, dans l'ensemble...

Je dois vous dire que la régie tente d'avoir...

Mme Lavoie-Roux: Pour toutes sortes de considérations.

M. Lazure: ... une oreille et un doigt très sensible pour la question des seins. Si on nous fait la démonstration qu'il s'agit d'une patiente avec des seins volumineux, qui causent des troubles dans le dos et que cela fait des creux sur les épaules, on accepte de payer la chirurgie correctrice. Le deuxième genre d'intervention...

Mme Lavoie-Roux: Ce doit être difficile à déterminer, par exemple.

M. Lazure: Non, on a une expertise... C'est le seul groupe d'interventions qui n'est pas couvert.

Le Président (M. Laplante): J'aimerais présider le comité de sélection dans ce temps-là.

M. Lazure: Avant que vous ne le demandiez, je pourrais vous répondre que les interventions reliées à la transexualité sont couvertes.

Mme Lavoie-Roux: Oui. L'autre question a trait aux médicaments pour les personnes âgées.

M. Lazure: On y arrive.

Mme Lavoie-Roux: Ce n'est pas là-dedans? Non?

Médicaments pour personnes âgées

M. Lazure: On arrive aux médicaments pour les bénéficiaires de l'aide sociale.

D'accord.

Les médicaments pour les personnes âgées dans le programme 14.

Le prochain programme, d'accord.

Mme Lavoie-Roux: Je ne suis pas dans le bon?

M. Lazure: Vous êtes dans le bon programme, les médicaments pour les 65 ans et plus. Allez-y, je m'excuse!

Mme Lavoie-Roux: C'est de celui-là que je voulais parler. Si ma mémoire est bonne, et le ministre pourra me corriger, à une question que je lui avais posée ou que quelqu'un d'autre lui avait posée en Chambre, je l'ignore, il nous a répondu qu'il y avait une liste officielle de médicaments gratuits faite par le ministère des Affaires sociales. Maintenant, il arrive que certaines personnes âgées, à tort ou à raison, mais je pense que parfois cela peut être pour des raisons d'ordre psychologique, jugent qu'elles s'adaptent mal à tels médicaments qui sont sur la liste et qui leur sont prescrits, etc. Est-ce qu'il est exact — c'est au moins le souvenir que j'ai de cette question qui avait été posée au ministre à l'Assemblée nationale — que sur recommandation particulière d'un médecin, on paierait les frais de ces médicaments, même s'ils n'étaient pas sur la liste? (22 h 15)

M. Lazure: Je ne me rappelle pas avoir répondu dans ce sens-là, parce que la réponse, c'est non. Ce que j'avais dit à l'occasion d'une question, c'est que dans le formulaire actuel, qui est révisé tous les six mois par le Conseil consultatif de pharmacologie, composé de gens de l'extérieur du ministère, des gens des universités et des pharmacologistes, des pharmaciens et quelques médecins, dans cette liste d'au-delà de 4000 médicaments, le conseil nous assure, avec toute son expertise, qu'on peut trouver des médicaments pour traiter toutes les maladies connues actuellement.

Mme Lavoie-Roux: De ça, je ne doute pas.

M. Lazure: J'avais ajouté, je pense — c'est peut-être à ça que vous faites allusion — j'avais ajouté que si quelqu'un, n'importe qui, un patient ou un médecin, découvre, dépiste une lacune quelconque, de nous le faire savoir le plus tôt possible. Nous, on transmet périodiquement au conseil de pharmacologie des représentations selon lesquelles tel ou tel médicament devrait faire partie de la liste. On en fait l'analyse scientifique et on décide ou pas de l'admettre.

Mme Lavoie-Roux: C'est une plainte que j'ai entendue assez couramment et probablement que

vous avez eu la même expérience, particulièrement quand on va dans des groupes d'âges d'or. Je pense qu'une partie n'est pas vraiment fondée sur la réalité, mais sur la perception et la dépendance ou...

M. Lazure: C'est ça, mais aussi parce que... Mme Lavoie-Roux: ... que les personnes ont...

M. Lazure: ... la personne âgée peut être habituée de prendre un médicament qui porte tel nom depuis dix ans et si elle retrouve le même médicament sous un autre nom dans la liste... voyez-vous? On demande aux médecins d'être attentifs à cela quand ils traitent des personnes âgées et de vérifier leur liste. Souvent, malheureusement, le médecin ne se donne pas la peine ou n'a pas le temps de vérifier son formulaire. Il faut demander aussi aux personnes âgées d'insister auprès du médecin pour que celui-ci s'assure que c'est bien dans la liste.

Mme Lavoie-Roux: Oui. J'ai vu quelques cas pénibles où, parce que les personnes avaient aussi des troubles émotifs, c'était inutile, à moins que le médecin puisse jouer un rôle de conseil vraiment thérapeutique, de faire accepter à ces personnes que les médicaments qu'on leur prescrivait étaient bons. J'ai vu ces personnes-là, qui ont comme unique revenu la pension de vieillesse et parfois la pension supplémentaire, aller s'acheter des médicaments pour, justement, conserver ce même médicament qui, prétendent-elles, a des vertus particulières que les autres médicaments n'ont pas.

Je comprends que si on ouvrait la porte de ce côté-là, ce serait difficile, mais sur le plan strictement humain, il y a des cas quand mêmes pénibles.

M. Lazure: On a sûrement beaucoup moins de plaintes au ministère depuis quelque temps par rapport aux premiers mois de la mise en vigueur de ce programme. Cela remonte à octobre dernier.

Mme Lavoie-Roux: Oui.

M. Lazure: On en a beaucoup moins, et je pense que c'est à la fois dû aux instances des personnes âgées quand elles vont voir le médecin... Elles disent: Docteur, êtes-vous bien sûr qu'il est sur la liste? Les personnes âgées ont maintenant pris l'habitude et les personnes âgées, par le biais des clubs de l'âge d'or... Moi, je rencontre régulièrement la Fédération des clubs de l'âge d'or. On demande à la Fédération des clubs de l'âge d'or de bien sensibiliser leurs personnes âgées, quand elles se rendent au cabinet du médecin, d'insister pour avoir quelque chose qui soit sur la liste. Quand le médicament auquel la personne âgée est habituée depuis des années... Il revient au médecin de faire comprendre, si je puis dire, à la personne âgée que même si le médicament porte un nom différent, il a les mêmes vertus et la même action. Sous ce rapport, il semble y avoir eu du progrès.

Soins dentaires aux enfants

Mme Lavoie-Roux: L'autre point que je voulais soulever a trait à l'assurance-maladie pour les soins dentaires aux enfants jusqu'à quatorze ans maintenant.

Quels sont les moyens que le ministère prend pour rendre publics ces soins et faire l'éducation des parents et des enfants en regard de ces soins qui sont offerts? Il restait une grosse partie d'éducation à faire dans ce domaine. Il y a des parents qui ont toujours amené leurs enfants chez le dentiste. Il y en a d'autres pour qui c'est une préoccupation bien secondaire. Même si les soins sont maintenant gratuits, je ne suis pas certaine que les parents s'en prévalent autant qu'ils devraient le faire normalement. Je me demande s'il n'y a pas une action un peu plus vigoureuse qui devrait être prise dans le sens de l'éducation publique dans ce domaine.

M. Lazure: Comme vous le savez, le programme de soins dentaires a commencé en 1974 pour les enfants de moins de huit ans et a été prolongé d'une année à la fois et, chaque année à la régie, on a fait une publicité auprès des professionnels concernés et auprès des enfants. En général on a pris le milieu scolaire pour atteindre les parents des enfants. L'an dernier, l'extension a été de deux ans, cette année encore de deux ans, donc les moins de 14 ans, ce qui fait que... Je suis embêté entre deux mots: un pour dire que le programme est mieux connu et l'autre pour dire que le taux de participaton qui était à 18% est au-delà de 50%.

Il y a certainement eu une augmentation considérable.

Mme Lavoie-Roux: J'espère.

M. Lazure: II y a eu aussi, dans les départements de santé communautaire, qui oeuvrent dans le cadre scolaire, beaucoup de publicité, d'information transmise; il y en a eu un peu par certains CLSC qui s'occupent particulièrement de prévention et d'hygiène dentaire.

M. Forget: Sur ce point, je me demande quel est, de toute façon, le taux idéal de participation. Je crois qu'il serait illusoire de penser que c'est 100%, même si certains dentistes voudraient nous persuader que c'est 100%. N'en déplaise au député de Pointe-Claire, je pense que personne ne s'est jamais donné la peine de faire la démonstration scientifique que le taux de participation... C'est un peu comme la vaccination; les gens naïvement supposent qu'il faut vacciner tout le monde, et c'est démontré que ce n'est pas vrai. La même chose pour les soins dentaires, je ne suis pas du tout persuadé qu'à tous les ans et pour chaque groupe d'âge, année par année, on doive avoir, quel que soit l'âge de l'enfant, un taux de partici-

pation à 100%. Ce qui m'a frappé c'est qu'au fur et à mesure qu'on quittait les âges de première confiance, au-delà de sept ou huit ans, où les taux de participation sont bas mais pour des raisons assez faciles à comprendre, on a atteint, pour les enfants de 10, 11 et 12 ans, des taux de participation de plus de 50%. Je ne sais pas si le ministère ou la régie a des indications différentes mais, de mémoire, je crois me souvenir que c'est un taux de participaton qui est probablement parmi les plus élevés au monde, même dans des pays où les services dentaires sont gratuits depuis de très nombreuses années.

M. Shaw: C'est 68% en Suède.

M. Forget: Mais pas pour tous les groupes d'âge.

M. Shaw: Seulement pour...

M. Forget: Vous avez justement l'effet sur le taux de participation global du taux de participation très bas d'âge inférieur. Pour le groupe de 9 à 10 ans, un taux de 50% est passablement élevé.

M. Shaw: Mais ce n'est pas à 50%, c'est à 27%.

M. Forget: Non. Il n'est pas à 27%. C'est 27% si on prend la moyenne des enfants de moins d'un an.

M. Shaw: Non, parmi ceux qui sont...

M. Forget: Non, je regrette...

M. Shaw: Est-ce que vous avez des chiffres...

Le Président (M. Laplante): Pour enlever tout imbroglio, pouvez-vous répéter les chiffres en pourcentage d'enfants qui vont chez le dentiste selon l'âge.

M. Lazure: La première année du régime, je comprends que les enfants très jeunes, moins de huit ans, le taux de participation était de 18%. Il y a eu des campagnes d'information que je vous ai mentionnées. On en a fait auprès des professionnels de la santé, auprès des dentistes, des chirurgiens buccaux, on en a fait auprès des parents. La meilleure campagne qu'on a faite, je crois, est un jeu qu'on a distribué aux enfants — je pense que c'est 600 000 ou 700 000 exemplaires qui ont été donnés aux enfants du Québec — cela s'appelait le monstre de la carie. Je dois vous dire que ce jeu a été acheté et distribué en Nouvelle-Zélande et en Australie, pour vous prouver que c'était quelque chose qui semblait être assez intéressant. Globalement, pour ne pas mêler les chiffres, pour les enfants en haut de cinq ans, le taux de participation est toujours au-delà de 55% et, pour répondre au député de Saint-Laurent, le chef du service des recherches et des statistiques m'a fait la remarque que c'est probablement un des plus hauts taux de participation à un programme de soins dentaires chez les enfants.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Richelieu.

M. Martel: Pour ajouter à la réponse que le ministre a donnée au député de L'Acadie, concernant le formulaire pharmaceutique, au tout début, il y avait simplement 2400 médicaments et, actuellement, il y en a au-delà de 4000. Si on tient compte qu'il existe actuellement en pharmacie au-delà de 20 000 produits, je pense qu'il y a souvent double emploi. On devrait éliminer presque 15 000 médicaments et on serait encore capable de soigner n'importe quelle maladie, comme on l'affirmait.

Je pense que c'est une habitude créée chez les patients par suite de manque d'information de leur médecin que les médicaments qui sont contenus dans le formulaire répondent véritablement à des besoins. On mentionnait tout à l'heure les noms d'hydergine, de cyclospasmol, que prennent surtout des personnes âgées qui ont des troubles cérébraux au point de vue circulation sanguine. À ce moment-là, pour établir la valeur du médicament, on demande au comité consultatif de pharmacologie une preuve scientifique que le médicament est véritablement efficace.

Mme Lavoie-Roux: M. le Président, je comprends tout ça, c'est la résistance des gens pour d'autres facteurs reliés...

M. Martel: C'est une question d'éducation, d'habitude, que le médecin doit commencer à faire...

Mme Lavoie-Roux: Oui, mais, à 76 ans, je ne sais pas si on pourra vous rééduquer facilement.

M. Martel: Je l'espère. Il reste qu'il faut commencer quelque part. Je crois que ce formulaire répond vraiment à un besoin de la population actuelle. Il s'agit que les médecins jouent leur rôle, celui d'expliquer aux gens qu'on peut les traiter avec ce qu'il y a dans ce formulaire.

Soins optométriques

M. Forget: Une autre question, sur la deuxième des nouvelles ententes signées. Encore une fois, sur les honoraires, je m'en excuse, mais ce sont malgré tout, dans ce monde matériel, avec les contraintes que l'on connaît, des considérations parfois importantes. Ce qui me semble avoir été peut-être un peu oublié dans la nouvelle entente avec les optométristes, c'est la solution au fameux problème qui, malheureusement, a accompagné la création du programme, où on a vu un programme de couverture de soins optométriques par des honoraires professionnels. On sait que les lunettes ne sont pas payées par l'État, mais c'est seulement l'honoraire professionnel à l'optométriste qui est payé.

II avait été entendu, en principe, que le régime paierait les honoraires, mais qu'en contrepartie, l'optométriste vendrait des lunettes sans marge bénéficiaire. Malheureusement, on a dû constater à l'expérience que l'introduction du régime de soins optométriques a produit une multiplication par deux du revenu moyen des optométristes, et c'est sensible dans les statistiques fiscales, parce qu'on a maintenu les marges bénéficiaires et on a ajouté un honoraire.

Alors, au lieu de remplacer l'un par l'autre, on a ajouté l'un à l'autre. La reconduction plus ou moins sans modification, des ententes en vigueur et qui n'avaient pas été renouvelées, je dois le dire, malgré leur expiration, largement à cause de l'existence de ce problème, ne fait que reporter à plus tard la solution du problème ou alors la reporter à un avenir indéfini ou indéterminé. Mais il reste que je me demande jusqu'à quel point il est raisonnable d'accepter une majoration des tarifs alors que l'esprit même qui avait présidé à l'introduction du programme a été faussé dès le départ, par, évidemment, une condition que le ministère, que le gouvernement ne pouvait pas appliquer et qui dépendait de la bonne foi, à strictement parler, des optométristes de vendre la lunette au prix coûtant.

Ils ne l'ont pas fait et le gouvernement ne pouvait rien faire pour les forcer à le faire. Il reste qu'ils se sont ainsi octroyé à eux-mêmes une majoration de revenus contraire, encore une fois, à l'entente de principe. Je me pose des questions, je me demande jusqu'à quel point il y a, au moins dans l'entente nouvelle, qui n'est pas facile à déceler par une lecture rapide, surtout quand elle est rapide, des éléments d'un début de solution de cette question. Ou alors est-ce que le ministère ou le ministre envisage une modification du régime assez profonde? (22 h 30)

M. Lazure: M. le Président, je n'ai pas le chiffre de mémoire, malheureusement, mais je vais pouvoir vous le transmettre demain. Je n'ose pas affirmer le pourcentage, mais je peux vous assurer qu'il était très modeste. L'assemblée générale des optométristes n'a pas célébré tellement cette entente qui doit être signée demain, effectivement. Elle est paraphée depuis un bout de temps, mais elle sera signée officiellement demain midi.

M. Forget: On comprend que, depuis cinq ans, ils se sont habitués à voir leur revenu doubler, mais c'est dans la nature humaine.

M. Lazure: Un des points saillants de l'entente, pour aller au problème de fond que vous soulevez, c'est un encouragement à la dissociation entre l'examen de la vue, l'examen optométrique, et la vente de prothèses, la vente de lunettes. On me dit que, de plus en plus, surtout les jeunes optométristes sont intéressés à l'aspect strictement professionnel de leur occupation, de leur profession, et non pas à l'aspect commercial.

Une des dispositions de l'entente, c'est la création d'un comité conjoint entre le ministère et l'Association des optométristes qui va étudier les modalités d'un paiement à la vacation, pour des optométristes qui accepteraient de travailler dans un établissement des affaires sociales. Nous pensons qu'il y a place pour des optométristes dans le réseau des affaires sociales.

Si telle était la conclusion de ce comité conjoint, qui va être mis sur pied, à ce moment-là, le paiement se ferait à honoraires fixes, par vacation. Il s'agirait alors de rémunérations strictement pour des actes professionnels.

Je pense que c'est un élément possible de solution au dilemme. J'étais conscient de la situation que le député de Saint-Laurent a décrite. Mais, d'autre part, je pense qu'il devient difficile pour un grand nombre d'optométristes, qui veulent s'en tenir à cet exercice professionnel, de ne pas renouveler une entente ou de ne pas renégocier une entente qui date de X années.

M. Forget: C'est difficile, sans doute, mais on se souviendra, lorsqu'il a été question de leur législation professionnelle, des contorsions auxquelles tous se sont livrés pour justifier leur présence dans deux champs d'activités, un champ d'activités professionnelles et un champ d'activités commerciales.

Étant donné qu'il s'agit d'un ordre professionnel, il me semble qu'il devrait y avoir, sur ces questions, à faire un examen critique, de temps à autre au moins. Je comprends qu'on veut scinder les questions syndicales et les questions professionnelles. C'est commode, comme cela, on peut négocier des ententes sans conscience et, quand on a une conscience, ne leur donner aucun effet pratique. C'est un admirable partage des choses.

Mais il reste qu'à un moment donné, ce sont les mêmes individus. Je ne suis pas sûr de savoir jusqu'à quel point l'État a des obligations de renouveler des ententes à la hausse, lorsque, fondamentalement, l'entente de fond, ou l'esprit de fond qui a présidé à la mise sur pied d'un régime n'est pas respecté par une des parties. Je pense que c'est tout à fait ça dans le cas de l'optométrie.

À cela s'ajoute le fait que vous avez souligné tout à l'heure, c'est-à-dire que la corporation professionnelle n'a jamais voulu jouer son rôle dans la formation d'un comité de révision. Elle a explicitement refusé, à de nombreuses reprises, de désigner des optométristes pour assumer ses responsabilités de surveiller l'exploitation par ses membres du régime dont ils bénéficiaient.

Il y a, à un moment donné, des règlements de compte. Quand une corporation professionnelle refuse de faire des recommandations, il n'y a rien qu'on puisse faire, du côté gouvernemental. Il y a toujurs une autre occasion pour se remettre cela. L'autre occasion, c'est la conclusion des ententes. Il me semble que c'était une bonne occasion pour mettre de l'ordre dans une situation qui était régulière. Évidemment, je ne veux pas condamner tout le monde parce que certains individus qui sont à la tête de certains organismes ont pris des attitudes, mais à un moment donné, il faut

bien qu'ils le prennent avec l'appui de leurs membres et je pense que cela a été le cas à cette occasion, parce que cela a duré longtemps.

M. Lazure: M. le Président, sur le dernier point, le comité de révision, l'entente prévoit que si la corporation ne participe pas, ne nomme pas de représentants d'office, le ministre pourrait nommer des représentants après consultation avec l'Office des professions.

M. Shaw: Sur le même sujet, si on enlève le service des prothèses à un bureau privé, comme cela arrive maintenant chez les ophtalmologistes, ce sera quelqu'un d'autre... C'est le patient en fin de compte qui doit payer pour les lunettes...

M. Lazure: ... l'opticien d'ordonnances, à ce moment-là, qui peut les vendre.

M. Shaw:... mais c'est le patient qui doit payer ce montant. Peut-être, comme cela a été essayé en Angleterre, qu'une forme de lunettes payées par le gouvernement est disponible.

M. Lazure: On a tout vu cela tantôt.

M. Shaw: Mais vous allez voir en même temps que personne ne va accepter, parce que les gens vont acheter quelque chose plus cher chez quelqu'un d'autre.

Le Président (M. Laplante): II n'y a pas d'autres questions sur le programme 14? Programme 14 adopté?

M. Forget: Adopté.

Le Président (M. Laplante): Maintenant, pour ce qui est de vos remarques, je vous ai laissé aller sur le programme 14 sur tout ce que vous avez voulu dire. Je m'aperçois ainsi que vous avez étudié en même temps le programme 3. J'appelle le programme 3 immédiatement...

M. Forget: In cauda venenum.

Le Président (M. Laplante): S'il y avait des questions supplémentaires à poser sur le programme... Programme 3, "Assistance-maladie", ce programme vise à défrayer le coût de médicaments et de services dentaires et optométriques requis principalement par les bénéficiaires de l'aide sociale. Avez-vous quelque chose à ajouter sur ce programme, M. le ministre?

M. Lazure: Non, M. le Président.

Le Président (M. Laplante): M. le député de Saint-Laurent?

M. Forget: Approuvé.

Le Président (M. Laplante): Personne n'a d'autres questions? Programme 3, élément 1, adopté? Elément 2, adopté. Elément 3, adopté. On retourne maintenant au programme 11, où on avait — je ne sais pas s'il était terminé?

M. Forget: Non; si on peut changer de papier, M. le Président.

Le Président (M. Laplante): C'est le député de Saint-Laurent qui pourra me dire s'il était terminé, parce que c'était lui qui avait la parole.

M. Forget: Non, il n'était pas terminé, M. le Président, mais je vous demanderais deux secondes de répit pour changer la liasse de papiers.

Le Président (M. Laplante): On peut suspendre pour trois minutes?

M. Lazure: Oui.

Mme Lavoie-Roux: Vous en avez jusqu'à minuit.

(Suspension de la séance à 22 h 38)

Reprise de la séance à 22 h 42

Le Président (M. Laplante): À l'ordre, messieurs.

Mme Lavoie-Roux: M. le Président, j'avais soulevé, à l'occasion d'une commission parlementaire — j'oublie laquelle — avec le ministre des Affaires sociales — de toute façon, vous étiez là — la question des malades psychiatriques. Je comprends que je commence l'élément 2, mais vous ne m'en voudrez pas, M. le Président.

Le Président (M. Laplante): Non, on fait cela, Madame. Ne soyez pas gênée d'aller dans les trois éléments parce qu'on a fait cela depuis le début.

Soins psychiatriques

Mme Lavoie-Roux: Je vous avais signalé le problème que posait, à certains égards, le retour dans la communauté de malades psychiatriques pour lesquels il ne semblait pas y avoir un suivi assez rigoureux ou, enfin, suffisamment fort pour vraiment aider les gens à se réhabiliter et que les problèmes se multipliaient et qu'on retrouvait certains de ces patients un peu partout. Vous m'aviez dit, à ce moment-là, que c'était un problème dont vous étiez conscient et que vous deviez l'examiner. Je me demande ce qui a été fait dans ce domaine.

M. Lazure: Je me souviens de la question qui a été soulevée. Effectivement, on a correspondu avec le ministère de la Justice pour avoir des relevés, je m'excuse, je ne les ai pas devant moi. On avait déjà des relevés pour les jeunes, les moins de 18 ans qui séjournaient dans les prisons,

on les a toujours, comme on le sait, il y en a de moins en moins, il n'y en a presque plus.

Dans le même ordre d'idée, j'avais demandé au ministère, il y a X mois, de nous donner le nombre d'individus qui sont des ex-patients ou des patients psychiatriques et qui sont détenus, soit dans des prisons ou des postes de police plus de 24 heures. Je sais qu'on a reçu du sous-ministre de la Justice, à l'époque, des chiffres, mais je ne les connais pas de mémoire. C'était pour avoir une indication parce qu'on a aussi des renseignements à l'effet qu'avec le retour, un peu précipité dans certains cas, dans la société et, deuxièmement, avec une attitude un peu plus restrictive de la part des hôpitaux pour hospitaliser à nouveau des patients — il faut l'avouer — à ce moment-là, il y a un bon nombre de malades psychiatriques qui errent un peu comme des vagabonds, si j'ose dire. (22 h 45)

C'est un phénomène qu'on retrouve dans les grandes villes, en Amérique du Nord. J'ai lu des reportages à ce sujet; dans des villes comme New York et Chicago, c'est un problème majeur. Il n'y a pas de solution facile à cela. La relance, le suivi, le "follow up" des cas, en principe, doit être assuré par les services hospitaliers, les services sociaux, les services hospitaliers qui sont dans les hôpitaux. On n'a pas d'indication venant de la part, si vous voulez, des corps policiers que c'est devenu un problème sérieux.

Mme Lavoie-Roux: ... des fois. Je ne voudrais pas citer des exemples.

M. Lazure: Ils les amènent au poste.

Mme Lavoie-Roux: Quand ils ne les laissent pas sur la rue!

M. Lazure: Oui, enfin. J'ai tenté de sensibiliser le plus d'organismes possible à ce problème, mais j'avoue qu'il n'y a pas de réponse facile.

Mme Lavoie-Roux: Peut-être tomberait-on dans des détails d'approche thérapeutique, d'approche de réhabilitation, de réadaptation avec ces personnes. Mais, dans quelle mesure avez-vous l'assurance qu'à l'intérieur des grands hôpitaux psychiatriques... Maintenant c'est beaucoup plus décentralisé, je ne devrais peut-être même pas parler des grands hôpitaux psychiatriques, mais de toutes les ailes psychiatriques des différents hôpitaux. On essaie de prendre le moins de risque possible avant de retourner les gens dans la communauté, compte tenu du fait — à moins que cela n'ait été corrigé durant les deux ou trois dernières années — que les cliniques d'urgence soient plus accueillantes et qu'on ait plus de ressources à mettre à la disposition de ces personnes. Il n'y a pas si longtemps, il y en avait qui étaient dans des salles d'urgence et qui partaient, s'échappaient, etc. Je ne veux pas entrer dans les détails, mais il y a eu des circonstances pénibles qui remontent à pas tellement longtemps et dont je ne voudrais pas tenir le gouvernement actuel responsable. Je parle d'un phénomène général...

M. Lazure: C'est comme cela que je le comprends. C'est un peu le jeu du pendule parce qu'il n'y a pas si longtemps, il y a à peine une quinzaine d'années, on pouvait déplorer l'excès contraire, à savoir que les malades mentaux étaient gardés trop longtemps dans les institutions psychiatriques. Là, le pendule a fait un saut dans le sens inverse. Je pense qu'il y a une tendance à les mettre en congé trop rapidement. Remarquez que j'entends des plaintes de familles: un membre de la famille a eu une maladie physique et on se plaint que le congé a été trop rapide aussi dans les hôpitaux généraux. Alors, on a, d'une part un phénomène où, peut-être de bonne foi, en essayant d'avoir une meilleure "production ", on en est rendu à négliger l'aspect hospitalité, l'aspect accueil des hôpitaux qui était leur vocation première et à ne voir que l'aspect traitements techniques. Dans beaucoup de cas on met en congé la personne au bout de deux ou trois jours pour baisser la moyenne de durée de séjour pour, soi-disant, augmenter la rentabilité. Cela part de bons motifs mais, quand on tombe aux cas particuliers, il semble que, dans bien des cas, c'est aux dépens de la personne.

Personnel hospitalier

Mme Lavoie-Roux: M. le Président, j'aimerais demander au ministre... Je sais qu'il y a deux ou trois ans — ce dont on entend beaucoup parler dans les journaux — il y a eu une politique administrative selon laquelle le personnel hospitalier ne devrait pas trop augmenter. Il y a eu certaines dispositions, de la part du ministère, pour tenter d'enrayer la hausse des coûts de l'administration et du fonctionnement des hôpitaux. Je pense que le ministre actuel persiste dans cette ligne et, même si j'en connais le bien-fondé au plan administratif, dans quelle mesure ou jusqu'à quel point va-t-on continuer cette politique? Je pense que là-dedans, comme dans toute l'administration publique, il y a des coupures qu'on peut faire pendant un an, deux ans, mais est-ce qu'on peut les perpétuer indéfiniment, sans, à un moment donné, abaisser la qualité réelle des soins? J'aimerais savoir quelles sont les vues du ministre là-dessus et quels sont ses plans d'avenir à ce sujet? Cela s'adresse autant à un type d'hôpital qu'à un autre.

M. Lazure: On en a parlé un peu cet après-midi, quand on parlait de la situation financière dans les hôpitaux. D'une part, dans les hôpitaux généraux, dans ce sens, on a endossé, on endosse encore certaines des hypothèses du gouvernement antérieur. On pense qu'un bon nombre d'hôpitaux généraux, surtout dans les grandes villes, peuvent diminuer le nombre de leurs employés, jusqu'à un certain point, sans affecter la qualité des soins. Cela vaut ce que cela vaut, mais encore là, on doit quand même utiliser l'expérien-

ce d'ailleurs. Dans le secteur strictement des hôpitaux généraux — tantôt le député de Saint-Laurent parlait du taux de participation des enfants qui est peut-être le plus élevé au monde — le ratio "personnel total et lits", à ma connaissance, est le plus élevé au monde. C'est un des plus élevés au monde, sûrement dans le monde occidental, en tout cas, sûrement au Canada, sans aucun doute, alors que ce n'est pas vrai dans les hôpitaux pour malades chroniques, que ce n'est pas vrai dans les hôpitaux psychiatriques.

Ce qu'on dit depuis quelque temps et ce qu'on va tenter de faire, cela fait partie du plan qu'on va proposer la semaine prochaine à l'AHPQ, aux syndicats et aux médecins; c'est d'enlever d'ici trois ans quelques milliers de postes dans l'ensemble des hôpitaux généraux qui sont déficitaires. Le peu d'argent nouveau dont nous disposons dans les crédits, un peu plus de $9 millions pour la partie non salariale, va aller à des hôpitaux qu'on peut considérer comme ayant été défavorisés dans le passé. Dans cela, il y a les hôpitaux pour malades chroniques et les hôpitaux psychiatriques; ceci dans le but de réviser à la hausse leur base budgétaire.

Pour revenir à votre question, en deux mots, dans ces institutions défavorisées, il n'est pas question de réduire le personnel. Au contraire, graduellement, nous voulons l'augmenter. Par ailleurs, dans les hôpitaux généraux, pour un certain nombre d'entre eux en tout cas, on veut le réduire.

Mme Lavoie-Roux: Je vais revenir à ma première question. Vous disiez, M. le ministre, que c'est un peu le jeu du pendule, du temps où l'on gardait les patients trop longtemps. Ensuite, on est passé à l'autre extrême peut-être pour des raisons de rentabilité et même pour des raisons de réadaptation; non pas uniquement pour des raisons de rentabilité.

M. Lazure: Oui.

Mme Lavoie-Roux: Par contre, vous constatez des problèmes. Je me demandais dans quelle mesure ils étaient reliés à des coupures de personnel qui continuent d'intervenir, parce que, même si vous admettez vous-même qu'au niveau des cas personnels il peut y avoir des choses pénibles, il reste à savoir ce que vous allez faire pour corriger cette situation, pour prévenir cette situation. Y aurait-il dix cas qui se révèlent pénibles et tragiques? Je pense que c'est quand même une préoccupation qu'on doit avoir. Quels sont les moyens que vous envisagez justement pour établir ce qui semblerait un meilleur équilibre entre les besoins et les ressources?

M. Lazure: À partir du moment où notre diagnostic est que, si l'hôpital en question fait des mises en congé trop rapidement, trop prématurément, ce n'est pas causé par des soi-disant coupures budgétaires, à partir de ce moment, les seuls moyens d'action que je connaisse de notre part avec le concours d'autres organismes, c'est l'éducation, la persuasion, encore une fois l'amélioration du rendement de chaque personne, la motivation au travail, en somme.

Mme Lavoie-Roux: Mais vous dites que c'est relié aussi à la coupure ou à la diminution du nombre de jours d'hospitalisation qui est reliée à une préoccupation de rentabilité et vous dites que peut-être on donne les congés trop rapidement dans certains cas.

M. Lazure: Oui, pour la mise en congé, mais je pense qu'il faut distinguer la mise en congé peut-être prématurée et l'absence de relance, parce qu'on peut très bien faire des mises en congé prématurées et avoir un bon service de relance en clinique externe ou à domicile. Peut-être que la mise en congé prématurée s'appuie, dans l'esprit des dirigeants de l'hôpital, sur un désir de rentabiliser, mais on ne pourrait pas expliquer l'absence de relance, à mon avis, sur des soi-disant coupures budgétaires.

Je pense que c'est un élément qu'on peut ajouter dans ce domaine. La question des congés rapides ou de tout le processus d'admission comporte des caractéristiques pour les malades psychiatriques qui ont besoin d'être hospitalisés. Il y a un diagnostic qui doit se faire vite. S'il y a un besoin d'hospitalisation, contrairement à d'autres types de diagnostic, notamment dans les maladies de soins physiques, un malade psychiatrique qui a besoin d'être hospitalisé n'embarque pas sur une liste d'attente sans qu'on sache ce qui se passe. Habituellement, il est considéré comme requérant une hospitalisation, donc c'est un cas sérieux pour lequel on doit faire une hospitalisation, équivalant vraiment à une urgence. C'est vraiment une caractéristique des hospitalisations en psychiatrie. C'est toujours là une question non seulement de pendule, mais aussi d'équilibre et de jugement. Tout le problème de la réadaptation comporte cette caractéristique. À la limite, on peut n'avoir aucun problème dans les rues, on les met dans les asiles. Il n'y aura plus de problème dans les rues. À l'autre bout, on peut tous les mettre dans les rues et avoir toutes sortes de problèmes. Nos asiles, dit-on, seront vidés. C'est autant de jugements individuels qui sont portés par des équipes psychiatriques. Il peut donc y avoir une certaine marge d'erreur, à partir du moment où on ne veut pas seulement enfermer des gens qui sont embêtants parce que anormaux, mais aussi parce qu'on veut les réadapter à une vie normale et cela comporte certains risques et certains jugements. Parfois, les jugements peuvent être un peu erronés, et parfois, en plus, ils peuvent être différents d'une équipe à l'autre, parce qu'il y a différentes approches thérapeutiques dans ce domaine, comme d'ailleurs dans bien d'autres, mais particulièrement dans ce domaine où la dimension art, jugement et diagnostic, est particulièrement aiguë et difficile.

Mme Lavoie-Roux: Oui?

M. Lazure: Seulement un dernier commentaire. Un autre facteur qui n'est pas du tout d'ordre économique, mais qui est un facteur de valorisation professionnelle. Je pense que Mme le député de L'Acadie est consciente que depuis quelques années, dans le milieu psychiatrique, en particulier dans plusieurs professions, psychiatres, travailleurs sociaux et psychologues, il était bien vu d'en mettre en congé le plus grand nombre possible. On avait même des tenants d'une thèse qui voulaient abolir complètement les grands complexes psychiatriques, les grands hôpitaux psychiatriques. Tuons le dinosaure, disait-on! Dans cette hypothèse très optimiste — il n'y a pas si longtemps de cela, il y a sept ou huit ans — il y avait des colloques là-dessus à Montréal. À ce moment, on disait: C'est antithérapeutique d'hospitaliser un malade. Il faut le traiter en externe, il faut le maintenir dans la société, il faut que ce soit la communauté qui s'en occupe, etc. Il y avait et il y a encore, jusqu'à un certain point, un élément de valorisation professionnelle. La preuve, c'est qu'on a beaucoup plus de facilité à trouver du personnel pour oeuvrer en clinique externe que pour travailler avec des patients hospitalisés.

Mme Lavoie-Roux: II y a une certaine analogie avec les professeurs qui font passer tous leurs étudiants, parce que plus ils réussissent, même à l'élémentaire, meilleur professeur...

M. Lazure: Je pense qu'au plan administratif, on peut ajouter que là où il y a eu des compressions dans le réseau hospitalier, au cours des dernières années, il y a eu vraiment... le taux de compression, que ce soit 2,5% dont M. Forget connaît bien l'historique, ou les révisions à la base budgétaire en 1977/78, ces services et ces institutions de services psychiatriques ou de soins prolongés, ont été les institutions qui ont été protégées. Justement, connaissant leur fragilité, connaissant les besoins particuliers dans ce domaine, cela a toujours été vu comme un type d'institutions et de services auxquels on doit porter une attention particulière, dans l'esprit d'un rattrapage mais à la négative, si je peux dire, au moment où on fait des compressions. Il y a toujours une considération spéciale, pour employer un langage d'assurance-maladie.

Mme Lavoie-Roux: M. le Président, je voudrais quand même qu'on me dise comment s'est échelonnée cette compression des budgets du personnel des hôpitaux, parce que j'ai l'impression qu'on peut en faire pendant un certain temps, mais à un moment donné, on ne peut plus en faire. C'est une première question. La deuxième question, c'est que le ministre tout à l'heure faisait allusion aux ressources de relance, enfin, au travail de relance qui se faisait auprès des patients qui obtenaient leur congé ou que l'on mettait en congé. (23 heures)

Est-ce que, à son point de vue, ces ressources de relance qui sont mises à la disposition des institutions hospitalières sont suffisantes?

M. Lazure: Est-ce que vous parlez toujours du domaine psychiatrique ou de l'ensemble?

Mme Lavoie-Roux: Du point de vue des ressources budgétaires et des coupures successives, c'est peut-être pour l'ensemble, mais, pour la relance, je pensais davantage aux malades des milieux psychiatriques.

M. Lazure: Bon! Encore une fois, s'il s'agit d'hôpitaux psychiatriques, malades aigus, malades chroniques, peu importe, je répète ce que je disais tantôt: De notre point de vue et par les révisions budgétaires, surtout celles qui sont faites pour 1978'79, il n'y a certainement pas de coupures. Au contraire, il y aura une addition de fonds pour ces établissements. Là, il revient à l'établissement — mettons un grand hôpital psychiatrique comme Robert Giffard ici — de déterminer s'il va utiliser, disons, une augmentation modérée de ces fonds pour engager du personnel qui va oeuvrer à l'interne ou à l'externe en relance.

Mme Lavoie-Roux: Quelle est l'augmentation, par exemple, dans un hôpital comme Giffard ou Louis-Hippolyte-Lafontaine.

M. Lazure: Le coût de?

Mme Lavoie-Roux: C'est-à-dire l'augmentation des budgets qui sont mis à leur disposition?

M. Lazure: À part les révisions de la base budgétaire qui vont être améliorées dans le cas de ces hôpitaux pour malades chroniques et malades psychiatriques, le taux d'augmentation est le même partout, 7,829%, qu'on me dit, pour la partie salariale, pour l'ensemble de tous les hôpitaux du réseau, quel que soit le type d'hôpital.

Mme Lavoie-Roux: Oui, je m'excuse. Est-ce que cela ajoute du personnel ou si cela indexe les salaires?

M. Lazure: Cela indexe essentiellement les salaires. Cela n'ajoute pas de personnel pour l'ensemble des hôpitaux. Ensuite, on fait la distinction, les catégories d'hôpitaux de soins prolongés...

Mme Lavoie-Roux: Oui.

M. Lazure: ... les malades chroniques, plus les hôpitaux psychiatriques au-delà de ça vont avoir aussi une somme X. Y, Z, qui va varier selon chaque hôpital et qui va être prise à même un fonds de $9 millions qu'on a dans nos crédits, pour la partie non salariale, non-indexation.

Mme Lavoie-Roux: Oui. Mais ce fonds de $9 millions, il se divise, comme vous dites, entre différents types d'hôpitaux, les hôpitaux pour...

M. Lazure: Soins prolongés et malades psychiatriques, c'est ça.

Mme Lavoie-Roux: Oui, cela couvre combien d'établissements, ça?

M. Lazure: Les chiffres exacts pour soins prolongés, c'est combien?

Dans les soins prolongés, il y en a 60. Et les psychiatriques? Les psychiatriques, 77.

Mme Lavoie-Roux; Alors, 77.

M. Lazure: 77, sur un total de... 202.

Mme Lavoie-Roux: Alors, vous ajoutez $9 millions, ce qui est véritablement du support supplémentaire dans le sens de ressources pour environ 77 établissements.

M. Lazure: Simplement pour compléter...

Mme Lavoie-Roux: Cela n'est pas réparti également, j'imagine, entre les hôpitaux de soins prolongés et les hôpitaux psychiatriques. Est-ce que la proportion qui est accordée est la même?

M. Lazure: Non, la proportion n'est pas exactement la même. Ces chiffres ne sont pas encore complets. Nous avons, comme on le disait cet après-midi, une rencontre la semaine prochaine avec l'Association des hôpitaux, les syndicats et les médecins. Ce n'est pas terminé, mais les $9 millions n'iront pas entièrement à ça. Ils vont aller principalement à ces types d'établissements, mais la révision des bases budgétaires, qui a été faite pour l'ensemble des hôpitaux généraux l'an passé, soins de courte durée et non pas pour les autres, continue cette année. Il y a encore certaines corrections à faire. La plupart des hôpitaux généraux vont avoir une révision qui n'apportera pas beaucoup de crédits additionnels. Mais il y en a un certain nombre qui vont avoir des crédits additionnels.

Mme Lavoie-Roux: On a parlé des 7,8% qui allaient à l'indexation des salaires. Il y a aussi le coût de l'inflation, enfin, la nourriture, le chauffage, etc. Est-ce qu'une partie de vos $9 millions, dans le fond, va se trouver affectée à ce qui est simplement la vie courante, disons?

M. Lazure: C'est sûr que, dans la façon dont l'hôpital va disposer de cet argent, il pourra y en avoir une partie d'affectée à cette augmentation du coût...

Mme Lavoie-Roux: À l'inflation.

M. Lazure: Oui, une partie, mais une partie sera certainement affectée aussi à l'augmentation du personnel. C'est le but principal de la démarche pour les hôpitaux de soins prolongés.

Mme Lavoie-Roux: Mais est-ce que vous êtes capable d'établir le pourcentage qui, selon vous, ira pour l'inflation et le pourcentage qui ira pour l'ajout de personnel?

M. Lazure: M. Deschênes.

Pour l'inflation, ce sera sans doute la majeure partie. Tant que ce n'est pas complété au niveau de l'établissement, c'est difficile de répondre définitivement; mais vraiment la majorité ou la plus grande partie des sommes nouvelles disponibles, tenant compte de ce qu'on appelle la révision des bases budgétaires, sera pour diminuer la pression générale exercée sur le réseau hospitalier de ce côté-là.

Mme Lavoie-Roux: Cela veut dire qu'au fond, du point de vue des ressources nouvelles en personnel, cela ne sera pas très élevé.

M. Lazure: II y a une option de fond; je pense qu'on en a fait état ce matin. À cause d'un certain nombre d'indicateurs du côté hospitalier, l'accent vers le développement des ressources est davantage axé vers les postes de centres d'accueil. C'est sur l'ensemble des établissements. Quand on examine les programmes 11 et 12 ou le secteur hospitalier, on examine justement le secteur dans lequel la compression est plus grande; le développement de postes est davantage du côté des centres d'accueil qui sont organisés davantage pour des clientèles qu'on appelle les clientèles lourdes.

Mme Lavoie-Roux: Mais on parlait de $9 millions et de ces $9 millions, vous dites qu'il y en a une partie qui va servir à éviter plus de compression, parce que finalement, les dépenses courantes d'entretien, d'alimentation et tout cela, ne sont pas indexées sauf qu'elles pourront s'indexer à travers ces $9 millions; mais ce qui restera de surplus ira à l'ajout de personnel, que ce soit pour les hôpitaux psychiatriques ou que ce soit pour les hôpitaux de soins prolongés. Somme toute, cela peut — je ne vous demande pas un chiffre précis — vouloir dire quoi comme ajout de personnel? Est-ce que vous avez une estimation? Est-ce que cela peut vouloir dire, comme ajout de personnel, dans les hôpitaux de soins prolongés et les hôpitaux psychiatriques...

M. Lazure: On ne peut pas répondre à cela et c'est...

Mme Lavoie-Roux: Tant que vous n'aurez pas rencontré l'Association des hôpitaux.

M. Lazure: II y a une rencontre la semaine prochaine.

Mme Lavoie-Roux: Mais vous calculez à combien l'inflation?

M. Lazure: L'inflation est calculée à 7,5% mais il faut ajouter à cela le poids relatif des dépenses

non salariales sur les dépenses totales du centre hospitalier. Ce qui veut dire qu'en termes de budget global, l'inflation devrait être aux environs de 1,1% sur un budget total.

Mme Lavoie-Roux: Somme toute, je pense que j'en arrive à la conclusion que je vais être obligée d'attendre à l'an prochain pour savoir combien il y aura eu d'ajout véritable de personnel.

M. Lazure: Non...

M. Forget: Si on me permet le commentaire suivant, puisqu'il semble, d'après différents chiffres donnés, qu'on en vient à une conclusion, au moins implicitement. Si on regarde l'ensemble du budget des hôpitaux, il y a une économie que le gouvernement fait dans le moment de près de $21 millions en ne compensant pas les centres hospitaliers pour l'augmentation du coût normal des fournitures, des dépenses non salariales. À même cette économie de $20 millions, il en prend $9 millions pour attribuer des majorations de bases budgétaires discrétionnaires pour un montant de $9 millions, il fait donc retour au réseau hospitalier de seulement la moitié, même un peu moins que la moitié, de ce qui devrait normalement être versé à ce réseau seulement pour l'accroissement normal du coût des dépenses non salariales. Il va donc rester un solde déficitaire au titre de cet accroissement de coûts de $11 millions ou $12 millions. Évidemment, on aurait pu ne pas compenser complètement l'augmentation des salaires et avoir encore plus d'argent pour faire des attributions discrétionnaires, mais il reste que...

Mme Lavoie-Roux: Ils n'ont pas le choix.

M. Forget: ... le processus normalisé démontre que la pression ou la compression des budgets se perpétue de façon très sensible.

Mme Lavoie-Roux: C'est le même phénomène en éducation où il n'y a pas...

M. Lazure: On n'a pas caché cette compression, comme vous dites...

M. Forget: Non, vous ne l'avez pas cachée, mais je pense que cela fait la jonction entre les remarques de tout à l'heure.

M. Lazure: C'est cela. C'est une compression commencée en 1976/77, sous l'ancien gouvernement et, encore une fois, je répète que, grosso modo, notre gouvernement est d'accord avec cette approche. Je crois qu'il était temps que les hôpitaux généraux, surtout dans les grands centres urbains, réalisent qu'il y avait un abus d'embauche, il y avait franchement un excès de personnel.

Il y a encore lieu — et c'est l'hypothèse qu'on accepte au départ et qu'on veut discuter avec eux — dans tous les hôpitaux généraux, de réduire les postes sans affecter la qualité des soins. C'est un choix qu'on fait et avec cet argent, disons que c'est $10 millions ou $11 millions, cela permet au gouvernement de développer des services qui ont besoin de rattrapage.

En fait, si on regarde effectivement comment la budgétisation 1978/79 s'est effectuée, avant de faire l'opération que l'on nomme "révision de la base budgétaire", on a considéré que les coupures qui ont été faites antérieurement, c'est-à-dire les 2,5% de 1976/77, la révision de la base budgétaire 1977/78 et les $20 millions auxquels vous faisiez référence tout à l'heure, ont été budgétisées. C'est-à-dire qu'on a fait l'addition, pour chacun des centres hospitaliers, de ces coupures et on a comparé le maximum de la révision de la base budgétaire en regard des coupures qui avaient été faites. À titre d'exemple, si, dans un centre hospitalier, on avait effectué au cours des trois années — puisqu'on parle de 1976/77, 1977/78 et 1978/79 — la non-indexation des dépenses non salariales, un centre hospitalier qui aurait eu $1 million de coupures aurait eu droit à une révision à la baisse de $1 500 000. Le maximum possible qu'on a envisagé, ce n'est pas $1 500 000, c'est $500 000. Donc, en tenant compte de ce qui a été fait dans le passé, on ramène essentiellement l'opération de la révision de la base budgétaire à un partage des ressources entre établissements, mais un partage sur une base équitable.

M. Forget: M. le Président, cela me ramène à la question que je posais juste avant 18 heures. Dès que l'on quitte le domaine de la stricte proportionnalité et qu'on s'aventure — j'emploie le mot "aventure" sans connotations, on "introduit ", si l'on préfère — dans le domaine d'une répartition différente, l'opération de rajustement des bases budgétaires, dont je ne nie pas d'ailleurs la nécessité; il est bien clair qu'on ne peut pas fonctionner éternellement avec les bases budgétaires de 1971... Mais tout dépend, évidemment, de la méthode, des hypothèses qu'on utilise en cours de route. On se rend compte, d'après les indications fournies cet après-midi, que l'effet net de cette révision de base budgétaire semble être de placer tout le fardeau ou presque tout le fardeau de la révision sur une douzaine d'établissements, nous dit-on, peut-être un peu plus. On dit que 42% du déficit accumulé se retrouvent dans douze hôpitaux; disons que si on en prend 20, on va y retrouver peut-être 65% du déficit, quelque chose dans ce genre.

On se trouve donc à concentrer sur un très petit nombre d'établissements, en termes de nombre, mais pas nécessairement les plus petits établissements, tout le fardeau du rajustement budgétaire. C'est peut-être justifiable, cela ne l'est peut-être pas. Il y a toute une question de jugement à poser. De toute façon, il faut le constater, il semble que ce soit les grands établissements, où se combinent les fonctions d'enseignement et les fonctions cliniques dans les centres urbains — du moins, c'est, à travers les branches, la situation que j'ai pu déduire de certaines remarques et

aussi de certains échos, bien sûr, qu'on ne peut pas s'empêcher d'entendre de la part du réseau. Si c'est vrai et si c'est aussi systématique que cela, comme tableau, une des questions parmi de nombreuses qu'il faut se poser, c'est: Est-ce que les hypothèses de base qui ont présidé à la modification de la base budgétaire représentent véritablement cet idéal de justice et d'équité pour tout le monde qui était dans l'esprit, comme intention, de ceux qui l'ont élaborée, ou si on n'a pas un biais, une espèce de préjugé systématique au niveau des méthodes de calcul qui fait qu'on crée un problème, dans le fond? On crée un problème pour des établissements d'une catégorie bien particulière. (23 h 15)

M. Lazure: Je pense que, lorsqu'on met de l'avant que 42% des déficits accumulés se situent dans une douzaine d'établissements, on met en relief un problème majeur dans ces établissements. Il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit, justement, des établissements qui représentent une grande masse d'argent. Ils représentent peut-être 42% de la masse, mais ils représentent un pourcentage élevé de l'ensemble de la masse d'argent sur laquelle on travaille, de sorte qu'il ne faut pas le prendre comme un absolu, comme si c'était 2% des établissements à qui on applique 42% de la correction. C'est un premier commentaire.

M. Forget: Les budgets de ces douze établissements, c'est peut-être...

M. Lazure: C'est peut-être $500 millions, mais, à $40 millions pour les grands établissements dont on parle, en moyenne, douze établissements, c'est de $500 millions dont on parle, ce qui veut dire à peu près le tiers de la masse totale des centres hospitaliers de courte durée. Je pense que c'est un premier commentaire.

Le deuxième commentaire, c'est que la révision de la base budgétaire se fait en comparant des établissements sur la base d'une similitude de ces établissements. C'est-à-dire qu'on compare non pas des grands établissements par rapport à des petits et qu'on trouve les grands inefficaces, je pense qu'il est important de savoir qu'on compare "l'output" ou ce que produisent, comme diagnostic, des établissements. C'est sur la base de la comparaison de ces diagnostics auxquels on introduit, dans la dernière révision de marge budgétaire, la notion de durée de séjour. Donc, on compare des établissements semblables, c'est un élément de jugement important qui est intégré dans la révision de la base budgétaire.

M. Forget: Entre parenthèses, est-ce que cette méthodologie est substantiellement acceptée par l'association des hôpitaux?

M. Lazure: Oui. De façon globale, la méthodologie est substantiellement acceptée. De plus, dans cette approche, il y a une normalisation souhaitée; il y a des établissements qui se retrouvent avec du gras qu'il faut fondre — si on veut utiliser une expression courante — et d'autres qui y gagnent dans un équilibre. On recherche une notion dont — mon ministre me permettra l'analogie — la commission Castonguay-Nepveu faisait état lorsqu'on parlait de la recherche d'un budget normalisé, le budget normalisé sur la base de résultats semblables: Ayons des ressources semblables et ne faisons pas qu'un effort sur la façon dont on utilise des ressources, sans savoir ce qu'ils font.

C'est un effort important. Cette correction s'applique à bien au-delà de 1971, parce que la base de 1971 dont on fait état — vous vous en souviendrez — sa lacune principale était la reconnaissance de l'historique depuis 1961, date du démarrage de l'assurance-hospitalisation. C'est donc une approche de la révision de base budgétaire de normalisation qui est toute récente et qu'on applique dans un contexte de rigueur particulier et qui, vraiment, essaie de corriger certaines iniquités ou discordances que la révision a mises en évidence, mais qui existent depuis 1961. C'est, bien sûr, plus difficile, mais je pense que, devant la logique de cette approche, que ce soit l'association des hôpitaux ou l'ensemble des établissements, ils la comprennent, et il y aura un cheminement d'implantation de cette normalisation. Je pense que c'étaient des commentaires importants sur le sens d'une révision de base budgétaire.

Pour ajouter un commentaire, le député de Saint-Laurent se demande si c'est peut-être le reflet d'un préjugé défavorable, au départ. Je peux assurer que non; à l'intérieur du groupe plus large des douze, mais qui sont de même nature que les douze en question, il y en a qui n'ont pas de réduction, certains n'ont même pas de déficit. Ce n'est donc pas une approche systématique pour dire: Les hôpitaux généraux, universitaires, en principe, on veut les baisser de tant pour cent, prendre cela et le mettre ailleurs. Ce n'est pas cela. Cela découle véritablement de ce que le sous-ministre vient d'expliquer, d'une étude comparative du rendement de ces institutions depuis plusieurs années.

C'est très juste de dire que la base n'est pas 1971, c'est même 1961, c'est l'assurance-hospitalisation. Je me rappelle, à l'époque, avoir assisté à des marathons de dernière minute, dans les derniers mois qui ont précédé, dans l'année fiscale qui précédait la mise en application de l'assurance-hospitalisation, il y a des hôpitaux, à Montréal en particulier — mais je ne les nommerai pas — qui se sont garrochés pour recruter du personnel, parce que c'est ce qui allait être la situation reconnue de fait accompli pour servir de base.

M. Forget: Sans doute! Le problème a toujours existé, il s'agit de le corriger par une méthode qui rende justice à tous et qui permette évidemment un délai suffisant d'adaptation, parce qu'il est clair qu'une situation qui dure depuis 1961 ne se corrigera pas dans une quinzaine de jours. Il reste que... Je crois qu'il n'est peut-

être pas utile d'aller plus loin, étant donné l'heure, il y a d'autres questions peut-être plus brûlantes.

Contrats de service

J'aimerais toucher à un aspect qui a été discuté également l'an dernier aux crédits, mais qui a continué de faire son bout de chemin durant l'année. C'est la question des contrats de services; en particulier la question des contrats de services à Robert-Giffard.

Il semble que le ministère a intimé, plus ou moins, à Robert-Giffard, l'abolition ou l'interruption d'une situation qui avait été établie il y a de nombreuses années et en vertu de laquelle un certain nombre d'ex-patients psychiatriques, dans un processus qui est envisagé comme un processus de réadaptation, de réhabilitation sociale, étaient engagés par une société sans but lucratif, la société IMPAR, dans des activités d'entretien ménager entre autres, pas seulement à l'hôpital, mais aussi dans des milieux extérieurs à l'hôpital, ce qui, au cours des années, avait permis à un certain nombre d'ex-patients psychiatriques de se détacher progressivement de leur milieu et de se trouver une activité, une occupation rémunérée normale. C'est donc une espèce de centre de réadaptation au travail par le travail rattaché à un établissement. Il semble que tout ceci soit désormais chose du passé — suite à des indications reçues de la part du ministère — qu'on a engagé à la place des ex-malades psychiatriques des employés syndiqués, qu'il n'existe donc plus de débouché facile, pour ces ex-malades psychiatriques, vers un milieu qui est semi-protégé et semi-ouvert, et qu'il y avait une majoration de coûts de l'ordre de près de $1 million annuellement pour le ministère et pour l'établissement en question. Je me demande ce qui a pu motiver le ministère à prendre une attitude comme celle-là, qui semble une régression sur tous les plans.

M. Lazure: M. le Président, je veux rétablir les faits, parce que, dans l'opération intégration des ex-malades psychiatriques au personnel régulier et syndiqué de l'hôpital, il a été bien entendu que ces individus conservaient tous leur privilège d'entrer comme préposés à l'entretien. Alors, il n'a jamais été question...

M. Forget: Ceux qui étaient déjà là!

M. Lazure: ... d'exclure, au contraire, je pense que l'esprit de cette opération était à l'opposé de ce que le député de Saint-Laurent décrit. Cela n'a pas été au détriment des ex-malades psychiatriques, au contraire, c'était dans le but de donner aux ex-malades psychiatriques un statut de travailleurs à part entière, de travailleurs syndiqués.

M. Forget: Ceux qui étaient déjà à l'emploi de la société IMPAR? Vous ne parlez pas des malades psychiatriques à venir?

M. Lazure: Je vais demander à M. Cantin, qui possède tous les détails de cette opération, d'ajouter ses propos là-dessus, mais certainement pour ceux qui étaient à l'emploi, pour les futurs...

Effectivement, la société IMPAR avait à son emploi 255 anciens patients de Robert-Giffard; 165 de ces anciens patients ont été engagés lors du processus d'intégration comme tel. Aujourd'hui, depuis l'intégration, deux ont quitté leur emploi; donc 663 demeurent en fonction à l'intérieur de Robert-Giffard même.

Effectivement, il est survenu un autre fait en même temps qu'un changement de politique. La société IMPAR, qui bénéficiait de différents contrats d'entretien ménager, pas nécessairement dans le secteur parapublic, a perdu d'autres contrats. Une quarantaine d'anciens patients, à ce moment-là, s'est retrouvé sans travail. Le nouveau contractant, qui a obtenu le contrat — entreprise que je ne connais pas — a engagé les 40 anciens patients de Robert-Giffard. Effectivement, vous allez dire aujourd'hui: Ceux qui sortent de Robert-Giffard se retrouvent sans débouchés. Depuis un an, les dirigeants de Robert-Giffard se questionnent énormément sur la valeur du programme lui-même. En soi, la réhabilitation — je pense que les preuves ont été faites — c'est bon, sauf que la grande question qu'on se posait, c'est: Est-ce que ces gens doivent travailler à l'intérieur de l'établissement où ils ont déjà été patients?

Les autorités de Robert-Giffard remettaient elles-mêmes le programme en cause. Donc, il y a eu également rencontre, au cours de la semaine dernière, avec l'Association de la santé mentale pour échanger sur les procédés qui peuvent être mis de l'avant pour que les patients de Robert-Giffard qui pouvaient bénéficier d'un tel programme puissent continuer à en bénéficier. Des consultations sont en cours actuellement et il n'y a pas de réponse définitive.

M. Forget: Pour ce qui est des conséquences de coût, elles sont de l'ordre de celles que j'ai indiquées?

M. Lazure: C'est $500 000, M. Forget.

M. Forget: $500 000 annuellement? Pas davantage?

M. Lazure: Pas davantage. La première année, il faut ajouter $100 000 pour les menus équipements dont Robert-Giffard ne bénéficiait pas pour faire l'entretien ménager.

M. Forget: Et qu'on a dû acquérir?

M. Lazure: C'est cela.

Une autre remarque là-dessus, M. le Président. Le projet de loi no 9, qui a été adopté en deuxième lecture, prévoit que les entreprises de 50 employés et plus devront soumettre à l'office un plan d'embauche pour personnes handicapées. Il me paraît plus normalisant, pour d'anciens malades mentaux qui, dans bien des cas, pourront être considérés comme des handicapés mentaux de

par l'office, là où c'est possible, que ces individus aillent dans des entreprises, que ce soit un hôpital ou un hôtel, travailler comme employés syndiqués à de l'entretien ménager, peu importe la tâche. Je pense que cette opération s'inscrit dans l'esprit du projet de loi no 9.

M. Forget: M. le Président, on peut faire allusion à des choses qui vont venir un jour, mais il reste que je trouve frappant la façon assez statique avec laquelle le problème est envisagé par le ministère, comme s'il s'agissait de régler le problème de 65 employés dont on peut faire la liste. Il y a des hypothèses implicites dans ce que le ministre a dit, soit qu'il est plus normalisant, pour des malades psychiatriques, de se trouver des emplois à l'extérieur, il est aussi plus normalisant pour des gens de ne pas être allés du tout dans un hôpital psychiatrique. Ce n'est pas là exactement le problème.

La question qu'il faut se poser, c'est: Est-ce que l'alternative concrète de certains malades psychiatriques va être tout simplement de rester à l'hôpital, sans emploi? Il y a quand même un passage, une gradation dans le passage entre milieu psychiatrique, qui est un milieu superprotégé, qui engendre certaines habitudes de dépendance, qui sont bien connues, vis-à-vis de l'établissement, vis-à-vis du milieu institutionnel. La possibilité d'en sortir d'un coup sec et avec succès n'est pas nécessairement offerte à tout le monde. (20 h 30)

La formule IMPAR avait ceci d'intéressant — peut-être y avait-il des améliorations à y apporter — sans nécessairement rompre totalement avec un milieu physique et institutionnel connu, elle permettait aux malades psychiatriques de passer d'une étape d'un travail rémunéré dans un cadre familier et rassurant, présumément, après cela, parce que normalement c'est un désir qui se développerait d'une façon spontanée et qui pourrait être provoqué, de toute façon, à un emploi autonome à l'extérieur, en dehors du milieu institutionnel.

L'hypothèse que le ministère semble faire, c'est que la phase transitoire n'est pas nécessaire, qu'on est assez sûr des méthodes de réadaptation et de réinsertion sociale des malades psychiatriques pour pouvoir faire franchir ce pas sans intermédiaire. Tant mieux si c'est un succès, bravo! Le moins qu'on puisse dire, c'est que cela n'a pas l'air démontré, d'autant plus que les $500 000 que cela coûte en plus auraient peut-être été employés plus profitablement à une vraie réadaptation étant donné qu'il n'y a pas trop d'argent, semble-t-il, au ministère, pour développer les services de réinsertion sociale et de réadaptation pour les ex-malades psychiatriques, plutôt que de simplement le faire pour des individus, un nombre fixe d'individus dont on se félicite presque d'avoir assuré la sécurité d'emploi à l'intérieur de l'hôpital psychiatrique. S'il y a quelque chose d'antiréhabilitation, il me semble bien, c'est de s'assurer que les ex-malades psychiatriques sont couverts par la sécurité d'emploi pour travailler dans l'hôpital où ils étaient patients. Cela m'apparaît le paradoxe même.

M. Lazure: M. le Président, j'ai écouté bien patiemment l'exposé du député de Saint-Laurent qui semble tenir pour acquis qu'on va se fier seulement sur la disposition du projet de loi; j'ai parlé d'une disposition du projet de loi. Le projet de loi a d'autres dispositions et c'est toujours assez agaçant quand le député de Saint-Laurent impute une naïveté.

M. Forget: Je n'impute rien...

M. Lazure: Vous élaborez... M. le Président, ai-je la parole?

M. Forget: On vous pose un problème précis, vous invoquez un remède hypothétique.

M. Lazure: Vous élaborez une hypothèse fort simpliste et ensuite, vous tenez pour acquis que c'est ce qui a été notre hypothèse, alors que ce n'est pas le cas. Dans le projet de loi no 9, à part les plans d'embauche des entreprises régulières, il est prévu aussi des centres de travail adapté, ce qu'on appelle actuellement des ateliers protégés. Il est bien évident, à Robert-Giffard comme ailleurs, dans d'autres grands hôpitaux psychiatriques, il y a déjà, au moment où on se parle, des ateliers protégés qui sont reconnus par le ministère; ce n'est peut-être pas la formule la plus souhaitable, je pense qu'on peut préférer qu'ils soient à l'extérieur des hôpitaux et la plupart des ateliers protégés sont à l'extérieur des hôpitaux parce que précisément, il se trouve que les autorités des hôpitaux psychiatriques ont pensé aux choses auxquelles vous pensez, M. le député de Saint-Laurent, depuis bien longtemps, à savoir que la mise en congé, l'insertion sociale doit être graduelle, c'est précisément à cause de cela.

Il y a des ateliers protégés qui vont continuer d'exister dans ces milieux, de façon que la malade qui y séjourne depuis X mois, X années commence en atelier protégé. Il est mis en congé, très souvent, dans une famille d'accueil ou dans un foyer; il revient comme client de jour ou bénéficiaire de jour à son atelier protégé jusqu'au moment où il est assez apte à remplir un poste dans une entreprise régulière.

Une autre étape, encore antérieure à cela, c'est le centre de réadaptation qui pourra se rencontrer dans un hôpital qui soit psychiatrique ou qui soit pour soins physiques. Là aussi, cela fait partie de la gamme de services très graduels qui éventuellement, idéalement, amène l'ex-patient physique ou mental vers une intégration au marché régulier du travail.

M. Forget: II y a là un grand amour de l'abstraction. Quand il y a quelque chose de concret qui fonctionne...

M. Lazure: Je ferais remarquer qu'il y a 450 ex-patients psychiatriques de Louis-H.-Lafontaine,

par exemple, qui y retournent chaque jour dans des ateliers, M. le député de Saint-Laurent. Je pense que c'est être méprisant que de dire que c'est de l'abstraction. Ces gens sont en vie, ils sont comptés tous les matins et ils oeuvrent à l'intérieur, et surtout je pense que c'est méprisant pour les gens qui oeuvrent avec eux et qui s'occupent des ateliers en particulier. Ce n'est pas du tout de l'abstraction, c'est du travail très concret.

M. Forget: Sans l'indignation du ministre, je n'ai pas l'intention d'être méprisant envers qui que ce soit. Il reste qu'il y a beaucoup d'abstraction dans ce qu'il a dit, parce que, sans négliger l'importance de la contribution de l'atelier protégé à l'intérieur des hôpitaux, il reste que c'est peut-être une étape, mais ce n'est qu'une des étapes..

M. Lazure:... c'est exactement ce que je dis...

M. Forget: ... mais cela ne remplace du tout les autres étapes, parce que c'est du travail essentiellement d'occupation...

M. Lazure: ... personne n'a dit que cela les remplaçait. Vous aviez supposé que nous, nous croyions que cela allait les remplacer, mais M. le Président...

M. Forget: Si cela ne les remplace pas, il ne faut pas l'invoquer comme un argument.

M. Lazure: Je viens d'essayer de décrire... Je pense que la plupart des gens ont compris, les gens qui abordent cette question avec un esprit ouvert, qu'ii s'agissait d'une gamme de services graduels partant de la situation où le malade est le plus malade jusqu'à la situation où il est le moins malade.

M. Forget: C'est une échelle où il y a un barreau qui manque. C'est cela que je vous dis. Est-ce qu'on va nous dire en vertu de quelle convention collective ces anciens malades psychiatriques sont désormais rémunérés?

M. Lazure: Vous parlez du nom du syndicat? M. Forget: L'affiliation syndicale.

M. Lazure: Je vous avoue que je ne le sais pas. Je ne connais pas l'affiliation de tous les syndicats d'hôpitaux.

Je pourrais l'indiquer demain, mais je pense que c'est la FTQ.

M. Forget: Est-ce que — et cela serait vraisemblable dans ce contexte — ces travailleurs ne sont pas alors rémunérés selon la convention, le décret de la construction?

M. Lazure: C'est cela, je m'excuse, c'est antérieurement. Ils étaient rémunérés suivant le décret; antérieurement. Maintenant, ils sont rémunérés selon la convention existante au niveau des hôpitaux.

M. Forget: Ce qui indique une majoration?

M. Lazure: C'est ce qui fait l'écart, si vous voulez, de $500 000.

M. Forget: C'est intéressant de savoir que les hôpitaux paient $500 000 de plus qu'on ne prévoit payer aux ouvriers de la construction. Il me semblait que ces taux étaient déjà fort intéressants. Il ne s'agit donc pas d'un départ du salaire minimum.

M. Lazure: Je ne crois pas que cela soit suivant le décret de la construction.

Je ne vois pas du tout comment un syndicat d'hôpital serait assujetti au décret de la construction. Pas du tout.

M. Forget: Particulièrement à Robert-Giffard, le problème s'est déjà posé, on le sait.

M. Lazure: C'est le décret des employés de l'entretien ménager. C'est le décret des employés d'entretien d'immeubles.

M. Forget: Ce problème, particulièrement à Robert-Giffard, a été soulevé, puisqu'il y a des équipes qui s'occupent de l'entretien des édifices, qui font de la peinture, etc.

M. Lazure: C'est autre chose, M. le Président, je connais ce problème, c'est un autre problème complètement différent. Il s'agit d'hommes de métier dans... Cela n'a aucun rapport avec ces gens-là.

M. Forget: Cela n'a pas de lien avec cette question?

M. Lazure: Absolument aucun.

M. Forget: Ah! bon. M. le Président, ce n'est pas un pas en avant que cette question. Je suis loin d'être satisfait du genre de raisonnement qu'a produit le ministre, parce que j'ai l'impression que ce n'est pas une réaction à un cas d'espèce. Nous en avons parlé l'an dernier, j'en parle à dessein à nouveau cette année, parce qu'il y a une politique systématique qui semble être appliquée par le ministère des Affaires sociales, suite à des pressions syndicales, pour annuler ou abolir les contrats de services qui, comme on le sait très bien, sont la cible de l'irritation syndicale depuis longtemps, puisque c'est un domaine qui échappe à leur contrôle. Ceci résulte en une augmentation voulue des coûts du réseau pendant une période de restriction budgétaire. On a $500 000, ce n'est pas le seul exemple. Je pense que je n'ai pas besoin de donner de précisions. Il y a d'autres dossiers, il y a d'autres établissements où une politique analogue a été appliquée.

Est-ce que, de fait, on a des intentions analogues pour d'autres établissements où cette politique n'aurait pas encore été appliquée, parce qu'évidemment, comme n'importe quelle politique, elle s'applique de façon graduelle? Est-ce

qu'il y a dans le budget de cette année ou dans les intentions du ministère, à même les budgets existants, la détermination de supprimer d'autres contrats de services, soit au niveau de l'entretien ménager, soit au niveau de l'alimentation, soit au niveau de la sécurité?

M. Lazure: M. le Président, je voudrais d'abord rétablir les faits. Il ne s'agit pas d'une politique qui émane des pressions syndicales. Il s'agit d'une politique à laquelle l'actuel ministre des Affaires sociales croit depuis plusieurs années, indépendamment des pressions syndicales, pour avoir eu l'expérience, comme directeur d'un hôpital, de constater les problèmes sérieux de relations de travail que cela cause dans un hôpital, quand vous avez 40 ou 50 employés qui sont engagés par une firme extérieure et qui connaissent des conditions de travail inférieures et, dans bien des cas, nettement inférieures à celles de l'ensemble des employés de la boîte. J'ai eu l'occasion, à deux hôpitaux différents, de corriger cette situation, indépendamment de toute pression syndicale. C'est donc une affirmation qui n'est pas exacte.

Deuxièmement, il n'y a pas de plan systématique; nous nous contentons, pour le moment, d'inciter les établissements à intégrer ces employés au fur et à mesure — et chaque cas est discuté au mérite — que l'établissement lui-même ou le ministère peut absorber la différence financière qui est impliquée. À ma connaissance, il n'y a qu'un seul établissement où il y a des discussions en cours actuellement pour l'intégration d'employés d'une firme extérieure à l'entretien ménager.

M. Forget: De quel établissement s'agit-il?

M. Lazure: Sainte-Thérèse de Shawinigan.

Encore là, c'est relié à la construction de Sainte-Thérèse de Shawinigan, où il y avait des protocoles qui avaient été établis lors de la mise à pied temporaire des employés, et c'était une des conditions.

M. Forget: Dans ce cas, le coût additionnel sera de combien? A-t-il été estimé?

M. Lazure: Concernant le coût additionnel, un document doit nous parvenir d'ici quinze jours, justement parce que cela a fait l'objet de discussions la semaine dernière.

M. Forget: Un autre sujet, M. le Président, dans la gestion des hôpitaux. Les difficultés de la conclusion d'une nouvelle entente avec les internes. Est-ce qu'on voit poindre une solution de ce côté? Il y a eu des ralentissements de travail, je pense, ou même des grèves.

M. Lazure: On a été plutôt silencieux parce que les négociations allaient bien depuis quelques semaines et on voulait laisser les négociateurs de chaque côté procéder dans la sérénité. Effectivement, ce qui a été paraphé pour l'ensemble de la convention a été approuvé par le Conseil du trésor. La recommandation est positive, il reste l'étude finale par le Conseil des ministres. On a toutes les raisons de croire que les problèmes sont réglés.

M. Forget: Est-ce que l'objet de cette approbation du Conseil du trésor est le projet d'entente paraphé ou s'il s'agit d'une offre gouvernementale?

M. Lazure: Ce qui avait été paraphé.

M. Forget: C'est ce qui avait été paraphé.

M. Lazure: Oui.

M. Forget: La question des conditions d'enseignement et l'organisation d'unités d'enseignement, est-ce que cela fait partie de la nouvelle entente?

M. Lazure: Non, c'est hors de la convention, c'est hors de l'entente. On a maintenu cette position et l'autre partie s'y est ralliée. On faisait un peu le parallèle avec l'exigence de l'Association des dentistes, au début des négociations, de nous voir, dans une convention, arrêter ou déterminer les fonctions des hygiénistes dentaires. On a toujours prétendu que cela relevait de l'Office des professions et des corporations impliquées. De la même façon, les unités d'enseignement, les modalités de dispenser l'enseignement aux futurs spécialistes ne relèvent pas d'un ministère directement; cela relève de la corporation des médecins et des facultés de médecine. On s'est entendu pour laisser hors de l'entente toute cette question.

Contingentement des postes d'internes et de résidents

M. Forget: J'aurais un dernier sujet, M. le Président, je ne suis pas sûr que nous pourrons le vider dès ce soir. Ce matin, le député de Pointe-Claire y a fait allusion. C'est le fameux problème du contingentement des postes d'internes et de résidents qui a été décrété par une directive qui remonte à quelques années, sur le plan du système général, mais qui a fait l'objet d'une nouvelle directive émise par le ministère le 24 novembre 1977, où on réduit le total des postes autorisés et rémunérés par le ministère des Affaires sociales de 2100 à un chiffre de 1800, en 1978/79, à 1650 en 1979/80 et à 1500 en 1980. En outre, on restreint encore davantage le nombre de résidents et internes qui peuvent être rémunérés et qui sont détenteurs d'un diplôme étranger. (23 h 45)

Je me demande si le ministre pourrait d'abord expliquer, pas tellement au niveau des principes généraux parce que, de ce côté, si on ne fait pas référence à des chiffres précis, à peu près n'im-

porte quel principe peut probablement sembler acceptable, mais en s'aidant des projections du nombre d'internes qui sortiront des facultés de médecine au cours des prochaines années, quel genre de raisonnement est sous-jacent à cela. Je comprends que le nombre ne peut pas être illimité, d'ailleurs c'est la raison pour laquelle le ministère, en 1974, a établi un certain nombre limite, mais il n'est pas indifférent de savoir à quel niveau on le situe. Pour ce qui est de son niveau général, on sait, d'une part, qu'à cause de l'augmentation du nombre de places dans les facultés de médecine, au début des années 1970, il y a un nombre de plus en plus grand d'internes qui doivent trouver place — c'est une obligation, je pense, du ministère des Affaires sociales — dans les universités — cela fait partie intégrante de leur formation médicale — et l'abaissement du plafond, alors que ce nombre augmente, resserre dans un corridor de plus en plus étroit le nombre de postes de résidents disponibles.

Je comprends que le ministre va dire: On cherche à redresser l'équilibre entre les spécialistes et les généralistes. Certes mais, encore une fois, c'est toute une question, à savoir: pourquoi ce nombre? Quelle étude, quelle projection des nombres de spécialistes requis dans différentes disciplines, dans différentes spécialisations, a permis d'en arriver à la notion que c'était ce nombre qu'il fallait plutôt qu'un autre? Je pense que c'est vitalement important parce qu'on ne peut pas traiter cela comme une spéculation administrative quelconque. C'est tout l'avenir de la profession médicale dans le fond, au Québec, des services médicaux qui en dépendent puisque la configuration qu'on va donner au personnel médical va durer pendant des années. Il n'est pas du tout indifférent de savoir qu'est-ce qui oriente le ministère là-dedans. Il doit y avoir des études sérieuses. Les études sérieuses sont possibles, comme on le sait, en utilisant différentes méthodes. Je pense qu'il serait essentiel que ces études soient publiées.

Je comprends qu'on veut redresser un équilibre mais jusqu'où, jusqu'à quel point, de quelle façon précise peut-on définir des objectifs de ce côté. À ce moment-là, il serait possible d'établir un lien entre la directive et les objectifs poursuivis. Actuellement, c'est un fait brut, un geste d'autorité qui n'est pas expliqué sauf, encore une fois, par des recours à des lieux communs. Même si ce sont des lieux communs auxquels on peut souscrire, cela signifie quoi, en fait?

L'autre volet, c'est la diminution brutale qui semble avoir été faite dans le nombre de résidents détenteurs d'un diplôme de médecin étranger. Il semble que la directive est si brutale que des personnes, même des citoyens canadiens qui, pour différentes circonstances, sont détenteurs de diplôme de médecin étranger, qui étaient valablement inscrits selon les règles en vigueur au moment de leur inscription dans un cours de perfectionnement, de spécialisation, en deuxième année de résidence, aient dû être expulsées et se retrouvent maintenant à l'assurance-chômage ou à l'aide sociale, je ne sais trop où elles se sont retrouvées pendant un certain temps, en pensant à ce qu'elles étaient pour faire. Je comprends que cela ne dure pas, elles sont quand même des médecins, mais il reste que le problème s'est posé et, si tel est le cas — ce sont les intéressés eux-mêmes qui m'ont raconté leur histoire, je n'ai aucune raison d'en douter, ils m'ont donné des faits, des chiffres précis — je crois que c'est là une utilisation exagérée du pouvoir de directive parce que cela affecte directement des individus, en changeant les règles du jeu en plein milieu d'un cours auquel ils étaient valablement inscrits. Je comprends qu'on dise aux gens: Ne vous inscrivez pas en première année d'un programme de spécialisation, parce qu'il n'y a pas de place. Mais quand on est rendu en deuxième année, cela va un peu loin, il me semble.

M. Lazure: M. le Président, j'ai du mal à me contenir devant des affirmations — surtout la dernière — aussi inexactes. Je mets au défi le député de Saint-Laurent de relever ces cas, de nous donner les noms de résidents de deuxième année qui auraient été expulsés du réseau. Je pense que ce n'est pas responsable d'affirmer cela.

M. Forget: Oui, des résidents à qui une faculté de médecine de la région de Montréal a dit: Désolé, étant donné le nouveau plafond, il n'y a plus de place pour vous.

M. Lazure: Cela peut être un chantage d'une faculté quelconque, M. le député de Saint-Laurent.

M. Forget: Cela a été fait en tout cas!

M. Lazure: Je vous demande encore une fois de nous soumettre le nom, parce qu'il n'est pas du tout, ni dans les principes, ni dans l'application de cette directive, d'expulser des gens qui sont rendus en deuxième année.

M. Forget: D'accord.

M. Lazure: Je veux rappeler d'abord à la commission que ce mouvement de diminution des postes payés — et à cela, M. le député de Saint-Laurent n'y a pas fait allusion, mais il faut le dire dès le départ... La directive que nous donnons indique qu'il s'agit de postes payés d'internes résidents, ce qui n'exclut pas qu'une faculté de médecine accepte au-delà du contingentement...

M. Forget: Ce seraient de purs esprits! Faire quatre ans de résidence non payé, je ne sais pas qui va faire cela!

M. Lazure: C'est important de le dire. En tout cas, cela fait partie du rétablissement des faits.

Deuxièmement, cette tentative de réduire éventuellement le pourcentage de spécialistes — qui est actuellement au-delà de 60% au Québec, alors que, généralement, dans les pays occidentaux c'est environ 40% — a été commencée

par le gouvernement antérieur. Exemple: II y avait eu, sous le ministre des Affaires sociales précédent, aujourd'hui député de Saint-Laurent, une directive émise pour limiter à 15% le nombre des internes et résidents étrangers. Cette directive n'a pas été respectée, dans le réseau de l'Université McGill de façon plus précise. Nous maintenons cela à 15% et il n'y a pas de changement sur le pourcentage des étrangers, contrairement à ce que vous et certaines personnes laissez entendre, il n'y a pas de geste brutal vis-à-vis des étrangers, c'est laissé à 15%.

Il y a actuellement, pour la fin de l'année 1977/78, exactement 2005 internes et résidents dans le réseau. Il y avait des postes théoriques, si vous voulez, au nombre de 2100 pour l'ensemble du réseau, mais on part avec une situation de fait où 2005 postes seulement ont été remplis. Il y a donc une diminution de 2005 à 1800; cette diminution a été discutée, négociée durant des mois, avec les quatre facultés de médecine du Québec et avec la Corporation des médecins.

Il est bien sûr que les facultés de médecine auraient préféré garder le statu quo et la Corporation des médecins aussi, mais j'ai eu, de la part des facultés aussi bien que de la corporation, des réactions à l'effet qu'on peut vivre avec cela, surtout après avoir eu l'assurance que le nombre, pour 1979/80, sera discuté. On a indiqué un plan triennal qu'on voulait réaliser, mais on a donné l'assurance aux facultés et à la corporation que, d'année en année, il y aurait une nouvelle discussion de ces nombres, à la lumière de l'expérience de la première année.

Ceci étant dit, sur les 1800 postes, il faut en enlever environ 500 qui sont des postes d'internes — si on veut parler des résidents. En ce qui concerne les postes d'internes, c'est le statu quo, la directive affecte en réalité les résidents. Il reste donc grosso modo un total d'environ 1300 postes de résidents.

Nous voulons que des 550 finissants en médecine, il en ait environ 40% qui se dirigent vers des spécialités. Je vous épargne tous les calculs que j'ai ici, mais on pourra les transmettre par écrit au député de Saint-Laurent, s'il le désire, demain. En établissant à 40% le pourcentage des finissants dans chaque faculté de médecine qui trouveraient place dans des spécialités — cela correspond à peu près, de toute façon, à l'état actuel des choses — à ce moment-là, il reste suffisamment de postes de résidence pour la clause de 15%. Il en reste suffisamment. Là où on a des représentations, c'est curieux, c'est seulement du côté de l'Université McGill. Cela s'explique très facilement, très rapidement, pas par des abstractions, mais par des faits très concrets, à savoir que, comme je l'ai dit tantôt, l'Université McGill n'a pas tenu compte de la directive de l'ancien gouvernement, du ministère des Affaires sociales sous l'ancien gouvernement. Elle a largement dépassé les 15%. On lui demande de tenir compte d'une directive qui date de 1976. Cela se résume à cela. Enfin, on a aussi fait exclusion des ententes qui ont déjà été conclues entre le Québec et d'autres gouverne- ments pour l'admission d'internes ou de résidents. Ceux-là sont comptés en sus des 1800.

Si cela fait mal, que ce soit par la bouche du député de Pointe-Claire ou par l'intermédiaire du député de Saint-Laurent, si cela fait mal dans certains quartiers, c'est que pour l'Université McGill... je pense que le ministère rétablit une situation qui était absolument inacceptable. Par exemple, des 2005 postes comblés en juin 1978, 840 étaient des postes payés dans le réseau de l'Université McGill. Avec les nouveaux chiffres, le nouveau contingentement de 1800, il en restera quand même 670 à l'Université McGill, ce qui est largement supérieur, au point de vue démographique, au pourcentage de la population anglophone du Québec. Ce qui permet donc à McGill de continuer d'absorber un nombre important d'étudiants qui choisissent d'aller du côté anglophone.

M. Forget: M. le Président, il y a plusieurs simplifications dans l'exposé du ministre...

M. Lazure: Par exemple.

M. Forget: Par exemple, sa dernière affirmation, sa comparaison favorite entre le pourcentage d'anglophones au Québec et le budget ou le nombre de postes dans certains hôpitaux de Montréal qu'il qualifie d'anglophones, qui le sont effectivement, mais qui ne comptent pas parmi les résidents, les internes ou les patients seulement des patients anglophones ou des internes anglophones. Il y a un bon nombre de médecins francophones et de patients francophones qui fréquentent ces hôpitaux. Alors, l'application simpliste de pourcentages comme ceux-là n'est pas de nature à aider les efforts de persuasion du ministre...

M. Lazure: ... d'internes, de finissants en médecine, de résidents dans le réseau de McGill que je connais au moins aussi bien que le député de Saint-Laurent, il y a très très peu de francophones dans ce réseau et je vous mets au défi de prouver le contraire.

M. Forget: Très, très peu. Tout dépend, évidemment, des attentes du ministre qui voudrait les voir là, à cent pour cent, prétendument. Il reste qu'au niveau des patients, c'est très élevé, et au niveau des médecins, c'est appréciable. Il demeure que ce n'est pas seulement du côté de l'Université McGill et des hôpitaux qui en dépendent qu'il y a des problèmes, il y en a d'autres qui ont été soulignés à l'Université de Montréal en particulier.

Pour ce qui est des 10% — je me hâte, parce qu'on approche minuit, M. le Président — le ministre prétend ne pas se retrouver dans sa directive du mois de novembre, je l'invite à consulter le paragraphe 2a où, effectivement, on dit que c'est 15% pour l'ensemble, mais c'est 10% pour les médecins qui sont, pour l'année 1978, résidents 1. Donc, il y a véritablement un resserrement, puisqu'on resserre au niveau de la première année.

M. Lazure: Quand on parle de 15%, comme d'ailleurs de tous les autres chiffres, c'est pour l'ensemble des quatre années, l'ensemble du réseau, ce qu'on appelle le réseau.

M. Forget: Mais l'exigence de 10% en première année, elle est nouvelle?

M. Lazure: Pour la première année, oui. La première année représente, grosso modo, pour les résidents, les futurs spécialistes, un quart, un peu moins d'un quart du nombre total. Alors, pour l'ensemble, c'est beaucoup plus près de 15% que de 10% mais, effectivement, pour les nouveaux, ce sera 10%.

M. Forget: Maintenant, la proportion de 40% à 60%...

M. Lazure: Je ferai remarquer aussi que ces 10%, on les retrouve dans la plupart des facultés de médecine à travers le pays.

M. Forget: Peu importe; encore une fois, c'est comme les comparaisons pour les pharmaciens. Il ne s'agit pas de savoir qu'est-ce qu'on fait en Colombie-Britannique, mais de savoir si on a des raisons adéquates de faire ce qu'on fait ici. Pour ce qui est du niveau de...

M. Lazure: J'ai donné des chiffres adéquats, des raisons adéquates.

M. Forget:... 40% à 60%, M. le Président, c'est une opinion...

M. Lazure: Ce n'est pas une opinion.

M. Forget: ... c'est une option qui n'est pas basée sur aucune étude, semble-t-il...

M. Lazure: Ce n'est pas une opinion. Je vous ai parlé de façon très concrète, j'ai fait la démonstration que nous ne pénalisions en rien les gens qui sont actuellement dans le réseau.

M. Forget: ... objectif qu'il faut viser...

Le Président (M. Laplante): Je pense que ce serait un bon sujet sur lequel on continuera demain. Nous ajournons les travaux de cette commission sine die.

(Fin de la séance à 0 h 1)